Apport de l’IRM dans le Apport de l’IRM dans le cancer du col utérin

H.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.JroundiH.Hadj Kacem, B. Benayada, J. Azizi Alaoui, R. Latib, I.Chami, M.N.Boujida, L.JroundiService de radiologie l’institut national de l’oncologie, CHU Ibn Sina , Rabat

• Environ 500 000 nouveaux cas / an et 290 000 environ décès / an.

Introduction

• 2 types histologiques : carcinome épidermoïde de (95%) et adénocarcinome (5%)

• Diagnostic positif: clinique/ anatomopathologique (FCV, colpoboipsie)

• Imagerie: évaluer le stade tumoral qui conditionnera le choix thérapeutique mais aussi le pronostic: IRM

• Le pronostic dépend du stade de FIGO

Rappel anatomique

Classification FIGO

• Elle repose sur: • Elle repose sur: • les données de l’examen clinique

gynécologique (sous AG).• la colposcopie biopsie,• Certains examens complémentaires • Certains examens complémentaires

(lavement, sigmoïdoscopie, cystoscopie, UIV, radiographie pulmonaire, cystoscopie, …).

FIGO

Matériels et méthodes

• Etude prospective incluant une vingtaine de patients porteurs du cancer du col de patients porteurs du cancer du col ayant bénéficié d'une IRM pelvienne .

Protocole IRM

• Respecter les contre indications• Expliquer L'examen à la patiente• Expliquer L'examen à la patiente• Examen pratiqué vessie et rectum pleins

(balisage rectal).

Protocole IRM

• Vessie en semi réplétion• coupes sagittales et coronales T2( de base): • coupes sagittales et coronales T2( de base):

aire rénale –1/3 sup de la symphyse pubienne( reins et ganglions lomboaortiques)

• Séquences T1, T2 (fines < 4mm, perpendiculaires àl'axe du col), Les séquences T2 sont les plus informatives.informatives.

• SéquencesT1 en suppression de graisse et après injection de Gadolinium.

PLANS de COUPES ADAPTESPLANS de COUPES ADAPTES

Résultats

• LA technique d’imagerie la plus fiable dans le bilan d’extension loco-régional des cancers du bilan d’extension loco-régional des cancers du col.

• Particulièrement contributive dans certaines situations:

- lésion mesurant plus de 2 cm à l’examen clinique- lésion de siège endo-cervical.- lésion de siège endo-cervical.- suspicion d’envahissement paramétrial- bilan d’extension chez la femme enceinte

Col utérin

T2: canal cervical en HS bordé par le stroma fibreux en hs

Kystes de Naboth: HS T2, parfois HS T1T1: signal intermédiaire

VaginT2: paroi musculaire en hs, bordant

la muqueuse et la cavité vaginale en HS

T1: signal intermédiaire

Repères anatomiques: 1/3 sup = culs de sac vaginaux 1/3 moyen = jusqu’au plancher vésical 1/3 inférieur = en regard de l’ urètre

Paramètres

Limites anatomiques des paramètres: Tissu cellulo-adipeux délimité - en dedans : col et les 2/3 sup du vagin, - en bas : muscles releveurs de l’anus - en haut : la réflexion des feuillets du ligament large

Compte-rendu IRM doit préciser:• Le volume tumoral, • L’extension aux paramètres,• L’extension aux paramètres,• L’extension loco-régionale : vessie, rectum,

paroi pelvienne• Ganglions

Aspects IRM du cancer du col

Les carcinomes in situ et les stades IA:

• Ne sont en général pas visibles en IRM • Quelle que soit la séquence utilisée.

Aspects IRM de la tumeur• T2: Hypersignal modéré

contrastant avec l’hyposignal du stroma cervical fibreux .

• T1: Isosignal par rapport au col utérin (svt non visible)

• Séquences dynamiques: Rehaussement plus précoce des tumeurs de petite taille

.par rapport col utérin normal.

Stade FIGO IB

IB: tumeur détectable cliniquement, localisée au col utérin, mesurant plus de 5 mm

• respect de l’anneau stromal fibreux cervical en hyposignal T2 autour de la tumeur

• IRM: évaluation de la taille T• IB1: T < 4 cm = chirurgie• IB2: T > 4 cm = radio-chimioth première• IB2: T > 4 cm = radio-chimioth première

Stade FIGO IIA

IIA: extension tumorale au delà du col avec envahissement vaginal 1/3 sup

• interruption localisée de l’hyposignal T2 vaginale +/-épaississement épaississement pariétal hypersignal T2.

Stade FIGO IIBIIB: envahissement paramétrial

• interruption complète de l’anneau stromal fibreux + l’anneau stromal fibreux + une masse ou un signal tumoral envahissant le paramètre.

• Intérêt des coupes axiales T2.

Respect de l’anneau stromal fibreux antérolatéral droit et interruption en postéro-latéral gauche avec densification de la graisse et spicules au sein du paramètre G

Causes d’erreur

• Surestimation du volume tumoral• Réaction inflammatoire ou infectieuse • Réaction inflammatoire ou infectieuse

périphérique même après injection de contraste.

• Rehaussement anormal du stroma cervicalcervical

• Microembols lymphatiques: causes d’erreur par défaut ( invasion < 5mm).

Stade FIGO IIIAIIIA: envahissement du 1/3 inférieur du vagin

• interruption de l’hyposignal T2 de la paroi du 1/3 inf du vagin remplacée par un épaississement tissulaire pariétal en hyperT2hyperT2

► Muscles de la paroi pelvienne: Obturateur interne, piriforme et releveurs de l’anus

Stade FIGO IIIB ► III B: extension à la paroi pelvienne

Signe direct► comblement diffus du paramètre et

extension tumorale directe ou spicules arrivant à moins de 3 mm des muscles de la paroi pelvienne et des vaisseaux iliaques pelviennes.

signe indirectsigne indirect►urétérohydronéphrose

Stade FIGO IVA

IVA: extension aux organes de voisinage (vessie et/ou rectum)

Vessie:• interruption de de l’hyposignal T2 de

la paroi post de la vessiela paroi post de la vessie

• et/ou épaississement irrégulier, nodulaire de la paroi vésicale

•• et/ou spicules au sein du cul de sac

vésico utérin

• et/ou masse tissulaire faisant saillie dans la lumière vésicale dans la lumière vésicale

• +/ « oedéme bulleux»(épaississement en hypersignal T2 modéré de la muqueuse v)

Infiltration spiculaire de la graisse du cul de sac vésico-utérin sans interruption de l’hyposignal T2 de la paroi vésicale postérieure, correspondant néanmoinsà un envahissement vésical.

interruption de de l’hyposignal Lésion cervicale envahissant massivement le col utérin, les paramètres, ainsi que la vessie avec un bourgeon tumoral faisant saillie dans la lumière vésicale à gauche

interruption de de l’hyposignal T2 de la paroi post de la vessie

Stade IVA

Rectum• interruption de l’hyposignal T2 de la

paroi ant rectum • et/ou épaississement irrégulier de la • et/ou épaississement irrégulier de la

paroi R.• et/ou larges spicules dans le cul de

sac de Douglas entre la tumeur et la paroi rectale.

► Signe fiable de non envahissement: Persistance d’un liseré graisseux indemne entre la tumeur et la paroi vésicale ou rectalevésicale ou rectale

FIGO IVBIVB: extension tumorale à distance

• Métastases (principalement hépatiques): Rare lors du bilan initialbilan initial

• La présence de ganglions lombo-aortiques, inguinaux ou aortiques, sus-claviculaires envahis, bien que n’étant pas prise considération dans la classification FIGO, équivaut à un stade IVB

• Intérêt du scanner thoraco- abdomino-pelvien • Intérêt du scanner thoraco- abdomino-pelvien

• IRM: meilleure évaluation ganglionnaire en T2 car gg en signal intermédiaire, bien différenciés des vaisseaux et des muscles en hyposignal.

Atteinte ganglionnaire

Scanner et IRM

Adénomégalies iliaques ou lombo-aortiques. preuve formelle :ponction trans-cutanée sous contrôle radiologique.

La lymphadénectomie sous coelioscopie détrône peu à peu toutes ces méthodes. Evaluation certaine du statut ganglionnaire.

Taille ADP > 1cmT1:nodule iliaque commune gauche isointenseT2:hyperintensité relative.

Impacts IRM

PEC thérapeutique• S précoces (I,IIA): bon pc chirurgie• S précoces (I,IIA): bon pc chirurgie• S avancés ( >IIB, 4cm): Mvs pc radiothérapie ou radio-chimioth• Envahissement paramétrial :• contre-indique la chirurgie• risque plus élevé d’envahissement ganglionnaire

Evaluation pronostique• Evaluation de la taille tumorale• ►si T > 4 cm risque > risque élevé d’envahissement ganglionnaire • Evaluation de l’envahissement ganglionnaire• ►mauvais pronostic chute du taux de survie à 5 ans

IRM ET SURVEILLANCE DES CANCERS DU COL

• Différencier fibrose et récidives ou persistance tumorale

• Examens répétés : évalue réponse tumorale

Bonne réponse

Chirurgie envisagée: Indispensable suivi par IRMChirurgie envisagée: Indispensable suivi par IRM

• Décroissance du signal du volume tumoral• Reconstitution de l anatomie de la zone cervicale

• Retour de l’ hyposignal normal du stroma cervical

fibroses récentes: hypersignal T2, (#récidives localisée).rehaussées par l'injection de gadolinium mais moins qu’ une récidive.récidive.

fibroses anciennes: signal proche du muscle strié en T1 hypointense en T2 non rehaussées par l'injection de gadolinium.

examens répétés 6 mois –1 an après traitement : Modifications des zones dont le signal est évocateur de fibrose.

Récidive

• > 6 mois

• Facteurs de risque: type histologique• Facteurs de risque: type histologique• Taille >4cm• Extension stromale et situation ganglionnaire

Principal enjeu de l’ imagerie dans ces cas est de

prévoir une pélvictomie élargie.prévoir une pélvictomie élargie.

Conclusion

• L’IRM doit faire partie de tout bilan initial du cancer du coldu cancer du col

• Actuellement, elle a également grand intérêt dans le suivi post thérapeutique : évaluation de la réponse, détection des récidives et des complications liées au récidives et des complications liées au traitement.