SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LA PRÉVENTION DU CANCER DU COL UTÉRIN

8/6/2019 SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LA PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN

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RABAT-SKHIRAT, MAROC / 15-16 SEPTEMBRE 2006

Dpistage, Vaccinationet Perspectives

pour les Pays en Dveloppement

Symposium organis par lAssociation LALLA SALMA de Lutte contrele Cancer, en partenariat avec le Ministre de la Sant du Royaume duMaroc, lOrganisation Mondiale de la Sant (Rgion EMRO), lInstitutNational du Cancer en France (INCa) et le Bureau des Relations Inter-nationales du National Cancer Institute (NCI) aux tats-Unis.

SYMPOSIUM INTERNATIONALSUR LA PRVENTION

DU CANCER DU COL UTRIN


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2 Symposium International sur la Prvention du Cancer du Col Utrin - Septembre 2006

SYMPOSIUM INTERNATIONAL

DCHARGE DE RESPONSABILIT:sTous les moyens ont t mis en

uvre afin de garantir ladquation

de ce compte rendu aux proposchangs par les orateurs au coursde ce Symposium, en gardant lesprit que ceci nest pas unetraduction littrale mais un rsum.Chaque partie de cet avant-projet at transmise lorateur concernpour vrification et le projet finalprend en compte les commentairesreus. Cependant, les organisateursdclinent toute responsabilit pourles ventuelles erreurs nayant past communiques au rapporteuravant la date limite.


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3Septembre 2006 - Symposium International sur la Prvention du Cancer du Col Utrin

PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN

SOMMAIRE

RSUM DU COMPTE RENDU 05

LAPPEL DE RABAT POUR UNE POLITIQUEDE PRVENTION ET DE CONTRLE DU CANCER DU COL UTRIN 07

PROGRAMME DU SYMPOSIUM 09

DISCOURS DINAUGURATION DE SAR LA PRINCESSE LALLA SALMADU ROYAUME DU MAROC 13

COMPTE-RENDU 15Session I: pidmiologie et dpistage du cancer du col utrin dans le monde . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Session II: Prvention et vaccination . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Session III: Stratgie de prvention du cancer du col utrin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Table Ronde I: Fondements dune stratgie de prvention du cancer du col utrindans le contexte de larrive du vaccin HPV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Table Ronde II: laboration et mise en oeuvre de stratgies de prvention dans les paysen dveloppement dans le contexte de lintroduction du vaccin HPV . . . . . . . . . .55

MEMBRES DU COMIT DORGANISATION SCIENTIFIQUE 61

PARTENAIRES 62


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1ERJOUR: VENDREDI 15 SEPTEMBRE 2006

09h00 10h30INAUGURATION OFFICIELLEs Discours dinauguration de Son Altesse Royale La Princesse LALLA SALMA, Prsidente

de lAssociation LALLA SALMA de Lutte contre le Cancer et Ambassadrice de Bonne Volontpour la lutte contre le cancer de lOMS pour la rgion EMRO

s Allocution de Monsieur le Dr Mohammed CHEIKH BIADILLAH, Ministre de la Sant duRoyaume du Maroc

s Allocution de Monsieur le Dr R. BENNAMMAR, rpresentant de l'OMS au Marocs Message envoy de Monsieur le Dr AL GEZAIRY, directeur Rgional de lOMS Rgion EMRO

SESSION IEPIDMIOLOGIE ET DPISTAGE DU CANCER DU COL UTRIN DANS LE MONDEPrsident: Pr M.T. ALAOUIRapporteurs: Pr Brahim EL GUEDDARI et Pr Jean-Jacques BALDAUF

10h30 10h40PIDMIOLOGIE DU CANCER DU COL UTRIN DANS LE MONDEs Dr Marc ARBYN (Belgique)

10h40 10h50PIDMIOLOGIE DU CANCER DU COL UTRIN AU MAGHREBs Pr Abdellatif BENIDER (Maroc)

10h50 11h00TUDE DE LA PRVALENCE PAPILLOMAVIRUS ET CANCER DU COL UTRINSUR LE PLAN INTERNATIONALs Dr Lna EDELMAN (France)

11h00 11h20DISCUSSION

11h20 11h30LES TESTS DE DPISTAGE DU CANCER DU COL UTRINs Pr Christine CLAVEL (France)

11h30 11h40LE DPISTAGE ET LA PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN AU MAROCs Pr Rachid BEZAD (Maroc)

11h40 11h50LE DPISTAGE ET LA PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN EN TUNISIEs Dr Nourredine BOUZOUAIA (Tunisie)

PROGRAMME DU SYMPOSIUM


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11h50 12h00LA PRISE EN CHARGE DES LSIONS PR-CANCREUSESs Pr Jean-Jacques BALDAUF(France)


SESSION IIPRVENTION ET VACCINATIONPrsident: Pr Anthony MILLERRapporteurs: Pr Rajae AOUAD et Dr Doudja HAMMOUDI

15h00 15h15RLE DU VACCIN DANS LA PRVENTION DU CANCER DU COL UTRINs

Dr Christine BERGERON (France)15h15 15h30

VACCIN RECOMBINANT QUADRIVALENT CONTRE LE PAPILLOMAVIRUS(TYPE 6, 11, 16, 18) : DESCRIPTION ET PREMIERS RSULTATSs Dr Marc STEBEN (Canada)

15h30 15h45VACCIN GSK: DESCRIPTION ET PREMIERS RSULTATSs Dr Abdelkader EL HASNAOUI (France)

15h45 16h05VACCINS HPV DE DEUXIME GNRATION POUR LA PRVENTIONDU CANCER DU COL DE LUTRUSs Dr Denise NARDELLI-HAEFLIGER (Suisse)

16h05 16h15OUTILS INTERNET DE GESTION POUR UNE PRVENTION EFFICACEDU CANCER DANS LES PAYS EN DVELOPPEMENTs Dr Eric SUBA (USA)


2EJOUR: VENDREDI 16 SEPTEMBRE 2006

SESSION IIISTRATGIE DE PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN

08h30 10h30TABLE RONDE 1FONDEMENTS DUNE STRATGIE DE PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN

DANS LE CONTEXTE DE LARRIVE DU VACCIN HPVPrsident : Pr David KHAYATRapporteurs: Dr Mansour BENABDALLAH et Dr Noureddine CHAOUKI


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08h30 08h50INTRODUCTION DES VACCINS ANTI-HPV: QUESTIONS-CLS SOULEVESPAR LOMS POUR LES PAYS EN DVELOPPEMENTs Pr Anthony MILLER (Canada - OMS)

08h50 09h10PERSPECTIVES POUR LE CONTRLE DU CANCER DU COL UTRINDANS LES PAYS EN DVELOPPEMENTs Dr Joe HARFORD (NCI - USA)

09h10 09h30POINT DE VUE DE LINCAs Dr Philippe MOUROUGA (INCa - France)


10h30 12h00TABLE RONDE 2LABORATION ET MISE ENUVRE DUNE STRATGIE DE PRVENTION DANS LES PAYSEN DVELOPPEMENT ET DANS LE CONTEXTE DE LINTRODUCTION DU VACCIN HPVPrsident: Dr Joe HARFORDRapporteurs: Pr Said MOTAOUAKKIL et Dr Philippe MOUROUGA

10h30 10h50

STRATGIES DE PRVENTION DU CANCER DU COL UTRIN DANS LE MONDEs Dr Andreas ULLRICH (OMS)

10h50 11h10EXPRIENCE ET PERSPECTIVES DE LOMS PAHO DANS LE CONTRLEDU CANCER DU COL UTRINs Dr Merle LEWIS (OMS - PAHO)


12h30 13h00SESSION DE CLTURE

RAPPORTS ET RECOMMANDATIONS L APPEL DE RABAT POUR UNE POLITIQUE DE PRVENTIONET DE CONTRLE DU CANCER DU COL UTRIN


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Mesdames, Messieurs,Cest pour moi un rel plaisir de procder louver-ture des travaux de cet important Symposium Inter-national sur la Prvention du Cancer du Col de lut-rus, dans les pays en dveloppement. Ma joie estdautant plus grande quil sagit l du premier vne-ment scientifique denvergure internationale quorga-nise lAssociation que jai lhonneur de prsider. Je

salue donc la participation de reprsentants dorga-nismes internationaux spcialiss, de responsables desprogrammes nationaux de sant et de recherche scien-tifique, dassociations de lutte contre le cancer, dereprsentants de la socit civile et de praticiens sp-cialistes des pays dvelopps et en dveloppement.

Je voudrais, cette occasion, exprimer, en mon nompropre et en tant que Prsidente de lAssociation orga-nisatrice, ainsi quau nom de tous ses membres, toutenotre gratitude Sa Majest le Roi Mohammed VI qui

a bien voulu honorer cette manifestation de Son HautPatronage.

Nous sommes dautant plus fiers de cette Haute Solli-citude Royale quelle traduit lengagement personnel deSa Majest le Roi, que Dieu Lassiste, dans le combatcontre les maux qui proccupent la collectivit humani-taire, notamment la maladie du cancer. Elle confirmeaussi le soutien constant de Sa Majest le Roi aux ini-tiatives de la socit civile en la matire tout comme ellereflte le ferme attachement Royal la promotion de lacondition de la femme et la protection de sa sant.

En organisant ce forum, lAssociation confirme que,si elle est un partenaire efficace dans les programmesnationaux de lutte contre ce mal pernicieux, elle sin-tresse tout autant lenvironnement des malades, enveillant assurer la prise en charge des patients et soulager les souffrances de leurs proches. De mme,elle sattache encourager la recherche scientifique etla coopration internationale pour la prvention et le

traitement de cette maladie.

La tenue de ce Symposium rgional ne manquera pas,jen suis persuade, davoir les retombes les plus bn-

fiques en termes dchanges dexpriences entre lesspcialistes, sur lamlioration de la qualit des pres-tations mdicales dans ce domaine.

En ma qualit dAmbassadrice de bonne volont delOrganisation Mondiale de la Sant, je considre quece Symposium rgional constitue, en soi, un messagedespoir ouvrant des perspectives prometteuses pour

le traitement de cette maladie.La proclamation de lAppel de Rabat pour la luttecontre le cancer du col utrin devrait susciter une colla-boration internationale entre les responsables gouver-nementaux chargs du secteur de la sant, les organis-mes internationaux, les socits et les citoyens, pourllaboration et la mise enuvre de stratgies nationa-les de prvention de cette maladie et de prise en chargeet de suivi des femmes susceptibles den tre atteintes.

Jai grand espoir de voir vos recommandations dbou-cher sur une coopration internationale fructueuse etinstitutionnalise en la matire, conjugue des actionsconcertes des organisations de la socit civile et desgouvernements.

Nous esprons, en outre, que les travaux de ce Sym-posium permettront dapporter des rponses objec-tives en vue de llaboration de stratgies nationalesde prvention du cancer du col utrin, qui prendronten compte la situation pidmiologique de chaquepays et prvoieront larrive de vaccins anti-HPV surles marchs nationaux.

Je tiens, pour conclure, adresser lexpression de mesremerciements et de mon hommage tous les mem-bres, les partenaires et les volontaires qui, individuel-lement ou collectivement, apportent leur soutien mat-riel et moral lAssociation, pour quelle remplisseau mieux la noble mission qui lui est dvolue.

Je vous souhaite tous la bienvenue et un agrablesjour au Maroc. Votre exprience, votre savoir-faireainsi que votre profil sont, jen suis convaincue, ungage de succs pour vos travaux.

DISCOURS DINAUGURATION

Son Altesse Royale La Princesse LALLA SALMA, Prsidente de lAssociation LALLA SALMAde Lutte contre le Cancer et Ambassadrice de Bonne Volont pour la lutte contre le cancerde lOMS dans la rgion EMRO.


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PRSENTATIONSs Dr Marc ARBYN, Rseau Europen

dInformations sur lEpidmiologiedu Cancer et Institut Scientifique de SantPublique, Bruxelles

EPIDMIOLOGIE DU CANCER DU COLUTRIN DANS LE MONDE

LE POIDS DU CANCER DU COL UTRIN

DANS LE MONDEDes statistiques mondiales issues de Globocan (CIRC1)pour lanne 2002 sont disponibles (voir carte). Il y

a environ 500 000 nouveaux cas de cancer du col ut-rin et 273000 dcs lis la maladie chaque anne.83000 cas se produisent dans les pays dveloppsalors que plus de 400000 cas se produisent dans lespays en dveloppement. Sur le plan rgional, lAfri-que orientale est la plus touche avec un taux dinci-dence de 42,7 pour 100000 et un taux de mortalitstandardis de 34,6 pour 100000. Les continents lesmoins touchs sont lAsie orientale et lAustralasie.En gnral, lAfrique, ( lexception des pays du Magh-reb), lInde, lAmrique centrale et la Mlansie ont

lincidence la plus leve de cancer dans le monde.Sur le plan national (donnes de 2002), lInde est laplus touche avec 26 % de tous les cas. Sur le plan

europen (UE), la Finlande (avecun programme de dpistage bienorganis) a lincidence la plus fai-ble et la Lituanie, lincidence laplus leve. Les pouvoirs dcision-nels de l'Union Europenne doi-vent prendre conscience de lancessit dinvestir plus en Europeorientale, beaucoup plus touchepar le cancer du col utrin quelEurope occidentale.

HISTOIRE NATURELLEDU CANCER DU COL UTRIN:FACTEURS DE RISQUELa dure de la phase prclinique(temps de latence) est particulire-ment longue pour le cancer du col

utrin, ce qui rend ce cancer parti-culirement propice la prventionpar le dpistage (voir figure 2). Leslsions cervicales ont plusieurs

COMPTE RENDU

PREMIER JOUR: VENDREDI 15 SEPTEMBRE 2006SESSION I: PIDMIOLOGIE ET DPISTAGE DU CANCER DU COL UTRIN

DANS LE MONDE

Prsident: Professeur Moulay Tahar ALAOUI, Prsident du Conseil Scientifiquede lAssociation LALLA SALMA de Lutte contre le Cancer

Rapporteurs: Professeur Brahim EL GUEDDARI, Directeur de lInstitut NationaldOncologie, Maroc et Professeur Jean-Jacques BALDAUF, HpitalUniversitaire de Strasbourg, France

Carte 1


Incidence du cancer du col de lutrus dans le monde(nombre de cas/100 000 femmes)

Source des donnes : GLOBOCAN, IARC 2002


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degrs de gravit. Avec un accroissement de la gravit,

les risques dvolution augmentent et les chances dergression diminuent. La CIN2 a des chances de rgres-sion de 60 % alors que celles de la CIN III sont de 33 %seulement (voir tableau 3). La CIN III est par cons-quent beaucoup plus fiable pour prouver lefficacitdes stratgies de prvention.

Une infection persistante de lappareil gnital par destypes oncogniques de Papillome Humain (HPV) nestpas seule responsable du dveloppement de lsions

prcurseurs et du cancer. Certains types de HPV sontconsidrablement plus oncogniques que les autres(HPV 16 et 18.) Mais dautres types oncogniquesexistent (HPV 31,33 et 45) et il existe des diffrencesdans leur pidmiologie travers le monde. Un dbutde sexualit prcoce, des partenaires multiples et desgrossesses nombreuses ainsi que le comportementsexuel de lhomme sont autant dautres facteurs derisque. La circoncision et le prservatif utilis par lepartenaire masculin jouent un rle de protection.Dautres infections sexuellement transmissibles, enparticulier linfection chlamydia, participent au dve-loppement de la maladie. Les facteurs immunologi-ques de lhte, limmunosuppression (VIH, trans-

plants rnaux) et les facteurs gntiques (haplotypes)jouent galement un rle.

Dautres facteurs gnraux dordre dmographiqueet de risque dexposition sont indispensables ladfinition de stratgies de prvention: lge, le tabac,les contraceptifs oraux, les facteurs hormonaux, lestatut socio-conomique faible, labsence de dpis-tage et dans une moindre mesure, les facteurs denutrition.

Pour 12 15 types de HPV, il existe un risque relatifconsidrablement accru (environ 100 odds ratio )mais nous savons, daprs les tudes de cohorte, queles HPV 16 et 18 sont plus carcinogniques que lesautres.

MODLE CONCEPTUEL DHISTOIRE NATURELLELinfection HPV augmente rapidement partir dudbut de lactivit sexuelle et la charge virale reste le-ve entre 20 et 25 ans. Aprs cet ge, la prvalence

HPV tend diminuer mais deslsions prcancreuses apparaissentpour un cancer se produisant par-tir de 40 ans. Ce modle (voir gra-phique 4) illustre notre faon din-tervenir:q Des frottis tous les 3 5 ansq Un examen de visualisation (VIA3)

la mme frquence ou une outrois fois dans une vie

q Un test HPV aprs 30 ans (avant

cet ge, linfection HPV est tropfrquente)q Une vaccination HPV (avant le

dbut de lactivit sexuelle)

Figure 2

Tableau 3


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reprend le mme schma alors que le taux de morta-lit standardis en fonction de lge est presque aussilev que le taux dincidence dans ces 3 pays. Dans leregistre des cancers mis en place Casablanca il y aun an, lincidence est estime 11 cas pour 100000femmes, dans le registre des cancers de la Tunisie duNord, lincidence est estime 5,9 cas pour 100000(chiffres de 1998) et le registre du cancer dAlger faittat de 14,3 cas pour 100000 (2004.)

Les registres de Casablanca et du Nord de la Tunisieindiquent que le niveau maximum de cas du cancerdu col utrin intervient aux alentours de 50-59 ansmais, pour le registre algrien, celui-ci est atteint un

peu plus tt entre 40 et 49 ans. Cependant, si le dpis-tage nest pas tendu toute la population et sil estsusceptible davoir un impact significatif, il devraitcibler les personnes ges de 30 ans plutt que cel-les de 35 ans.

La frquence de carcinome pidermode est identiquedans les trois pays. Cependant, le diagnostic est sou-vent ralis un stade trs avanc dans ces trois pays:70 75 % des cas sont diagnostiqus en phase II ou III.

Les facteurs de risque sont identiques ceux des autrespays mais le niveau socio-conomique faible est unfacteur particulirement important au Maghreb.

Deux tudes traitant du HPV ont t publies au Magh-reb: lune par le Centre National dOncologie de Rabatet lautre par le Centre de lutte contre le cancer Pierreet Marie Curie dAlger. Lun des rsultats frappantsest lillustration du fait que, dans ces tudes, la vastemajorit des patients atteints de cancer du col utrinnont bnfici daucune ducation ou nont eu accsqu une ducation primaire. La multiparit (>6 gros-sesses), lge du mariage (


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est accompagn dun dossier clinique comprenant desinformations sur lge du patient, le nombre de gros-sesses, la consommation de tabac, les conditions socio-conomiques, le comportement sexuel et les infec-tions associes (HIV, Hpatite C, Hpatite B etChlamydia). Cette tude est mene dans les InstitutsPasteur de Russie, dUkraine, de Bulgarie, de Rouma-nie, du Maroc, de Tunisie, du Cambodge et du Viet-nam avec un budget de 100000 euros par site.

Cette tude gno-pidmiologique homogne des dif-frents types HPV et de prvalence mondiale permet-tra une meilleure orientation des politiques de vacci-nation et guidera les choix mdicaux et stratgiques

pour les futurs vaccins, dterminant en particulier silradication des HPV 16 et 18 est pertinente de lamme faon dans tous les endroits du monde. EnAsie, par exemple, les types de virus 16 et 18 ne sontpas prdominants.

DISCUSSION

sJoe HARFORD, NCI, USAEstimez-vous que les donnes concernant la Tunisiesont pertinentes ou quelles traduisent plutt une

sous-dclaration des cas de cancer du col utrin enTunisie, compar aux autres pays du Maghreb?

s Mansour BENADDALLAH, responsable duregistre des cancers pour le nord de la

Tunisie, Institut Salah Azaiz, TunisieIl existe, en Tunisie, des contraintes dordre juridiqueet culturel qui expliquent pourquoi lincidence est plusfaible: il existe une loi interdisant le mariage avant lgede 17 ans et la pratique de la polygamie. Lun des fac-teurs de risque de cancer de lutrus le plus lev estun dbut dactivit sexuelle prcoce. Ainsi cette loi, enplus du fait que lactivit sexuelle hors mariage resterelativement faible, a protg les femmes en Tunisie.Cette thorie est taye par le fait que nous avons lin-cidence de cancer la plus faible chez les jeunes filles(


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rgionale et dispenser des soins pour lutter contre lecancer du col utrin, qui reste une maladie pouvan-table trs souvent mortelle dans nos trois pays. Nousdevons par consquent unir nos forces pour mettreen place une stratgie de prvention pour lutter contrecette maladie.

s Participant, Institut National du Cancer,Maroc

Jai une question pour Marc Arbyn qui a voqu unfacteur hormonal. Il existe dsormais une procdurechirurgicale qui peut tre utilise chez les jeunes fem-mes et qui permet aux ovaires dtre protges pen-dant lopration.

s Marc ARBYN, Institut Scientifique de SantPublique, Bruxelles

Je faisais rfrence une tude multicentrique quivient dtre publie par le CIRC et qui montre quuneprise prolonge de pilule contraceptive est un facteurde risque de cancer du col utrin. Le risque nest pastrs lev mais il est, dun point de vue statistique,significatif. La multiparit est probablement lie aumme phnomne, si lon contrle lexposition auHPV en comparant le odds ratio ajust l odds

ratio de base .

s Abdelkrim BELFEKIH MEZIANE,Facult de Mdecine, Casablanca, Maroc

Toutes les tudes pidmiologiques prsentes neconcernaient que les femmes. Quen est-il de la situa-tion des hommes?

Les problmes de sant publique lis un certainnombre de maladies (SIDA, Hpatite C) nous ontdmontr que les gnotypes varient dune rgion une autre. A lheure actuelle, nous entendons parlerdun vaccin bas sur les gnotypes HPV 16, 18, 6 et11. Si nous commencions la vaccination demain auMaroc, ferions-nous le mme choix bas sur ltudede 114 cas ou mettrions-nous en place une stratgiede dpistage et dpidmiologie en premier lieu?

s Participant de TunisieNous avons ralis une tude sur des femmes tuni-siennes en bonne sant dans le centre du pays et nous

avons relev une prvalence dinfection HPV de 14 %avec un accroissement pour les 18-30 ans. Nousnavons trouv que le HPV 16 et non pas le 18. Cestla seule tude qui ait t mene ce jour en Tunisie.

sJean-Jacques BALDAUF,Hpital Universitaire de Strasbourg, France

Mme si la prvalence nest pas exactement la mmedans tous les pays, le duo 16/18 reste dominant etconstitue aussi celui qui fait lobjet de vaccination.Cependant, nous devons nous demander si la pres-sion de la vaccination entranera lapparition de varian-tes, mme avec les gnotypes 16 et 18, qui nous chap-peront. Nous ne connaissons pas encore la rponse.

s Commentaire du Prsident:Il est vident que nous avons toujours un rel besoinde plus de connaissances et dtudes non seulementen recherche fondamentale mais aussi socio-cono-

miques et comportementales afin de comprendrelimportance relative des co-facteurs.

s Andreas ULLRICH, Mdecin Spcialistede la Lutte contre le Cancer, OrganisationMondiale de la Sant, Genve, Suisse

La position de lOMS sur le facteur de risque hormo-nal suscit par la pilule contraceptive dans le cas ducancer du col utrin est de ne pas dissuader de la pro-motion de contraception orale car le risque est ngli-geable compar au bnfice apport par cette forme

de contraception.

s Doudja HAMMOUDA, Institut Nationalde Sant Publique (INSP), Algrie

Il est vrai que ltude multicentrique du CIRC [sur lesfacteurs de risque hormonaux] laquelle nous avonsparticip donne des rsultats trs contradictoires. Ilest vrai que le odds ratio est lgrement plus levpour les femmes ayant pris un contraceptif oral pen-dant plus de sept ans.

Sur un autre sujet, il est aujourdhui important deraliser, dans nos trois pays, une tude de la prva-lence de linfection HPV chez les femmes saines car,dans les tudes de cas tmoins, les tudes de prva-lence ont t effectues sur une population biaise,les femmes tant dans un environnement hospitalier.

s Christine CLAVEL, Unit de BiologieCellulaire et Molculaire, Centrede lHpital Universitaire, Reims, France

Pour ce qui est du gnotypage, nous avons men unetude de grande envergure Reims avec la plus impor-tante cohorte jamais suivie en Europe: 20000 femmesdepuis 1997. Il existe une grande diffrence entre la


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prvalence des types HPV issus de frottis normaux etceux des cas de cancer pour lesquels il y a beaucoupplus de cas de HPV 16 et 18. Mais il existe un manquedtudes gnotypiques. De plus, en termes de varian-tes, le HPV 16 semble prsenter une variation denvi-ron 2 % mais nous avons besoin de plus dtudes dansce domaine. Dans la cohorte de Reims, nous avonsobserv une variante europenne qui prsente un ris-que quatre fois plus lev que le prototype HPV 16. Laquestion reste donc de savoir si, en vaccinant contreles HPV 16 et 18, nous serons en mesure de crer un crneau cologique pour les autres types tels queles gnotypes 33, 51, 45, particulirement en Afrique.La plupart des experts en pidmiologie semblent pen-

ser que ce ne sera pas le cas car le virus est trs stable.PRSENTATIONS

s Professeur Christine CLAVELUnit de Biologie Cellulaire et Molculaire,Centre de lHpital Universitaire, Reims,France

TESTS DE DPISTAGEDU CANCER DU COL UTRIN

Comment pouvons-nous amliorer le dpistage ducancer du col utrin dans les pays dvelopps aussibien que dans les pays en dveloppement? Les deuxtests les plus frquemment utiliss sont la cytologieen milieu liquide et le test HPV. Les autres techniques,telles que linspection visuelle lacide actique, nesont pas assez sensibles.

Lavantage de la cytologie en milieu liquide est quungrand nombre dexamens peuvent tre raliss avecun seul chantillon, tant que le liquide et la proc-dure dautomatisation sont approuvs par la biolo-gie molculaire. Le test HPV est un test molculaire.Il ny a pas de tests immunologiques sensibles et lHPVnest pas cultivable.

Que nous procdions la vaccination ou non, il exis-tera toujours un besoin de contrler, laide des frot-tis, les populations vaccines et non-vaccines.

En cytologie, la qualit du liquide est trs importante

de mme que celle des brossettes . Les prlve-ments faits l'aide d'un coton ne sont pas recom-mands car les cellules adhrent au coton: un dtailmineur mais trs important. Il est prfrable d'utili-

ser les brossettes. Il existe aujourdhui une tendance mettre au point des kits dauto-prlvement, sousla forme dun tampon par exemple, afin dlargir lapopulation couverte aux femmes, qui, pour des rai-sons culturelles ou autres, niraient pas voir de gyn-cologue pour un frottis.

Les autres techniques molculaires de tests HPV, tel-les que lhybridation in situ (ISH), le Dot Blot et le Sou-thern Blot ne sont pas assez sensibles ou sont lourdes.Selon les recommandations en pratique lheureactuelle, des technologies trs sensibles sont ncessai-res la ralisation dun test HPV efficace, telles quelhybridation en phase liquide, la PCR ou la PCR mul-

tiplex, afin de cibler un ou plusieurs types de HPV laide de la dtection colore ou fluorescente. Il existeune inclination lutilisation de puces ADN afin dac-crotre la performance et la rapidit, et surtout, derduire les cots. Il existe aussi des sondes composesdoligonuclotides telles que le MY09/11, GP5 +/6+,SPF 10 ou des PCR de type HPV qui sont actuellementutiliss en dehors des pratiques rgulires mais qui neprsentent aucun problme technique particulier.

Un certain nombre de nouveaux tests sont en cours

dlaboration, ce qui augmentera la spcificit du testHPV. Il faut rappeler que linfection HPV est trs fr-quente et quelle nest pas dangereuse en elle-mme.Ce nest que la persistance de linfection pendant unan minimum qui prsente un rel risque. Il existe doncun besoin de suivi de linfection virale ancr dans ladure, de mme faon quen cytologie. Les nouveauxtests tels que la Real Time PCR (RT-PCR), qui est untest de PCR quantitative, pourraient permettre dedterminer la charge virale. Plus intressant encore,les tests E6/E7 ARNm (NASBA, RT-rt-PCR) peuventmesurer lactivit du virus travers lexpression de sesoncognes. Un oncogne nest pas dangereux tantquil nest pas exprim; un virus ADN nest pas dan-gereux tant quil nest pas actif.

A QUOI SERVENT LES TESTS HPV?CONCLUSIONS GNRALES DE LA 23E RUNIONHPV PRAGUE, SEPTEMBRE 2006En Europe et aux Etats-Unis, le triage des frottis aty-piques est dsormais pratique courante. Un frottis

douteux sera suivi dun test HPV et dune colposco-pie si le test est positif. Le test HPV est galement uti-lis, de manire non officielle, pour le suivi des LSILnon traites et des HSIL traites. Un frottis HPV 6



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mois aprs une conisation est trs sensible. Dans lecadre des protocoles de recherche clinique actuels,des rcentes tudes de cohorte randomises ont mon-tr une sensibilit accrue au test HPV en dpistageprimaire compar la cytologie, mais une spcificit

sensiblement infrieure (ex : Cuzik 2006). Lutilisationdun test HPV devrait par consquent permettre dac-crotre les intervalles entre les dpistages et de rduireles cots, tout en liminant les rsultats inadquatsdes autres techniques.

Il est par consquent logique, scientifiquement par-lant, de commencer par un test HPV, qui est le plussensible et le plus objectif, afin de trier les femmesqui courent les plus grands risques puis dassurer unsuivi par une cytologie de diagnostic pour 6 10 %des femmes HPV haut risque positif. Ce projet pour-rait tre appliqu chez les femmes de 25 65 ansdont lalgorithme est de 5 ans. Ce modle devra tou-tefois tre tudi et valid mais cest la propositiongnrale du moment. Le problme de couverture dela population dans son ensemble ne doit pas trenglig et cest l que les tests dautoprlvementspourraient se rvler utiles.

La stratgie propose (voir figure 5) commence par un

test HPV utilisant un cocktail de 13 sondes reprsen-tant les gnotypes prsentant les plus grands risques,en slectionnant les femmes HPV haut risque posi-tif (HPV-HR+). En dpistage primaire, la cytologie serait

ralise en mme tempsque le test HPV. En dpis-tage secondaire, la cytolo-gie serait effectue aprs letriage des HPV haut ris-que positif. Certains experts(cf. Chris Meijer, Amster-dam) soutiennent quungnotypage de HPV 16/18devrait tre effectu imm-diatement afin disoler lesfemmes plus haut risque,mme pour un frottis nor-mal. En effet, un frottis nor-

mal HPV 16/18 positif nestpas forcment un faux posi-tif, cest une infection pr-coce qui peut rgressercomme elle peut voluer.Ces experts suggrent que

les frottis normaux suivent un algorithme diffrent, enfonction de sils sont HPV 16/18 positifs ou non, avecdes frottis anormaux (>_ ASCUS) conduisant directe-ment une colposcopie.

TECHNIQUES SENSIBLESIl existe lheure actuelle deux cocktails HPV-HR uti-lisant 13 sondes: lHybrid Capture 2 de Digene quina pas recours lextraction dADN et Amplicorde Roche qui est une PCR avec extraction dADN. Lesdeux dtectent les mmes types d'HPV-HR.

Pour le gnotypage, un certain nombre de tests existe.Le plus ancien est le Linear Array de Roche quidtecte 37 types HPV (13 haut risque, 9 indtermi-ns et 15 bas risque.) Les autres tests comprennentle INNO-Lipa HPV Genotyping de Innogenetics etBioline HPV PRC Elisa kit de Argene qui est en coursde modification.

Les puces ADN sont lavenir du gnotypage car ellessont plus rapides et devraient par consquent tremoins onreuses. Celles-ci comprennent la puce Papil-locheck HPV screening de Greiner et le Clinical arraysHPV de Genomica. Les laboratoires Digene sont ga-lement en train de mettre au point un nouveau test

bas sur la technologie Luminex (Hybrid Capture 4 ).

Il nexiste actuellement aucun kit de PCR quantita-tive disponible bien que Roche en possde un proto-

Figure 5


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type de dveloppement (COBAS TaqMan). PourlARNm E6/E7 HPV-HR, il existe deux tests : PretectHPV-Proofer de Norchip (5 types HPV) et AptimaHPV assay de Gen-Probe (cocktail de 14 HR-HPV).

Il est primordial que tous les tests partent dun frot-tis de grande qualit. Cela implique une cytobros-sette et un milieu liquide de grande qualit.

CONCLUSIONSLes analyses qualitative et quantitative (charge virale),lexpression virale et les nouveaux marqueurs cellu-laires sont autant de domaines qui voluent rapide-ment et qui sont continuellement sujets un certain

nombre dtudes cliniques.Cependant, peu importe le test ou le marqueur uti-lis, il est extrmement important dassurer une vali-dation clinique de tous ces rsultats avec un seuil cli-nique pertinent de sorte que ces derniers puissent setraduire par une pratique mdicale.

Les tests doivent tre standardiss par des contrlesde qualit en place. Un choix de sondes doit tre faitet le cot de ces tests rduit. Pour un pidmiolo-

giste, le but est dobtenir un test sensible et objectif,robuste et automatisable, bas cot, utiliser endbut de dpistage et dont lalgorithme est optimal.Il faut galement prendre en compte les problmesdordre mdico-lgal.

La cytologie nest pas disponible dans de nombreuxpays car la formation des pathologistes est longue etonreuse.

Lanalyse automatise dimages nest pas encore sys-tmatique et reprsente un cot supplmentaire.

La vaccination arrive sur le devant de la scne mais ilest vital de poursuivre le dpistage paralllement chezles femmes vaccines ou non. Nous ne connaissonsni la dure de l'efficacit de ces vaccins prophylacti-ques ni la protection croise potentielle pour d'au-tres HPV-HR, tels les HPV 31, 33

Lune des propositions faite par M. Schiffman au

cours de la 23e

runion internationale sur le HPV Prague en septembre 2006 tait de vacciner les 12-15 ans, de raliser un premier contrle HPV 30-35ans puis un second 40-45 ans.

s Professeur Rachid BEZADDirecteur de la Maternit lHpitalUniversitaire des Orangers, Ibn Sina, Maroc

PRVENTION ET DPISTAGE DUCANCER DU COL UTRIN AU MAROCSur les 30000 40 000 cancers par an estims auMaroc, 6 000 (15 %) sont des cancers du col, dont2250 traits. Les rsultats prliminaires du registredes cancers 2004 reprsentant la Grande Wilaya deCasablanca, font tat de 351 cas de cancer du col delutrus sur un total de 4187 nouveaux cas de can-cer (8 %).

Le schma gnral dvolution du cancer du col ut-rin indique que le traitement des lsions prcanc-reuses et des lsions limites gurit le cancer. Lorsquundpistage est pratiqu, seul un traitement limit parconisation est ncessaire et non pas des traitementsdoncologie plus sophistiqus indispensables desstades plus avancs du cancer.

Une tude a t mene par lAssociation Lalla Salmade Lutte contre le Cancer sur ltat des connaissan-ces, les perceptions et attitudes lgard du cancer

au Maroc. Cette tude a dmontr que le cancer taitmal connu mais que le cancer du col faisait partiedes cancers les plus connus de la population. Il enest galement ressorti une faible adhsion la mde-cine moderne et une plus forte croyance en la mde-cine traditionnelle, surtout dans le milieu rural. Lapopulation na pas le comportement souhait bienque les chances de gurison du cancer soient jugesmeilleures lorsquil est dtect un stade prcoce.Enfin, ltude a dmontr que les patients recouraienttardivement la consultation et ntaient traits quun stade avanc de la maladie.

La place du cancer est bien dtermine dans la chargede la morbidit et de la mortalit au Maroc: 5,6 %des dcs prmaturs et 1,4 % des incapacits (Minis-tre de la Sant, 1999). Des initiatives pilotes de dpis-tage du cancer du col ont t mises en place mais nesont pas encore au stade de programmes de santoprationnels. Lorganisation du traitement du can-cer du col utrin est plutt oriente vers des presta-

tions curatives. Un certain nombre de centres don-cologie pour le traitement des cancers un stadeavanc ont t crs par une approche dcentralise.Des programmes de formation pour les profession-



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nels impliqus dans le traitement sont galement encours. Cependant, il nexiste aucun programme dedpistage organis. Le dpistage est individuel avecseulement des campagnes ponctuelles lances par lesONGs travaillant dans ce domaine. De plus, il existeun manque dana-path et de colposcopistes formspour couvrir les besoins de toutes les rgions.

Une estimation du nombre de frottis cervicaux chezles femmes du groupe dge cible dans la rgion autourde Rabat et datant de 2005 a montr que seule 1femme sur 80 avait fait lobjet dun frottis cette anne-l. Un second indicateur issu des statistiques hospi-talires montre que 75 % des cancers du col ont t

diagnostiqus au stade II ou III.La population du Maroc est de 30 millions dont10 millions de femmes font partie du groupe dgecible pour le dpistage du cancer. Le schma classi-que du frottis cervical suivi par une colposcopie etune biopsie reprsente un cot exorbitant pour ledpistage (1750000000 Dhs). Il existe par cons-quent un intrt majeur envisager des modles dedpistage alternatifs tels que la visualisation par acideactique (VIA) ou des tests HPV valids permettant

le triage des 6 10 % de femmes qui bnficieraientde la cytologie. Un systme dorganisation moins co-teux est ncessaire de mme quune prparation autraitement des lsions prcancreuses in situ.

s Dr Nourredine BOUZOUAIADirecteur Gnral de la Sant, Tunisie

LE CANCER DU COL UTRINEN TUNISIE: PIDMIOLOGIE,DPISTAGE, PRVENTIONLincidence du cancer en Tunisie est situe entre celledes pays en dveloppement et celle des pays dvelop-ps avec 119,3pour 100000 habitants chez les hom-mes dans le nord du pays, 129,3 chez les hommesdans le sud et chez les femmes, 87,6 dans le nord et91,8 dans le sud (donnes de 1994-1998.)

Trois registres de cancer existent (pour le nord, le cen-tre et le sud.) Il existe 3 centres publics de lutte contrele cancer employant 12 chirurgiens, 15 radiothra-

peutes et 22 chimiothrapeutes. Il existe aussi un sec-teur priv actif et des spcialistes des organes. De nou-veaux centres rgionaux sont en construction dans lecadre du plan cancer de cinq ans. Un accs la radio-

thrapie est disponible, comprenant un acclrateur(quatre autres venir), cinq bombes au cobalt et qua-tre curietrons. Des mammographies sont disponiblesdans le secteur public et le secteur priv et trois PETscans sont prvus.

En Tunisie, le cancer du col est le deuxime cancerchez la femme avec une incidence standardise de6,1 % et 250 nouveaux cas par an, loin derrire le can-cer du sein (25,6 %.) Dans le sud du pays, les chif-fres indiquent que le cancer du col nest quen qua-trime position (registre Sfax.) Lincidence en Tunisieest faible compare lAlgrie (13,9 %) et aux autrespays dvelopps et en dveloppement. Cependant,

ces statistiques doivent tre lues avec prcaution caril se pourrait quun programme de dpistage am-lior tmoigne dune incidence relle plus importante.

La faible incidence de cancer du col en Tunisie estattribue la monogamie, lge avanc des premi-res relations sexuelles et la circoncision. Cependant,le pays est en proie dimportants changementssociaux avec la libralisation de la socit qui peutconduire des modifications dans lincidence.

Le diagnostic du cancer du col est gnralement effec-tu un stade avanc (60-70 % un stade locale-ment avanc) avec un taux de survie de cinq ans nex-cdant pas 35 %. Lge moyen des patients atteintsdu cancer du col est de 53,7 ans avec seulement 6 %de patients de moins de 35 ans (compar aux 20 %en Europe). 75 % des cas sont diagnostiqus dans lesrgions urbaines.

Lge moyen dun mariage est de 18,9 ans et 99 %des grossesses ont lieu avant lge de 20 ans. La plu-part des femmes sont multipares avec une moyennede 5,65 enfants.Les facteurs de risque, dans un pays faible risque,sont le mariage avant lge de 17 ans, deux ou plu-sieurs mariages et lactivit sexuelle avant le mariage.

De rcentes tudes ont indiqu que lge auquel undiagnostic de cancer du col est pratiqu un stadeavanc, ne cesse de dcrotre.

La prvalence de linfection HPV en Tunisie a t de8,9 % sur un groupe de 169 cas entre janvier 2003 etjuillet 2005 et de 14 % sur un groupe de 106 femmesmaries en 2003.


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LInstitut Pasteur de Tunis a rcemment men unetude sur la prvalence de HPV. Les rsultats prlimi-naires indiquent 9/169 frottis HPV 16 positifs selonun examen cytologique mais ce chiffre atteint 19/169lorsquun test PCR est utilis. Il semblerait par cons-quent important dessayer de rduire les cots destests PCR afin de garantir des donnes pertinentesconcernant linfection HPV.

LOffice National de la Famille et la Population (ONFP)et la Direction des Soins de Sant de Base (DSSB)ont introduit le dpistage du cancer du col dans 14gouvernorats et il existe un accs supplmentaire audpistage au travers du secteur priv de la sant.

Cependant, la couverture de la population cible resterelativement modeste.

Lobjectif principal du programme national contre lecancer est de rduire de 30 % le nombre de cancersdu col dtects un stade localement avanc (IId, IIIet IV) dans les rgions o le dpistage est pratiqu.Les objectifs plus spcifiques sont de faire prendreconscience plus de 50 % des femmes de limpor-tance du dpistage du cancer du col, de le rendreaccessible un minimum de 50 % des femmes ges

de 35 59 ans et dencourager le dpistage indivi-duel des autres femmes une fois maries. De plus,plus de 80 % des sages-femmes devraient tre for-mes ou re-formes la pratique des frottis cervi-caux, les docteurs devraient prendre conscience delimportance du dpistage du cancer du col et desunits de cytologie interrgionales devraient tre cresou renforces.

Pour le vaccin HPV, la population cible est celle desfilles ges de 9 26 ans, reprsentant un total de1,5 millions. Cela coterait environ 100 millions dedollars.

En raison de l'incidence relativement faible du can-cer du col et du manque dtudes nationales de gno-typage HPV exhaustives, il serait judicieux de menerdes tudes sur le rapport cot-efficacit de lintro-duction dun vaccin par rapport au dpistage parfrottis et de poursuivre les tudes de gnotypage.

Dun point de vue thique, il est important de prati-quer le dpistage du cancer du col laide de frottis,paralllement la vaccination, pour la populationfminine ayant une sexualit active.

s Professeur Jean-Jacques BALDAUFDpartement de Gyncologie-Obsttrique,Hpital de Hautepierre, Strasbourg, France

TRAITEMENT DES LSIONSDU COL DE LUTRUSLe dpistage ne peut contribuer efficacement la pr-vention secondaire du cancer du col que si les lsionsprcancreuses sont traites de manire adquate.Cela implique le respect de deux rgles dor : i) le trai-tement ne peut tre effectu que sil existe preuve his-tologique de la lsion et ii) il ne devrait pas y avoirde traitement sans colposcopie pralable, dans le butde prvenir le cancer et de prserver aussi la fonction

de lutrus (fertilisation, grossesse, naissance).Il existe beaucoup de documentation sur les mtho-des thrapeutiques de traitement des lsions prcan-creuses (CIN). Elles comprennent des mthodes des-tructrices ou dexrse, des traitements mdicaux (quine sont pas encore bien conus) et des vaccins.

Une mtanalyse des mthodes destructrices ou dex-rse, que ce soit par conisation, vaporisation, cryo-coagulation, thermocoagulation et lectrocoagula-tion, indique que toutes les mthodes donnent plus

ou moins les mmes rsultats en termes defficacitou dchec, avec une frquence de 5 10 % de lsionsrsiduelles6. Lindication thrapeutique de ce genrede traitement est base sur la gravit et la localisa-tion de la lsion ainsi que sur le choix de la patiente(grossesse, acceptation de suivi).

Pour la CIN I, de loin le type de lsion le plus frquent,quelque 60 70 % sont susceptibles de rgresser sanstraitement. Une surveillance rgulire peut donc treune alternative acceptable aux mthodes destructri-ces pour ces lsions de bas grade si la zone de trans-formation est entirement visible et sil existe uneconcordance des rsultats entre le frottis, la colpos-copie et la biopsie. Cette approche vite tout traite-ment inutile et ses effets secondaires dans le cas dunergression spontane de la lsion mais ncessite descontrles cytologiques et colposcopiques rguliers.Cependant, elle expose le patient un ventuel dve-loppement de cancer, en particulier si le suivi est insuf-fisant, et du fait que 30 % de la CIN I voluera.

Le traitement des lsions de bas grade, CIN I, estindiqu quand les lsions persistent au-del de 12 18 mois, lorsque lexamen cyto-colpo-histologique



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nest pas satisfaisant ou non-concordant, ou dans lecas o le patient est susceptible dchapper une sur-veillance adquate.

Pour les lsions prcancreuses de haut grade (CIN IIet III), un traitement immdiat est ncessaire. Il prendgnralement la forme dune excision plutt quunedestruction car il permet une analyse anatomopatho-logique du tissu excis et une valuation afin de dter-miner que la lsion entire a t traite et qu'il ne resteplus de lsion svre. Il faut savoir que les lsions micro-invasives peuvent tre diagnostiques partir de l'chan-tillon mme dans 1 8% des cas et que celles-ci nces-sitent un traitement supplmentaire. La rsection est

minimale mais ncessite une limite de 3 mms de tis-sus sains et une profondeur dau moins 7 mms.

La destruction dune lsion plutt que son excisionpeut tre propose si la lsion est de petite taille,exclusivement exocervicale et entirement visible lacolposcopie.

Pour lACIS (adnocarcinome in situ) beaucoup plusrare, une approche plus agressive est ncessaire. Cesinfections sont souvent rvles par lassociation dune

lsion de la couche malpighienne. Elles sont endocer-vicales, peuvent atteindre 25 mms et sont multifocalesdans moins de 15 % des cas. Leur exrse doit se fairedans un primtre de scurit de 10 mms de tissu sain.Cependant, en raison des limites de la surveillance dunetelle lsion, une hystrectomie est souvent propose.

Pour les cancers microinvasifs, une conisation peuttre propose au stade la 1 du cancer chez la femmesouhaitant prserver sa fertilit si linvasion est inf-rieure 3 mms de profondeur et lextension infrieure 7 mms sans invasion lymphovasculaire. Dans cecas, une surveillance rgulire est essentielle. Pour lescancers de stade la 2 dont linvasion est suprieure 3 mms et/ou sil existe une invasion lymphovascu-laire, une hystrectomie et une lymphadnectomiepelvienne sont indiques.

En conclusion, un traitement nest raisonnable quedans le cas o les patients ont conscience de limpor-tance de la surveillance post-opratoire car, peu

importe la mthode utilise, il y a un minimum de5 % de lsions rsiduelles ou rcurrentes.La surveillance post-opratoire devra comprendre unfrottis cervical et une colposcopie entre 3 et 6 mois

aprs le traitement. Si les deux sont normaux, ilsdevront tre rpts aprs 6 12 mois, puis un frot-tis cervical devra avoir lieu annuellement. Sil existeun doute, un nouveau traitement devra tre proposen fonction de la gravit.

DISCUSSION

s Anthony MILLER, Dpartementdes Sciences de la Sant Publique, Universitde Toronto, Canada et conseiller lOMS

A lheure actuelle, la majorit des preuves relatives la sensibilit des tests HPV est base sur la CIN II etIII, par exemple les lsions de haut grade, et la plu-

part des tudes ont montr un taux de rgressionlev de la CIN II dtermin par histologie. Il existeune perception errone de la relation cot-efficacitdes tests HPV. Si nous nutilisons pas les lsions ad-quates pour tirer nos conclusions, cela pourrait don-ner lieu des erreurs.

s Christine CLAVEL, Centre HospitalierUniversitaire, Reims, France

Il existe un problme pathologique sous-jacent car laCIN II et III sont traites en majorit dans les pays

europens. Or, le but du test HPV est darriver avantla CIN II et III un stade trs prcoce de la dtection.Nous estimons que la CIN II et III sont des lsions dehaut grade et que malgr une faible rgression (20-30 %), nous devons traiter ces lsions.

Cest un problme de classification. Le problme dela cytologie est quelle nest pas toujours transposa-ble dans tous les laboratoires du monde. Nous nedisposons pas dassez de contrle de qualit en cyto-logie. Lavantage dutiliser des tests molculairesconsiste en leur haute sensitivit et objectivit et ilspermettent un triage des femmes haut risque deHPV.

s Marylis CORBEX, Conseillre sur le cancerpour la rgion EMRO de lOMS

Pour quelles raisons seul un tiers des cas de cancerdu col de lutrus est diagnostiqu au Maroc? Quelleest la situation en Algrie et en Tunisie?

s Abdoulaye LY, Ministre de la Sant, SngalAu Maroc, il semble que dans le cadre de la prven-tion primaire, plus de soutien soit accord la vac-cination plutt qu la prvention des MSTs. Ne


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devrait-il pas y avoir plus de soutien la prventionpar lutilisation des prservatifs etc? La prventionprimaire, plus accessible dans de nombreux pays,cotera moins cher que la vaccination.

s Hamid MANSOURI, Hpital MilitaireMohammed V, Maroc

Nous adhrons, dun point de vue scientifique, auxrecommandations de la rcente runion autour duHPV Prague, et les considrons trs loquentes.Cependant, une question subsiste au sujet du cotde lintroduction dun test HPV comme service pri-maire de dpistage.

Sur quelle base lge de 9 ans a-t-il t choisi pourtre lge minimum de vaccination HPV en Tunisie,sachant que la FDA aux Etats-Unis prconise 11 ans?

s Merle LEWIS, Conseiller rgionalsur la Recherche et les Nouveaux Vaccins,Organisation Panamricaine de la Sant(PAHO)

Les directives amricaines consistent administrer levaccin HPV aux filles ges de 11 12 ans, dans lecadre dun programme de routine. Lautre suggestion

consiste vacciner les 9-26 ans, dans le cadre dunprogramme de rattrapage. Il faut que les pays dispo-sent de plans nationaux avec une cohorte dge biencible pour le dpistage et quune participation de lacommunaut et des campagnes de sensibilisationsoient mises en place, chez les hommes comme chezles femmes. Tous les pays ne seront pas en mesurede raliser, financirement, une tude de prvalenceHPV dtaille et cest pourquoi nous suggrons que,dans les sous-rgions, les donnes correspondant ltude dun pays soient gnralises aux autres paysde la mme rgion. Il faut galement procder destudes de cot-efficacit car, lintroduction de vac-cins tant onreuse, il est ncessaire de prendre encompte les implications conomiques du cancer ducol de lutrus dans le pays avant de prendre une dci-sion quant aux moyens financiers de mettre en?uvrela vaccination.

s Marc STEBEN, Mdecin Conseiller lInstitut National de Sant Publique,

Qubec, CanadaUne sonde ADN, peu onreuse pour les HPV-HR etdestine aux pays en dveloppement, est en cours dedveloppement chez Digene, avec l'aide du Programme

de Technologies Appropries en Sant (PATH), uneONG base Seattle7.

Pour les maladies sexuellement transmissibles, un testde sensibilit est utilis en premier lieu, suivi dun testspcifique. Le dpistage du HPV devra tre abordde la mme manire.

Pour le vaccin, les cots en Amrique du Nord et enEurope ne sont pas les mmes que ceux des pays endveloppement. L'Initiative de l'Alliance Mondialepour les vaccins (GAVI), ainsi que la Fondation Gatesoeuvrent rendre les vaccins accessibles bas prix.

Beaucoup de pays dvelopps, y compris le Qubec,ont des programmes de vaccination contre lHpa-tite B depuis 9 ans.

s Participant du MarocEn termes dpidmiologie, beaucoup de choses ontchang (surtout avec le dernier recensement du HautCommissariat du Plan), de sorte quil est possibleque les tudes prospectives aient t actualises, auMaroc comme dans les autres pays du Maghreb. Nousinitierons bientt un programme pilote et nous devrions

prendre en considration les facteurs sociologiques.Il ne sert rien de discuter dun vaccin, surtout dansun pays du Maghreb dont le contexte socio-culturelest diffrent, sans savoir, par exemple, comment lesparents ragiront. Il sera ncessaire de mener unetude sociologique pour anticiper le degr daccep-tation du programme de vaccination.

s Brahim EL GUEDDARI, Directeur delInstitut National dOncologie, Maroc

Quel est votre point de vue concernant le type dedpistage qui devrait tre opr? Le frottis cervicalest-il toujours appropri dans les pays en dveloppe-ment? Linspection par visualisation (VIA) peut-elletre propose dans un contexte spcifique ? Les testsHPV, qui ne peuvent pas remplacer les tests cyto-his-tologiques, nous sont-ils appropris?

s Christine CLAVEL, CHU, Reims, FranceLes tests HPV deviendront de moins en moins chers.Il faut faire un choix par rapport lordre des strat-

gies de prvention. Il faut se rappeler quil ny a quunpetit pourcentage de femmes qui ont besoin dtresuivies la fin, celles qui sont HPV positives et dontlinfection ne rgresse pas spontanment, do un ris-


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que de cancer. Cette approche nexclut pas la cyto-logie. Au contraire, elle permet une cytologie plus sen-sible et une colposcopie plus spcifique. Grce cetteapproche, les cots seffondreront tout comme ceque les rcentes tudes de modlisation ont indiqu,en particulier car une femme HPV ngative naurabesoin de suivi que tous les trois cinq ans. Il nestpas question de permuter les tests. Il est question dedfinir vritablement la population risque.

s Hamid MANSOURI, Responsablede la Radiothrapie, Hpital MilitaireMohammed V, Maroc

Au Maroc, le principal pilier du dpistage est le frot-

tis cervical et comme peu de colposcopies sont effec-tues dans ce pays, le test HPV et la colposcopie res-tent tous deux lalternative au dpistage quand lacytologie est suprieure ou gale un ASCUS. Lors-que la cytologie est normale, une surveillance estrecommande tous les trois ans aprs deux frottisnormaux, et ce jusqu 60 ans. Si la cytologie est posi-tive, un test HPV et une colposcopie sont recomman-ds pour permettre de localiser la lsion et aider laprise de dcision thrapeutique.

s Doudja HAMMOUDA, Institut Nationalde Sant Publique, AlgrieA lheure actuelle, le test HPV est le seul test tmoinde lvolution en cancer du col utrin car il donne desinformations permettant de dterminer si le HPV estoncognique. Le problme rside dans son prix. Lestests sont extrmement chers et, en dpit de ce qui at dit, les prix ne baissent pas. Cest vraiment dom-mage car ce test permettrait la classification des popu-lations risque.

s Christine CLAVEL, CHU, Reims, FranceCest une question de temps. Il existe aussi des payscomme le Mexique qui ont beaucoup t aids parles entreprises pour disposer de tests trs bas prix.Cest une question de lobbying.

sJoe HARFORD, NCI, USA Japprcie la remarque selon laquelle la cytologie estactuellement au c?ur de votre programme de dpis-tage du cancer du col utrin au Maroc, mais, comme

lindiquent les donnes, seule une femme sur 80 sestfaite dpiste par le biais de la cytologie au Maroc lan-ne dernire: jai bien envie de dire que ce c?ur nebat pas trs fort. Je propose dexaminer ce phnomne

pour dterminer si ce nombre peut tre augment et ilfaudrait faire un choix entre gnraliser la cytologie afindatteindre plus dune femme sur quatre-vingt ou recou-rir aux nouvelles technologies. Je sens que les cots destests et vaccins HPV sont en train de diminuer. Le pay-sage se transforme trs rapidement: toute analyse dela relation entre cots et efficacit est dj dpasseavant mme dtre publie. Dans les pays o ces chan-gements ne sont pas prs de se produire, il est impor-tant de surveiller la situation de faon rgulire afin dedterminer ce qui est le plus appropri au contexte local.

s Marc ARBYN, Institut Scientifique de SantPublique, Bruxelles

Christine Clavel a prsent une srie de tests dits de nouvelle gnration qui nont pas encore t validset il existe toute une srie de nouvelles tudes mesurantlimpact de linfection HPV. A lavenir, il est essentiel quetoutes ces donnes soient intgres dans un cadre sim-ple. Jinvite tous les chercheurs qui mnent des tudesde prvalence gnrer des donnes comparables et entreprendre une analyse des cots: par exemple, le testAmplicor pour les pays impliqus dans ltude de lIns-titut Pasteur. Ltude du CIRC pourrait tre le "gold stan-dard" pour les sous-chantillons. Les tests PCR, en par-

ticulier le GP5+ et le GP6+, suivis dun systme degnotypage, devraient tre valids cliniquement. Ici laspcificit dune CIN III a une validit clinique plus impor-tante que la CIN II. La spcificit de la lsion CIN II nestpas trs utile car elle peut tre un indicateur dun trai-tement excessif avec un risque obsttrique associ, dansle cas dun traitement par excision.

s Nourredine BOUZOUAIA, DirecteurGnral de la Sant, Tunisie

En Tunisie, tous les cas de cancers finissent par trediagnostiqus. Il existe des centres de soins primairesdans un rayon de 5 km de chaque citoyen tunisien etle dpistage et la formation sont accessibles dans cer-tains d'entre eux. Lobjectif est de gnraliser ces pra-tiques tous les centres. Le problme est le stade auquelles cancers sont diagnostiqus et notre mission est degarantir un diagnostic aussi prcoce que possible.

La question de lge de la vaccination na jamais taborde ou dbattue, que ce soit au niveau national

ou entre les experts et cest pourquoi je suis ravi dtreici car ce Symposium offre une opportunit de menerune rflexion commune sur ces problmes et les stra-tgies possibles dans notre rgion.


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Les chiffres que jai prsents datent dil y a 9 ansmaximum et sont issus dun programme de rattra-page. Ceux issus dun programme de routine date-raient probablement de 11 ou 12 ans. Nous avonsvcu la mme exprience avec notre programme natio-nal de vaccination contre la rubole pour ce groupedge (12/13 ans). Nous navons pas eu de difficul-ts de financement ou de logistique pour ce pro-gramme mais plutt de conformit. Cest une ques-tion importante quil faut aborder.

s Rachid BEZAD, Directeur de la Maternit lHpital Universitaire des Orangers, IbnSina, Maroc

Les chiffres du Maroc sont bass sur des estimations.Cependant, les chiffres concrets disponibles sont basssur le nombre de cas soigns dans les centres don-cologie publics et privs qui reprsentent environ untiers des cas. Labsence de registres qui auraient per-mis davoir une ide plus prcise de ces cancers signi-fie que de nombreux cas traits un stade prcoce(lsions prcancreuses) ne sont pas reprsents.

Dans le domaine de la prvention primaire, les discus-sions concernant les maladies sexuellement transmis-

sibles devraient prendre en compte le comportementindividuel. Les campagnes de sensibilisation peuventtre utiles mais linfection HPV est toujours une pi-dmie en dpit de ces efforts. Nos espoirs concernantla prvention primaire sont par consquent centrs surla vaccination, le sujet de ce Symposium.

Les cots de la cytologie, lorsquelle est utilise commela forme de dpistage prioritaire, sont exorbitants.

s ParticipantLes infections HPV sont sexuellement transmissibles.La lutte contre les MST ne peut pas tre base uni-quement sur la vaccination. Ce nest quun compo-sant du programme et par consquent, les espoirs nersident pas dans la vaccination mais dans la mobi-lisation de chacun autour dun programme qui devraittre troitement li aux MST en gnral.

s Participant marocainLe prix du dpistage par frottis cervical annonc par

le Professeur Bezad est le prix pratiqu dans le sec-teur priv mais il est logique dimaginer un programmede dpistage de masse dans lequel les cots seraientbeaucoup moins levs.

s Hamid MANSOURI, Hpital MilitaireMohammed V, Maroc

La vaccination ne signifie pas un traitement radicalou labolition du dpistage. Nous devons accepterles recommandations et ces deux voies (la vaccina-tion et le dpistage) devraient tre explores parall-lement. Les femmes qui ont t vaccines devraienttre suivies par le dpistage.

sJean-Jacques BALDAUF, HpitalUniversitaire de Strasbourg, France

Le premier objectif consiste augmenter le niveaude participation des femmes : cest la stratgie laplus efficace, surtout dans les pays en dveloppe-

ment. Je suis clinicien et je vois plus de 100 patientspar semaine. Nous avons mis en place des tests dedpistage qui remplacent le frottis cervical ou quisont raliss paralllement au frottis car ce derniernest pas suffisamment sensible. Cependant, la fr-quence des frottis est sensible et efficace dans lespays o il existe un programme de dpistage orga-nis, par exemple dans les pays nordiques. Il existeactuellement une demande de test spcifique suite un test hautement sensible. Comment les gynco-logues pourraient-ils annoncer leurs patientes

quun test de prvention primaire (le frottis cervi-cal) nest pas possible car il nest pas assez sensiblealors que, lorsque cette mme patiente consulte denouveau avec un risque beaucoup plus lev de dve-lopper des lsions cancreuses et en raison du rsul-tat positif de son test HPV, un frottis lui soit alorspropos comme test de triage car il est spcifique ?Cest toujours un test avec une faible sensibilit. Ilnest pas assez pertinent lorsque la population dpis-te a une prvalence de lsions de 3 % mais le devientsoudain lorsque la prvalence atteint 10 20 %. Ceserait un problme juridique pour le mdecin et unproblme conomique pour le pays car, si tous lespatients ont besoin dun traitement, ce sera un exer-cice trs coteux. Ce sera un problme pour lespatients car si, aprs le test HPV, ils se font directe-ment faire une colposcopie, qui est galement trssensible mais pas spcifique, la moiti dentre euxsont susceptibles de faire lobjet dun traitementinutile. Si, lavenir, il existait des tests suffisam-ment sensibles et bas prix qui pourraient tre pra-

tiqus frquemment, nous tiendrions notre solution.Mais les populations ont besoin dtre tudies plusen dtails, pas seulement les cohortes des 3 000 10000 femmes comme lheure actuelle.


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s Moulay Tahar ALAOUI, Prsident duConseil Scientifique de lAssociation LALLASALMA de Lutte contre le Cancer, Maroc

Le besoin urgent de dfinir des conditions standarddtudes afin de saisir la situation relle dans les paysen dveloppement est indniable. Nous pouvons lefaire au niveau rgional car il existe des ressemblan-ces au niveau socio-culturel. Nous devons rflchirau type de tests que nous devrions utiliser et au typede programme qui devrait tre mis en place. Existe-t-il des alternatives aux tests en place actuellement?

Nous ne pouvons pas encore dcider quel type destratgie est le mieux adapt. Nous avons besoin de

faire des propositions aux pays en dveloppementtout en prenant en compte leur situation pidmio-logique, sociologique, comportementale et dinfra-structure. Nous nous devons de produire quelquechose qui puisse tre appliqu mais qui ne soit pasncessairement exclusif. Lapproche que nous avonsadopte est celle de la sant publique mais nous pour-rions galement adopter une approche plus sophis-tique o le contexte mdico-social est plus dve-lopp. Il existe au moins deux options possibles: le rattrapage ou une approche plus cible par laquellenous pouvons appliquer les approches ayant donndes rsultats incroyables ailleurs et qui peuvent treutilises dans les pays en dveloppement.

1 CIRC = Centre International de Recherche sur le Cancer2 CIN = Noplasie cervicale intrapithliale

3 VIA = Inspection visuelle acide actique4 ASCUS = Atypies cytologiques des cellules malpighiennes de signification indtermine5 IVL = Linspection visuelle au solut de Lugol6 Martin-Hirsch et al. Cochrane Database 20007 PATH and Digene Partner to Bring HPV Testing for Cervical Cancer to Developing Countries, February 16, 2004, Seattle, WA, and Gaithersburg, MD http://www.path.org/news/pr-

040216.php (last accessed 2006-12-10)


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PRSENTATIONS

s Dr Christine BERGERON, PrsidentDirecteur Gnral, Laboratoire PasteurCerba, Cergy Pontoise, France

RLE DU VACCIN DANS LA PRVENTIONDU CANCER DU COL UTRINLassociation entre HPV oncognique et cancer ducol de lutrus est lune des plus importantes qui existeen termes dpidmiologie. Le risque relatif est estim 150 compar 10 pour lassociation tabac - can-

cer du poumon et 50 pour lassociation hpatite B

cancer du foie. Le HPV est une cause indispensable

mais insuffisante du cancer du col utrin. Il est insuf-fisant car la plupart des cas rgresseront spontan-ment sans traitement. La prvalence au sein de lapopulation normale est denviron 10% avec des varia-tions dge mais une faible variation gographique.Cependant, chez les patients souffrant de lsions pr-cancreuses ou du cancer du col, la prvalence estextrmement leve avec un risque lev de HPV 16/18prsents dans 70 % des cas de cancer.

Lorsque nous tudions les autres types de HPV, la rai-

son pour laquelle ceux qui sintressent au vaccincontre le HPV ont concen-tr leur intrt sur le HPV16 et 18 devient vidente.Laddition dautres typesde HPV pour accrotre laprvention dun vaccinaugmente seulement laprotection dun petit pour-centage pour chaque typede HPV supplmentaire.Le cancer du col de lut-rus est lun des rares can-cers pour lequel laccs lorgane est ais et le testde dpistage simple etrelativement peu cher. Deplus, la lente volution dela maladie signifie que lelaps de temps entre lin-fection et le cancer (10

ans) est long. Le frottiscervical est trs efficace.En France par exemple, lesfemmes nes dans les

COMPTE RENDU

PREMIER JOUR: VENDREDI 15 SEPTEMBRE 2006SESSION II: PRVENTION ET VACCINATION

Prsident: Professeur Anthony MILLER, Dpartement des sciences de la Sant Publique,Universit de Toronto, Canada et Conseiller lOMS

Rapporteurs: Professeur Rajae EL AOUAD, Directeur de lInstitut National de lHygine,Maroc et Dr Doudja HAMMOUDA, Institut National de Sant Publique(INSP), Algrie

Figure 6


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annes cinquante qui ont bnfici de lintroductiondu frottis ont beaucoup moins de risques que leursmres ou leurs grand-mres de dvelopper un can-cer du col. Cependant, ce test est aussi limit en rai-son de sa sensibilit et de sa faible reproductivit.La lecture dun frottis cervical reste tout un art et ilsne sont pas toujours interprts de la mme manire.A cause de sa faible sensibilit, il faut rpter le testrgulirement et mme si cest le cas, la couverturenest jamais de 100 %. Dans les pays en dveloppe-ment, la couverture est trs faible cause du man-que de ressources, de pathologistes et de cytologis-tes. Au Royaume-Uni, o un programme nationaldappel-rappel a t initi la fin des annes qua-

tre-vingt avec une couverture atteignant 85 %, lin-cidence du cancer du col a chut fortement (voir gra-phique 6). La couverture sera donc aussi un lmentcl garant du succs de la vaccination HPV.

La vaccination est attribue la prvention primairealors que le frottis cervical et dautres tests sont qua-lifis de tests de prvention secondaire. La vaccina-tion vise prvenir linfection avant quelle ne deviennepersistante et quelle ne provoque des lsions. Le vac-cin HPV a t mis au point grce aux 'virus-like par-

ticles' (VLPs) qui ne sont pas infectieuses mais quientranent la production danticorps neutralisants.Ces anticorps prviennent la pntration du virus danslpithlium et entranent une trs forte raction immu-nologique alors que ce dernier reste, pendant ce temps,non infectieux pour les individus vaccins. La dcou-verte de ces VLP a constitu une tape majeure dansla mise au point du vaccin.Les rsultats des tudes cliniques relatives au vaccinHPV sont trs positifs:q 1. Ils indiquent un niveau de scurit maximale sans

effets secondaires particuliers lis la vaccination.q 2. Il existe une rponse immunologique remarquable

de prs de 100 %, beaucoup plus leve quaveclinfection HPV naturelle.

q 3. Lefficacit du vaccin contre les types de HPV inclusdans le vaccin est galement remarquable avec prsde 100 % de protection contre linfection persis-tante, les lsions prcancreuses et, dans le cas duGardasil , qui comprend galement les types 6et 11, contre les verrues gnitales.

Cependant, le vaccin protge peu ou pas du toutcontre les infections et les lsions associes aux typesHPV qui ne sont pas comprises dans le vaccin. Ceci

implique quune femme vaccine sera protge contre70 % des cancers du col utrin. Une femme vacci-ne par Gardasil sera galement protge contre90 % des verrues gnitales. La dure de la protec-tion semble tre trs bonne (les donnes de ltudeont couvert quatre annes) et il ne sera donc pro-bablement pas ncessaire de faire une injection derappel. Le vaccin ne protge pas les femmes qui sontdj contamines par le HPV. Ce qui prsupposeune vaccination pralablement lge moyen de lapremire exprience sexuelle (vaccin administr entre10 et 15 ans).

Linfection HPV touche le plus grand nombre de

personnes autour de 20-25 ans et chute consid-rablement aprs 30 ans. Lincidence du cancer ducol de lutrin est maximale entre 40 et 50 ans. Siles femmes sont vaccines entre 10 et 15 ans, if fau-dra au moins 20 ans pour commencer voir lim-pact sur lincidence du cancer du col chez la popu-lation vaccine. Quant voir limpact gnral de lavaccination, avec la gnration entire de femmesayant t vaccines, il faudra attendre plutt de 30 50 ans.

Il est par consquent vident quil ne peut pas trequestion darrter le dpistage lorsque la vaccinationest introduite car il y aura un dcalage dans le tempsdau moins 20 ans dans limpact du programme devaccination et dans tous les cas, les vaccins actuelsne protgent que contre 70 % des cancers du col. Ilest probable que les autres types HPV seront ajoutsaux vaccins dans les 10 annes venir.

Il est possible que la vaccination ait un impact posi-tif sur le dpistage en raison de la sensibilisation op-re sur les mdecins et le grand public travers lavaccination et lintrt pour la maladie sera raviv.De plus, depuis que les mdias ont commenc sin-tresser la maladie, les politiciens sintressent deplus en plus au sujet.

En conclusion, linfection HPV est une infection fr-quente transmise par voie sexuelle et dont le cancerdu col utrin est une consquence rare dune infec-tion de longue dure. Le dpistage rduit considra-

blement le risque de dvelopper un cancer du col delutrus. Des vaccins prvenant linfection due auxtypes 16 et 18 seront bientt disponibles mais le dpis-tage reste toutefois indispensable.


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s Dr Marc STEBEN, Mdecin Conseiller lInstitut National de Sant Publique duQubec, Canada

PAPILLOMAVIRUS HUMAIN (HPV):LIMPACT DU VACCIN QUADRIVALENTLe dpistage a conduit une diminution de 70 % dela mortalit lie au cancer du col utrin au cours desdernires dcennies 8. Cependant, cette diminutiona atteint un palier et nous avons toutes les raisonsdesprer que des progrs supplmentaires pourronttre raliss lavenir. Des connaissances rcemmentacquises sur la maladie incitent penser que ce can-cer pourrait tre la premire forme de cancer tre

radique.En termes dimpact, le cancer du col est responsablede la perte dun nombre plus lev dannes de viesque toute autre cause en Amrique Latine et aux Cara-bes et que tout autre cancer en Afrique subsaha-rienne9. Cet impact est dautant plus important dansles pays o les femmes contribuent considrablement lconomie domestique.

Les types de HPV faible risque, le 6 et le 11 en parti-

culier, sont responsables des lsions bnignes et de plusde 90 % des condylomes acumins (verrues gnitales)10, de plus de 90 % des papillomatoses larynges11, unemaladie trs rare chez les nouveaux-ns et les adoles-cents, et de 15 25 % des frottis cervicaux anormaux12.

Le condylome, bien que bnin, ncessite souvent untraitement destructeur ayant des consquences sexuel-les, sociologiques et psychologiques. Lessai clinique(FUTURE) du vaccin HPV prophylactique quadriva-lent a montr une protection 99 % contre les lsionsgnitales externes lies aux HPV de type 6, 11,16et1813.

Pour la papillomatose larynge, il ny aura pas dedonnes concernant limpact du vaccin avant au moinsune gnration mais nous savons que, bien que plusrare que les verrues gnitales externes, cette maladiecote trs cher en traitement 14.

Un frottis cervical anormal est parfois le rsultat d'une

infection HPV bas risque et ncessite une colpos-copie qui ne peut pas tre ralise par un mdecingnraliste. La consultation dun spcialiste est eneffet ncessaire, impliquant un cot supplmentaire.

Cependant, il existe aussi des ractions psychosocia-les lies au diagnostic du HPV: celles-ci vont de lacolre langoisse en passant par la peur15.

Les types de HPV 16 et 18 haut risque entranent70 % de cancers cervicaux squameux16 et la majoritdes cancers dvolution rapide17. Les 11 autres typesde HPV haut risque provoquent des cancers dvo-lution plus lente qui laissent un plus grand laps detemps au dpistage et au traitement. Les adnocar-cinomes, dont plus de 90 % sont causs par le HPV16 et 1818, sont beaucoup plus rares mais trs diffi-ciles dtecter par lhistologie. De nombreux cas sontdiagnostiqus lorsque le patient consulte pour des

symptmes un stade avanc du cancer. Ces types haut risque sont galement responsables dautrescancers anognitaux (anus, vulve, vagin et pnis)19.

Les statistiques pour le Canada indiquent que le can-cer du col utrin est le deuxime cancer le plus fr-quent chez les femmes ges de 20 44 ans (11 %des cas de cancer) de sorte que tout programme devaccination se doit de dbuter tt20.

La raison principale pour laquelle une femme dve-

loppe un cancer du col dans un pays dvelopp estlie au manque de frottis cervicaux au cours des cinqdernires annes (50-60 % des cancers)21. De plus,les faux frottis ngatifs sont responsables de 20 25 % des cancers qui ne sont pas dtects par le dpis-tage. Ce qui illustre que, bien que nous soyons capa-bles de rduire la mortalit de 70 %, le dpistage atoujours des dfauts considrables.

La lutte contre le cancer du col peut tre renforce parune amlioration du dpistage travers une couver-ture accrue, quel que soit le test utilis. Un programmede dpistage organis et une disponibilit accrue aide-ront galement recruter des femmes pour le dpis-tage. L'amlioration de la sensibilit du test de dpis-tage par le biais de la qualit de lchantillon, lutilisationde technologies plus rcentes (nombre dentre ellestant mises au point par le Programme de Technolo-gie Approprie en Sant de Seattle par exemple) ainsiquun suivi adquat des femmes dont le test sest rvlpositif sont galement dune aide prcieuse en termes

d'efficacit des activits de dpistage. Cependant, tou-tes ces mthodes sont onreuses et ncessitent uneinfrastructure bien dveloppe de sorte quil existe unbesoin norme en prvention primaire efficace.


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Ladnocarcinome cervical est lun des rares cancersdont le nombre augmente dans les pays en dvelop-pement, alors que le cancer cervical squameux a atteintun palier22. Les rsultats de phase II et III du vaccinquadrivalent montrent une protection de 100 % contretous les stades de la CIN, VIN 23 et VAIN24 ainsi quelAdnocarcinome In Situ provoqus par les HPV 6,11, 16 ou 18.

Le succs de la mise au point du vaccin HPV reposesur lisolation de la protine L1 qui se rassemble enparticules VLP (identiques au virus) et qui imitent lastructure naturelle du virus25. Elles suscitent des tauxlevs danticorps circulant contre les types de HPV

6, 11, 16 et 18 et gnrent limmunit humorale etcellulaire17. Limpact du vaccin sur le cancer du colprendra un certain temps mais limpact sur la CIN I,II et III et sur les verrues gnitales sera vident beau-coup plus tt aprs introduction du vaccin, condui-sant des conomies de cots lies au suivi du dpis-tage26.

Une rcente tude amricaine 27 a dmontr que lecot du vaccin quadrivalent (HPV de types 6, 11, 16et 18) compar au vaccin bivalent (HPV de types 16

et 18) est pratiquement trois fois moins lev (509 $compar 1 489 $) en termes de valeur diffrentielleen US$ par QALY (Quality Adjusted Life Year = annede vie ajuste par la qualit) par rapport aucun vac-cin du tout 28.

Les recommandations canadiennes pour le vaccinquadrivalent Gardasil sont de procder la vacci-nation des femmes ges de 9 26 ans contre le can-cer du col, le cancer du vagin et de la vulve, les ad-nocarcinomes, les lsions prcancreuses du col, dela vulve et du vagin et les condylomes29. De nombreu-ses provinces souhaiteraient administrer le vaccinparalllement au vaccin contre lhpatite B qui estadministr lge de 9/10 ans car cela permettraitde raliser dimportantes conomies dchelle dansles programmes de vaccination. Ce vaccin ncessitetrois injections intramusculaires 0, 2 et 6 mois.

Les cancers du col utrin, du vagin et de la vulve sontvus par certains comme le rsultat dun comporte-

ment immoral des femmes. Une coalition amri-caine a lutt contre cette ide en faisant passer lemessage que ce sont les cancers eux-mmes qui sontimmoraux car ils dtruisent les vies des femmes, des

pouses et des mres de famille, tuant plus de fem-mes que le cancer du sein. Sil existait un vaccin contrele cancer su sein, nous sauterions dessus immdiate-ment. Nous devrions tirer la leon du vaccin contrelhpatite B pour lequel 10 ans ont t perdus avantquil ne soit dcid de mettre en place un programmede vaccination.

s Dr Abdelkader EL HASNAOUI, Directeurmdical pour lAfrique du Nordet le Moyen-Orient, GlaxoSmithKline

VACCINATION HPV PAR CERVARIX:

LA PLACE DE LA VACCINATIONDANS LA POLITIQUE DE PRVENTIONDU CANCER DU COL UTRINL'axe principal du plan de dveloppement du Cerva-rix consistait mettre au point un vaccin prven-tif pour les femmes partir de 10 ans avec commeobjectif de prvenir linfection HPV du col utrin,de prvenir les anomalies cytologiques, les lsions pr-cancreuses et du cancer invasif du col, lies aux HPVoncognes de type 16 et 18.

Le vaccin bivalent a t mis au point laide de VLPL1 pour le HPV 16 et 18, responsables de 60 80 %des cancers du col utrin. Le vaccin dispose dun adju-vant, lAS04 (Alum+MPL) qui permet une rponseimmunitaire aux VLP accrue.

Deux essais cliniques pivot de phase IIb (HPV 001 etHPV 007) ont donn lieu des publications par 'TheLancet' respectivement en 2004 et en 2006. Le pre-mier essai fut bas sur 27 mois de suivi et le secondsur 54 mois. Un certain nombre dessais de phase IIIsont encore en cours.

Ltude pivot defficacit pour le HPV 001 tait unetude en double aveugle, randomise et contrle, ra-lise sur 1113 femmes de 15 25 ans rsidant aux US,au Canada et au Brsil, dont le nombre de partenai-res sexuels est infrieur ou gal six et qui sont sro-ngatives au HPV 16 et 18 et HPV-HR ADN ngatives.Le schma dadministration tait de 0, 1 et 6 mois etle suivi initial de 18 mois tendu 27 puis 54 mois.

A 27 mois, lefficacit du vaccin contre linfectionpersistante (> 12 mois) HPV 16 et 18 tait denvi-ron 100 % la fois pour les chantillons cervicaux et


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vagino-cervicaux (voir tableau 7). Ltude HPV 007 apoursuivi le suivi jusqu 54 mois et a dmontr uneefficacit de presque 95 % pour les infections inci-dentes persistantes et de 100 % pour les infectionspersistantes. Pour les anomalies cytologiques et his-

tologiques, les rsultats taient de 96 % pour ASCUS,de 93 % pour les lsions de bas grade et de 100 %pour les CIN1+ et CIN2+.

De plus, ltude HPV 007 admontr une protectioncroise de 94% defficacitcontre les infections inci-dentes HPV 45 et de 54 %contre les infections inci-dentes HPV 31. Une tudeen cours est en train dtreanalyse afin d'valuer l'ef-ficacit de Cervarix contreles infections persistanteset les lsions prcancreu-ses des aux HPV 45 et 31.

Le dveloppement cliniquedu vaccin se poursuit ga-lement avec pour objectif

de dmontrer lefficacitdu vaccin chez les person-nes ayant des infections HPV.

Ces essais nont pas suscit dvnementsindsirables imputables la vaccinationautres que des ractions locales mineuresau site dinjection.

PLACE DU VACCIN DANSUNE POLITIQUE DE PRVENTIONUn certain nombre de questions se posent:A quel ge la vaccination devrait-elle avoirlieu pour garantir une efficacit optimale?La politique de prvention optimale consiste-elle opposer ou bien associer vaccina-tion et dpistage? Quelles sont les spcifi-

cits dune politique de prvention dans lespays o la population a un accs aux soinsdont le niveau est sous optimal?

Un certain nombre dtudes bases sur desmodles mathmatiques ont t publies

au cours des trois dernires annes, prenant en comptedes donnes pidmiologiques et les rsultats desessais cliniques. Il s'agit des rsultats obtenus d'unmodle Markoy dvelopp par le dpartement HealthOutcomes de GSK Biological et dont la publication

est en cours avec les donnes pidmiologiques fran-aises. Pour une cohorte de 100000 femmes vacci-nes des ges diffrents entre 11 et 55, les mod-

Tableau 7

Graphique 8



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les montrent que la vaccination lge de 11 ans vi-terait 27000 cas (55 %) de CIN I, II ou III. Cela ren-tre dans le cadre dune population bnficiant dudpistage avec une couverture approximative de 60 %.Le mme phnomne est constat pour les autres

indicateurs de cancer du col et de dcs lis au can-cer du col (voir graphique 8). Cela montre que, plusles femmes sont vaccines jeunes plus elles ont dechances de voir diminuer les effets svres du HPVsur la sant. Ce bnfice dcrot avec lge de la vac-cination mais continue cependant et mme 55 ans,leffet positif de la vaccination perdure.

En termes de risque individuel, 11 ans, sans aucunevaccination ni dpistage, le risque absolu de dvelop-per un cancer du col est de 18/1000 (presque 2 %).Avec lge, ce risque absolu diminue. Pour une per-sonne vaccine ne bnficiant pas de dpistage, lerisque absolu, 11 ans, est divis par quatre. Le chif-fre (environ 4/1000) est le mme pour une personnenon vaccine 11 ans et qui se fait dpister tous lestrois ans entre lge de 25 ans et de 55 ans. Pour laCIN I, II et III, le modle indique une rduction impor-tante du risque absolu chez une personne vaccine 11 ans compar une personne qui ne fait que lob-

jet dun dpistage (voir graphique 9).

Une vaccination prcoce, avant le dbut de lactivitsexuelle, offre lopportunit de rduire de maniresignificative lincidence vie des lsions prcancreu-

ses de 55 %, lincidence vie ducancer du col utrin et de lamortalit associe de 75 % etde diviser par quatre le risqueabsolu de cancer du col sur lavie entire.

En France, la vaccination 15-17 ans avec rattrapage jusqu25 ans, semble offrir les meil-leurs rsultats en nombre decas vits sur le moyen terme(20-30 ans) alors que la vacci-nation 11-13 ans avec rattra-

page jusqu 25 ans, sembletre meilleur sur le long terme(> 60 ans).

Dans les pays avec un accslarge au dpistage par frottis

cervical, la vaccination peut constituer une approchecomplmentaire permettant la rduction de linci-dence du cancer du col jusqu 95 %. Dans les paysavec un accs faible au dpistage, la vaccination avantle dbut de lactivit sexuelle, offre, en termes de

rduction du risque de cancer du col, des rsultatsquivalents ceux issus dun dpistage par frottis ra-lis tout au long de la vie.

Des tudes de modlisation spcifiques aux pays endveloppement permettraient une approche plus per-tinente des politiques de prvention adaptes auxconditions daccs aux soins.

s Dr Denise NARDELLI HAEFLIGER,Institut de Microbiologie, Suisse

VACCINS DE DEUXIME GNRATIONPOUR LA PRVENTION DU CANCERDU COL DE LUTRUSLes vaccins HPV actuels ont une efficacit remarqua-ble mais reprsentent un certain nombre dinconv-nients:q La production et la purification des VLP sont des

pratiques onreusesq Ils ncessitent une chane du froid

q Ils ncessitent trois injections intramusculairesq Les pr-adolescents constituent la population cibleq La protection est limite aux HPV 16 et 18, de sorte

que 30 % des cancers du col ne seront pas prvenus

Graphique 9


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q Leur action est purement prophylactique et ils nontaucun effet sur les lsions HPV 16/18 ou les infec-tions existantes, de sorte que leffet de la vaccina-tion ne sera vident quaprs 20 30 ans dans lespays nayant pas accs au dpistage.

Le vaccin idal devrait tre bon march la fabrica-tion et la distribution, il protgerait contre tous lesHPV de haut risque, il ser

SYMPOSIUM INTERNATIONAL SUR LA PRÉVENTION DU CANCER DU COL UTÉRIN

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