PRÉSERVER LES ANTIBIOTIQUES EN PRATIQUE · (sepsis grave…) Mauvais contexte ... Azithromycine et...

PRÉSERVER LES ANTIBIOTIQUES

EN PRATIQUE

François CARON

Infectiologie

Conflits d’intérêt : Abbott, BMS, Gilead, Janssen, MSD

1OMEDIT Rouen 23 juin 2011

Parmi les classes antibiotiques suivantes, quelle(s) est

(sont) celle(s) prouvée(s) comme pouvant sélectionner à

l’échelon individuel une entérobactérie BLSE ?

A. amino-pénicillines

B. céphalosporine de 2ème génération

C. céphalosporine de 3ème génération

D. fluoro-quinolones


Parmi les classes antibiotiques suivantes, quelle(s) est

(sont) celle(s) prouvée(s) comme pouvant sélectionner à

l’échelon individuel une entérobactérie BLSE ?

A. amino-pénicillines

B. céphalosporine de 2ème génération

C. céphalosporine de 3ème génération

D. fluoro-quinolones

Réponse : A - B - C - D


Arch Intern Med. 2008;168:1897-902

Rodriguez-baňo J et al., Séville, Espagne

11 hôpitaux de 5 régions d’Espagne :

90% de la bactériologie d’une population de 4 millions de sujets

Étude prospective de février 2002 à mai 2003

Comparaison clinique cas/contrôle :

- cas = prélèvement à E. coli BLSE communautaire (tous sites)

- 2 contrôles par cas = 2 patients ambulatoires du même centre

et de la même semaine de prélèvement

Community infections caused by extended-spectrum

beta-lactamase-producing Escherichia coli


Facteurs de risques (analyse multi-variée) :OR p

Antibiothérapie (dans les 3 mois) par :

- amino-pénicilline 2.8 (1.2-6.1) 0.01

- C2G/C3G 3.2 (1.0-9.5) 0.03

- fluoro-quinolones 1.9 (1.0-4.1) 0.04

Community infections caused by extended-spectrum

beta-lactamase-producing Escherichia coli

Arch Intern Med. 2008;168:1897-902


« Chaque gramme d’amoxicilline épargné importe ».

Vincent JARLIER


23 février 2011

Homme de 67 ans, BPCO, DNID

Hospitalisé pour fièvre à 39.3°C, frissons et dyspnée

A l’examen :

- FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0

- râles sous-crépitants des deux bases

- injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx

- EVA : 5 (myalgies diffuses)

CAT ?


23 février 2011

Homme de 67 ans, BPCO, DNID

Hospitalisé pour fièvre à 39.3°C, frissons et dyspnée

A l’examen :

- FR : 22 ; cyanose = tirage = sueurs = flapping = 0

- râles sous-crépitants des deux bases

- injection conjonctivale, rougeur diffuse du pharynx

- EVA : 5 (myalgies diffuses)

CAT ?

Réponse : TDR grippe (ou PCR temps réel)


Du « bon usage » au « moindre usage » des antibiotiques

France 2011 :

- un tiers de prescriptions en ville pour infections présumées virales

- un tiers de prescriptions hospitalières inappropriées (indication,

spectre, posologie, durée).

Identifier les situations ne relevant pas d’une

antibiothérapie :

- cliniquement

- +/- avec des outils diagnostiques :

. Strepto-test®

. bandelettes urinaires

. Score de Hoen

. TDR grippe (ou PCR en temps réel)

. PCT

…


OMEDIT Rouen 23 juin 2011 10

Pathologies(les plus fréquentes en pratique courante)

Situations où les antibiotiquesNE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD’HUI

Rhinopharyngites aiguës Chez l’adulte et chez l’enfant, car ils n’accélèrent

pas la guérison et ne préviennent pas la survenue

de complications

Angines aiguës érythémateuses ou

érythémato-pultacées

Si le test de diagnostic rapide (TDR) du

streptocoque bêta-hémolytique du groupe A est

négatif

Otites moyennes aiguës

Otite purulente (otalgie, hypoacousie, fièvre,

inflammation tympanique, épanchement rétro-

tympanique extériorisé ou non)

Chez l’enfant, après l’âge de 2 ans, sauf en cas de

symptomatologie bruyante (fièvre élevée, otalgie

intense)

Otite congestive (congestion, reliefs normaux sans

bombement, début rhinopharyngite)

Chez l’enfant quel que soit son âge

Otite séromuqueuse (épanchement

rétrotympanique, sans inflammation, ni otalgie, ni

signes généraux)

Chez l’enfant sauf en cas de persistance des

symptômes au-delà de 3 mois

Sinusites maxillaires aiguës - Chez l’adulte, en cas de symptômes rhinologiques

diffus, bilatéraux, d’intensité modérée, dominés par

une congestion avec rhinorrhée séreuse ou

puriforme banale, survenant dans un contexte

épidémique ;

- Chez l’enfant, en dehors des formes sévères, des

formes subaiguës (symptômes > 10 jours), sans

tendance à l’amélioration

Situations ne relevant pas d’une antibiothérapie www.afssaps.fr

INFECTIONS RESPIRATOIRES

http://www.afssaps.fr/



INFECTIONS RESPIRATOIRES


Situations où les antibiotiques

NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD’HUI

Bronchiolites Chez l’enfant sans facteur de risques,

antibiothérapie inutile en première intention

Bronchites aiguës - Chez un enfant sans facteur de risques ;

- Chez un adulte sain, sans pathologie respiratoire

chronique ou sans co-morbidité

Exacerbations de bronchopneumopathie chronique

obstructive (BPCO) Chez l’adulte, le diagnostic de BPCO repose sur des épreuves

fonctionnelles respiratoires (EFR) effectuées en dehors de tout

épisode d’exacerbations chez des sujets à risque de BPCO

(tabac) et/ou devant une symptomatologie chronique (toux,

exacerbation, dyspnée) et/ou devant des épisodes de bronchite

aiguë à répétition

Devant une exacerbation chez un patient « BPCO »,

dont l’état en dehors de toute exacerbation est :

- une absence de dyspnée ou un VEMS > 50 % aux

EFR,

- une dyspnée d’effort ou un VEMS < 50 % aux EFR,

si l’expectoration n’est pas franchement purulente

verdâtre





Situations où les antibiotiques

NE SONT PAS RECOMMANDÉS AUJOURD’HUI

Colonisation urinaire ou bactériurie asymptomatique

= situations de portage (présence de bactéries

détectées à l’examen cytobactériologique des urines

sans que celles-ci ne génèrent de manifestations

cliniques)

Chez l’adulte, en dehors de la grossesse

INFECTIONS URINAIRES


Raccourcir au maximum la durée de l’antibiothérapie

Antibiothérapie des pneumopathies acquises sous ventilation :

8 jours 15 jours

Mortalité 18.8% 17.2% NS

Rechutes 28.9% 26.0% NS

MDR si rechutes 42.1% 62.0% p=0.04

J. Chastre et al JAMA 2003;290:2588-98



Vous êtes urgentiste à Hambourg.

Vous recevez une jeune femme de 28 ans, sans antécédents

particuliers, très inquiète :

Végétalienne, elle ne consomme que des aliments « bio »

Depuis la veille au soir elle présente une diarrhée glairosanglantes

(4 selles sur 12 heures) accompagnée de violentes douleurs

abdominales

A l’examen : 38,2°C, pâleur et traits tirés, abdomen globalement

météorisé et douloureux sans défense

Sur internet, la patiente s’est documentée. Il sévit dans la région

une épidémie « d’E. coli à Shiga-toxine ». La souche est décrite

comme « multi-résistante aux antibiotiques » avec « BLSE ».


Quel schéma antibiotique vous paraît le plus pertinent

dans ce contexte ?

A – imipénème (Tienam®) : 500mg x 4/jour IV

B – ertapénème (Invanz®, hors AMM) : 1g/jour IV

C – tigécycline (Tygacil®) : 100mg puis 50mg x 2/jour IV

D – colistine (Colimycine®) 3MUI x 3/jour PO

E – abstention


Réponse :

Quel schéma antibiotique vous paraît le plus pertinent

dans ce contexte ?

A – imipénème (Tienam®) : 500mg par 4/jour IV

B – ertapénème (Invanz®, hors AMM) : 1g/jour IV

C – tigécycline (Tygacil®) : 100mg puis 50mg x2/jour IV

D – colistine (Colimycine®) 3MUI x3/jour PO

E – abstention

17

Enfant de 8 ansabsence d’antécédents notables

• Hospitalisé depuis 3 jours pour diarrhées douloureuses et

fébriles (39°C) survenues au retour d’un séjour en Égypte

• Coproculture positive à Shigella sonnei

• Antibiogramme disponible au plus tôt demain

Quel traitement instaurez-vous ?

18

Diarrhées infectieuses : 2ème cause de morbimortalité dans le monde

(données OMS 1996)

Réhydratation PO chaque foisque possible :

«Water with sugar and salt »Anonymous Lancet 1978;2:300-1

[editorial]

«Potentially the most importantmedical advance of this century »

• Soluté OMS glucose 20 g/lNacl 3,5 g/lKcl 1,5 g/lNaHCO3 2,5 g/l

• Adiaril®

• Coca® ou thé + biscuitIllustration in GENTILINI

Médecine Tropicale

Flammarion 1993

19

Place de l’antibiothérapie dans le traitement des

diarrhées aiguës

Diarrhées aiguës

Diarrhées infectieuses

Diarrhées bactériennes

Mécanisme

Toxique

Antibiotiques

:

Mauvais casMauvais germes

(Shigella…)

Mauvais terrain

(tare,

immunodéficit…)

Mauvaises formes

(sepsis grave…)

Mauvais contexte

(épidémie ?)

Mécanisme

Invasif

20

Traitement antibiotique des gastro-entéritesà Shigella sonnei – Afssaps juin 2008 (1)

• Seule espèce bactérienne pour laquelle un traitement antibiotique

est généralement recommandé

• R fréquente à amino pénicilline et cotrimoxazole

21

Traitement antibiotique des gastro-entéritesà Shigella sonnei – Afssaps juin 2008 (2)

Traitement antibiotique :Le traitement doit prendre en compte la sensibilité de la souche identifiée, l’âge et la gravité de l’infection.

Chez l’enfant

Forme peu sévère

- azithromycine (voie orale) : 20 mg/kg/jour en une prise unique journalière sans dépasser la posologie

adulte (500 mg/jour), pendant 3 jours.

Forme sévère ou intolérance digestive

- ceftriaxone (voie intra-musculaire) : 50 mg/kg/jour en une seule injection quotidienne, sans dépasser la

posologie adulte (2 g/jour), pendant 3 jours.

Echec des traitements précédents

- ciprofloxacine (voie orale) : 10 à 15 mg/kg deux fois par jour (1500 mg/jour au maximum) sans

dépasser la posologie adulte (500 à 750 mg x 2/jour), pendant 3 jours.

Chez l’adulte

Première intention

- ciprofloxacine (voie orale) : 500 à 750 mg deux fois par jour, pendant 3 jours ;

- ou ofloxacine (voie orale) : 200 mg deux fois par jour, pendant 3 jours.

En cas d’intolérance digestive ou échec au traitement de première intention par fluoroquinolone

- ceftriaxone (voie intra-musculaire) : 1 à 2 g/jour en une seule injection quotidienne, pendant 3 jours.

Autres mesures thérapeutiquesDevant toute suspicion de shigellose, il faut déconseiller les ralentisseurs du transit, notamment chez

l'enfant.

Les mesures d’hygiène, en particulier le lavage soigneux des mains avant les repas et après passage

aux toilettes, sont la base d’une prévention des shigelloses 2.

22

Azithromycine et Salmonella / Shigella

• Vidal® 2010 :- indication : aucune digestive- espèces résistantes : entérobactéries- cC : S 0,5 mg/l R > 4 mg/l

• CA - SFM :- azithromycine ne figurant pas dans la liste des

antibiotiques à tester vis à vis des entérobactéries- mais critère d’interprétation (S 16 mg/l) « valable pour

Salmonella typhimurium et Shigella spp ».

23

Azithromycine et diarrhées infectieuses :maintes données cliniques

• Treatment of shigellosis : V. Comparison of azitrhomycin and ciprofloxacin. A double-blind, randomized, controlled trialKhan WA et al., Ann Intern Med. 1997,126(9):697-703

• Traveler’s diarrhea in Thailand : randomized, double-blind trial comparing single-dose and 3-day azithromycin-based regimens with a 3-day levofloxacin regimenTribble DR et al., Clin Infect. Dis 2007, 44:338-46

• Azithromycin for treating uncomplicated typhoid and paratyphoid fever (enteric fever)Effa EE et al., Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006083

24

Salmonelloses non typhiques : recommandations

Pilly 2010

Sujet non immunodéprimé = AB si précoce ou sévère

• FQ (oflo, cipro, lévoflo)ou azithromycine

ou ceftriaxone (si PO impossible)

• en moyenne 3 j (= durée diarrhée)

• voire prise unique (forme peu sévère)

Sujet immunodéprimé = AB systématique

• molécules idem

• 7 j (selon terrain)

Forme bactériémique et viscérale = AB systématique

• FQ ou ceftriaxone

• 2 semaines en cas de bactériémie sans localisation suppurée

• 6 semaines en cas de spondylodiscite

Portage chronique = abstention

25

Salmonelloses non typhiques : recommandations

Sanford 2010

• Forme mineure : abstention sauf < 1 an, > 50 ans, ID,

prothèse

• 1er choix : cipro 500 mg PO x 2/j 5-7 j

ou lévoflo 500 mg PO x 1/j 5-7 j

2ème choix : azithro J1 : 1g J2-J6 : 500 mg

• 14 j si ID

26

Fièvre typhoïde : recommandations

Pilly 2010

• adultes = FQ PO 5 à 7 jours risque d’échec si nal-R

oflo 7,5 mg/kg x 2/j [jadis 200 mg x 2/j…]

cipro 500 mg x 2/

non compliqué : 5-7 j ; compliqué : 10-14 j

• enfants

- ceftriaxone75 mg/kg/j (limite 4 g) 5-7 jours

- FQ si échec

voire d’emblée (FQ > ceftriaxone)

- azithro 10 mg/kg/j 7 jours,

si non compliquée et nal-R

27

Fièvre typhoïde : recommandations

Sanford 2010

1er cipro 500 mg PO x 2/j 10 j

ou ceftriaxone 2 g x1 14 j

2ème azithro J1 : 1 g PO ; J2-7 : 500 mg PO

ou J1-5 : 1 g PO/j

28

Autres diarrhées infectieuses bactériennes

Campylobacter jejuni

Pilly 2010 : azithro 5 j (FQ)

Sanford 2010 : azithro 3 j (érithro ; cipro)

Yersinia enterocolitica

Pilly 2010 : FQ 10 j (doxy ; cotrimoxazole)

Sanford 2010 : mineure : abstentiongrave : doxy + genta/tobra(cotrimoxazole ; FQ)

Vibrio cholerae

Pilly 2010 : FQ 1-3 j (doxy)

Sanford 2010 : azithro 1 g DU (cipro 1 g DU échecsfréquents)

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