ADDICTOLOGIE

Il s’agit de l’étude des addictions, de la

dépendance physiologique et psychologique

à une substance ou à un comportement

VERS UNE TENTATIVE DE

DEFINITION DES

CONCEPTS

TOXICOMANIE

• En 1957, les experts de l’OMS proposent la définition suivante:

« état d’intoxication périodique ou chronique engendré par la consommation répétée d’une drogue » dont les principales caractéristiques sont:

- Désir insurmontable de prendre de la drogue et de l’obtenir par tous les moyens

- Tendance à augmenter les doses (tolérance)

- Dépendance physique et psychique

- Apparition d’un syndrome d’abstinence avec symptomatologie somatique et psychique en cas d’arrêt brutal de la consommation

TOXICOMANIE

• Terme qui tend à disparaitre car trop restrictif et moins représentatif des conduites actuelles (polyconsommation)

• Correspond à une approche antérieure et dépassée qui était centrée sur les produits et leurs effets

• Les substances psychoactives sont différenciées et isolées selon leur principe d’action et leur dépendance (alcool, tabac, cannabis, drogues de synthèses, médicaments psychotropes…).

• Plus pertinent de se décentrer des produits et de s’intéresser à ce que ces comportements tentent d’exprimer, à la fonction de l’objet addictif

SUBSTANCES

PSYCHOACTIVES

• Agissent toutes sur le cerveau avec: modification

de l’activité mentale, des sensations, du

comportement

• Leur usage expose à des risques pour la santé

physique et psychique, pour la vie sociale avec un

risque de dépendance.

• L’effet de ces substances dépend de nombreux

facteurs physiologique, psychique, individuel,

culturel (sexe, corpulence, personnalité, état

psychique, environnement…).

VERS LE CONCEPT DE

DEPENDANCE

• « Etat résultant de l’absorption périodique ou continuelle d’une drogue. Selon la nature de celle-ci, l’état du sujet et sa tolérance au produit, la dépendance peut être psychique ou physique. Par extension, la dépendance s’étend aussi à des situations et des comportements ».

• La dépendance psychique se traduit par le besoin de consommer des drogues modifiant l’activité psychique. L’abstinence provoque un désir compulsif de recourir de nouveau au produit.

• La dépendance physique se traduit par des troubles organiques dès que la drogue cesse d’être consommée.

ADDICTION

• Concept récent

• Etymologie latine: AD DICERE: « dire à » au sens d’attribuer quelqu’un à quelqu’un d’autre en esclavage

• L’esclave était DICTUS AD: « dit à » tel maître. On pourrait donc être dit à l’alcool, à la faim, au tabac, au jeu.

• Dans le droit romain l’addiction indiquait une contrainte par corps prononcée à l’encontre d’un débiteur qui ne pouvait payer ses dettes et qui était mis à la disposition du plaignant par le juge.

• L’accent est mis sur la contrainte: compulsion irrépressible et manque de liberté mais aussi sur l’existence d’une culpabilité (dette non payée) et du prix à payer (contrainte par corps).

CONDUITES ADDICTIVES

S’ouvrent et s’associent à d’anciens et nouveaux

champs psychopathologiques:

• troubles alimentaires (boulimie)

• problématiques en lien aux jeux d’argent (jeu

pathologique)

au monde virtuel, aux achats dits compulsifs, à

la dépendance affective, à la sexualité…

CONDUITES ADDICTIVES

• L’USAGE: comportement n’entrainant pas de

dommages physiques, affectifs, psychologiques ou

sociaux.

Correspond souvent à l’expérimentation, ou à une

conduite occasionnelle.

• L’USAGE NOCIF ou ABUS: comportement

susceptible de provoquer ces dommages.

• LA DEPENDANCE: toute la vie s’organise autour

de la conduite, comportement ou consommation

APPROCHE DESCRIPTIVE

DE L’ADDICTION

• « Répétition d’actes susceptibles de provoquer du

plaisir mais marqués par la dépendance à un

objet matériel ou une situation recherchés et

consommés avec avidité » (Pedinielli)

• « Processus par lequel est réalisé un

comportement qui peut avoir pour fonction de

procurer du plaisir, de soulager un malaise

intérieur et qui se caractérise par l’échec répété

de son contrôle et sa persistance en dépit de ses

conséquences négatives » (Goodman)

CRITERES DE GOODMAN

• 1. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement

• 2. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement

• 3. Plaisir ou soulagement pendant sa durée

• 4. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement

• 5. Au moins 5 des 9 critères suivants: (cf page suivante)

• 6. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue.

• 7. Préoccupation fréquente au sujet du comportement et de sa préparation

• 8. Intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaitées à l’origine

• 9. Tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement

• 10. Temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre ou à s’en remettre

• 11. Survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires, universitaires, familiales ou sociales

• 12. Activités sociales, professionnelles ou récréatives sacrifiées du fait du comportement

• 13. Perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou physique

• 14. Tolérance marquée: besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité

• 15. Agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement

PREMIERES CONCLUSIONS

• Le changement de terminologie a amené un

changement de représentation et d’accompagnement

des personnes dites dépendantes (approche non plus

centrée sur un produit, une conduite mais sur une

personne)

• Le concept d’addiction actuellement utilisé reste pour

autant flou et vague avec risques:

- de l’utiliser abusivement

- de le banaliser

- de réduire ce phénomène à un état de dépendance qui

nierait la singularité de chaque individu

QUELQUES DONNEES

EPIDEMIOLOGIQUES

ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES EN FRANCE

PARMI LES 11-75 ANS

Sources: Baromètre santé 2010 (INPES)

PRODUITS ILLICITES

Cannabis Cocaïne Ecstasy Héroïne

Expérimentateurs 13,4 M 1,5 1,1 M 500 000

Usagers dans

l’année

3,8 M 400 000 150 000 ND

Usagers réguliers 1,2 M Non Disponible ND ND

Usagers quotidiens 550 000 ND ND ND

Le nombre d’individus de 11-75 ans en 2010 était de 49 millions

ESTIMATION DU NOMBRE DE CONSOMMATEURS DE

SUBSTANCES PSYCHOACTIVES EN FRANCE

PARMI LES 11-75 ANS

Sources: Baromètre santé 2010 (INPES)

Produits licites

Alcool Tabac

Expérimentateurs 44,4 M 35,5 M

Usagers dans l’année 41,3 M 15,8 M

Usagers réguliers 8,8 M 13,4 M

Usagers quotidiens 5 M 13, 4 M

ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DE CANNABIS

• 41,5% des jeunes de 17 ans ont expérimenté le

cannabis et 6,5% sont des fumeurs réguliers

• 32,8% des adultes de 18 à 64 ans ont

expérimenté le cannabis et 2,1% sont des

fumeurs réguliers

• 60% des 15-75 ans jugent le cannabis dangereux

dès son expérimentation

• 35 000 personnes ayant consommé du cannabis

sont accueillies dans les structures spécialisées

ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DES DROGUES DE

SYNTHESE, COCAINE, HEROINE, OPIACES

• 3% des jeunes de 17 ans ont expérimenté la

cocaine vs 3,8% des adultes

• 0,9% des jeunes de 17 ans ont expérimenté

l’héroine vs 1,2% des adultes

• 1,9% des jeunes de 17 ans et 2,7% des adultes

ont expérimenté l’ecstasy

• 230 000 personnes sont considérées comme

usagers problématiques de drogues

ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DES PRODUITS DE

SYNTHESE, COCAINE, HEROINE, OPIACES

• Pour 88% des 15-75 ans la cocaine est dangereuse dès son

expérimentation

• Pour 92% des 15-75 ans l’héroine est dangereuse dès son

expérimentation

• 58 000 consommateurs sont accueillis au cours de l’année dans les

CSAPA

• 145 000 personnes bénéficient des prescriptions de substitution aux

opiacés

• Parmi les usagers de drogues injecteurs, prévalence du VIH: 7,2% et du

VHC: 36,4% à 47%

• 365 décès par surdoses par an

• 64 759 tonnes de tabac vendues dans le réseau des

buralistes

• 31,5% des jeunes de 17 ans et 30% des adultes de 18-75

ans sont des fumeurs quotidiens

• 42% des 15-75 ans jugent le tabac dangereux dès son

expérimentation

• 2,1 millions de fumeurs par an ont recours à des

médicaments d’aide à l’arrêt du tabac

• 60 000 décès annuels attribuables au tabac

ESTIMATION DE LA CONSOMMATION DE TABAC

ESTIMATION DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL

• 12 litres d’alcool pur par habitant âgé de 15 ans ou plus

• 10,5 % de consommateurs réguliers chez les jeunes de 17 ans

• 19,9 % de consommateurs réguliers parmi les adultes

• Ivresses répétées pour 27,8 % des jeunes de 17 ans et 8 % des adultes de 18 à 75 ans

• 3,8 millions de consommateurs à risque parmi les adultes

• Pour 10 % des 15-75 ans l’alcool est perçu comme dangereux dès son expérimentation

• 140 000 consommateurs vus dans les centres spécialisés

• 33 000 décès par an attribuables à l’alcool

LES MODELES

EXPLICATIFS DE

L’ADDICTION

APPROCHE SYSTEMIQUE

• La conduite addictive apparait comme un symptôme d’un malaise concernant la famille entière.

• Elle est perçue comme une conséquence du système familial et comme ayant un impact sur sa dynamique.

• L’adolescent (« enfant symptôme » « patient désigné ») servirait de médiateur pour régler les conflits non formulés de la famille en les reportant sur lui-même, évitant la désintégration du système.

• Il lutterait également contre un désir de fusion d’avec la mère, le comportement addictif ayant pour but de réaliser une séparation.

THERAPIE SYSTEMIQUE

• Analyse des fonctionnements et dysfonctionnements familiaux

• L’objectif est d’aider « le patient désigné » en modifiant le

système familial dans lequel il évolue.

• Phénomènes retrouvés dans les familles de jeunes « addicts »:

Cécité familiale: déni du comportement addictif

Transgressions transgénérationnelles: absence de barrières entre

parents et enfants avec besoin de contrôler l’espace psychique de l’enfant

Transaction familiale entre un parent et l’enfant, permettant de masquer

les conflits latents du couple parental

Déni de l’enjeu mortel: banalisation des conséquences du comportement

addictif

APPROCHE PSYCHANALYTIQUE

• La conduite addictive apparaît comme un symptôme psychique (message voilé à décrypter)

Dans la névrose: solution de compromis au conflit psychique: (le trouble du comportement alimentaire permet de maitriser ce qui échappe, la drogue répond à une impossibilité de séparation, à une insatisfaction: sexuelle, enfant….)

Dans la psychose: tentative de guérison (la drogue vient donner une explication au délire ou l’anesthésie)

• Mise en évidence des failles du narcissisme et d’une difficulté d’identification à une mère interne protectrice (l’objet addictif jouerait le rôle d’objet interne sécurisant et la conduite addictive comme

un moyen de lutte contre la dépression)

• La psychothérapie psychanalytique vise la compréhension de l’origine du symptôme et le retour vers un équilibre psychique

APPROCHE BIOLOGIQUE ET

COGNITIVO COMPORTEMENTALE

• Postule que la base de toute addiction est un ensemble d’adaptations

cérébrales, neuronales opérant sur les phénomènes de manque, de

tolérance et de sensibilisation.

• L’addiction résulte de stratégies comportementales utilisés pour fuir la

souffrance, le stress et trouver des états positifs de bien être.

• La conduite addictive correspond à un comportement appris renforcé

par le soulagement immédiat de ce symptôme.

• Le cerveau prend une part active au processus addictif en cherchant à

contrôler, anticiper et supporter l’intoxication.

• Ce modèle place l’addiction comme une capacité d’adaptation, de

conditionnement et d’apprentissage.

THERAPIE COGNITIVO

COMPORTEMENTALE

• Amène à envisager de nouvelles façons d’agir et de penser en

réponse aux problèmes de l’environnement (l’évitement des situations

d’excitation et l’apprentissage du refus d’utiliser le comportement

addictif pour régler un problème).

• Patient et thérapeute vont formuler des hypothèses communes sur les

troubles en cause, leurs facteurs de déclenchement et de maintien

avec la mise en place de contrat thérapeutique.

• L’entretien motivationnel est l’outil principalement utilisé et la thérapie

se présente sous une forme pédagogique avec pour objectif principal

le renforcement de la motivation et du contrôle sur les

comportements addictifs.

CE QU’IL FAUT RETENIR

• L’addiction est un phénomène multifactoriel complexe qui

comporte une dimension biologique, sociale et

anthropologique.

• Le modèle explicatif le plus satisfaisant est celui qui tient

compte du plus grand nombre de facteurs: modèle bio-

psycho-social

• Cette conception induit la nécessité d’une prise en charge

globale pluridisciplinaire.

PRISE EN CHARGE

CLINIQUE DE

L’ADDICTION

PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE

Dans le secteur hospitalier, les différentes structures de

médecine et de psychiatrie impliquées dans le traitement des

addictions sont constituées des:

• Consultations hospitalières (prise en charge d’un ou

plusieurs produits: tabacologie, alcoologie, addictologie)

• Equipes de Liaison de Soins en Addictologie: ELSA:

équipes mobiles et pluridisciplinaires se déplaçant à la

demande des différents services hospitaliers pour

accompagner les patients « addicts » et assurer des relais

avec partenaires intra et extra hospitaliers mais aussi pour

former les équipes soignantes.

• Lits et places de sevrages

PRISE EN CHARGE PAR LES

STRUCTURES MEDICO-SOCIALES

• Centres de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie: CSAPA

S’adressent à des personnes confrontées à une addiction à l’égard des drogues illicites, de l’alcool, des médicaments ou d’une pratique: addictions sans substances (jeux d’argent, jeux vidéos, sexualité, boulimie, achats compulsifs…) et à leur entourage (parents, conjoints, famille, amis).

• Centres d’Accueil et d’Accompagnement à la Réduction de risques pour les Usagers de Drogues: CAARUD

S’adressent à des personnes qui ne sont pas engagées dans une démarche de soins ou à celles dont les modes de consommation ou les drogues consommées exposent à des risques majeurs (infections, notamment hépatite C, VIH, accidents…)

MISSIONS DES CSAPAS

• L’accueil, l’information, l’évaluation médicale, psychologique et sociale et

l’orientation de la personne concernée ou de son entourage

• La réduction des risques liés à la consommation ou au comportement en

cause

• La prise en charge médicale (bilan de santé, sevrage) et psychologique

(soutien, psychothérapie individuelle ou familiale, groupes de parole)

• La prescription et le suivi de traitements médicamenteux, dont les

traitements de substitution aux opiacés (méthadone, subutex)

• La prise en charge sociale et éducative, qui comprend l’accès aux droits

sociaux et l’aide à l’insertion ou à la réinsertion.

• L’accueil des jeunes et de leur entourage

DISPOSITIFS DE PRISE EN

CHARGE EN CSAPA

• Le Centre d’accueil et de consultations médicale psychothérapeutique, prise en charge socio-éducative.

• L’Unité Méthadone

La méthadone est un traitement spécifique pour la substitution des états de dépendance majeure aux opiacés avec un haut niveau d’exigence thérapeutique.

Le cadre thérapeutique général propose un étayage pluridisciplinaire et quotidien, aussi longtemps que nécessaire, sur la base d’objectifs décidés en commun et contractualisés avec le patient.

L’accueil et la prise en charge sont assurés par les infirmières et le médecin psychiatre.

• L’hébergement thérapeutique L’abandon de la prise de drogue ou la mise sous traitement de substitution confronte la personne dépendante à de multiples difficultés sociales dans la réorganisation de son mode de vie.

Ce mode d’hébergement souple et individualisé permet d’établir dans sa forme et sa durée, un contrat adapté à chaque personne inscrite dans une démarche de soins et dont l’accompagnement requiert un accompagnement pluridisciplinaire.

• L’accompagnement des usagers sous main de justice

Suivi des personnes addictives pendant leur incarcération et qui expriment la demande d’être prises en charge, dans l’objectif d’une préparation à la sortie.

La justice et le SPIP (service pénitentiaire d’insertion et de probation) proposent aussi des alternatives à l’incarcération, en mettant en place des aménagements de peine sous forme de placements extérieurs (PE) qui est un dispositif essentiel à la mise en place de projets d’insertion en proposant un cadre intermédiaire entre la prison et l’extérieur.

• Approche non centrée sur un symptôme mais sur une personne en souffrance

• La notion de dépendance au cœur de la compréhension des addictions

• Expérience inscrite en chacun de nous dès notre naissance jusqu’à notre mort (dépendance physiologique, physique, affective)

• Les conduites addictives se fondent sur l’expérience de ces premiers attachements et s’actualisent dans des objets équivalents: alimentaires, toxiques, virtuels, sexuels.

CLINIQUE DES ADDICTIONS

PAS DE PERSONNALITE

ADDICTIVE

• Toutes les structures de personnalités sont retrouvées (commorbidité psychiatrique importante)

• Pas de personnalité addictive en tant que telle

• Quelques traits communs retrouvés:

- troubles du narcissisme et de l’identité

- prépondérance de traumatismes primaires affectant la relation précoce avec la mère

- prédilection pour des conduites agies au détriment de la parole

- mécanismes de défense archaïques tels que le clivage, la projection

- transfert avec le soignant qui peut aller d’un extrême à l’autre entre évitement et massivité.

QUELQUES PISTES

D’ACCOMPAGNEMENT

Un premier contact crucial (physique ou téléphonique)

• Se présenter le plus humainement et humblement possible

• Ecouter dans une position de bienveillance, accueillir chaleureusement

• Reconnaître avec la personne la difficulté de la démarche et l’encourager

• Prendre le temps de poser et reposer un cadre rassurant

• Toujours rappeler les points suivants: respect de la parole, absence de jugement de valeur, confidentialité, anonymat possible

• Evaluer la demande en repérant ce qui la provoque (demande personnelle ou émanant d’un proche, d’un employeur, d’une décision de justice)

Une relation difficile à construire et à soutenir

• Etre authentique en essayant d’être le plus naturel, accessible et honnête

• Recentrer sur la personne en déconstruisant les identifications négatives se limitant au produit, à la conduite problématique: « je suis toxicomane, je suis addict »

• Etre fiable, constant, en respectant les engagements, en étant le plus transparent possible et en restant disponible

• Résister à l’agacement d’une relation thérapeutique qui s’étiole (rendez vous souvent non honorés), au sentiment d’être mis en échec (reconsommations)

• Etre ferme en s’appuyant sur la loi, les règles et les engagements réciproques tout en rappelant à la personne que l’on reste toujours présent

• Utiliser les connaissances théorico-cliniques (transfert, clivage) et appuyer sa pratique professionnelle sur une supervision

Une attitude à avoir tout au long de l’accompagnement

• Etre le plus transparent possible: expliciter ses intentions («jevous pose cette question car...»).

• Privilégier encore plus le travail en équipe et le rappeler à lapersonne (éviter le transfert massif de la relation duelle)

• Etre dans une position de non savoir («je ne sais pas ce quivous arrive mais je vais tenter avec mes collègues de vous aiderà vous sentir mieux»)

• Ne pas être dans une position d’expert

• Ne pas être dupe de ce qui se joue en dehors de l’accompagnement

Des objectifs thérapeutiques à construire au fil du temps

• Accueillir et laisser venir

• Entendre la demande latente derrière la demande formulée

• Comprendre la fonction de la conduite addictive dans la vie de lapersonne

• Permettre l’analyse et la compréhension de ce qui se joue autour de laconduite

• Inscrire la prise en charge dans le temps en procédant par pallierquant aux objectifs

• Se décaler de la demande de guérir

• Viser non l’arrêt de la consommation/du comportement mais le retour àun équilibre, à un état de bien être