Présentation visio-staff 29/01/14

M. André G.35 ans

Paraplégique T6 depuis 1998 (AVP)

Contexte

● Patient aux ASI avec fuites entre les sondages (port de penilex en continu).

● Pas de bilan urologique ou uro-dynamique. ● Pas de traitement à visée urologique. ● Pas de complication infectieuse.

HdM 1/4

● Juin 2013 : PNA G obstructive avec dilatation majeure bassinet (11 cm) : néphrostomie + ATB.

● Pas d'obstacle clairement identifié : – Absence de lithiase ou de masse mise en évidence sur

l'uro-TDM– Opacification par la néphrostomie : distention du pyélon

sans passage dans l'uretère. Pas d'image de soustraction pathologique au niveau des cavités pyélocalicielles.

– Biopsies de l'uretère au niveau du rétrécissement à la jonction pyélo-urétérale : négatives.

HdM 2/4

● Remplacement de la néphrostomie par sonde JJ en juillet.

● Plusieurs épisodes d'infection urinaire fébrile :– Août et septembre– Octobre avec calcification de la JJ (germes retrouvés :

proteus mirabillis et citrobacter koseri). Mise en place JJ de plus gros calibre.

● Introduction d'un traitement anti-cholinergique par Ditropan 5 mg*3/j.

HdM 3/4

● Exploration endoscopique complète de la voie urinaire G :– Absence d'obstacle à l'écoulement.– Uretère large et pas d'anomalie de la jonction pyélo-urétérale

retrouvée.

● Uro-TDM : pas de pédicule polaire ni d'anomalie retrouvée au niveau des voies urinaires.

● Fin novembre : tentative d'ablation JJ :– Récidive de la dilatation pyélique G d'abord asymptomatique

puis secondairement septique.– Repose néphrostomie G et ATB.

Exploration uro-dynamique(début décembre)

● BUD : vessie stable se laissant remplir sans CNID ni trouble de compliance jusqu'à 500 mL. Puis apparition longue CNID 70 cm d'eau à l'origine de fuite.

● UCRM : apparition d'un franc reflux vésico-urétéral G dès 300 mL de remplissage.

● Décision d'injection de toxine botulique intra-détrusorienne réalisée mi-décembre.

Évaluation fonction rénale

● Clairance vraie (mesure sur 24H) : 90 mL/min.● Scintigraphie :

– Mag III réalisée sur récidive hydronéphrose : 70 % rein D et 30 % rein G

– DMSA réalisée avec sonde de néphrostomie : résultats identiques.

Exploration uro-dynamique(mi-janvier = 1 mois post toxine)

● BUD : vessie stable se laissant remplir sans CNID ni trouble de compliance jusqu'à 500 mL. Arrêt du remplissage

● UCRM : disparition complète du reflux et remplissage jusqu'à 700 mL.

● Décision d'essai de clampage de la sonde de néphrostomie avec surveillance fonction rénale + échographie.

● A 24H de clampagne, apparition d'un sepsis majeur. ● Confirmation à l'échographie + déclampage de la sonde de la

reconstitution de l'hydronéphose. ● Evolution favorable sous ATB.

Questions

● Persistance de la constitution d'une hydronéphrose G malgré le reflux qui semble contrôlé sous toxine.

● Indication à poursuivre les investigations à la recherche d'un obstacle anatomique?

● Étiologie fonctionnelle du syndrome de la jonction pyélo-urétérale : segment apéristlatique ?

● Indication à une cure chirurgicale ? Patient jeune et fonctionnement rein G à 30 %.

Avis staff

Faire scann à la recherche d’une lithiase

Pyélo descendante après changement de la néphrostomie et antibiothérapie, pyélo descendante.