PRESENTATION DU SERVICENous sommes derrière!

L’ASCITE ETLA PONCTION D’ASCITE

L’AsciteL’Ascite

1. Définition 1. Définition 2. Les complications de l’ascite 2. Les complications de l’ascite 

La ponction d’asciteLa ponction d’ascite  

1. Définition 1. Définition 2. Indications2. Indications3. Contre-indication3. Contre-indication4. Matériel 4. Matériel 5. Rôle de l’IDE 5. Rôle de l’IDE 6. La Compensation de l’ASCITE6. La Compensation de l’ASCITE7. Les Incidents 7. Les Incidents 8. Suivi du patient / Rôle de l’IDE par rapport à l’éducation du patient8. Suivi du patient / Rôle de l’IDE par rapport à l’éducation du patient

1. Définition Epanchement liquidien dans la cavité péritonéale.Liquide clair, jaune citrin, stérile.

Un des signes d’aggravation de la maladie hépatique.

Apparaît dans d’autres maladies telles que :• Les cancers digestifs• Les cancers ovariens• La tuberculose péritonéale.

2. Les complications de l’ascite 

• l’infection ++++++++

• péritonite spontanée bactérienne

• rupture d’une hernie ombilicale

• compression abdomino-thoracique

• complications métaboliques

• ascite réfractaire

La ponction d’ascite1. Définition 

Recueil de liquide intra-péritonéal, à des fins d’analyse ou d’évacuation. L’évacuation du liquide peut se faire jusqu’à 12 litresExamen stérile.

2. IndicationsDiagnostic étiologique :• Chimique : permet de différencier un transsudat,d’un

exsudat• Cytologique : hémopéritoine• Bactériologique : infection du liquide d’ascite• Anatomopathologique : recherche de cellules cancéreuses

et BK

Améliorer le confort du malade :• Décomprime l’abdomen• Diminue l’essoufflement du malade• Améliore la mobilité du patient• Permet de réduire la hernie ombilicale du patient

La ponction d’ascite est recommandée lors de :• prise de poids• fièvre chez un patient cirrhotique• encéphalopathie

(Le foie malade est incapable de transformer l’ammoniac en urée pour l’éliminer. L’intoxication par l’ammoniac est responsable de troubles neurologiques : apathie, confusion mentale, flapping,…)

3. Contre-indication• Troubles majeurs de l’hémostase

4. Matériel • Chariot + boite à aiguille + sacs poubelle jaune et noir• Protection de lit• Compresses stériles• Bétadine scrub ou hibiscrub moussant si allergie à l’iode• Sérum physiologique • Bétadine dermique ou hibiscrub si allergie• Gants stériles• Cathlon ou aiguille à PL pour évacuer ou 1 aiguille IM• Seringue de 20cc/30cc• Tubes, étiquettes• Pour la ponction évacuatrice rajouter :• Sparadrap• 1 tubulure• 2 bocaux propres de 2 à 3 litres ou système d’aspiration

5. Rôle de l’IDE 

a. L’information :• Rassurer et expliquer le déroulement• Non à jeun • Peut être douloureux • L’examen comporte peu de risques.• L’examen peut durer longtemps (3h à 4h suivant la quantité d’ascite

à évacuer) et le patient doit être immobile.

b. Installation :• Peser le patient avant la ponction • Conseiller au patient d’aller aux toilettes. • Prendre et noter les constantes (pouls, TA).• Vérifier le dossier : identité du patient, carte de groupe sanguine,

résultat bilan sang.• Préparer le matériel.

c. Technique :

- Vérifier l’identité du patient.- Informer le patient.- Mettre le patient en décubitus dorsal, légèrement penché sur la gauche, si besoin le caler avec des oreillers.- Mettre le bras gauche au dessus de la tête ou sur la poitrine- Désinfection du site (mi-distance ombilic et crête iliaque supérieure gauche)L’IDE aide l’opérateur - Lavage de mains de l’opérateur et mise en place des gants stériles.- Le médecin introduit le cathlon (ou l’aiguille à PL pour les personnes ayant du mal a être ponctionné et aussi ayant une surcharge pondérale) monté de la seringue, aspire 20 à 25ml de liquide pour analyse.

Pour une ponction évacuatrice :

- On fixe après une tubulure au cathlon ou à l’aiguille dont l’autre extrémité est fixée au bocal ou système d’aspiration (montage stérile)- On fixe l’aiguille à la peau par un pansement en cravate, fixation également de la tubulure sur le lit.- On place le bocal de façon à ce que le patient puisse surveiller l’écoulement.- Sonnette à portée de main.- Couverture si besoin.et respect de l’intimité du patient.-Le patient doit s’abstenir de manger et boire durant la ponction. - Interdiction de Bouger.

d. Surveillance :

• S’assurer de l’acheminement des examens :– -biochimie (1 tube sec)– -cytobactériologie (1 tube sec + 2 flacons à hémocultures)– -anapath si demandé (1tube sec)– si hémorragique 1 tube sec en numération

• Récupérer et communiquer les résultats

• Surveillance de la ponction d’ascite évacuatrice :- vérifier le bon écoulement de la ponction- vérifier l’aspect du liquide, jaune citrin, absence de sang. Si non prévenir le médecin.- mesurer la quantité écoulée (la quantité a évacuée sera indiquée en début de ponction par le médecin) surveillance de la tension artérielle et pouls durant la ponction.

Fin de la ponction

• débrancher la ponction si elle ne coule plus ou si le patient est trop fatigué ou douloureux et dès que le volume souhaité est atteint

• se laver les mains• mettre des gants• clamper la tubulure et retirer le cathlon ou l’aiguille et

l’évacuer dans la boite à aiguilles directement• appliquer un pansement sec stérile au patient au niveau

du point de ponction• surveiller dans les heures qui suivent s’il n’y a pas de

nouveau un écoulement au point de ponction• s’assurer de la prescription de la compensation du

patient.

6. La Compensation de l’ASCITE

a. But :Maintenir une volémie efficacePrévention de l’insuffisance rénale

b. Pratique :Selon le protocole de service, on compense à partir du 3 ème litre d’ascite

évacuée.On perfuse le patient avec :

- Soit du Plasmion- Soit de Albumine 20%

Vérifier à chaque fois la prescription ou le protocole du service

7. Les Incidents :

• Ponction d’ascite blanche (pas de liquide obtenu) • Ponction d’ascite sanguinolente• Hernie ombilicale dysmorphique • Choc hypovolémique• Blessure intestinale• Infection du liquide d’ascite

8. Suivi du patient / Rôle de l’IDE par rapport à l’éducation du patient

a. Rôle par rapport au régime sans sel :• Respect du régime, sinon le diriger vers la diététicienne.• Attention au sel de régime. Attention également aux biscuits et conserves.• Surveiller l’Oedème des Membres Inférieures• Se peser, surveiller la prise de poids• Surélever les jambes pour dormir• Eviter la station debout• Respect de la restriction hydrique si prescrite

b. Rôle par rapport au traitement :• Bonne compréhension du but du traitement et respect des prises.• Si sous diurétiques, surveiller la diurèse, l’apparition d’une gynécomastie, de crampes et

prise de poids.• S’assurer d’une surveillance biologique par ionogramme sanguin et urinaire.

c. Rôle par rapport à l’image de soi :• Se faire aider dés que possible par la psychologue du service.• Transformation du corps du à l’ascite : ventre comme une femme enceinte• Difficulté pour se vêtir• Maintien de la propreté (Difficulté pour accéder jusqu’à ses pieds +++)

LA PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE

Service d’hépatologie du Professeur VALLA

Hôpital Beaujon (AP-HP)

LA PONCTION BIOPSIE HEPATIQUE

1.Définition2.Indication3.Contre-indications4.Préparation du patient

Définition

Examen qui consiste à prélever un fragment du parenchyme hépatique en vue d'un examen histologique.

2 techniques :TranspariétaleTransjugulaire ou KT

Indications

Poser un diagnosticVérifier l’évolution, l’intensité de la maladieContrôler l’efficacité d’un traitement

Contre-indications

Troubles de l’hémostaseAscite abondanteDilatation des voies biliairesKyste hydatique

Préparation du patient

Avant l'hospitalisationEn consultation : information sur

l’examen et l’hospitalisation. Vérification du traitement.

Ne prendre ni Aspirine ni anti-inflammatoire 10 jours avant l’examen.

Pendant l'hospitalisation:

Vérification du dossierRedonner les informations communiquées en consultationEchographie hépatique de moins de 6 mois pour la biopsie transpariétale.NFS, plaquettesHémostase complète (TP. TCA, fibrinogène)PFA (étude de la fonction plaquettaire ) Groupe Rhésus (RAI <3 Jours)L'examen a lieu sous anesthésie localeA jeunConsentement signé

LA BIOPSIE HEPATIQUE TRANSPARIETALE

• 1.Matériel pour le geste• 2.Prémédication• 3.Le Geste• 4.Surveillance• 5.Surveillance hémodynamique• 6.Les complications• 7.La sortie du patient

1. Matériel pour le geste :

• Chariot avec boite à aiguilles et sac poubelle.• Protection de lit• Gants stériles• Antiseptique coloré• Compresses stériles• Gel stérile pour sonde d'écho• Xylocaïne à 1%, seringue10 CC, aiguille IM• Kit à PBH : 1 pompeuse, 1 bistouri, seringue spéciale

a biopsie, aiguille de Menghini.• 1 ampoule de sérum physiologique• seringue 10 ml• Pansement occlusif

2. Prémédication 

• Après accord du médecin

• 1/2 heure avant l'examen.

• Selon le protocole de service :

- 2 gelules de diantalvic

- 1 comprimé de Valium 10 mg

3. Le Geste 

• Sur son lit en salle d'échographie.• Installé en décubitus dorsale, bras droit au-dessus de la tête, torse

nu.• Repérage sous échographie du trajet • Lavage simple des mains et gants stériles• Désinfection de la peau• Anesthésie locale• Incision a I'aide du bistouri.• Introduction de I'aiguille de Menghini jusqu'à la paroi du foie.• Blocage de la respiration du patient en inspiration.• Aller/retour en maintenant le vide dans la seringue.• Retrait de I'aiguille, Reprendre le souffle.• Vérifier qu'il y a bien du tissu hépatique, sinon recommencer,

(jamais plus de 2 passages).• Mettre le fragment de foie dans le flacon de formoI, I'étiqueter

devant le patient.• Faire un pansement occlusif.

4. Surveillance • Décubitus latéral droit pendant 2 heures• Repas 3 heures après.• Repos strict au lit pendant 6 heures.• Surveillance de la douleur.• Surveillance locale du pansement (saignement).

5. Surveillance hémodynamique En fonction du protocole de service :• Prise du Pouls et de la Tension artérielle.• tous les 1/4 h pendant 1 heure• toutes les 1/2h pendant 1 heure• toutes les heures pendant 3 heures• Le patient en HDJ peut sortir 6 heures après l’examen

suivant avis du médecin

6. Les complications

• Elles sont rares

• hématome hépatique

• hémopéritoine

• pneumothorax

• cholépéritoine

7. La sortie du patient

• Sortie le lendemain• ou 6 heures après l'examen à condition :

- d’habiter à moins de 20 Km de l’hôpital- ne pas passer la nuit seul- appeler dans le service en cas de douleur vive et revenir dans le service de suite

• Pas d’arrêt de travail sauf si le patient doit porter des charges.

• Recommandations :- ne pas porter de charges lourdes- éviter le sport.

• Le pansement doit être retiré le lendemain• Résultats 3 semaines plus tard.

LA BIOPSIE HEPATIQUE PAR VOIE TRANSJUGULAIRE KT

1. Introduction2. Contre-indications3. Indication à la biopsie4. Conditions pour l'examen5. Préparation6. Le geste7. La surveillance8. Les complications

1. IntroductionRéalisé lorsqu'il y a :• Ascite réfractaire• Troubles de l'hémostase important

2. Contre-indications• Kyste hydatique (risque de dissémination

parasitaire)• Angiocholite (risque de septicémie)• Non collaboration du patient.

3. L’indication à la biopsie

• But :

Le même que la biopsie transpariétale

+ possibilité de prise de pressions veineuses et de débit sanguin.

• L'examen se fait en salle de cathétérisme sous guidage endoscopique

4. Conditions pour l'examen 

• NFS et hémostase < 10 jours• Carte de groupe sanguin complète avec RAI<72 h• lonogramme sanguin (vérification du K+ car risque

cardiaque +++)• ECG < 10 jours• Pas de prise d'aspirine ni d’anti-inflammatoire dans les

10 jours précédent l'examen.• Hospitalisation dans le service la veille de I'examen.• Consentement signé• A jeun• Hospitalisation de 24 heures• Asepsie cutanée vigoureuse du patient

5. Préparation

• Douche bétadinée la veille• Douche bétadinée le jour même avec capiluve,+ rasage de barbe si

besoin• Lit refait, drap propre• Chemise américaine propre• Etre à jeun à partir de minuit pour l'examen• Prendre son traitement habituel.(Sauf TTT diabétique)• Rassurer le patient.• Aller aux toilettes• Poser d’une voie d'abord pour les patients diabétiques.• Vérifier le dossier du patient (bilan récupéré, taux de potassium

normal, bonne coagulation et HB correcte, ECG, consentement, étiquettes, demande)

• Sur appel de I'infirmière de la salle de KT, faire la prémédication prescrite (en général 1 CP d’actiskenan 10 mg)

• Si patient porteur de valve cardiaque faire ATB thérapie prévue

6. Le geste 

• En salle de cathétérisme.• Asepsie rigoureuse.• En décubitus dorsal, tête tournée vers la gauche.• Anesthésie locale• Ponction de la veine jugulaire interne droite et introduction du KT

sous contrôle radiologique.• Trajet : jugulaire interne droit• Veine cave supérieure• Oreillette droite• Veine cave inférieure• Veine sus hépatique• Introduction d’une aiguille dans le KT afin d’effectuer la biopsie.• Retrait du KT• Compression manuelle.

7. Surveillance • Vérifier la fiche de liaison• Pansement élastoplaste à garder 24h.• En position ½ assise pendant les 4 à 6 heures suivant le geste.• ALITEMENT +++ jusqu’au lendemain.• Repas 1 H après l’examen.• La surveillance hémodynamique est la même que pour la biopsie

transpariétale.• LOCALE : surveillance de saignement et d’hématome

Pansement bien compressif

8. Complications Elles son rares (1/1000 à 1/10 000 cas)• Hémorragie• Hémopéritoine• Choc vagal• Choc septique• Péritonite biliaire• Endocardite

LA SONDE DE BLACKMORE

1. DEFINITION2. INDICATION 3. A L’ARRIVEE DU PATIENT EN REA OU SOINS INTENSIFS4. PREPARATION DU PATIENT5. REALISATION6. RECAPITULATIF7. SURVEILLANCE8. COMPLICATIONS MINEURS9. COMPLICATIONS GRAVES

1. DEFINITIONSonde gastrique à deux ballonnets :

– 1 gastrique, sphérique– 1 œsophagien en forme allongée.

2. INDICATION • Hémorragie digestive haute par rupture de varices

œsophagiennes ou gastriques.• Persistance du saignement malgré les autres traitements

et instabilité hémodynamique.

LA POSE SE FAIT TOUJOURS EN URGENCE EN UNITE DE SOINS INTENSIFS OU REANIMATION.

3. A L’ARRIVEE DU PATIENT EN REA OU SOINS INTENSIFS

– Mettre sous monitoring, ECG, TA, SAO2. O2.– Pose de 2 voies d’abord de gros calibre.– Bilan sanguin en urgence dont GRRH/RAI et NFS.– Mise en route du TTT.– Vérifier le matériel pour l’intubation, respirateur contrôlé.– Aspiration en état de marche.– Défibrillateur contrôlé.

4. PREPARATION DU PATIENT

– Si son état le permet, le prévenir du geste et lui demander de coopérer.– Vérifier que le patient soit sous surveillance monitoring, surveillance FC,

tracé ECG, TA, et SAO2.– Sonde à 02 en place.– Si patient conscient, le mettre en position demi assise, le menton contre

la poitrine.– Si patient inconscient ou semi comateux, le mettre en décubitus latéral

gauche, menton contre poitrine.

5. REALISATION

• Retirer les prothèses dentaires éventuelles.• Vérifier l’étanchéité des ballonnets.• Vaseliner les ballonnets avec vaseline en tube en tortillant les ballonnets sur eux-mêmes.• SILISONDE au bout de la sonde.• Si besoin: possibilité d’anesthésie locale de la narine.

Ce geste est la plupart du temps délégué à l’IDE par le médecin, mais la présence de celui ci est indispensable pendant tout le temps du geste.

• Lavage de main et mise en place de gants à usage unique.• Introduire la sonde par une narine, si le patient est conscient lui demander de déglutir dès qu’il

sent la sonde dans la gorge.• Faire descendre la sonde jusqu’à l’estomac, vérifier au stéthoscope sa mise en place en injectant

30 cc d’air.• Gonfler le ballonnet gastrique avec 200 ml d’air (jamais d’eau),• Exercer une tension sur la sonde de manière à ce qu’elle comprime bien les varices sous

cardiales et surtout afin qu’elle ne risque pas de remonter par le cardia. • Fixer la sonde en exerçant toujours une pression, en entourant la sonde avec des compresses

vaselinées et fixer autour de la tête avec un cordonnet.• Le ballonnet œsophagien est ensuite gonflé avec 60 ml d’air, que l’on injecte par seringue de 10

cc en surveillant la tolérance.• On vérifie la pression avec un manomètre, cette pression doit être de 50 à

70 mm Hg. Contrôle radiologique (thorax) immédiat. Contrôle de la pression du ballonnet oeso toutes les

heures.

6. RECAPITULATIF

• Prévenir le patient• Vérifier étanchéité des ballonnets• Installer le patient• Se laver les mains et mettre des gants• Lubrifier la sonde• Anesthésier localement par la narine• Prendre les repères• Introduire la sonde• Vérifier la position• Fixer la sonde• Gonfler le ballonnet cardia (150 ml air)]• Gonfler le ballonnet oesophage (80 ml air)• Vérifier la position (radio)• Eliminer déchets et se laver les mains• Transmettre sur le dossier de soins

7. Surveillance– Les ballonnets ne doivent pas être gonflés plus

de 24 heures.– Ils doivent être dégonflés toutes les 2 heures

(selon protocole du service) afin d’éviter une nécrose.

– Mise sous traction de la sonde sur prescription médicale.

– Vérifier l’efficacité :

elle se contrôle grâce à l’amélioration hémodynamique du patient.

contrôle de l’hémoglobine.

Les lavages gastriques sont souvent impossibles.

8. Complications mineures– Douleurs thoraciques– Agitation– Troubles du rythme– Ulcération de l’œsophage et du cardia– Nécrose de l’aile du nez

9. Complications graves– Risque d’asphyxie– Rupture de l’œsophage (très rare)– Pneumopathie d’inhalation (le plus fréquent).

Les sondes de Blackmore sont efficaces mais il y a beaucoup de complications, c’est donc un traitement de dernier recours, en urgence. Quand la survie du patient en dépend.

A L’ANNEE PROCHAINE !