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Prescrire ou déprescrire chez la personne âgée

Pr Marie-Laure LarocheCentre Régional de Pharmacovigilance de Limoges

Service de Pharmacologie-ToxicologieCHU de Limoges

marie-laure laroche@chu-limoges.fr

FMC Villedieu-sur-Indre – 12 janvier 2017

Plan

• Pourquoi prescrire des médicaments chez les personnes âgées est périlleux ?– Quid de la polymédication

– Modifications pharmacologiques au cours du vieillissement

– Facteurs de risque de survenue d’effets indésirables

– Médicaments potentiellement inappropriés (MPI)

• Apprendre à déprescrire ?– Quand ?

– Comment ?

– Quoi ?

– Quel risque ?

– Quel bénéfice ?

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Polypathologie

Polymédication

Médicaments et personnes âgées

2014 (d’après données Assurance Maladie)

63,5 boîtes délivrées/personne/an 13,4 milliards euros 706 euros/personne/an

≥ 5 médicaments ?

Polypathologie

Polymédication

Médicaments et personnes âgées

Effets indésirables

10 à 20%

et d’interactions médicamenteuses, d’inobservance, de chutes, d’hospitalisations ou de réadmissions hospitalière, de mortalité….enjeu économique

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Signes d’appel d’un effet indésirable médicamenteux en gériatrie

Très souvent des signes cliniques peu évocateurs- altération de l’état général, asthénie, - trouble cognitif, confusion, agitation, - anorexie, nausées, vomissements, troubles digestifs, - déshydratation, - hypotension orthostatique, - chutes,….

Iatrogénie médicamenteuse = diagnostic différentiel systématique

Les médicaments les plus prescrits sont les plus gros pourvoyeurs d’effets indésirables

Signes d’appel d’un effet indésirable médicamenteux en gériatrie

HTO : antihypertenseurs, dérivés nitrés, etc…

trouble du rythme/conduction : digitaliques, bêta-bloquants, anti-arythmiques, inhibiteurs des canaux calciques, lithium…

insuffisance rénale : diurétiques, IEC, ARA2, (AINS+IEC/ARA2),

troubles hydro-électriques : diurétiques, IEC, ARA2, laxatifs, IRS

trouble de la vigilance, confusion, de la mémoire, de

l’équilibre, chutes, pneumopathie d’inhalation : psychotropes

accident hémorragique : AVK, aspirine+AINS, aspirine+AVK, héparines

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Modifications physiologiques au cours du vieillissement

• Composition corporelle

• Appareil digestif

• Fonction hépatique

• Fonction rénale

• Modification de l’adaptation cardio-vasculaire

• Perméabilité de la barrière hémato-encéphalique

(d’après PAYCHERE)

Modifications de la composition corporelle lors du vieillissement

↑ sensibilité aux médicaments liposolubles(BZD, antidépresseurs tricycliques, neuroleptiques…)

↑ sensibilité auxmédicaments hydrosolubles(digitaliques, aminosides, paracétamol…)

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0

20

40

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Cla

irance c

réatin

ine C

ockc

roft-G

ault

(mL/m

in)

0 100 200 300 400 500 600 700créatininémie (µmol/L)

N : 2919 sujetsCréatininémie : 104,2 ± 56,0 µmol/LCL créatinine : 38,5 ± 17,9 mL/min

CL ≤ 60 mL/min

Cr ≤ 120 µmol/L

65%

Modifications de la fonction rénale lors du vieillissement

Modifications de l’adaptation cardio-vasculairelors du vieillissement

Augmentation de la rigidité vasculaireBaisse de la sensibilité des barorécepteurs

= HYPOTENSION ORTHOSTATIQUE

Médicaments cardio-vasculaires– Antihypertenseurs d’action centrale– β et α bloquants– Diurétiques– IEC, ARA2, inhibiteur de la rénine– Inhibiteurs calciques– Dérivés nitrés

Médicaments du système nerveux central– Antidépresseurs imipraminiques– IMAO– Neuroleptiques– Antiparkinsoniens dopaminergiques

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Modifications pharmacologiques

• Modifications pharmacodynamiques

• Modifications pharmacocinétiques

– Transport/Distribution du médicament

• Albumine (médicaments acides : warfarine, diazépam…)

• Alpha-1 glycoprotéine acide (médicaments basiques : propranolol, antidépresseurs tricycliques…)

• Dénutrition fréquente du sujet âgé

• Forme libre du médicament plus importante

– Elimination hépatique/rénale

Événements intercurrents

• Déshydratation/Fièvre/Canicule

• Décompensation d’une pathologie chronique

• Maladie infectieuse

• Intervention chirurgicale

• …

Toute agression qui peut déséquilibrer brutalement le fragile état du sujet âgé

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Autres atteintes cliniques…

• Réduction ou incapacité physique– Mobilité– Rhumatismes, séquelles orthopédiques– Tremblements

• Difficultés de communication– Déficit auditif

– Trouble de la compréhension

• Troubles visuels

• Troubles cognitifs

Facteurs socio-environnementaux

• Autonomie• Lieu de résidence• Isolement social ou géographique• Niveau socio-culturel• Revenu• Couverture sociale• Présence d’une tierce personne• Changement du mode de vie (déménagement,

institutionnalisation)• Conditions climatiques « extrêmes »

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Mauvaise observance

- Nombre de médicaments

- Complexité du schéma d’administration

- Forme galénique

- Substitution par un générique

- Méconnaissance des maladies, des indications des médicaments,

des effets des médicaments

- Troubles cognitifs

- Troubles de l’humeur

- Pathologie sans signe patent (ex : HTA)

- …

Identifier les causes

Polyprescripteurs

• Multiplicité des intervenants

– Médecin généraliste

– Médecins spécialistes

– Patient lui-même (automédication)

• Problèmes :

– interactions médicamenteuses

– redondances de prescription

– propriétés cachées de certains principes actifs (Ex : métoclopramide et syndrome parkinsonien)

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Cascade thérapeutique

• Absence ou mauvaise identification d’un symptôme

Effet indésirable = revoir le traitement

• Polymédication

1 médicament

1 médicament

1 symptôme

Quelques exemples de prescription en cascade

Médicaments Effets indésirables

Commentaires

Antipsychotiques Rétention urinaire Alpha-bloquant

Antipsychotiques Syndrome extra-pyramidal

Carbidopa/lévodopa

AINS HTA Antihypertenseurs

Amlodipine Œdème Furosémide

Diurétiques thiazidiques

Hyperuricémie Allopurinol ou colchicine

Anti-démentiels Agitation Antipsychotiques, benzodiazépines

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• Adapter les posologies à la fonction rénale +++

• Attention aux interactions médicamenteuses (ex psychotropes, IEC, diurétiques…)

• Réévaluer et surveiller l’efficacité et la tolérance +++

• (Ré)expliquer patiemment, favoriser l’observance et réduire le risque d’erreurs de prise (piluliers, …) ; éviter la notion « si besoin »

« Start low, go slow » Les mésusages

• Excès de traitement (Overuse)o Prescription de médicaments avec une efficacité limitée (SMR

insuffisant)

o Prescription de médicaments pour lesquels il n’y a pas d’indication

o Prescription de médicaments pour lesquels il n’y a plus d’indication

• Insuffisance de traitement (Underuse)o HTA, bi ou tri-thérapie

o Insuffisance coronaire, antiagrégant plaquettaire

o Fibrillation auriculaire, AVK

o Ostéoporose, calcium-vitamine D

o Dépression

o ….

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Les mésusages

• Prescription inappropriée (Misuse)o Médicaments potentiellement inappropriés (MPI)

o Redondance des médicaments

o Absence d’adaptation posologique

o Durée du traitement

o Absence de surveillance

o Absence de réévaluation du rapport bénéfice/risque

Médicaments potentiellement inappropriés

"Potentially inappropriate medications"

Médicaments avec

- risque d’effet indésirable > bénéfice

- et/ou d’efficacité discutable

par rapport à d’autres alternatives thérapeutiques

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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés

• Méthode Delphi à deux tours

• 15 experts répartis sur la France (5 gériatres, 5 pharmacologues, 2 pharmaciens, 2 médecins généralistes titulaires d’une capacité de gérontologie, 1 pharmaco-épidémiologiste)

Laroche ML et al. Rev Med Interne 2009;30:592-601

Liste française de médicaments potentiellement inappropriés

• Liste de 34 critères (médicaments ou classes médicamenteuses)

• Avec des alternatives thérapeutiques

• Rapport B/R défavorable – 25 critères dont 5 critères avec une situation clinique (incontinence

urinaire, démence, constipation chronique, glaucome par fermeture de l’angle, hypertrophie de la prostate/rétention urinaire)

• Efficacité discutable – 1 critère (vasodilatateurs cérébraux)

• Rapport B/R défavorable et efficacité discutable– 8 critères

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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés

Critère Raisons Alternatives thérapeutiques

4 Antidépresseurs imipraminiques

exemple :Anafranil, Laroxyl, Surmontil, Tofranil…

Effets antimuscariniques et effets cardiaques sévères. Les antidépresseurs imipraminiques semblent plus efficaces que les IRS sur certaines dépressions, toutefois le rapport bénéfice/risque chez les personnes âgées est moins favorable.Prescription de 2ème intention

Inhibiteurs du recaptagede la sérotonine (IRS), Inhibiteurs du recaptagede la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN)

Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable

Liste française de médicaments potentiellement inappropriés

Critère Raisons Alternatives thérapeutiques

26 Vasodilatateurs cérébraux

exemple : Iskedyl, Tanakan, Sermion, Praxilène, Cervoxan, Nootropyl, Trivastal…

Pas d’efficacité clairement démontrée, pour la plupart risque d’hypotension orthostatique et de chutes chez les personnes âgées

Abstention médicamenteuse

Exemple : critère avec une efficacité discutable

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Liste française de médicaments potentiellement inappropriés

Critère Raisons Alternatives thérapeutiques

34 Association de médicaments anticholinergiques avec des anti-cholinestérasiques

exemple : Aricept+Ditropan,…

Association non logique puisqu’elle conduit à donner conjointement un médicament bloquant les récepteurs muscariniques et un médicament qui élève le taux d’acétylcholine au niveau synaptique. Existence d’effets antimuscariniques, diminution de l’efficacité des anti-cholinestérasiques

Pas d’association

Exemple : critère avec un rapport bénéfice/risque défavorable et une efficacité discutable

• Plus proche de la pratique médicale française

• Spécifiquement conçue pour les personnes âgées de 75 ans et plus

• Indicateur épidémiologique (Loi Santé Publique 2004)

• Référentiel de prescription en pratique clinique gériatrique (alternatives)

Intérêt de disposer d’une liste françaisede médicaments inappropriés

Médicaments ou classes médicamenteuses à éviter d’une manière générale et dans la mesure du possible chez les personnes âgées

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EGB - 3/2007-3/200835259 sujets ≥ 75 ans

CETAF

53,6% des personnes ≥ 75 ans

Bongue B, Eur J Clin Pharmacol 2011

Polypathologie

Polymédication

Effets indésirables

Surveillance

Prescription

Observance

DispensationAdministration

FragilitéPolyprescripteurs

Environnements Evénementsintercurrents

ModificationsphysiologiquesModifications

pharmacologiques

Cascade thérapeutiqueMéd. inappropriés

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Polypathologie

Polymédication

Effets indésirables

Surveillance

Prescription

Observance

DispensationAdministration

FragilitéPolyprescripteurs

EnvironnementsEvénementsintercurrents

ModificationsphysiologiquesModifications

pharmacologiques

Cascade thérapeutiqueMéd. inappropriés

Efficacité

?

Considérations sur la prescription médicamenteuse

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Processus de prescription

JAMA Intern Med 2015;175(5):827-34

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Déprescription

« Processus de retrait d’un médicament inapproprié, sous la supervision d’un professionnel de santé, dans l’objectif de gérer la polymédication et améliorer le devenir du malade »

Reeve E, et al. Br J Clin Pharmacol 2013, 80:6;1254-68.

Challenge : QUAND ? COMMENT ? QUOI ?

Quand déprescrire ?

• Lors d’une transition dans les soins (hospitalisation, institutionnalisation)

• Avant de prescrire un nouveau médicament

• Quand un nouveau symptôme apparait (est-ce un effet indésirable ?)

• A chaque visite (du moins de temps en temps, est-ce toujours indiqué ?)

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Comment déprescrire ? Processus de déprescription

JAMA Intern Med 2015;175(5):827-34

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Quelques médicaments à ne plus prescrire (indéfiniment)

Médicaments Commentaires

Statines Si espérance de vie < 5 ans

Bisphosphonates (après 5 ans)

Pas d’évidence sur l’efficacité au-delà de 5 années de traitement

AINS/paracétamol Pour de courte durée

IPP Pour une durée courte

Anti-démentiels Arrêter sur démence avancée, chutes, bradycardie, agitation

Ann Longterm Care. 2016;24:26-32

Quelques médicaments avec des EI à l’arrêt

Médicaments Commentaires

Bêta-bloquants Rebond de tachycardie

Anti-hypertenseurs Rebond d’HTA

IPP Rebond d’hyperacidité

Antidépresseurs Trouble de l’humeur, agitation, céphalée

Benzodiazépines Anxiété, agitation, confusion, insomnie

Ann Longterm Care. 2016;24:26-32

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Quel bénéfice à la déprescription ?• 10 études randomisées, durée de suivi moyen 9,6±3,9 mois

Quel bénéfice à la déprescription ?

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• La déprescription n’a pas augmenté :– La mortalité

– Le risque d’effets liés au retrait (rebond maladie, sevrage…)

– Le risque de chutes

• La déprescription n’a pas altéré :– Les fonctions cognitives

– La qualité de vie

• La déprescription a diminué :– Le nombre de médicaments

– La présence de médicaments inappropriés

• La déprescription est faisable et sûre !

Quel bénéfice à la déprescription ?

• 75 patients avec durée de vie < 3 mois• 58% des médicaments prescrits sont interrompus• Seulement 2 % des médicaments sont réintroduits• Aucun événement grave• 88% des patients se sentaient mieux !

Situation de fin de vie

Quel bénéfice à la déprescription ?

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• Mieux utiliser les médicaments chez les personnes âgées est l’affaire de tous.

• Une approche française de la qualité et de l’amélioration des prescriptions chez les personnes âgées, mais d’autres outils à développer pour tenir compte des multiples paramètres qui entourent la personne âgée

• Passer d’une logique de prescription à une logique de déprescription !

Conclusion A méditer en chanson…

• Film : Bohemian Polypharmacy de James McCormack

http://www.youtube.com/watch?v=Lp3pFjKoZl8

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