Prescription raisonnée des antibiotiques -...
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Prescription raisonnée des antibiotiques CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire Version 2
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Prescription raisonnée des antibiotiques
CHSA 2006 Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire
Version 2
Références bibliographiques
�� Pilly 2004 19° édition► Le Popi 8° édition 2003► Protocoles d’antibiothérapie adulte. CH Tourcoing version 3. 2006► W.Berebi. Diagnostic et thérapeutique; 3° édition. Ed ESTEM 2003► Les infections nosocomiales virales et ATNC. Ed John Libbey. 2001► Médecine interne. Connaissances et pratiques. Ed Masson 2002
Sommaire
� La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?
� Comment prescrire un antibiotique ? � La stratégie de prescription: faut-il prescrire un ATB,
si oui comment ? � La résistance bactérienne: pourquoi s’y intéresser ? � Notions de pharmacocinétique-dynamique: ���� ???? � Les Schémas thérapeutiques: pour la pratique � Evaluation des pratiques
� La prescription des antifongiques
� Cas cliniques
Justifications d’une prescription raisonnée
► Évolution des résistances bactériennes► Ralentissement de l’innovation pharmaceutique► Consommation élevée des ATB en France
Conjonction de 3 phénomènes
Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004
Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004
Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004
En France , 33% en 2002, 29% en 2004
Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004
Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004
En France , 33% en 2002, 29% en 2004
Prévalence des souches de Peumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline en 2004
En France 48% en 2002, 39% en 2004
Prévalence de la résistance aux macrolides en France 53% en 2002, 45% en 2004
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1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
SASMH
SASMVSARMH
SRAMV
Évolution de la résistance de S.aureus à l’hôpital et en ambulatoire
% de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne (1990-1991))
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0,1
0,3
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5,5
25
30,3
33,6
34,4
DanemarkSuèdeHollandeSuisseAllemagneBelgiqueEspagneFranceItalie
% résistance aux FQ% résistance à la rifampicine
% SARMpays
Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 : 50-55.
0
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40
20 30 40 50 60 70
% R aux Péni. A (2001)
EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives
Rapport EARSS, 2001
France
Résistance de E. coli aux aminopénicillines D
DJ
béta
L/10
00 h
ab.j
(199
7)
SuèdeFinlande
AutrichePays Bas Allemagne
LuxembourgPortugal
Espagne
DDJ/1000 hab. j.
O. Cars et al., Lancet 2001
Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital)
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Fr Es Po Be Lu It Gr Fi Ir GB Au Al Su Da Pb
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1983-87 1988-92 1993-97 1998-02
Nombre de nouveaux agents antibactériens approuvés aux USA
● Seuls 10 nouveaux antibiotiques ont été enregistrés à la FDA depuis 1998
● Seuls 6 agents antibactériens sur 506 molécules sont de les « tuyaux » pour un développement futur
Cocci G+ et BGNTigécycline2005
Daptomycine2003
BGNErtapénème2001
Cocci G+Linézolide2000
1. Stratégie de prescription
► faut-il prescrire une antibiothérapie?► faut-il faire des prélèvements?► quel(s) antibiotique(s) choisir?► recours à la chirurgie?
Si antibiothérapie:
� Quelle posologie?
� Quelle voie d’administration?
� quel rythme d’administration?
� Quelle durée?
Faut-il prescrire une antibiothérapie ?
► Y a t’il infection?► l’infection est-elle bactérienne? (infection virale,fongique)
Antibiothérapie inutile
� Infection des VA (rhinopharyngites, angines (TDR), bronchite aigue chez le sujet jeune.
� Escarre, ulcère chronique
� IU asymptomatique et SUD
Faut-il un prélèvement bactériologique préalable?
► Non, pas le temps purpura fulminans► Oui mais vite sepsis sévère► Oui toujours endocardite► Oui mais de bonne qualité osteite (! drain et écouvillon)
2.Prescription des ATB: bases de raisonnement
► Soit immédiate: examen direct (LCR, urines,ECBC…)
examen indirect (Ag solubles, PCR, IF…)► Soit retardée: cultures
En pratique, éventualité peu fréquente
L’identification bactérienne: 1° élément de choix
Quel ATB choisir ? (1)
Choix dépendant de 3 critères
� Nné, vieillard, immunodéprimé� Allergies et tares viscérales� Interférences médicamenteuses
Terrain
� Connaissance empirique: épidémio + spectre ATB)� Connaissance microbiologique: lecture ATB
germe
� Diagnostic précis� Pharmacocinétique de l’ATB utilisé
Foyer infectieux
Quel ATB choisir ? (2)
Choix dépendant de 2 critères
Questions à se poser:� Le PRLVT est-il correct?� Le germe isolé est-il responsable de la symptomatologie?
TT documenté
Pari bactériologiqueTT probabiliste
Quel ATB choisir ? (3)
Epidémiologie et sensibilité connues
Streptocoque et pénicillineStreptocoqueendocardite
Staphylocoque et pénicilline MStaphylocoqueProthèse articulaire
MéningocoquePeumocoque
LCR
Pneumocoque et pénicilline-macrolidesPneumocoqueLégionelle
poumon
E.Coli et ampicilline- FQ
sensibilité
E.coliurine
germesite
Quel ATB choisir ? (4)
Monothérapie ou association
� ATB probabiliste, élargir le spectre� Infection à étiologie multiple (neutropénie fébrile, PNO noso)
Élargir le spectre
� Association des 2 ATB bactéricides (neutropénie fébrile)� Bactéricidie difficile à obtenir (endocardite à streptocoque)� Diminuer l’émergence de souches résistantes (osteite, BK…)
Obtenir une synergie
Quel ATB choisir ? (5)
Association recommandée
� Ac fucique, fosfomycine, rifampicine� FQ (phase initiale du traitement)
ATB
� infection grave à streptocoque ou entérocoque (bétalactamine + gentamicine)� infection à S.aureus (phase initiale du traitement: ex arthrite septique communautaire)
Cocci G+
� P.aeruginosa, Acinetobacter sp, Enterobacter sp� Entérobactéries BLSE +, CASE +
BGN
Quelle posologie prescrire ?
� ! Au sous dosage� mg\kg de poids� Il faut parfois des posologies supérieures à celles du Dr Vidal (FQ, GP)
� Sensibilité du germe: données bactériologiques� Données pharmacocinétiques de l’ATB� Nature du site infectieux (dose élevée dans l’endocardite, l’osteite, la méningite)
Résultante de plusieurs facteurs
Durée du traitement
Mal codifiéesInfections nosocomiales
Respect des recommandationsEn général 10 jours
Infections communautaires
Quelques indications de traitements minutes
� cystite simple de la femme jeune non enceinte
� uréthrite gonococcique
� angine à strepto A…
Réévaluation du traitement
� efficacité de l’ATB ?� TT encore utile ?
Questions à se poser régulièrement
� 1° idée sur l’efficacité du traitement� retour des données bactériologiques� désescalade, association, mono ou bithérapie
A 48-72h
3. La résistance bactérienne
Défaut de pénétration de l’ATB
Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques
Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne
Efflux actif
Les mécanismes de résistance
Support génétique de la résistance
Les gènes codant pour les mécanismes de résistance:
Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre
Facilement transférable d’une bactérie à une autre
���� Support chromosomique
���� Appartient à un support génétique mobile (plasmide)
Support chromosomique: Transmission verticale
chromosome
Plasmide
Support plasmidique
Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme
Expression des mécanismes de résistance
ciprofloxacine
ticar-ac clav
imipénème
pipéracilline
ticarcilline
Amox-ac clav
amoxicilline
oxacilline
Péni G
S
S
S
S
S
S
S
R
R
E.coli
s
S
S
R
R
S
R
R
R
K.pneu
S
S
R
R
R
R
R
R
R
S.malto
Exemples de résistances naturelles
Production naturelle de pénicillinase
imipénème
C3G
C2G
C1G
uréido
carboxy
Amox-Ac clav
Aminopénicillines
S
S
S
S
I
R
S
R
PASE BN
S
S
S
I\R
R
R
R
R
PASE HN
S
R
R
R
R
R
R
R
BLSE
K.pneumoniae: exemples de résistances acquises
imipénème
C3G
C2G
C1G
uréido
carboxy
Amox-Ac clavu
Aminopénicillines
S
S
R
R
S
S
S-I
R
sauvage
S
S
R
R
R
R
R
R
PASE
S
R
R
R
R
R
R
R
CHN
R
R
R
R
R
R
R
R
Cumul
P.aeruginosa: exemples de résistances
Accumulation de mécanismes de résistance
4. La pharmacocinétique- pharmacodynamie des antibiotiques
A quoi ça sert ?
Schéma posologique
Variation [ ]s
F(t)
Variation [ ]tF(t)
Variation [ ]siteF(t)
Variation effets toxiques
F(t)
Variation effet bactéricideF(t), f(c)
Paramètres bactériologiques
CMI
Paramètres pharmacocinétiques
Concentrations sériques tissulaires
Pharmacodynamie
Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance
La CMI (concentration minimale inhibitrice)
� C’est la plus faible concentration d’ATB capable d’inhiber toute culture visible (sans lyse bactérienne) de la souche étudiée (caractérise l’activité bactériostatique d’un ATB)
� Elle s’exprime en mg\l ou µg\ml
Nb bactéries \ml
tempsinoculum
Bactéricidie
Bactériostase
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
temps
Injection de l’ATB
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
CMI
C min
C max
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Concentration
CMI
C min
C max
T >>>> CMI (h)
Temps de contact [C] > CMI
QI= Cmax/CMI
AUIC= AUC/CMI
Paramètres pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité
Concentrations (sérique, tissulaire)/CMI (quotients inhibiteurs divers (max, min, tissulaire…) = concentration d’ATB disponible efficace
QI
ASC/CMI (aire sous la courbe des concentrations sériques supérieure à la CMI
AUIC
Temps pendant lequel les concentrations sériques sont supérieures à la CMI
T>>>> CMI
ATB temps dépendants (βlactamines, GP, macrolides)
ATB concentration – dépendants (imipénème, FQ, aminosides)
Conséquences pratiques
Objectif: [ ]s le plus possible >>>>>>>> CMI/24h et pic >>>>>>>> CMILes GP : � posologies (car CMI évolutives pour Staphylocoque), SAP recommandée pour vancomycine
ATB mixtes
Objectif: [ ]s le plus possible >>>>>>>> CMI/24h� 3-4 administrations pour les ββββlactamines� SAP pour certaines ββββlactamines (ceftazidime)
ATB T-dépendants
Objectif: pic >>>>>>>> CMI� Dose unique journalière pour les aminosides� Dose unique journalière pour Kétek� � posologies pour les FQ
ATB [ ]-dépendants
5. Antibiothérapie simplifiée
Par molécules
5.1 Les ββββ-lactamines
Invanz: abdominal communautaireTiénam: nosocomial de 2° ligne
Carbapénèmes
Rocéphine –claforan: méninges, urines, poumonsFortum: Pyo nosocomialAxepim: nosocomial
C3G IV
Relais PO pyélonéphritesCI dans les pneumopathies
C3G orales
Idem C1G+ ORL + BPCOC2G
Antibioprophylaxie, cutanée (relais PO)C1G
Abdominal-pulmonaire nosocomialTazocilline
Pneumonies, abdominal communautaire, sinusAugmentin
Peau (staph communautaire)Péni M
Méningo, listéria, pneumo-SAmoxicilline
Syphilis, érysipèle, anginePéni G/V
Tiénam
IndicationsInfections sévères abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires
Spectre d’activité (espèces sensibles)
Tous sauf C.difficileAnaérobies strictes
A.BaumanniiEntérobactériesP.aeruginosa
Aérobie à gram -
Corynébactéries (sauf jeikeium et urealyticum)Entérocoque sauf E.faeciumListeria monocytogenesNocardiaS.aureus méti-S, streptococcus, Pneumocoque
Aérobie à gram +
Etat de la résistance de P.aeruginosa
7953767236CHSA 2006
[4]62608176-CHU (n=738) 2001
[3]7662798151CHU-CHG (n=5 766) 2002
[2]7361828466CHU-CHG (n=3 056) 1999
[1]8267858766CHU-CHG (n=1 798) 1996
AMKCIPIPMCAZTIC
[1] Husson MO, Richet H et al. In vitro comparativeactivity of meropenem with 15 other antimicrobial agents against 1798 Pseudomona aeruginosa isolates in a French multicentric study. Clin Microbiol Infect 1999;5:499-503.
[2] Cattoen C, Levent T, Grandbastien B. Observatoire régional Pseudomonas aeruginosa du Nord-Pas de Calais: données épidémiologiques et microbiologiques; Med Mal Infect 1999;29:160-6.
[3] Plesiat P, Draghi DC et al. Activité comparée de la Ceftazidime sur les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées de patients hospitalisés en France en 2002. RICAI? Paris 2002. Poster 83/P1.
[4] GERPB; Path Bio-2001 ;15:18-25. Etude multicentrique réalisée dans 15 CHU sur738 souches isolées de prélèvements cliniques
Posologie quotidienne (chez un adulte de 70 kg)
1 à 2 grammes\j jusqu’à 50 mg\kg\j en 3 à 4 injections sans dépasser 4g\j
Posologie en cas d’insuffisance rénale
0,5 à 1 g\j≤ 101 à 1,5 g\30-11
1,2 à 2 g\70-31
POSOLOGIEClairance de la créatinine
5.2 MLS
Idem macrolides (très supérieur sur pneumocoque, modérément actif sur haemophilus)
Ketek
SARM: Peau, poumon, os-méninges-endocardite (non validé)
Synercid
Peau, ORL, poumon (peu validé)Pyostacine
Alternative: Peau, os , abdominal Dalacine
� Pneumonies « atypiques »� Pneumonies + ββββlactamines (mais Pb de résistance de S. peumoniae)� MST (si allergie autre)
Macrolides
5.3 Les Fluoro-quinolones
� idem tavanic� mais encore meilleurs sur pneumocoque et SASM
Izilox
� idem Oflo� mais meilleurs sur pneumocoque et SASM
Tavanic
� a réserver au nosocomial (P.aeruginosa)Ciflox
� Pneumopathies atypiques� Pneumopathie communautaire hospitalisée en association avec une ββββLactamine� urines, uréthrites, salpingites
Oflocet
5.4 Les Aminosides
� plutôt BGN (dont multirésistants)Amiklin
� A utiliser en priorité si infection à staph (80% des SARM genta-S)
Gentalline
� en association sur infection sévère� monodose. Contrôle en pic (30’) et en creux (avant injection )
Généralités
2-4 mg\l
5-10 mg\l
Creux
6-8 mg\lGentamicine
20-25 mg\lAmikacine
Pic
5.5 Les Glycopeptides
� infections à staph méti-R ou PRP ou PSDP� si ATCD SARM, hospit récente, matériel étrangerGénéralités
5.6 Les Autres anti-staphylococciques
Place à déterminerZyvoxid
Uniquement sur données de l’antibiogrammeFosfo, fucidine, rifamp
5.7 Les Autres
� indications de moins en moins exceptionnelle (impasse thérapeutique en augmentation: Pyo multirésistants…)� IV ,mais surtout aérosols
Colistine
� SARM si S� relai PO (prostatite à germe sensible…)
Bactrim
� Anaérobies (inutiles en association avec l’augmentin ou le tibéral)� CPM
Flagyl-tibéral
MSTCyclines
6. Principales situations cliniques
� Augmentin 50 mg\kg\j� ou pyostacine 1g\8h
morsure
Tazocilline 200 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG
Cellulite communautaire
sévère
Bristopen 50 mg\kg\j en 3 injections, relais PO après 48H d’apyréxie (Kéforal 1g\8H) durée totale du TT 10-15jSi allergie pyostacine 50 mg\kg\j en 3 prises
Erysipèle
1. Infections peau - tissus mous
2. Infections du pied diabétique
� l’urgence est de traiter la cellulite
� ne pas utiliser les FQ, l’acide fucidique, la rifampicine ou la clindamycine en première intention. ATB à réserver aux cas d’osteites
Pyostacine 1g\8h pd 15jRisque BMR +
Kéforal 100 mg\kg en 3 prises pd 15 jRisque BMR -
Situation 1 Infection sans signe d’extension < 2 cm
Pyostacine 1g\8h + Augmentin 4-6 g\j pd 3 semainesRisque BMR +
Bristopen 150 mg\kg pd 3 semainesRisque BMR -
Situation 2 Infection avec signe d’extension cellulite >>>> 2 cm
Situation 3 sepsis
Tazocilline 200mg\kg\jRisque BMR +
Bristopen 150 mg\kg + gentalline 5 mg\kg\j + Flagyl 500 mg\8h
Risque BMR -
Tiénam 500 mg\6h+ gentalline 5 mg\kg\j + vancocine 30 mg\kg\j
Risque BMR +
Tazocilline 200mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j ±vancocine 30 mg\kg\j
Risque BMR -
Situation 4 Sepsis sévère
Tazocilline 200 mg\kg\j + (amiklin 15-20 mg\kg\j ou ciflox 400 mg\8h) ± vancocine 30-40 mg\kg\j (après DDC)réadaptation données ATBG
nosocomial
Claforan 25 mg\kg\6h + gentalline 4-5 mg\kg\jréadaptation données ATBG
communautaire
3. Syndrome infectieux grave sans porte d’entrée
L’urgence c’est de ne rien faireOsteite chronique
Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG
Arthrite, osteite, spondylo aigue communautaire
4. Infections ostéo-articulaire
Claforan 200-300 mg\kg\jClamoxyl 200 mg\kg\j + gentalline 5mg\kg\jClaforan 200-300 mg\kg\j
Direct positifCocci G-BG+BGN
Claforan 200-300 mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC
LCR purulentDirect négatif ou
présence de cocci G+
Claforan ou Rocéphine 2g immédiatement puisClaforan 200-300 mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC
P fulminans
5. Infections neuro-méningées (1)
Clamoxyl 200 mg\kg\j + Gentalline 5mg\kg\j + Zovirax 10-15 mg\kg\8h ± tri-thérapie BK selon le contexteRéadaptation si possible sur données ATBG, PCR…
Méningite à liquide clair et
direct -
5. Infections neuro-méningées (2)
Tazocilline 200 mg\kg\j + Amiklin 20 mg\kg\jPéritonite nosocomiale
Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\jPéritonite communautaire
Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\jAppendicite gangréneuse, abcès
appendiculaire
Flagyl 500 mg\8hCPM
Oflocet 400 mg\12h + Augmentin 50mg\kg\jILA
Claforan 25 mg\kg\6h + flagyl 500mg\8h ± gentalline 5mg\kg\j
CholécystiteAngiocholite
Sigmoidite diverticulaire
6. Infections appareil digestif
6. Infections respiratoires
15° Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse
Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent
Paris le 15/03/2006. SPILF
Question 1: comment faire le diagnostic?
Bronchite aigue
�10 millions de cas/ an en France
� Diagnostic clinique
� La règle chez l’adulte sain: abstention thérapeutique ( SPILF 1991, AFSSAPS 2005)
Pneumopathie aigue communautaire
� 400-600 000 cas/ an en France
� Diagnostic difficile (faiceau d’arguments clinique et paracliniques):
� toux, dyspnée, T°, expectoration…
� crêpitants unilatéraux (VPP élevée de PAC)
� RX thoracique indispensable
� Scanner sans injection si diagnostic difficile
� examens biologiques (apport mal évalué):
CRP, procalcitonine, hyperleucocytose
Exacerbation aigue d’une BPCO
� 2 millions de cas/ an en France
� Diagnostic difficile, symptomatologie univoque en continuité avec les signes de la BPCO
Pour la SPLF:
� majoration ou apparition d’un ou de plusieurs symptômes de la maladie(toux, expectoration, dyspnée)
� Anthonisen: majoration de la dyspnée, du volume de l’expectoration, de la purulence de l’expectoration.
Seule la purulence de l’expectoration constitue un argument fort d’infection bactérienne
� Infection virale ou bactérienne en cause dans moins de 50% des cas
� Germes en cause: H.influenzae, Pneumocoque, M..catarrhalis, P.aeruginosa
Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (1)
� Se 86%, Sp 93%� excrétion apparaît 1-3 jours avant les signes clinique et persiste jusqu’à un an
Ag urinaire de L.pneumophila
� Se : 77-89% si PAC bactériémique 44-64% si PAC non bactériémique� non négativés par TT ATB dans les 7 jours précédents
Ag urinaire de S.pneumoniae
� Se et Sp élevées au cours d’une PAC à S.pneumoniae� pertinence de l’examen si + au direct
ECBC
Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (2)
Hémocultures, ECBC, AT, LBA, BBP, Ag urinairePAC en réanimation
� Hémocultures et ECBC recommandées� Ag urinaires non recommandés d’emblée� Ag urinaires de L.pneumophila si : symptomatologie évocatrice* instabillité hémodynamique et/ou hypoxémie situation épidémique
PAC hospitalisée en médecine
Pas de bilan microbiologique pour les patients de faible gravité
PAC en ville
La stratégie proposée (accord professionnel)
* Début rapide, sévère, signes extra-pulmonaires, atteinte rénale-hépatique-musculaire, hyponatrémie…
Question 3: comment choisir le traitement d’une PAC ? Les critères épidémiologiques
� C’est une urgence thérapeutique
� TT empirique dans 50% des cas
� Le pneumocoque est à prendre en compte en priorité
� chez le vieillard: ! Au Staphylocoque et aux BGN
� Il n’existe pas à ce jour de souche de pneumocoque G3G-R
� Télithromycine possède un profil favorable sur le pneumocoque
� FQAP: � caractéristiques intéressantes in vivo
� ! À la pression de sélection
� CI des FQAP si tt par une FQ dans les 3 mois
� H.influenzae: 98% des souches restent sensibles à l’amox-ac clavu
� L.pneumophila: FQ, Rifampicine, Télithromycine
L’amoxicilline reste la molécule de référence dans le traitement des PAC présumées à pneumocoque
Traitement empirique d’une PAC en ambulatoire
Échec de l’amoxicilline1° choix
FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)
� en ville:Amox-Ac clav 1 g X3/j PO
� En institution:Amox-Ac clav 1 g X3/j POOuCefotaxime 1 g X3/j Ceftriaxone 1 g/j FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)
Sujet âgé avec comorbidités
Pristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j
Amox 1 g X3/j POOuPristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j
Sujet jeune ou âgé sans comorbidités
Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)
Amox 1 g X3/j POSujet jeune ou âgé avec ou sans comorbidités
Arguments en faveur d’une infection à pneumocoque*
Début brusque, T° >40°C, hyperleuocytose, condensation lobaireSignes évocateurs
Age > 65 ans, éthylisme, infection VIHTerrain*
Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)
Échec de la bétalactamine à la 48° H
1° choix
Télithromycine 800 mg/jAmox-Ac clav 1 g X3/j PO-IVOuCefotaxime 1 g X3/j IVCeftriaxone 1 g/j IV/IMFQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)
Sujet âgé avec ou sans comorbidités
Association ou substitutionPristinamycine1 g X3/j PO
Amox 1 g X3/j PO/IVOuPristinamycine1 g X3/j POTélithromycine 800 mg/j PO
Sujet jeune sans comorbidités
Traitement empirique d’une PAC en réanimation
� Céfotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j + Lévofloxacine 500 mg 2X /j IV
� si suspicion de P.aeruginosa:Piperéracillne-tazobactan 4G/8H ou imipénème 1g/8H +
Aminosides ou FQ (ciprofloxacine)
Sujet âgé avec comorbidités
Cefotaxime 1 g X3/j ouCeftriaxone 1 g/j
+Lévo 500 mg 2X /j IV
Sujet jeune ou âgé sans comorbidités
Traitement empirique d’une EABC (1)
Grade AAntibiothérapie systématiqueDyspnée au moindre
effortOu
Dyspnée de repos
Niveau de recommandation
Grade CAntibiothérapie si expectoration franchement purulente verdâtre
Dyspnée d’effort
Grade APas d’antibiothérapieAbsence de dyspnée
Quand prescrire des antibiotiques ?
Traitement empirique d’une EABC (2)
Amoxicilline-Ac clavuC3G injectables*FQAP
Dyspnée au moindre effortOu
Dyspnée de repos
AmoxicillineC2G, C3GMacrolidesPyostacineTélithromycine
Dyspnée d’effort
RienAbsence de dyspnée
Quels antibiotiques et durée ?
* Pas de C3G orales car biodisponibilité/activité intrinsèque défavorable sur le pneumocoque
Formes peu sévères: 5 jours
Formes sévères: 7-10 jours
7. Évolution de la consommation des ATB au CHSA
0504
Activité des référents
Guide de prescription
Ordonnances nominatives
03020100999897Politique de prescription des ATB
0
2
4
6
8
10
12
1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
DD
J\
100
jh
AG
C3G
FQ
GP
AF
Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie……
Thème: Les quinolonesintérêt, indications.
Que penser des nouvelles molécules?
Date: le 30\01\2003
Intervenant Dr O Leroy
0
50
100
150
200
250
300
j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d
2002 2003
Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie
0
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j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d
2002 2003
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j f m a m j j a s o n d j f m a m j j a s o n d
Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie
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1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
2002 2003
DDJ\100jh
8. Évaluation de la prescription des ATB au CHSA
interprétationLa prescription
correcteNon indiquée – non réalisée
incorrecteNon indiquée – réalisée
incorrecteIndiquée - non réalisée
correcteIndiquée - réalisée
1° étape: évaluation de l’indication
2° étape: prescription conforme si…
� Voie d’administration recommandée par la SFAR
� Délai entre l’heure d’injection et d’incision < 1H30
� Durée totale de l’antibioprophylaxie recommandée(s) par la SFAR
� La(les) molécule(s) utilisée(s) recommandée(s) par la SFAR
� Posologie recommandée(s) par la SFAR
Evaluation de l’antibioprophylaxie chirurgicale
118 prophylaxies analysés en chirurgie orthopédique et traumatologique: 2004
74 ATBP recommandées 44 ATBP non recommandées
2 non réalisées72 réalisées (97%)
37 conformes (51%) non conformes (49%)
14 réalisées (32%) 30 non réalisées (68%)
56% de pratiques conformes au référentiel
51% de pratiques conformes au référentiel en chrurgie viscérale
22(56)TT indiqués
7(18)3(21.4)4(16)Traitements corrects
8(50)6(75)2(25)ATBG adapté J0-J10 si info disponible
8(72.7)1(100)7(77)ATBG adapté à J0 si info disponible
24(70.4)7(41)
7(58)2(40)
17(77)5(41.6)
Dosage(s) sérique(s) réalisé(s): Si oui, dosage sérique correct
27(84)17(89)10(83)Posologie journalière correcte
25(64)23(92)
4(29)4(100)
21(84)19(90.4)
Dose de charge réalisée: Si oui, posologie correcte
28(72)13(93)15(60)TT empirique à J0
Total (%)Vanco (%)Teico (%)MCO + REA
Evaluation de la qualité de la prescription des GP en antibiothérapie curative (n = 39)
T.Levent, F.Lambiotte, M.Vasseur, S.Dezorzi, L.Gosteau, P.Paradis. Médecine et Maladies Infectieuses 35 (2005) 411-416
55(87)TT indiqués
22(35)4(40)18(34)Traitements corrects
55(87)10(100)45(85)ATBG adapté si info disponible
41(65)26(41)
8(80)7(88)
33(62)19(58)
Dosage(s) sérique(s) réalisé(s): Si oui, dosage sérique correct
16(80)3(75)13(81)Posologie journalière correcte (normo-rénal)
60(95)46(73)
8(80)6(75)
52(98)40(77)
Dose de charge réalisée: Si oui, posologie correcte
26(41)4(40)22(42)TTempirique à J0
Total (%)Vanco (%)Teico (%)REANIMATION
Evaluation de la qualité de la prescription des GP en antibiothérapie curative (n = 63)
F.Lambiotte, T.Levent, M.Vasseur, L. Gosteau, M.Castro. Réanimation 1SP 290 5(2006) S206-S207
La prescription des antifongiques
0
5
10
15
20
25
30
0,01 0,03 0,06 0,12 0,25 0,5 1 2 4 8 16 32 64 128 256
Teico Vanco
F.Lambiotte
REANIMATION-référent en antibiothérapie. CHSA
Cas cliniques
Cas n° 1 Tu tousses sec dis donc…
► Homme de 19 ans , sans ATCDS particuliers, développe sur quelques jours une fièvre, un malaise général, une toux sèche non productive, des céphalées
► Examen clinique: T° à 39°C, râles bronchiques et crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe
► RX: syndrome interstitiel bilatéral► NFS sans particularité, serodiagnostic VIH négatif, recherche
d’agglutinines froides positives.
1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ?
Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma pneumoniae
Argumentaire
Le terrain: homme jeune
Le début insidieux de la pneumopathie
La fièvre, le malaise, les céphalées et la toux sèche non productive
La normalité de la NFS
La présence d’agglutinines froides
L’ASP
2. Comment confirmer le diagnostic ?
La sérologie Mycoplasma pneumoniae
� séroconversion ou augmentation significative du taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines d’intervalle
et\ou
� présence d’Ig M
L’isolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)
3. Quel traitement antibiotique instaurer ?
Substitution Télithromycine 800 mg/24h Ou Pyostacine 1gx3/24h
Amoxicilline 1 g/8 hOu
Télithromycine 800 mg/24hOu Pyostacine 1gx3/24h
Sujet jeune ou agé sans comorbidités
Echec de l’amoxicillineAntibiothérapie de 1° intention
Le traitement proposé:
Ketek® cp 400 mg: 800 mg/j en 1 prise pendant 15 jours
4. Qu’elles sont les manifestations extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ?
� Cutanées: érythème polymorphe, érythème noueux
� Cardiaques: myocardite, péricardite, endocardite
� articulaires: arthralgies, arthrite
� neurologiques: méningite, encéphalite, polyradiculonévrite
� hépatiques: hépatite
� hématologiques: thrombopénie, anémie hémolytiques auto-immune
4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en l’absence d’agglutines froides ?
� Chlamydia pneumoniae
� Coxiella burnetii (fièvre Q)
� Chlamydia psittaci
� Legionella pneumophila
� certains virus (grippe, VRS, adénovirus…)
Rappels: aspects classiques des PAC
Infiltrats alvéolo-interstitiel mal systématisé
Opacité alvéolaire systématisée
RX thorax
< 15 000 GB/mm3≥ 15 000 GB/mm3hémogramme
stérilesSouvent positivesHémocultures
Signes discretsSigne de condensationAuscultation
Absente ou muqueusepurulenteExpectoration
Sèche, quinteuseproductiveToux
Moyenne: 38-39°CÉlevée: 39-40°CT°
raresclassiquesfrissons
progressifbrusqueDébut
PAC « Atypiques »PFLA
Cas n° 2 Le cœur n’y était pas…
► Femme de 62 ans , AEG fébrile depuis 4 mois, perte de poids de 10 kg avec anoréxie
► Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs, paresthésies du pieds droit
► Souffle systolique aortique► TA 170/115, CRP 250 mg/l, 12 5000 GB/mm3 (80% neutrophiles, 10
% d’éosinophiles) ► Transaminases et phosphatases alcalines normales, natrémie 142
meq/l, kaliémie 4,3 meq/l, protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée 0,45 mg/l
► Echographie abdominale normale
1. Quels sont les arguments en faveur d’une endocardite ?
� L’altération fébrile de l’état général
� Le souffle systolique aortique
� Syndrome inflammatoire: polynucléose neutrophile, CRP augmentée
� tableau d’atteinte systémique (vascularite(purpura), atteinte rénale et articulaire)
2. Quels examens complémentaires demandez-vous ?
� Hémocultures
� Echographie cardiaque trans-oesophagiènne
� Echographie abdominale
� NFS et bilan de coagulation
� FO
� Electrophorèse des proteines� Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du complément� Recherche d’immuns complexes circulants� BU
Recherche de signes biologiques de maladie systémique
Les hémocultures: examen clé du diagnostic
► 3 séries en moyenne doivent être réalisées► jamais de prélèvements au travers d’un cathéter► hémocultures complémentaires si les prélèvements initiaux sont
négatifs► Toujours signaler au laboratoire la suspicion d’endocardite: � mise en culture systématique de 15 jours � détection de germes à pousse lente (HACCEK,
streptocoques déficients, levures)► Si présomption forte d’endocardite et hémocultures négatives Sérologies: Chlamydia, Coxiella, Mycoplasma pneumoniae, brucella,
Candida
Résultats des examens
� ETO: pas de végétations
� Echographie abdominale normale
� Hémocultures négatives
� Anémie inflammatoire
� FO normal
� Pas d’anomalie de la coagulation
� bandelette urinaire: protéines ++, hématies +++, nitrites –
� FR négatif
Quels autres diagnostics évoquer ?
� Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol
�des extrémités, livédo, atteinte rénale et hypertension, mais
� souvent geste déclenchant ( artériographie, angioplastie, pontage)
� Périartérite noueuse 4 critères diagnostics
� Amaigrissement ≥ 4 kg
� atteinte multinévritique (paresthésies de membres inférieurs)
� HTA avec diastolique > 90 mm Hg
� Atteinte rénale organique
PAN: Vascularite nécrosante des artères de moyen et petit calibre sans glomérulonéphrite ni vascularite des artériolles, capillaires et veinules.
Ag Hbs ou Ac anti Hbs dans le sérumVirus de l’hépatite B
Granulocytes et cellules mononuclées dans la paroi vasculaire
Biopsies d’une artère de petit ou moyen calibre
HTA (TAD > 90 mmHg)Anévrysmes, occlusions des artères viscérales
20-30%Atteinte cardiaque et artérielle
30-40%Atteinte digestive
� Urée (> 0,40 g\l), � créatinine (> 15 mg\l), 30-40%Atteinte rénale
livedo50%Signes cutanés
40%Atteinte articulaire
Myalgies diffuses (sauf ceintures scapulaires et pelvienne)
50%Atteinte musculaire
Multi ou polynévrite60-70%Neuropathie périphérique
Au moins 4 kg60-70%Fièvre , amaigrissement
Critères d’aide au diagnostic de PAN (ACR 1990): Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont présents (Sen 82%, Spé 87%)
Cas n° 3 Le genou marabouté…
► Homme de 32 ans , sans antécédents particuliers► Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle du genou droit
survenue 12 heures plus tôt.► A l’examen: � tuméfaction inflammatoire du genou � mobilisation active limitée et douloureuse � choc rotulien net � T° à 39° C sans signe de sepsis grave � cicatrice récente à la face interne du genou
► A l’interrogatoire: s’est coupé avec une canette de bière en regardant le match (nul et funeste) France –sénégal de la dernière coupe du monde à la télévision 6 jours plus tôt.
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur quels arguments
� Epanchement intra-articulaire (choc rotulien)
� Aspect inflammatoire du genou
� T°
� Porte d’entrée cutanée
Arthrite aigue septique
Argumentaire
Germes en cause probables à évoquer
� Staphylocoque doré
� streptocoque
2. Quel est le principal diagnostic différentiel ?
Bursite (ou hygroma infecté)
Arthrite aigue microcristalline
En l’absence de choc rotulien et de limitation de la mobilisation du genou, quel aurait été le principal diagnostic différentiel ?
3. Par quel geste pouvez-vous avoir la confirmation de votre suspicion diagnostic ?
� Aspect macroscopique: trouble ou purulent
� Bactériologie: examen direct après coloration de Gram, présence de cocci Gram + en amas (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques)
� Cytologie: cellularité du liquide > 10 000 leucocytes/ mm3 dont > 85% de polynucléaires neutrophiles
� Recherche de micro-cristaux négative
Ponction articulaire du genou
Quel sont les résultats attendus?
Résultat au direct: présence de cocci Gram + en amas
! Ne pas oublier les hémocultures
4. Quelle est la probabilité, en 2006, de sensibilité de ce germe communautaire à la Pénicilline G, à l’amoxicilline, à la Pénicilline M ?
<<<< 10%Pénicilline G
Amoxicilline <<<< 10%
Pénicilline M > 90%
Amox-ac clav > 90%
Production d’une pénicillinase
5. Quelle est la probabilité, en 2006, de résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le cadre d’une infection nosocomiale ?
30% à 40%
6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous?
Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du traitement = 21 jours (relais PO après 48 à 72 heures d’apyréxie)
7 . Pour un patient ayant bénéficié d’une arthroscopie il y à 10 jours, , quelle antibiothérapie empirique instaurez-vous?
Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures en SAP) + gentalline 4-5 mg\kg\j
1° cas : direct positif = cocci Gram + en amas
2° cas : direct négatif ou douteux, liquide purulent
Claforan 25 mg\kg\6h + fosfocine 200 mg\kg\24h en 3 injections de 4 heures
Cas n° 4 un ganglion tenace…
► Homme de 52 ans , sans antécédents particuliers qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous mandibulaire droite.
► Pas d’antécédents particuliers, ancien fumeur ( 20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde…).
► Soins dentaires il y à 4 mois► Traité par son médecin traitant à plusieurs reprise par deux « cures »
d’antibiotiques (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans résultat probant
► A l’examen: � tuméfaction sous mandibulaire préparotidienne,
d’évolution progressive, d’aspect ligneux, légèrement inflammatoire, peu douloureuse.
� apyréxie � Mauvais état bucco-dentaire � Le reste de l’examen clinique est sans particularité
1. Eliminez ce qui n’est pas une adénopathie?
� hypertrophie des glandes sous maxillaires
� hypertrophie parotidienne
� Anévrismes carotidien
� Tumeur thyroïdienne
� Un lipome
� Kyste vestigial du tractus thyréoglosse
2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous émettre?
Tumeur primitive ORL, thyroïdienne…
Vous retenez le diagnostic d’adénopathie chronique isolée
���� Adénopathie tumorale métastatique
���� Adénopathie lymphomateuse� Lymphome non Hodgkinien
� Maladie de Hodgkin
���� Adénopathie infectieuse� Adénite tuberculeuse
� Maladie des griffes du chat
� Adénite à pyogène
� Mycobactéries atypiques
� PI toxoplasmique
� Actinomycose
3. Quel examen paraclinique programmez-vous?
Une biopsie ganglionnaire
Indications� Si aucune étiologie n’est retrouvée
� Que l’adénopathie persiste voire augmente de volume
� en cas de suspicion de LNH ou de MDH
� En cas de suspicion de tuberculose
� En cas de suspicion de métastases d’un néo non détecté
Précautions
� avant tout traitement
� Organisation du prélèvement (histologie, cytologie, bactériologie)
4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la bactérie en cause?
� Pas de cellules de Stenberg ni de cellules lymphoides atypiques
� BARR négatif à l’examen direct après coloration de Ziehl , cultures négatives sur milieu de Lowenstein
� Pus granuleux, avec présence de « grains sulfures »
� Présence de bactéries à gram + anaérobies, asporulées, septées et ramifiées
Résultats de la biopsie
� Actinomycose cervico-faciale à Actinomyces israeli
� Actinomyces = saprophyte de la cavité buccale
� Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins dentaire
� Évolution torpide (rarement aigue)
� Fistulisation (peau, cavité buccale) inéluctable: pus épais
� osteite mandibulaire redoutable par leur chronicité
� Localisation:
� cervico-faciale (50-60%)
� thoracique (20-25%)
� Abdominale (15-20%)
5. Traitement, durée?
Traitement d’entretien
Relais PO: Amoxicilline ou macrolide pendant 3-4 mois
Traitement d’attaque
Pénicilline G: 10 à 20 millions d’unités IV pendant 15 à 20 jours
Cas n° 5 Pourquoi ça chauffe toujours…?
► Femme de 26 ans, enceinte (37 semaines d’aménorrhée), fébrile depuis 2 semaines et transférée en maternité sous Augmentin.
► ATCDS et HDM: traitée pour obésité (pose d’un anneau gastrique il y à 2 ans), anneau « dégonflé » 2 jours avant l’apparition du syndrome infectieux. Pharyngite il y a 3 semaines
► Césarisée 2 jours après son admission
Examen clinique le jour de l’appel► AEG modérée, asthénie, aucun troubles neurologiques, érythème cutané
discret, pas d’arthro-myalgies, abdomen et fosses lombaires souples, quelques ganglions cervicaux, splénomégalie .
► Auscultation pulmonaire et cardiaque sans particularité.► Écoulement séro-hématique de la plaie de laparotomie (aucun signe
d’inflammation locale)► T° à 39°C, frissons sans signes de choc septique, Fc à 100\mn, TA 140/80► Episodes diarrhéiques depuis 6 jours
Données paracliniques► CRP 40 mg/l, 6 500 GB/mm3 (40% neutrophiles, 35 % de lymphocytes), PS
315 0000/mm3 ► TGO augmentées, pas d’anomalies ioniques, créatininémie 9 mg/l.► L’ECBU datant d’une semaine met en évidence une pyurie ainsi qu’une
bactériurie (P.Stuartii 107 colonies \ml Augmentin-R)► Les sérologies CMV,Toxoplasmose, VIH réalisées à la clinique sont négatives
Vous êtes le référent en infectiologie de l’établissement et l’obstétricien vous contacte car il commence à s’inquiéter devant la persistance de la fièvre qui oscille entre 38°c et 39°C depuis maintenant une durée totale de 3 semaines.
1. Quand parle t’on de fièvre?
�T° Centrale supérieure à 37,5°C le matin
�T° Centrale supérieure à 37,8°C le soir
2. Comment classe t’on les fièvres selon leur ancienneté?
�T° aigue récente ≤ 20 jours
�T° prolongée ou persistante évoluant depuis plus de 20 jours
3. Quelles sont, par ordre de fréquence, les étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée?
Infections (40%): bactériennes, virales, parasitaires, fongiques
Affections malignes (20%)
Maladies de système, T° d’origine inflammatoire (15%)
Autres causes (10%): médicamenteuses, maladies, factices…
Vous décidez de tenir compte de l’ECBU et vous traitez l’infection urinairenon sans avoir réalisé des hémocultures, une échographie abdominale, une radiographie de thorax, un prélèvement de l’écoulement séro-hématique de la plaie opératoire par écouvillonnage
Résultat des investigations
� Hémocultures négatives
� RX thorax normale
� Échographie abdominale: splénomégalie sans autres anomalies
� Prélèvement cutané: P.stuartii sans leucocytes altérés
Que pensez-vous du résultat de l’écouvillon?
Il s’agit très vraisemblablement d’une colonisation (présence de bactéries en
l’ absence de pus)
� Vous remettez en cause le diagnostic initial d’infection urinaire
� Vous lancez un bilan étiologique de fièvre prolongée
Décrivez le bilan qui vous semble pertinent d’instaurer
Après 5 jours de traitement antibiotique adapté, la patiente est toujours fébrile.
Que faites-vous?
1° Bilan étiologique infectieux (bactérien)
1° Endocardite: ETO
2° Recherche d’une thrombophlébite suppurée
3° Sérodiagnostics
� Infections bactériennes en fonction de contexte: thyphoïde (Widal), Brucellose (Wright), Maladie de lyme, Fièvre Q et rickettsioses
4° Recherche d’un foyer suppuré profond
�Scanner abdominal
� foyer ORL ou dentaire chronique
5° Tuberculose
1° Bilan étiologique infectieux (viral)
Sérologies à réaliser( une séro-conversion est toujours possible)
� VIH
� CMV et antigénémie pp65
� Hépatites
� MNI test (EBV)
En fonction du contexte: Séro diagnostic candida
1° Bilan étiologique infectieux (fungique)
2° Bilan étiologique d’une affection maligne (20%)
� Cancer solide
� lymphomes, leucémies
La radiographie, l’échographie et l’histologie sont à envisager en fonction du contexte clinique
3° Bilan étiologique d’une maladie de système ou d’une maladie inflammatoire (15%)
� vascularites systémiques
� LED (Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs)
� PAN (Diagnostic surtout clinique)
� Wegener (clinique, Ac anticytoplasme des neutrophiles)
� Horton (non envisageable ici)
� Maladie de Still (clinique, férritine glyquée � et ferritine�)
� Maladie de Behçet (Diagnostic surtout clinique)
En résumé le bilan est le suivant:
� hémogramme, VS, fibrinogène, CRP
� Électrophorèse des protéines
� Protéinurie des 24 H
� Bilan thyroïdien
� IDR
� RX des sinus et panoramique dentaire
� scanner abdomino-pelvien
� Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde
� Sérodiagnostics
� Protéine pp65
� Echo-doppler veineux des membres inférieurs
Compte tenu du contexte et de l’age de la patiente qu’elles hypothèses diagnostiques sont à évoquer en priorité?
Neuropathies
Signes rénaux
Atteintes ORL
Tableau clinique
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
Manifestations présentées par la patiente
Neuropathies
Signes rénaux
Atteintes ORL
+
BKEteTableau clinique
±±±±
±±±±
+
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
Manifestations présentées par la patiente
Neuropathies
Signes rénaux
Atteintes ORL
+
+
+
±±±±
+
+
Hte
+
+
+
+
+
+
CMV
+
+
+
+
+
+
+
+
VIH
+
BKEteTableau clinique
±±±±
±±±±
+
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
Manifestations présentées par la patientes
+Neuropathies
+++Signes rénaux
+Atteintes ORL
+
+
+
+
Bet
+
+
Wer
+
+
+
+
LED
+
+
+
+
+
+
+
Still
+
+
+
±±±±
+
+
Hte
+
+
+
+
+
+
CMV
+
+
+
+
+
+
+
+
VIH
+
BK PANEteTableau clinique
±±±±
±±±±
+
Manifestations cutanées
Atteintes muqueuses
Arthromyalgies
Pharyngite
Adénopathies cervicales
Cytolyse Hépatique
Splénomégalie
Neutropénie
T°
+
+
+
Manifestations présentées par la patientes
Les résultas des investigations
� hémogramme, VS, fibrinogène, CRP: phénomène inflammatoire
� Pas d’atteinte rénale, Bilan thyroïdien normal, IDR négative
� RX des sinus, panoramique dentaire et scanner abdomino-pelvien: RAS
� Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur rhumatoïde: négatifs
� Echo-doppler veineux des membres inférieurs
� Sérodiagnostics négatifs sauf pour le CMV
Ig M >7 UI\mlIg G < 0,40 UI\ml
Ig M 1,40 UI\mlIg G < 0,40 UI\ml
Sérologie du 04\03\2006Sérologie du 25\02\2006
InterprétationIg M: résultat positif fort >7 UI\ml Ig G: résultat positif fort >10 UI\ml
Proteine pp65 positive
L’infection à CMV: physiopathologie
Transmission
mère-enfant, sexuelle, sanguine, aéropharyngée
Primo-infection
Virémie
multiplication organes cibles
Excrétion virale: Salive, larmes, sperme, urines, cervicale
LatenceRéactivation ou
réinfection par de nouvelles souches
L’infection à CMV
� Souvent inapparente
� Fréquence estimée à 0,5-1,2% chez la femme enceinte (risque de transmission hématogène à l’enfant ± 20%
� Chez l’immunocompétent: T° isolée (2 à 6 semaines), asthénie, pharyngite, hépatho-splénomégalie, adénopathies cervicales, syndrome mononucléosique (neutropénie et thrombopénie fréquentes), cytolyse hépatique
� Chez l’immunodéprimé: transplantation, VIH (rétinite)
► Mr C régis, né le 11\07\1969► Hodgkin en 1989► Radiothérapie � Grêle – poumons et uretères radiques► Nutrition parentérale au long cours (Port à cath)► Endoprothèses urétérales► En juillet 2004: 1° bactériémie à S.haemolyticus traitée par Vancomycine
pendant 7 jours au CHRU de LILLE)
Cas N° 6: un dur à cuire…
Patient hospitalisé en septembre 2004 en chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie droite)
2° Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre traitée par TARGOGIDEtat de la résistance de S.haemolyticus (CMI) Vancomycine 2 mg\l Teicoplanine 2 mg\
3° bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et teico-STraitement instauré: Targocid 400mg\j en une dose puis 200\j
Evolution clinique satisfaisante mais…
Sous Targocid et Triflucan , patient à nouveau fébrile (39°) + frissons évoqu ant une bactériémie sans signe de choc
Hypothèses diagnostiques ?
� Infection respiratoire
� bactériémies à point de départ vasculaire (port a cath)
Hypothèses principales
� Autre hypothèse complémentaire à envisager
Staphylocoque résistant au Targocid
� Candidémie ou bactériémie à point de départ urinaire
hypothèse retenue et Traitement instauré
► bactériémie à point de départ Chambre implantable► Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la même voie (thrombose
controlatérale) et mise en culture► Probabilité non négligeable d’un Staphylocoque résistant au Targocid ► arrêt targocid Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV
Hémocultures positives à S.haemolyticusCMI à la vancomycine à 6 mg\l , teicoplanine à 256 mg\l , linézolide -S
>>>> 164-16≤≤≤≤ 4teicoplanine
>>>> 168-16≤≤≤≤ 4vancomycine
RésistantIntermédiaireSensibleCA-SFM
Glycopeptides: bonnes pratiques de prescription
� dose de charge: 15 mg\kg sur 1 heure� dose d’entretien : 30 mg\kg\j en SAP, 4 administrations \j si perfusion discontinue, 60 mg\kg\j en cas de méningite
objectif: vancocinémie résiduelle >>>> 30 mg\l (pour infection à staph)
1° dosage sérique réalisé à la 24° heure du traitement si une dose de charge a été réalisée 1° dosage sérique réalisé à la 48° heure du traitement si aucune dose de charge n’a été réalisée
Vancomycine
� dose de charge: 6-10 mg\kg\12 heures en 5 injections� dose d’entretien : 6-10 mg\kg\j
objectif: teicoplaninémie résiduelle >>>> 30 mg\l pour les infections à staph
1°dosage sérique à réaliser avant la 5°-6° injectionLa posologie est à adapter en fonction des dosages sériques
Teicoplanine
Utilisation des paramètres pharmacodynamiques
30-40 mg\l 8X CMI
Résiduelle sérique souhaitable si CMI non disponible
Résiduelle sérique souhaitable si CMI disponible
Ser
um
Val
veca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle
Os
0
5
10
15
20
25
30
Ser
um
Val
veca
rdia
que
Sou
s cu
tané
Mus
cle
Os
Concentrations de vancomycine dans les tissus C
once
ntr a
t io n
moy
enn e
Vancomycine, 15 mg/kg IV
33 patients
*14 patients
Daschner et al,EJCMID,1995;14:S12-7 *Graziani et al,AAC,1988;32:1320-2
■ 0 - 2 h après l’administration
■ 5 - 6 h après l’administration
µg /ml ou /mg
*
Seru
m
Valv
eca
rdia
que
Sous
cut
ané
Mus
cle Os
0
5
10
15
20
25
30
Seru
m
Valv
eca
rdia
que
Sous
cut
ané
Mus
cle Os
Concentrations de vancomycine dans les tissus C
once
ntr a
t io n
moy
enn e
µg /ml ou /mg
*
CMI =8 [ ] S-T = 64
CMI =4 [ ] S-T = 32
CMI =2 [ ] S-T = 16
CMI =1 [ ] S-T = 8
