Prescription médicamenteusechez le sujet âgé

EPP GH 12 Juin 2013

I Debrix

Contexte et problématique

Risque iatrogénique

20 % des patients > 80 ans hospitalisés pour effets indésirables de médicaments* Iatrogénie évitable**

Les établissements doivent conduire une démarche d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse des sujets âgés V2010 (critère 20b)* Doucet J et al. Les effets indésirables des médicaments chez le sujet âgé : épidémiologie et prévention. La presse medicale,1999,

28(32),1789-1793

** Afssaps Prevenir la iatrogenie médicamenteuse chez le sujet âgé mise au point Juin 2005

Contexte et problématique Causes de iatrogénie

Liés aux patients Polymédication, modifications pharmacologiques, observance, automédication*…

Liés aux médicaments nombre élevé**, marge thérapeutique étroite, élimination rénale

Liés aux prescripteurs « mauvais usage » L’usage excessif (absence d’efficacité ou d’indication) L’usage inapproprié ( risques > bénéfices)

40 % des prescriptions ont un médicament inapproprié Etude des 3 cités*** (9300 patients)

Le sous usage (absence de traitement alors qu’il en existe)

* ESPS 2002

** ESPS 2000

*** Lechevalier 2005 et al. Frequency and risk factors of potentially inappropriate medication use in a community-dwelling elderly patients : results from 3C study. Eur J Clin Pharmacol 2005,60 813-9

Objectifs et méthode Objectif

Sensibiliser les prescripteurs aux risques liés à la prescription chez le sujet âgé Apporter des outils d’aide à la prescription

Règles de prescription Tableaux récapitulatif des médicaments à éviter en fonction ou non du terrain

Méthodologie Mise en place d’un groupe de travail COMEDIMS

4 geriatres (SAT,TNN, RTH), 1 oncogériatre (TNN), 3 pharmaciens (TNN,SAT,RTH) Pilote : 2 pharmaciens (SAT et TNN)

En conformité avec les 3 niveaux de mise en œuvre de la HAS

Prévoir, mettre en œuvre, évaluer et améliorer

Méthodologie à définir

Quel référentiel? Quels principes de base?

Comment diffuser ? Comment évaluer son impact ? Comment améliorer les pratiques?

Prévoir, mettre en œuvre la politique de juste prescription Elaboration du référentiel

Recommandations nationales et réglementation HAS, Afssaps, ANSM, loi du 9 aout 2004

Littérature et expériences Liste des médicaments inappropriés* ** recommandations CHU Grenoble, thèse

Rédaction sous 2 formes version courte (plaquette) Version longue (en cours de validation)

Diffusion Plaquette : email + Intranet , remise aux nouveaux internes Version longue : Intranet

*Laroche ML et al. Medicaments inappropriés aux personnes agées. Intéret d’une liste adaptée à la pratique française. Revue de medcine Interne 2009, 30, 592-601

** Lang PO et al. STOPP-START: Adaptation en langue française d’un outil de détection de la prescription médicamenteuse inappropriée chez la personne âgée. Canadian journal of public health 2009, vol. 100, no6, pp. 426-431

Evaluer et améliorer : 2 cycles Cycle 1: achevé

Evaluation des pratiques de prescription avant la diffusion de la plaquette Diffusion de la plaquette Evaluation des pratiques de prescription avant la diffusion de la plaquette

Cycle 2 en cours

Actions de sensibilisation suite aux principaux résultats Evaluation des pratique après actions de sensibilisation

Méthodologie Enquête de pratique « avant-après » un jour donné

Analyse de l’ensemble des prescriptions du GH (SAT,TNN,RTH) Logiciel de prescription (Phedra, Actipidos) Patients > 75 ans Avant = Période 1 (25 septembre 2012) Après = Période 2 (11 décembre 2012)

Objectif principal Analyse de la conformité aux recommandations diffusées

Objectifs secondaires Analyse par sous groupe (services gériatriques ou non)

Par type de services et par période Mesure d’impact au sein de chaque sous groupe

Résultats :

Résultats de l’EPP Différence significative en terme de conformité des

prescriptions entre les 2 périodes (p<0,01)Une prescription non conforme = une prescription comportant au moins l’un des critères suivants: indicateurs d’alerte de la

HAS, médicaments inappropriés, non adaptation des posologies à la fonction rénale, médicaments à marge thérapeutique étroite non suivis, répartition quotidienne des prises non précisée

Description de la population

  Periode 1 Periode 2 Différence

Nombre de prescriptions 350 377

 

Age 84,53 +/-5,16 84,16 +/- 4,93 ns

Insuffisance rénale 133 (38%) 147 (39%) ns

Insuffisance rénale sévère

(ClCr<30mi/min)

24 (7%) 32 (8%)ns

ClCr non renseignée6 (1,7%) 6 (1,6%)

ns

Nombre de médicaments

prescrits

10,09 10,23 ns

Principales causes de non conformité Présence de médicaments inappropriés

Anticholinergiques Sulfamides hypoglycémiants Anti HTA action centrale Vasodilatateur AINS

Présence d’indicateurs d’alerte > 4 anti HTA > 2 diurétiques Neuroleptiques et maladie d’Alzheimer Benzodiazépines à demi vie longue > 3 psychotropes

Absence de répartition des prises Non suivi des médicaments à marge thérapeutique étroite Non adaptation des posologies à la fonction rénale

Présence de médicaments inappropriés

Présence d’indicateurs d’alerte

Autres causes

Analyse par type de services et par période :

Periode 1 Geriatriques Non Gériatriques différenceNon conformité aux recommandations

44 % 68 % P<0,01

Medicaments inappropriés

Anticholinergiques

21% 

19%

39 % 

33 % 

P<0,01 

P< 0,01

Indicateurs d’alerte 16 % 19 % NS

Periode 2 Geriatriques Non Gériatriques différenceNon conformité aux recommandations

26 % 47 % P<0,01

Medicaments inappropriés

Anticholinergiques

18 % 

12 %

28 % 

20 %

0,02 

nsIndicateurs d’alerte 4 % 9 % 0,03

Analyse en sous groupe : impact pour les 2 types de services

Non gériatriques Période 1 Période 2 différence

Non conformité aux recommandations 68 % 47 % p<0,01

Indicateurs d’alerte 19 % 9 % 0,012

Médicaments inappropriés 39 % 28 % 0,047

Gériatriques Période 1 Période 2 différenceNon conformité aux recommandations

44 % 26% P<0,01

Indicateurs d’alerte 16 % 4 % P<0,01Médicaments inappropriés

21 % 18 % ns

Perceptives Mise en place d’un second cycle

Plaquette version 2 (juin 2013)

Actions de sensibilisation par messages pharmaciens via la validation pharmaceutique Rédaction des messages

BDZ demi vie longues Anticholinergiques

Adaptation des posologies à la fonction rénale dans 100% des cas

Troisième mesure d’impact enquête un jour donné (09/13)

Conclusion

EPP transversale, pluridisciplinaire, dynamique

Cycle 1 achevé Version longue en attente

Cycle 2 en cours nouvelle version Nouvelle diffusion Nouvelle action Prochaine mesure d’impact prevu