Prescription de Prescription de

morphiniques chez le morphiniques chez le

sujet âgsujet âgéé

Cas cliniqueCas clinique

Clinique 1Clinique 1

�� Me G. 71 ans. MariMe G. 71 ans. Mariéée, 2 enfantse, 2 enfants�� Algies diffuses depuis lAlgies diffuses depuis l’’âge de 14 ans. âge de 14 ans. �� DDéébut des douleurs par des cervicalgies et but des douleurs par des cervicalgies et scapulalgies droites prscapulalgies droites préédominantes, avec longue dominantes, avec longue ppéériode de errance riode de errance éétiologique.tiologique.

�� Mise en invaliditMise en invaliditéé en 1981 (vendeuse en en 1981 (vendeuse en alimentation)alimentation)

�� Le diagnostic de polyarthrite rhumatoLe diagnostic de polyarthrite rhumatoïïde vient de vient dd’’être posêtre poséé par le rhumatologuepar le rhumatologue

�� SSéérologie rhumatorologie rhumatoïïde > 200 U/l (N<15)de > 200 U/l (N<15)

Clinique 2Clinique 2

�� Actuellement, douleurs pActuellement, douleurs péériphriphéériques des mains, riques des mains, poignets, coudes, poignets, coudes, éépaules, pieds, et genoux + paules, pieds, et genoux + cervicalgiescervicalgies

�� Rythme inflammatoire avec rRythme inflammatoire avec rééveils nocturnes et veils nocturnes et ddéérouillage matinalrouillage matinal

�� EVA EVA àà 77�� Retentissement majeur des douleurs sur ses Retentissement majeur des douleurs sur ses activitactivitéés quotidiennes, la mobilits quotidiennes, la mobilitéé et le sommeilet le sommeil

�� Perte de la joie de vivre, tristesse de lPerte de la joie de vivre, tristesse de l’’humeur, humeur, isolement socialisolement social

Clinique 3Clinique 3

�� AntAntééccéédents :dents :-- Syndrome dSyndrome déépressif (suivi psychiatre)pressif (suivi psychiatre)-- Hernie hiataleHernie hiatale-- HTA essentielleHTA essentielle-- TFI (coloscopie en 1996)TFI (coloscopie en 1996)-- MMéénopause naturellenopause naturelle-- Plaie par balle de la main droite (1945)Plaie par balle de la main droite (1945)-- CystoCysto--hysteropexiehysteropexie (1974)(1974)

Clinique 4Clinique 4

�� Traitement actuel (en dehors des antalgiques)Traitement actuel (en dehors des antalgiques)-- AravaArava 10 mg10 mg-- CortancylCortancyl 5 mg5 mg-- PropanololPropanolol 40 mg 40 mg -- AldactazineAldactazine 25 mg25 mg-- InexiumInexium 20 mg20 mg-- StresamStresam-- ProzacProzac 20 mg20 mg

Clinique 5Clinique 5�� Traitement antalgique actuelTraitement antalgique actuel-- MonocrixoMonocrixo 200 mg x2200 mg x2-- ParacetamolParacetamol 1000 mg X 31000 mg X 3

�� Traitements antalgiques antTraitements antalgiques antéérieurement prescritsrieurement prescrits-- Niveau 1 : AINS Niveau 1 : AINS -- Niveau 2 : Niveau 2 : biodalgicbiodalgic 50, 50, topalgictopalgic LP 150 X 2, LP 150 X 2, lamalinelamaline, , dextropropoxyphenedextropropoxyphene, , codeinecodeine

-- laroxyllaroxyl-- ThThéérapies non mrapies non méédicamenteuses : acupuncture, dicamenteuses : acupuncture, manipulations douces, infiltrations, cure thermale manipulations douces, infiltrations, cure thermale

Que faitesQue faites--vous?vous?

DDéécision de dcision de déébuter un traitement buter un traitement

morphiniquemorphinique

�� PolyarthralgiesPolyarthralgies invalidantes dans un contexte de invalidantes dans un contexte de PR sPR sééropositiveropositive

�� EVA > 7, inefficacitEVA > 7, inefficacitéé des paliers 2des paliers 2

�� Retentissement fonctionnel, psychologique et Retentissement fonctionnel, psychologique et social+++social+++

�� Application des recommandations de LimogesApplication des recommandations de Limoges

Quel(s) Quel(s)

morphiniques(s) morphiniques(s)

choisir?choisir?

�� Douleurs par excDouleurs par excèès de s de nociceptionnociception, non , non canccancééreusesreuses

�� Selon AMM : Selon AMM : -- ActiskenanActiskenan 5, 10, 20 et 30 mg g5, 10, 20 et 30 mg gééluleslules-- OramorphOramorph 10, 30 et 100/5ml sol. 10, 30 et 100/5ml sol. buvbuv. en . en unidoseunidose

-- OramorphOramorph 20 mg/ml sol. 20 mg/ml sol. buvbuv. en gouttes (4 . en gouttes (4 gouttesgouttes = 5mg)= 5mg)

-- SkenanSkenan LP 10, 30, 60, 100 et 200 mg gLP 10, 30, 60, 100 et 200 mg gééluleslules-- DurogDurogéésicsic 12, 25, 50, 75 et 100 12, 25, 50, 75 et 100 microgrammes/heuresmicrogrammes/heures

RRèègles de prescriptions gles de prescriptions

chez le sujet âgchez le sujet âgéé??

�� Voie dVoie d’’administration non invasive autant que possible: administration non invasive autant que possible: orale, patchorale, patch

�� Horaires fixes et rHoraires fixes et rééguliers, cohguliers, cohéérents avec durrents avec duréée e dd’’action des antalgiquesaction des antalgiques

�� PrPréévoir voir interdosesinterdoses de morphine LI pour les accde morphine LI pour les accèès s douloureux si utilisation de formes LP ou patchdouloureux si utilisation de formes LP ou patch

�� Noter : fonction rNoter : fonction réénale, poids, nale, poids, éétat dtat d’’hydratation, hydratation, risques drisques d’’IAMIAM, pathologies associ, pathologies associéées es

�� Rassurer, expliquer et corriger les croyances erronRassurer, expliquer et corriger les croyances erronééeses

�� Surveillance des effets secondairesSurveillance des effets secondaires

�� ÉÉvaluation de lvaluation de l’’efficacitefficacitéé

�� Si dose>120 mg morphine Si dose>120 mg morphine perper os : souffrance os : souffrance psychique? psychique?

Quelle est votre Quelle est votre

prescription initiale au prescription initiale au

domicile de la patiente?domicile de la patiente?

�� Ordonnance sOrdonnance séécuriscuriséée, inscrire e, inscrire «« prescription prescription relative relative àà ALDALD »»

�� 3 possibilit3 possibilitéés : s : ⇒⇒ Soit Soit titrationtitration avec morphine LIavec morphine LI⇒⇒ Soit Soit titrationtitration avec forme LP davec forme LP d’’emblemblééee⇒⇒ Soit Soit titrationtitration avec avec fentanylfentanyl transdermique transdermique dd’’emblemblééee

�� DurDuréée de d’’action de action de MonocrixoMonocrixo = 24h. D= 24h. Déébuter la buter la forme LI et LP environ 24h aprforme LI et LP environ 24h aprèès la dernis la dernièère re prise de prise de monocrixomonocrixo. Appliquer le patch de . Appliquer le patch de FentanylFentanyl environ 12h aprenviron 12h aprèès. s.

TitrationTitration avec morphine LIavec morphine LI

�� 2,5 mg (2 gouttes d2,5 mg (2 gouttes d’’oramorphoramorph) ) àà 5 mg toutes les 4 5 mg toutes les 4 heures avec un intervalle minimum de 8h entre 2 heures avec un intervalle minimum de 8h entre 2 majorations de doses (+ 25 majorations de doses (+ 25 àà 50%)50%)

�� Doubler la dose de dDoubler la dose de déébut de nuit ; prise suivante 8h but de nuit ; prise suivante 8h plus tardplus tard

�� Si insuffisance rSi insuffisance réénale snale séévvèère, espacer les prises de 6 re, espacer les prises de 6 heuresheures

�� DDèès s éévaluation de la dose nvaluation de la dose néécessaire sur 24 heures, cessaire sur 24 heures, rréépartition de cette dose en 2 prises de forme LP, partition de cette dose en 2 prises de forme LP, espacespacéées de 12hes de 12h

Forme LP dForme LP d’’emblemblééee

�� Dose initiale de 10 mg toutes les 12 heuresDose initiale de 10 mg toutes les 12 heures

�� InterdosesInterdoses ééquivalentes quivalentes àà 1/10 1/10 àà 1/6 de la dose 1/6 de la dose totale pour les acctotale pour les accèès douloureuxs douloureux

�� Majoration de la dose LP si prise de 4 Majoration de la dose LP si prise de 4 interdosesinterdoses

FentanylFentanyl transdermique dtransdermique d’’emblemblééee

�� DDéélai dlai d’’action du action du DurogesicDurogesic = environ 12h. = environ 12h. Initier un traitement par morphine LI les 12 Initier un traitement par morphine LI les 12 premipremièères heures (si absence de relais avec res heures (si absence de relais avec monocrixomonocrixo). Maintenir ces ). Maintenir ces interdosesinterdoses en cas en cas dd’’accaccèès douloureux paroxystiquess douloureux paroxystiques

�� En pratique, utiliser En pratique, utiliser DurogesicDurogesic 12 associ12 associéé ààActiskenanActiskenan 5 mg5 mg

ModalitModalitéés de surveillance s de surveillance

et prise en charge des et prise en charge des

effets secondaires?effets secondaires?

�� Surveillance rapprochSurveillance rapprochéée lors de la e lors de la titrationtitration

�� ÉÉvaluer la tolvaluer la toléérance (effets secondaires)et rance (effets secondaires)et ll’’efficacitefficacitéé (EVA, EN, EVS, reprise des activit(EVA, EN, EVS, reprise des activitéés, s, amaméélioration du sommeil et de la relation, lioration du sommeil et de la relation, nombre dnombre d’’interdosesinterdoses utilisutiliséées)es)

�� Anticiper les effets secondaires, informerAnticiper les effets secondaires, informer

�� NausNauséées et vomissements : prescription des et vomissements : prescription d’’un un antianti--éémméétique si besoin (ex : tique si besoin (ex : domperidonedomperidone), effet ), effet transitoiretransitoire

�� Constipation : dConstipation : dééjjàà favorisfavoriséée par immobilisation, e par immobilisation, DH, certains mDH, certains méédicaments. Prescrire dicaments. Prescrire systsystéématiquement un laxatif dmatiquement un laxatif dèès ls l’’instauration du instauration du traitement (ex : lactulose)traitement (ex : lactulose)

�� Somnolence et troubles neuropsychiques : Somnolence et troubles neuropsychiques : penser penser àà diminuer les psychotropesdiminuer les psychotropes

�� RAU : favorisRAU : favoriséée par fe par féécalome (et adcalome (et adéénome de nome de prostate chez lprostate chez l’’homme)homme)

FautFaut--il adjoindre un il adjoindre un

somnifsomnifèère ou majorer les re ou majorer les

psychotropes si dpsychotropes si déétresse tresse

psychologique psychologique

importante?importante?

�� Non, pas dNon, pas d’’emblembléée. Le. L’’effet effet «« sséédatifdatif »» de la de la morphine en dmorphine en déébut de traitement risque dbut de traitement risque d’’être être accentuaccentuéé de fade faççon importante.on importante.

�� RRéééévaluer secondairement les troubles du valuer secondairement les troubles du sommeil qui peuvent être lisommeil qui peuvent être liéés s àà un problun problèème me dd’’antalgieantalgie