40èmes Journées annuelles - SGOC - LA BAULE 30-31 MAI 2008

Améliorer la prise en charge des AVC âgés en soins de suite

Étude rétrospective sur 2 ans en neurologie et en soins de suite au CHD

de la Roche sur Yon

P. Lermite, P. Lejeune, P. Bercelli, J. Lebreton, N. Aubry-Ratovondriaka, C. Urbanczyk

Introduction

Pathologie fréquente : 130 000 AVC par an en France, dont 1 400 en Vendée (avec AIT). 3ème cause de mortalité.Pathologie grave : décès, handicap, troubles des fonctions cognitives, aphasie… 1ère cause de handicap chez l’adulte.Pathologie du sujet âgé

HAS : Accident Vasculaire Cérébral. Mars 2007 F. LALY et al. : Caractéristiques et devenir des accidents vasculaires cérébraux du sujet âgé. Rev. Gér.

2005 ; 30 : 103-118.

Objectifs

Déterminer les critères de sélection des patients vers les structures d’aval.

Caractériser ces patients et leur devenir, en fonction de la structure choisie.

Comparer aux données de la littérature.

Méthodes Critères d’inclusion

Age à 70 ansAVC constitué admis en neurologie CHDDe janv. 2006 à déc. 2007Transférés en SSR / MPR - CHD

Critères d’exclusion

Hospit. Hors neuro.Diagnostics différentiels (AIT, tumeurs hémorragiques, séquelles d’AVC …)

RAD directTransfert hors CHDDCD

Population des AVC en Neurologie2006 - 2007

Nombre de séjours : 579 [CIM10 : I61- à I66-]

Nombre de patients : 557Age moyen : 68,9 ans [médiane : 71 ans, max. 98 ans]

Sex ratio : 1,37DMS : 15,16 jours [médiane : 12 jours]

Orientation :Décès : 4,61 %Domicile : 57,51 %Mutation/Transfert en SSR/MPR : 26,8 %

Population des cas retenus

Nombre de séjours : 64 ; 49 en SSR et 15 en MPR

Age moyen : 80,8 ans [médiane : 80,5 ans, max. 98 ans]

Sex ratio : 1,06

DMS (Neurologie) : 26,03 jours [médiane : 22 jours]

Type d’AVC : 17 hémorragiques, 47 ischémiquesRankin moyen : 3,8

SCORE DE RANKIN (RSS)

0 – Aucun symptôme.

1 – Pas d’incapacité en dehors des symptômes : activités et autonomie conservées.

2 – Handicap faible : incapable d’assurer les activités habituelles, mais autonomie.

3 – Handicap modéré : besoin d’aide mais marche possible sans assistance.4 – Handicap modérément sévère : marche et gestes quotidiens impossibles

sans aide.5 – Handicap majeur : alitement permanent, incontinence et soins de nursing

permanents.

Analyse des cas à l’entrée en SSR et MPR (1)

Age moyenSex ratioType AVC(% hémorragique)

DMS (Neurologie)médianemax.

SSR MPR81,5 78,5 (p = 0.055)

0,96 1,524,5 % 33,3%

27,33 21,822 2084 37

Analyse des cas à l’entrée en SSR et MPR (2)

Rankin

AphasieTroubles cognitifsTroubles psychiatriquesComplicationsComorbidité(s)

SSR MPR

3,88 3,671/5 avec R.=5 pas de R. >4

34,7 % 46,7 %14,3 % 6,7 %24,5 % 20 %83,6 % 60 % (p = 0,02)

34,7 % 6,7 % (p = 0,03)

Modes de sortie

DécèsRetour à domicile aidesMaison de retraiteEHPADSLDMutations intra.

SSR MPR14,3 % 20 %38,7 % 66,6 %

6,1 % 6,7 %16,3 % 6,7 %24,4 % -3 1

Recherche de différences à l’entrée

SSR MPR

Age moyen peu significatif : 81,5 ans 78,5 ans les extrêmes sont différents: 98 ans 85 ans

Médiane : 82 ans 79 ansCo-morbidités : troubles cognitifs, et autres, touchaient : 34,7 % 6,7 %Complications : 83,6 % 60 %

Recherche de différences à l’entrée

Le RANKIN : la moyenne n’est pas différente entre les 2 services à l’entrée, mais aucun Rankin à 5 en MPR, 10 Rankin à 5 en SSR.

Les autres critères ne sont pas significativement différents.

.

Recherche de différences à la sortie :

Retour Domicile antérieur

SLD

GIR moyen

SSR MPR

38,7 % 66,6%

22,4 % 0

2,59 3,25 (p = 0,003)

Données de la littérature

14 articles ont été consultés,dont une méta- analyse (A. Dauphin) de 68 articles, sur les critères de choix des filières de soins et différents statistiques, selon l’âge ou les co-morbidités par exemple.

A. DAUPHIN, A. THEVENON : Critères de choix des filières de soins dans la rééducation de l’hémiplégie vasculaire. Ann. Réad. Méd. Phys. 1997 ; 40 : 225-263.

R. LAUNOIS & al. : Suivi d’une cohorte de 213 accidents vasculaires cérébraux pendant un an. www.rees-France.com

Données de la littérature

L’état antérieur, (mesuré par l’indice de Barthel, ou Rankin), y compris l’âge, ainsi que la gravité de l’AVC : sont des facteurs prédictifs du retour à domicile, et du devenir fonctionnel.Mais l’âge, pris isolément, n’est pas un facteur de mauvais pronostic, de même que l’aphasie.

J.C. DAVIET et al : Facteurs prédictifs du devenir fonctionnel et du retour à domicile, après un premier accident vasculaire hémisphérique. Ann. De Réad. Med. Phys. 2006 ; 49 : 49-56.

S. BAGG, MD and al. Effect of Age on Functional Outcomes After Stroke Rehabilitation. Stroke jan.2002

Données de la littérature

L’AGE = P. CALMELS> 80 ans : Décès + nombreux Moins de retour à domicile Avec : décès précoce avant J15 : 46 % avant J90 : 33 %

Mais à 6 mois : l’âge n’est pas un facteur de mauvais pronostic fonctionnel.

P. CALMELS et al. L’âge constitue-t-il un facteur pronostique du devenir après un premier accident vasculaire cérébral ? Ann. Réad. Méd. Phys. 2005 – 48 : 675-681.

Données de la littérature

L’AGE = C. CHABOT - HENRY > 85 ans :- à J30 : le taux de mortalité du groupe très âgé est de 31

% vs 18 %.- Le taux de dépendance fonctionnelle (Rankin > 3) est

plus important : 79 % vs 48 %.

C. CHABOT-HENRY et al.: Accidents vasculaires cérébraux chez les plus de 85 ans en Martinique. Revue de Gériatrie. 2002 – 27 : 93-102.

Données de la littérature

On peut donc observer :Le grand âge (> 77 ans), s’il est un risque de sur-mortalité précoce, ne semble pas être un facteur de mauvaise récupération fonctionnelle, même si on observe moins de retours au domicile.

Données de la littérature

De même que : le type d’AVC : ischémique ou hémorragique,Le côté de l’atteinte motrice, ou,La présence ou non d’aphasie, La présence de troubles cognitifs précoces, La dépression (traitée).

Données de la littératureEn revanche :

L’état antérieur, particulièrement les facteurs de risque vasculaire, La polypathologie,Les incapacités pré-existantes,Les troubles cognitifs persistants,L’incontinence urinaire après J15,L’hémi-négligence persistante

Sont des facteurs de mauvais pronostic fonctionnel.

J.M. JACQUOT, D. STRUBEL : Personnes âgées victimes d’accident vasculaire cérébral: Quelle orientation après la phase aiguë. Rev. Gériatrie. 2003 ; 28 : 139-150.

B. DOBKIN: Rehabilitation after stroke. N Engl J Med. 2005: 1677-1684.

Commentaires

Se comparant aux données de la littérature : concernant les personnes très âgées :

On observe les mêmes problèmes, avec des résultats similaires concernant : les décès, les complications, les co-morbidités,Et un avenir identique :

Moins de retour à domicile, Plus d’admission en SLD, Davantage de handicap (Rankin – GIR)

Commentaires

Les AVC pris en charge en SSR, au CHD de LA ROCHE SUR YON, et venant de Neurologie, sont :

Plus âgés (jusqu’à 98 ans),Ont davantage de facteurs de risque,Ont davantage de co-morbidités et complications à l’entrée,Sont davantage dépendants (RANKIN),Retournent moins au domicile.

Commentaires- Sont donc plus fragiles,- Et nécessitent une prise en charge gériatrique

particulière, tout autant qu’une réadaptation fonctionnelle adaptée.

En MPR : pour les plus aptes à bénéficier d’une réadaptation fonctionnelle « intensive »En SSR : pour une prise en charge plus globale.

Le choix, fait par le service de Neurologie, est implicite, mais semble correspondre à une estimation des capacités de récupération, basées sur l’âge, les co-morbidités, les complications.

Commentaires

Les patients admis en SSR sont réputés avoir moins besoin de rééducation fonctionnelle, ou être moins capable de supporter une rééducation fonctionnelle intensive.Le choix, d’implicite, doit devenir explicite, en collaboration avec les neurologues et les MPR.Les SSR doivent améliorer et augmenter leurs moyens en kinésithérapeutes, orthophonistes, en particulier.

Commentaires

Peut-on mieux orienter les personnes âgées après la phase aiguë ? Sans doute:

En individualisant mieux la sélection des patients.En évaluant précocément les PA.En équipe multidisciplinaire. (Evaluation gériatrique)En incluant les aidants.En réévaluant régulièrement les progrès.

Conclusion

Nous espérons que les nouveaux décrets et les restructurations en cours concernant les Soins de Suite et de Réadaptation, permettront d’améliorer notre prise en charge. (Filière AVC-GERIATRIE)

Décret n° 2008 – 376 du 17 avril 2008, relatif aux conditions techniques de fonctionnement applicables à l’activité de Soins de Suite et de Réadaptation.

MERCI DE VOTRE ATTENTION