S

Prendre en charge la douleur en

fin de vie

Dr Bernard DEVALOIS

CH René Dubos Pontoise

Service Médecine Palliative et Douleur

2

Mieux comprendre la douleur

S Rappels physiopathologies

S Les voies de la douleur

S Les mécanismes gébréant la douleur

S Les composantes de la douleur

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Douleur et souffrance

Être mal

Avoir mal

4

Nociception : transmission de

l’information

Nerfs périphériques

Récepteurs nociceptifs

Stimulation

nociceptive

Moelle épinière

Thalamus

cortex

5

Récepteurs nociceptifs

Stimulation

nociceptive

Thalamus

cortex

Contrôle de porte

Grosses fibres tact

Nociception : modulation de

l’information

N1

N2

Fibres finesA et C

Contrôle

descendant

Système opioïde endogène

6

Dimension comportementale

Composante émotionnelle et

cognitive

Dimension émotionnelle

et cognitive

Dimension sensorielle

7

Composante émotionnelle et

cognitive

Douleur :Composante sensorielle,

émotionnelle et cognitive +

Aspects comportementaux

Importance des phénomènes socio-

culturels …

8

Effets d’une diminution de 50 % de

la composante sensorielle

9

Des mécanismes différents

S Trop d’influx nociceptifs

S Dérèglements des mécanismes de contrôles

S Douleurs « sans substrats organiques »

Des traitements différents !

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Les messages à retenir

• La douleur concerne la personne dans son unicité.

• Différencier douleur et souffrance.

• Il existe plusieurs type de douleurs

• L’objectif de la prise en charge est d’aboutir à un niveau de douleur toléré

par le patient.

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Pourquoi évaluer systématiquement la douleur?

S La douleur est subjective, il n’y a pas de relation proportionnelle entre l’importance de la lésion et la douleur exprimée par le patient

S Il n’existe pas de marqueur spécifique de la douleur

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Échelle numérique (EN)

S Elle permet au patient de donner une note de 0 à 10 à sa

douleur

Échelle Visuelle Analogique (EVA)

Chez l’enfant Chez l’adulte

Non appliquée ni applicable en pratique clinique

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Échelle verbale simple (EVS)

S Elle est constituée de cinq catégories de descripteurs.

S Un score est affecté à chaque catégorie.

15

Autres outils en seconde

intention

17

Synthèse

S Toujours privilégier l’auto évaluation

S Echelle numérique est la plus utile

S Si impossible => Echelle Verbale Simple

ou Echelle des visages

S Si impossible Algoplus

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Médicaments de la

Douleur

19

Règles OMS pour la douleur en cancérologie

« By the clock, by the mouth, by the ladder ! »

1986, pour les agents de santé en centre de santé primaire

20

L’échelle de l’OMS

•Paracétamol

•Paracétamol +

morphiniques

faibles

•Morphine +

paracétamol

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Récepteurs nociceptifs

Stimulationnociceptive

Thalamus

cortex

Contrôle de porte

Grosses fibres tact

Intérêt de l’approche multimodale

N1

N2

Fibres finesA et C

Contrôledescendant

Récepteurs morphiniques

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Antalgiques périphériques

PARACETAMOL

Délai d’action : 20 à 40 min

Durée d’action 4 à 6 h A HEURES FIXES

Dose efficace : 1g

Dose maxi : 4 à 6 g

Métabolisme hépatique Toxicité aigue

Action aussi centrale/dose de charge

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Antalgiques périphériques

AAS (aspirine) : action antalgique et profil idem paracétamolmais effets secondaires +++

Anaphylaxie / Toxicité digestive / Toxicité hémato, etc …

Pas le choix de première intention comme antalgique

Par contre AINS (IV kétoprofen ou per os ibu) +++

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Choisir un morphinique de niveau II bof bof

Agonistes Agonistes partiels

Agonistes-antagonistes

• codéïne +++ dihydrocodéine (LP)

• tramadol (LP + LI)

• (pour mémoire) dextropropoxyphène

buprénorphine (Temgesic, Subutex)

nalbuphine (Nubain)

Effet plafond - Jamais d ’association avec des agonistes

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la codeine de moins en moins d’intérêt

En association avec le paracétamol

Déméthylation nécessaire (CP450) prodrogue

Dosage variable (optimum 20 à 30 mg)

Toutes les 4 à 6 heures

Equivalence : 1/6 à 1/10 de la morphine

Toujours prévenir la constipation +++

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Tramadol bof bof

Double effet:

Opioïde faible & monoaminergique

Intérêt ++ si composante neuropathique

Métabolisme hépatique nécessaire (M-tra)

Élimination rénale de M-tra (action opioïde)

Rapport d’équianalgésie : 1/6 à 1/10 MPO

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FORMES A LIBERATION PROLONGEE

FORMES A LIBERATION IMMEDIATE

FORME INJECTABLE

Bien utiliser le tramadol

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Le nefopam bof bof

Pas un antalgique périphérique ni un morphinique

Plutôt un co antalgique qu’un antalgique

Cible différente du paracétamol et des morphiniques

Marche aussi per os (buvable)

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Les morphiniques (ex niveau 3)

Morphine (per os, parenterale)

Oxycodone (Per os, parentérale)

Fentanyl

Pour mémoire méthadone, Hydromorphone (per os)

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Morphine & mort fine

Peur de la drogue

Peur de la mort

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Les effets secondaires de la morphine

Sédation (surdosage ?)

Nausées, vomissements ttt halopéridol

prurit, sueurs, sécheresse de bouche

rétention urinaire

toxicité neuro psychiatrique : hallucinations, myoclonies, … (accumulation)

Constipation quasi systématique

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Le surdosage de morphine

Seuil antalgique

Seuil sédatif

Seuil dépression respiratoire cliniqueFR Vt

Arrêt respiratoire

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A surveiller durant la titration

Fréquence respiratoire

Niveau de conscience

LA DOULEUR ++++

Oxymétrie = inutile hors patients naïfs de morphine

Naloxone = sécurité

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Les règles de bonne adminisration

Dose de base (heures fixes) et dose de secours (si douleurs notion intervalle de sécurité et dose maxi)

Adaptation des doses de base (et des doses de secours)

Pb de prescription et de délivrance en ville/a l’hopital

02/11/2015

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Un autre morphinique le fentanyl

Patch de fentanyl transdermique à savoir délai d’action + équi-analgésie

Citrate de fentanyl transmusqueux à savoir notion titration

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Oxycodone

Equianalgésie ½ per os 1 IV

Intérêt en switch pas en première intention

Attention pouvoir addictif +++

Pb +++ USA par mesusage/surdosage pour patients non K

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Bien comprendre équianalgésie

Entre voie administration (ex per os S/cut)

Entre molécule différentes (par ex codeinemorphine)

Avoir tableau à disposition +++

38

Autres molécules à connaitre

AntiNMDA : gabapentine prégabaline

Antidépresseurs

39

Traiter la douleur …pas seulement les médicaments !

La contre stimulation : toucher, massages, chaudAcupuncture…

Hypnose relaxation reflexologie etc ,,,

Attitude rassurante, bienveillante (« nous allons calmer très vite la douleur »)Ambiance calme, relaxante

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Pour aller plus loin dans la

prise en charge

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Compléter

Place des traitements anti neuropathiques classiques :

Antiépiléptiques : gabapentine prégabaline

Antidépresseurs (IRS, mixtes)

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Switcher …

Autres morphiniques oxycodone/fentanyl attention aux équianalgésie +++

Renforcer action anti NMDA :

Place méthadone

Place de la kétamine

Mise en œuvre en milieu hospitalier +++

43

Equiper

Pompes PCA Intraveineux +++

Intérêt au domicile mais nécessité de bien connaitre le mode de prescription

Intérêt de la télétransmission

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Implanter

> 3 mois

Mise en place très spécifique

Un suivi spécialisé

Permet maintien à domicile avec suivi hospitalier

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Consolider / interrompre

Cimentoplastie

Alcoolisation (coeliaque)

Cryottt (petit bassin)

Cordotomie (douleur unilatérale)

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Appliquer

Forme d’interruption provisoire

Emplâtre d’AL

Patch capsaicine

47

Stimuler …

TENS

NS cordonales

Cérébrales/corticales …

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Importance prise en charge globale

Place des CETD

Douleurs chroniques non cancéreuses

Douleurs cancéreuses : délai court de PEC

Composante cognitive et comportementale +++

Importance des répercussions psychique de la douleur.

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Importance d’un recours de proximité

Service Med Pall, Med Douleur et Coordination des Soins de support

Des consultations (douleurs chroniques, Soins de support)

Possibilité HDJ et hospitalisations courtes

Maitrise des techniques de « recours » directement ou dans certains cas en adressant les patients aux hyperspécialistes