PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · Complexe ganglionnaire et glauCome Vingt clés pour comprendre la...

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Revue d idact ique et pRat ique en caRdiologie d www.cardinale.fr

octobre 2013 • volume 7 • n° 67 • 9 e

ImagerIeComplexe ganglionnaire et glauCome

Vingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction Dr Michel Zeitoun

Cartographies normales à 40 et 82 ans.

Le point sur

Ocriplasmine : traitement non chirurgical

des trous maculaires page 186

Échos des congrès

Réunion annuelle AFSOP-ESA

page 201

en pratique

Ablation réfractive par laser femtoseconde

page 204

coup d’œiL mÉdico-LÉgaL

Conduite à tenir pour la rédaction

de certificats médicaux page 209

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Pratiques en ophtalmologie

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sommaireOctobre 2013 • Vol. 7 • N° 67

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n Le point sur ocriplasmine traitement non chirurgical des trous maculaires . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 186 Dr Vincent Pierre-Kahn (Suresnes)

n imagerie Complexe ganglionnaire et glaucome Vingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction . . . .p. 190 Dr Michel Zeitoun (Saint-Brice-sous-Forêt)

n éChos des Congrès réunion annuelle aFsop-esa Compte rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 201 Dr Corinne Bok-Beaube (Paris), Pr Danièle Denis (Marseille)

n en pratique ablation réfractive par laser femtoseconde La technique reLex® . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 204 Dr Cati Albou-Ganem (Paris), Raphaël Amar (Neuilly-sur-Seine)

n Coup d’œiL médiCo-LégaL rédaction de certificats médicaux Conduite à tenir pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 209 Dr Valérie Ameline (Cosne-Cours-sur-Loire)

n rendez-Vous de L’industrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 208n BuLLetin d’aBonnement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p. 208

Le point sur

186 Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67

Pratiques en Ophtalmologie : Quels sont les traite-ments non chirurgicaux des TM disponibles ou à l’étude ? Dr Vincent Pierre-Kahn : Les TM ont toujours été, soit observés, soit traités chirurgicalement. Cependant, depuis 2012, le traitement des TM connaît un essor im-portant grâce à l’émergence d’une option thérapeutique non chirurgicale : un traitement pharmacologique intra-vitréen ; une enzyme protéolytique capable d’induire la séparation du cortex vitréen postérieur de la rétine au ni-veau de la macula, fermant potentiellement certains TM. Cette enzyme est la microplasmine, ou ocriplasmine.

P. O. : Quelles sont les voies d’administration ?Dr V. P.-K. : La seule voie d’administration est intra- vitréenne.

P. O. : Y a-t-il des études en cours ?Dr V. P.-K. : Il y a un grand nombre d’études en cours, non seulement sur le traitement des TM mais également sur d’autres maladies de l’interface entre le vitré et la macula, en particulier les syndromes de traction vitréo-macu-laire, les œdèmes maculaires diabétiques tractionnels, les œdèmes maculaires veineux tractionnels… Toutes ces études ont porté sur la microplasmine, une enzyme capable de lyser, digérer, l’interface entre le vitré encore adhérent à la macula et la macula elle-même. Plus préci-sément, la microplasmine digère la fibronectine et la lami-nine, deux composants principaux de l’interface entre le cortex vitréen postérieur et la limitante interne. Antérieu-rement, il fallait avoir recours à une approche chirurgicale, une vitrectomie, pour aller lever la traction vitréo-macu-laire pathologique.

De nombreuses études de dose ont été réalisées chez l’ani-mal et les équipes se sont rendu compte que l’efficacité de la microplasmine était dose-dépendante et temps-dé-pendante. Autrement dit :

- plus on injecte une concentration élevée, plus on induit facilement un décollement postérieur du vitré ;- plus on se situe à distance de l’injection, plus l’efficacité est importante. Les études chez l’animal ont ensuite conduit à des études chez l’Homme, de phase I puis de phase II et maintenant de phase III. Aujourd’hui, la dose recommandée est de 125 mg de microplasmine injectés par voie vitréenne.

Il faut savoir que la plasmine, enzyme clé dans la cas-cade fibrinolytique, a d’abord été utilisée, avant même le développement de la microplasmine, pour lyser un thrombus par exemple. La plasmine intraveineuse constitue l’un des traitements majeurs de l’infarctus du myocarde à la phase aiguë. Son utilisation intra- vitréenne dans le traitement des maladies de l’interface vitréo-maculaire débuta au début des années 1990. Il s’agissait d’une plasmine humaine hétérologue, prélevée à partir du sérum, purifiée puis injectée dans le vitré. Cette manipulation était longue, coûteuse et non dénuée de risque septique. Mais, très rapidement, avec la maladie de Creutzfeldt Jakob et la transmission possible du VIH, elle a été abandonnée. L’activateur tissulaire du plasminogène (rTPA) en injection intravitréenne représentait alors une alternative séduisante. Cette enzyme active la transfor-mation du plasminogène circulant endogène en plas-mine. Malheureusement, les études réalisées chez l’en-fant n’ont pas été concluantes : la quantité intravitréenne de plasminogène paraissait trop faible pour générer un taux de plasmine suffisant. De plus, les adhérences vitréo- rétiniennes chez l’enfant étaient probablement trop ro-bustes pour que cette lyse enzymatique soit efficace. La plasmine a ensuite été générée par voie autologue, c’est-à-dire prélevée à partir d’un culot globulaire du même patient. Mais elle était très instable et il fallait l’utiliser instantanément. C’était donc coûteux, contraignant, long et difficile d’utilisation. Assez récemment, une plasmine recombinante humaine a été développée par la société

OcriplasmineTraitement non chirurgical des trous maculaires

n Un nouveau traitement des trous maculaires (TM) est à l’étude : l’ocriplasmine, alternative

non chirurgicale, va-t-elle devenir incontournable ? C’est ce que nous avons voulu savoir en

interrogeant le Dr Vincent Pierre-Kahn, chef de service à l’hôpital Foch à Suresnes.

ocriplasmine

Pratiques en Ophtalmologie • Octobre 2013 • vol. 7 • numéro 67 187

américaine Thrombogenic par voie génétique. C’est donc l’ocriplasmine, ou microplasmine, qui a comme avantage d’être beaucoup plus petite que la plasmine humaine, ne représentant que la fraction active de la plasmine, soit un poids moléculaire d’un quart de celui de la plasmine. D’autre part, cette petite taille faciliterait sa pénétration dans le vitré et permettrait d’atteindre plus facilement la surface rétinienne. La molécule est très stable dans le temps, conservée à -25°C avec l’assurance d’avoir un pro-duit de haute stérilité.

Chez l’Homme, une multitude d’études ont eu pour objec-tif de juger l’efficacité et la tolérance de la microplasmine 125 mg en injection intravitréenne dans le traitement des syndromes de traction vitréo-maculaire ou des adhé-rences vitréo-maculaires pathologiques comme les TM. La conclusion de ces études est que la tolérance et l’ef-ficacité sont bonnes en ce qui concerne les TM. Mais encore faut-il sélectionner les patients avant traitement, parce que tous les TM ne répondent pas de la même façon.

Un TM idiopathique passe chronologiquement par diffé-rents stades, du stade 1 au stade 4. Le stade 1 n’est qu’une menace de TM qui peut ne pas être traitée. En général, l’acuité visuelle est conservée ou peu diminuée. L’observa-tion est la règle car la guérison spontanée, dès libération de l’adhérence vitréo-maculaire physiologique, est observée dans la moitié des cas. Les stades 2, 3 et 4 concernent des TM avérés, de pleine épaisseur. Dans le stade 2, la hyaloïde postérieure est encore adhérente aux berges du trou alors que dans les stades 3 et 4, il n’y a plus d’adhérence vitréo-maculaire. L’ocriplasmine n’a d’intérêt que lorsqu’il existe encore une attache vitréo-maculaire pathologique. Ces études ont montré qu’il n’y avait aucun intérêt à traiter les patients atteints d’un TM de stade 3-4, seuls les patients ayant un TM des stades 1 ou 2 sont des bons candidats à la thérapie. Sachant que les stades 1 sont plutôt observés et non traités, cette thérapie enzymatique ne cible fina-lement que les stades 2.

Une large étude multicentrique de phase III (MIVI 6-7, Amérique, Europe) randomisée contre placebo (IVT de BSS) a étudié la tolérance et l’efficacité de l’ocriplasmine intravitréenne à la dose de 125 mg dans le traitement des adhérences vitréo-maculaires pathologiques et symp-tomatiques (TM et tracion vitréo-maculaire). Au total, 464 patients recevaient l’ocriplasmine, et 188 patients étaient randomisés dans le groupe placebo. L’efficacité fut meilleure dans le groupe ocriplasmine comparativement au groupe placebo à 1 mois et 6 mois de l’injection, tant pour la fermeture pharmacologique des TM que pour la ré-solution non chirurgicale des tractions vitréo-maculaires.

Cette efficacité était d’autant meilleure qu’il n’existait pas de membrane épimaculaire au moment de l’inclusion. L’amélioration de la meilleure acuité visuelle corrigée était également significativement plus importante dans le groupe ocriplasmine. Lorsque le TM mesurait plus de 400 microns de diamètre, l’ocriplasmine n’était absolu-ment pas efficace. Lorsque le TM (1-2) était inférieur à 250 microns de diamètre, l’ocriplasmine permettait sa ferme-ture dans 56 % des cas. Lorsque son diamètre était com-pris entre 250 et 400 microns, le taux de succès tombait à 30 %. Concernant la résolution des tractions vitréo-ma-culaires, l’ocriplasmine résolvait la traction dans 35 % des cas lorsque la surface d’adhésion entre la hyaloïde posté-rieure et la macula était inférieure à 1 500 mm de diamètre. Lorsqu’elle était plus large, cette efficacité était modeste (5 %). L’ocriplasmine paraît agir rapidement puisque son efficacité était observée dans près de 75 % des cas dès la première semaine. Au-delà d’un mois, si l’adhérence n’avait pas été levée, elle ne se levait pas par la suite.

P. O. : Quel est l’avantage d’un traitement chirurgical vs un traitement non chirurgical ?Dr V. P.-K. : Le traitement chirurgical des TM est actuel-lement nettement plus efficace que le traitement enzy-matique puisqu’il permet de les fermer dans plus de 90 % des cas. Il s’adresse aux TM du stade 2 au stade 4. Néan-moins, la chirurgie connaît des inconvénients de taille : nécessité d’un tamponnement transitoire endoculaire, d’un positionnement face contre terre de quelques jours (même ci celui-ci est de plus en plus évitable pour les trous de petit diamètre), induction quasi constante d’une cataracte, d’un risque potentiel de décollement de rétine, de déchirure rétinienne ou d’un risque infectieux.Le traitement non chirurgical, enzymatique par ocriplas-mine, permettrait chez certains malades bien sélection-nés, d’obtenir un résultat anatomique favorable, certes dans 30 à 56 % des cas, mais sans risque de cataracte ou de décollement de rétine.

P. O. : Pour l’instant, est-ce toujours à l’étude ?Dr V. P.-K. : Aux États-Unis, en 2012, la FDA a approu-vé ce médicament dans le traitement des adhérences vitréo-maculaires pathologiques, c’est-à-dire les trac-tions vitréo-maculaires et les TM. En Europe, le médi-cament a obtenu une AMM en mai 2013. Ses modalités de remboursement par les caisses sont encore en dis-

En résumé, il existe à présent un traitement non chirur-gical des TM, mais réservé aux TM de petit diamètre et à des stades précoces de type stade 2 (éventuellement les stades 1 lorsqu’ils sont symptomatiques). Les stades 3 et 4 restent du ressort de la chirurgie.

Le point sur


cussion, c’est la raison pour laquelle le médicament est commercialisé, mais reste difficile à obtenir en pratique clinique.

Comme cette enzyme clive la jonction vitréo-maculaire, son application potentielle dépasse le traitement des TM : on parle maintenant du traitement du syndrome de trac-tion vitréo-maculaire idiopathique ou secondaire.

On parle également de l’intérêt d’aller injecter l’ocriplas-mine avant certaines vitrectomies considérées comme difficiles, en particulier chez l’enfant ou chez l’adolescent, lorsque le vitré est globalement très adhérent à la rétine et qu’il faut créer chirurgicalement une séparation du vitré avant de poursuivre la chirurgie. L’injection, dans les jours qui précédent une vitrectomie, permettrait d’induire pharmacologiquement un décollement du vitré et de faci-liter le temps opératoire. Il faut savoir que l’ocriplasmine est également capable de liquéfier le vitré (vitréolyse). Ce traitement néo-adjuvant permettrait d’accélérer le temps de la vitrectomie dans certains cas.

On parle aussi d’application dans certaines formes de DMLA exsudatives qui s’accompagnent d’une traction vitréo-maculaire.

Certaines études visent à montrer aujourd’hui que l’uti-lisation d’ocriplasmine, en association au traitement anti-angiogénique intravitréen, permettrait au traite-ment anti-VEGF d’être plus efficace.

Il y a encore d’autres applications potentielles : œdèmes maculaires post-uvéitiques, chez le myope fort dont l’in-terface vitréo-rétinienne est fréquemment pathologique, etc.

P. O. : Existe-t-il des effets secondaires à ce traite-ment non chirurgical ?Dr V. P.-K. : Oui, l’ocriplasmine n’est pas dénuée d’effets secondaires. Ils sont en règle générale peu sévères et transitoires. Par argument de fréquence, on observe : des myodésopsies dans la première semaine suivant l’injec-tion, des photopsies et, dans certains cas assez rares, une vision trouble dans les jours qui suivent liée à la levée de la traction vitréo-maculaire. L’ensemble de ces effets secondaires (moins de 10 % des patients) se résout spon-

tanément dans les premières semaines. Par ailleurs, une inflammation de chambre antérieure a été retrouvée dans les études, chez environ 7 % des patients dans les premiers jours suivant l’injection contre 3 % chez les contrôles (pa-tients traités par placebo). En général, cela survient à la première semaine et cela se résorbe tout seul.

En revanche, la fréquence des déchirures rétiniennes ou des décollements de rétine ne sont pas majorés par com-paraison au groupe contrôle. Dans toutes les études qui ont été réalisées, il n’y a pas eu d’incidence sur la progres-sion de la cataracte après injection d’ocriplasmine.

L’ocriplasmine digère la fibronectine et la laminine, deux molécules qui assurent la liaison entre la surface de la rétine et le cortex vitréen postérieur. Un risque potentiel de fragilisation de la zonule cristalinienne est évoqué. Sur plus de 820 patients traités dans le monde à travers les dif-férentes études, deux cas de luxation cristallinienne ont été rapportés, l’un 10 mois après l’injection d’une dose de 750 mg chez un enfant, l’autre au décours d’une vitrecto-mie chez un adulte. La protéolyse enzymatique au niveau des fibres zonulaires pourrait en être responsable.

Il existe un faible nombre de patients ayant présenté une baisse sévère de la vision postinjection, en général résolu-tive, mais de cause indéterminée. Ont été également rap-portés des troubles dans la vision des couleurs (2 % des patients) généralement décrits comme une coloration jaunâtre de la vision apparaissant dans les 48 premières heures après l’injection et disparaissant au bout de 3 mois. Des modifications de l’électrorétinogramme ont été obser-vées chez 7 % des patients qui ont eu une évaluation élec-trorétinographique : ces réductions de l’amplitude des ondes a et b seraient également résolutives dans le temps.

En conclusion, la sécurité et l’efficacité de l’ocriplasmine dans les maladies de l’interface vitréo-rétinienne ont été étudiées par de nombreuses études cliniques. Ce traite-ment est validé pour les syndromes de l’interface vitréo-retinienne et certains TM. Il permettrait d’éviter, chez certains patients bien sélectionnés, une vitrectomie de première intention. L’efficacité de la vitréolyse enzyma-tique est attendue chez un petit nombre de patients, ayant un TM de petit diamètre et de stade 2. Cette efficacité reste néanmoins inférieure à celle d’une chirurgie mais avec des effets secondaires moindres. D’autres indications sont actuellement à l’étude.

Le Dr Vincent Pierre-Kahn déclare ne pas avoir de conflit d’intérêts avec le contenu de cette présentation.

Propos recueillis par Caroline Sandrez

Les études s’additionnent, d’autres sont encore en cours, certaines sont arrivées à terme… En tout cas, sur les deux indications princeps qui sont les TM et les syndromes de traction vitréo-maculaire, les indications sont retenues aux États-Unis et en Europe. Le produit sera certainement généralisé d’ici la fin de l’année ou en 2014 en France.

imagerie


Clé numéro 1L’utilisation du complexe gan-glionnaire pour la superposition structure et fonction semble faciliter la confrontation.Les tests classiques de structure étu-dient la papille, le C/D, l’excavation, l’anneau neurorétinien, le RNFL cir-culaire à 3,4 mm, les fibres nerveuses péripapillaires. Ils ont tous pour but de détecter l’apoptose des fibres gan-glionnaires rétiniennes le long d’un faisceau et d’en déduire la sévérité. Dans un deuxième temps, il faut superposer mentalement le champ visuel à une estimation du territoire concerné par l’apoptose. Il y a donc

deux approximations : l’atteinte des fibres nerveuses rétiniennes papillaires est un reflet concentré de l’atteinte des cellules ganglion-naires à distance, et la localisation du faisceau atteint par rapport au champ visuel est une moyenne sta-tistique. La superposition directe du champ visuel avec le relevé OCT du complexe ganglionnaire permet une confrontation plus précise. Pour l’instant, cette superposition est manuelle par logiciel d’imagerie après inversion de la cartographie et mise à l’échelle (Fig. 1).

Clé numéro 2Nous avons utilisé le protocole OCT qui explore une large zone du pôle postérieur.

La tomographie en cohérence optique (OCT) (Spectral Domain) quantifie l’atteinte des fibres op-tiques et des cellules ganglion-naires électivement touchées par cette maladie.Le scan circulaire péripapillaire (RNFL) et son relevé en double bosse a été successivement com-plété par une analyse de la sur-face péripapillaire, puis du com-plexe ganglionnaire maculaire. Depuis peu, l’acquisition large champ (Wide) de 12 mm sur 9 mm permet d’englober la papille et le pôle postérieur (Fig. 2). La prise de vue (sur l’OCT Topcon 3D 2000 ou le Maestro) correspond à un champ de 40° sur 30°. Quarante points sur cinquante-quatre du

Complexe ganglionnaire et glaucomeVingt clés pour comprendre la superposition structure et fonction

*Ophtalmologiste, Saint-Brice-sous-Forêt [email protected]

n La confrontation de la structure, c’est-à-dire de la papille et des fibres nerveuses rétiniennes qui

y convergent, avec la fonction, c’est-à-dire du champ visuel, tient une place importante dans l’exa-

men d’un patient suspect de glaucome. Cette association est nécessaire car chaque examen pris

séparément a ses propres limites dans l’interprétation des stades débutants et des stades évolués.

Il existe des cas ou une papille apparemment normale s’accompagne d’altérations périmétriques

caractéristiques, et inversement des atteintes évidentes des fibres nerveuses rétiniennes resteront

un certain temps sans répercussion sur le champ visuel. Aux stades avancés de la maladie, la pro-

gression est difficile à évaluer sur les fibres papillaires résiduelles. Cinquante-sept superpositions

de la structure sur la fonction font apparaître quelques lignes de force que nous tenterons de préci-

ser. Nous allons décrire notre méthode (clés 1 à 5), exposer ses particularités (clés 6 à 9), présenter

les résultats (clés 10 à 18) et entrevoir les perspectives (clés 19 et 20).� Dr Michel Zeitoun*

Complexe ganglionnaire et glauCome


champ visuel seront ainsi direc-tement superposables.

Clé numéro 3Nous étudions la segmentation sur le complexe ganglionnaire complet. La délimitation peut se faire sur le complexe ganglionnaire rétinien incluant les fibres ner-veuses rétiniennes (CGR), ou sa sous-couche : corps cellulaires plus plexiforme interne au-des-sous, sans les fibres nerveuses rétiniennes. Le complexe gan-glionnaire complet présente l’avantage de montrer le déficit arciforme sur toute sa longueur. Cependant, étudier spécifique-ment les corps cellulaires gan-glionnaires périmaculaires est utile pour quantifier la macu-lopathie glaucomateuse plus ou moins présente selon le faisceau atteint et la gravité de la maladie (Fig. 3).

Clé numéro 4Nous vérifions la pertinence de la segmentation automatique du complexe ganglionnaire.La segmentation automatique de l’OCT est régulièrement prise en défaut dès que le profil maculaire s’éloigne de la norme en raison d’une pathologie concomitante. Il est donc nécessaire de vérifier la segmentation par une coupe cen-trale en gros plan, verticale de pré-férence, avec affichage de la délimi-tation pour s’assurer de la justesse de l’algorithme. Les coupes du rap-port imprimé sont trop réduites et ne montrent que les artéfacts grossiers. Avec un peu d’expé-rience, l’apoptose est souvent visible sur la coupe verticale, en comparant le complexe ganglion-naire supérieur à l’inférieur qui est normalement symétrique (Fig. 4). Les reliefs vasculaires deviennent proéminents du fait de l’apoptose environnante.

Clé numéro 5Nous répétons les champs visuels jusqu’à obtenir un relevé fiable.Le champ visuel doit toujours être demandé en Sita Standard qui est le plus fiable. Les faux négatifs et les indices de fiabilité doivent être surveillés. Les fluctuations sont banales sur une zone d’apoptose, mais elles perturbent l’interpréta-tion si elles siègent en zone saine. La superposition va nous rendre exigeants. Les déficits incongrus qui se situent sur une zone riche de la cartographie ganglionnaire doivent être recontrôlés par un nou-veau champ visuel ou un CV 10°-2 selon la zone (Fig. 5).

Clé numéro 6Nous avons rehaussé légère-ment la cartographie obtenue avec l’OCT Topcon 2000 pour correspondre au champ visuel.Nous avons modifié l’échelle de couleurs pour séparer nettement

Figure 2 – évolution des stratégies de l’oCT papillaire sur

un même patient (papille dysversique). A : D’abord simple

courbe rnFl sur base normative avec ici une zone douteuse en

temporal inférieur. B : la cartographie des fibres optiques est

plus expressive montrant l’atteinte temporale inférieure. C : la

cartographie du complexe ganglionnaire maculaire montre

une atteinte inféro-maculaire prolongeant l’atteinte des fibres.

D : la cartographie Wide est la plus démonstrative, l’atteinte

arciforme part de la papille et s’étale en éventail vers la rétine

inférieure.

Figure 1 – la cartographie du complexe ganglionnaire est

rehaussée pour bien séparer les zones saines des zones en

apoptose. Elle est ensuite inversée et superposée au champ

visuel en déviation individuelle. Très bonne correspondance

structure et fonction, mais la quadranopsie du champ visuel est

en fait une atteinte arciforme.

imagerie


les zones saines des zones malades. Dans ce but, nous avons légèrement rehaussé l’image brute, pour mieux mettre en évidence les zones riches qui apparaîtront en “fluo”. Nous avons minutieusement élaboré ce rehaussement pour sa cohérence avec le champ visuel. Nous avons déterminé qu’il n’y avait pas de perte visuelle significative dans les régions où le complexe ganglionnaire dépasse 70 microns (Fig. 6). La cartographie soulignera les zones supérieures à 70 microns, qui correspondent aux zones normales du champ visuel. Par contraste, cette méthode met bien en évidence les atteintes arciformes sombres qui partent de la papille pour s’étaler en éventail vers le pôle pos-térieur, gage d’une bonne segmenta-tion. Nous verrons plus loin qu’il n’est pas facile de prédire la fonctionnalité de ces zones inférieures à 70 microns.

Clé numéro 7Nous traçons ensuite une ligne rouge pour mettre en évidence les asymétries du complexe ganglionnaire.

L’asymétrie supérieure versus inférieure et droite versus gauche devient évidente grâce à une ligne rouge dérivée de l’ETDRS 6 mm que nous avons adaptée au glaucome. Le cercle rouge est conçu pour déli-miter le “plateau ganglionnaire”, zone du pôle postérieur la plus riche en cellules. Il est facile de voir que les zones ganglionnaires riches l’affleurent ou le dépassent. Avec l’âge, une diminution diffuse du complexe ganglionnaire rétinien est habituelle et doit être prise en compte (Fig. 7).

Clé numéro 8La ligne rouge met facilement en évidence les trois principales atteintes glaucomateuses.La ligne rouge nous a permis de dé-crire trois éléments sémiologiques nouveaux en matière d’atteinte structurale arciforme. - L’enfoncement en coin signant un début d’arciforme en temporal supérieur ou en temporal infé-rieur sur deux zones de faiblesse, pauvres en fibres ganglionnaires,

ainsi que l’atteinte du faisceau supérieur ou inférieur.- La marche temporale par at-teinte asymétrique, correspon-dant à la marche nasale du champ visuel.- Le grignotage du plateau gan-glionnaire localisé ou généralisé au niveau de la convexité (Fig. 8).

Clé numéro 9La base normative et la ligne rouge repèrent les atteintes débutantes.La ligne rouge est souvent plus sensible que le RNFL pour les at-teintes débutantes car, d’une part, la région temporale a moins de variation anatomique que la ré-gion papillaire et, d’autre part, les fibres ganglionnaires y sont plus étalées. La ligne rouge combinée à l’échelle colorée semble être un repère commode et intuitif de normalité. Ces trois éléments sémiologiques peuvent être asso-ciés ou non. Ils permettent dans certains cas difficiles d’aider au diagnostic (Fig. 9, 10, 11 et 12).

Figure 3 – À gauche, le complexe ganglionnaire complet avec

ses fibres optiques : la délimitation du complexe ganglionnaire

est la plus expressive car elle montre l’atteinte complète de

l’unité ganglionnaire allant de la papille à la macula. À droite,

la délimitation des corps cellulaires et plexiformes se focalise

sur la recherche de la maculopathie glaucomateuse, qui est

sectorielle dans cet exemple, ou diffuse dans d’autres cas, et en

général proportionnelle à la gravité de la maladie.

Figure 4 – nous avons rehaussé l’image brute, sans la trahir,

pour mieux distinguer les zones saines en “fluo”, des zones

pathologiques, sombres. Sur les coupes verticales, l’apoptose de

la rétine inférieure est évidente sur le complexe ganglionnaire,

entre les lignes rouges, en comparaison avec la partie supé-

rieure saine. Il faut toujours vérifier la segmentation automa-

tique avant de porter un diagnostic.



Figure 8 – Identification de trois nouveaux éléments sémiolo-

giques du glaucome. 1 : Enfoncement en coin de la ligne rouge

indiquant une atteinte arciforme à l’émergence papillaire.

2 : marche temporale par asymétrie d’atteinte supérieure vs

inférieure, correspondant à la marche nasale du champ visuel.

3 : Grignotage du plateau ganglionnaire délimité avec la ligne

rouge, par l’atteinte d’un faisceau arqué. Ces trois atteintes

peuvent être associées.

Figure 6 – Coupe verticale illustrant la limite de 70 microns.

le complexe ganglionnaire inférieur, qui est à 65 microns,

correspond à un scotome absolu et les fibres optiques y ont

quasiment disparu. le complexe ganglionnaire supérieur est

à 75 microns et a gardé une assez bonne sensibilité bien que

son épaisseur normale soit de l’ordre de 100 microns.

Figure 7 – Cartographies normales à 40 et 82 ans : atteinte

diffuse modérée avec l’âge par perte neuronale. Il n’y a norma-

lement jamais d’atteinte sectorielle ou d’asymétrie. la ligne

rouge est débordée par richesse ganglionnaire chez le sujet

jeune, juste atteinte chez le sujet âgé. le bourrelet ganglion-

naire s’affaisse avec l’âge.

Figure 5 – Contradiction structure et fonction du fait d’un

champ visuel non fiable. Il s’est normalisé avec l’apprentissage.

la cartographie et le rnFl sont normaux.

Clé numéro 10Les atteintes du champ visuel doivent correspondre aux zones en apoptose sur l’OCT.Dans notre pratique, c’est une obser-vation quasiment jamais prise en dé-faut pour les cellules ganglionnaires : tout scotome doit correspondre à une atteinte importante du com-plexe ganglionnaire (Fig. 13) ou doit se trouver dans le prolongement d’une arciforme (Fig. 14). En cas de désaccord, il faut recontrôler le champ visuel. Si le désaccord persiste il faudra

rechercher une atteinte dans la chaîne de transmission visuelle (photorécep-teurs, cellules bipolaires, radiations optiques, cortex visuel). Dans une étude personnelle de 57 glaucomes avec au total 753 points analysés, 91 % des points ayant un déficit allant de -6 à -35 dB sont situés sur des zones de complexe ganglionnaire inférieures à 70 microns.

Clé numéro 11Les zones saines et riches n’ont en règle générale pas de perte de

sensibilité. Si un scotome correspond à une zone saine, il faut remettre en question le champ visuel ou chercher une autre anomalie dans la chaîne de transmis-sion visuelle. Dans notre étude, 87 % des points situés sur un complexe ganglionnaire plus épais que 70 mi-crons ont une déviation individuelle de sensibilité comprise entre -3 dB et +3 dB (Fig. 15).

Clé numéro 12L ’a t t e i n t e s t r u c t u r a l e

imagerie


Figure 9 – Asymétrie droite-gauche chez un emmétrope. l’œil

gauche est globalement dans la norme pour le rnFl, la carto-

graphie et la base normative. Pour l’œil droit, le rnFl est dans

la norme basse, la cartographie aidée de la ligne rouge montre

le grignotage du plateau, confirmé par la base normative gan-

glionnaire : c’est un glaucome.

Figure 10 – rnFl dans la norme pour les deux yeux, mais

montre une asymétrie droite-gauche pour le faisceau tem-

poral sup. Sémiologie : marche temporale oG, grignotage du

plateau en temporal sup. oG : c’est un glaucome, confirmé

par l’atteinte temporale supérieure sur la base normative

ganglionnaire.

Figure 11 – Sémiologie : marche temporale, grignotage du

plateau : c’est déjà un glaucome. le rnFl et le champ visuel

sont proches de la normale et n’apportent aucune certitude.

la base normative dépiste une atteinte modérée du complexe

ganglionnaire en temporal inférieur.

Figure 12 – rnFl dans la norme basse et champ visuel normal.

Cartographie : enfoncement en coin supérieur, confirmé par la

base normative. C’est un glaucome.



Figure 13 – Très bonne corrélation structure et fonction avec

atteinte absolue de l’hémichamp visuel supérieur. les zones

riches en complexe ganglionnaire de l’hémirétine supérieure

ont préservé la sensibilité de l’hémichamp inférieur.

Figure 14 – Atteinte du rnFl en temporal inférieur et marche

nasale périphérique concordante sur le champ visuel. Elle se

trouve sur le prolongement de l’arciforme, ce qui confirme sa

réalité. Cartographie : forte marche temporale s’approchant

dangereusement de la fovéa, alors que l’atteinte du champ

visuel paraît très éloignée du centre et peu menaçante.

Figure 15 – Bonne correspondance structure et fonction : les

zones riches n’ont pas de perte fonctionnelle, alors que les

zones en apoptose sont fortement déficitaires. notez un début

d’atteinte du faisceau papillo-fovéolaire.

Figure 16 – nette anticipation de l’atteinte structurale sur

l’atteinte fonctionnelle : le rnFl et la cartographie montrent

une atteinte sévère du faisceau temporal inférieur, alors que le

champ visuel est rassurant. on surveillera de près la fonctionna-

lité de la zone atteinte.

imagerie


ganglionnaire précède l’atteinte fonctionnelle décelable. La cartographie rehaussée permet de repérer les atteintes anatomiques débutantes (Fig. 16). De façon caracté-ristique, l’atteinte débute en général à la marge des gros troncs de fibres, sur un bord vasculaire, souvent en temporal inférieur, et s’étale en éventail vers le pôle postérieur (Fig. 17). Des atteintes diffuses sont possibles dont le diagnostic est diffi-cile par les moyens classiques et plus aisée avec la ligne rouge (Fig. 18). Dans notre expérience, toute atteinte du champ visuel est accompagnée d’une atteinte anatomique correspon-dante sur l’OCT Wide du complexe ganglionnaire, alors que l’examen papillaire isolé ignore 20 à 30 % des glaucomes.

Clé numéro 13Les zones en apoptose ont une sensibilité variable et imprévi-sible en OCT.

À travers les exemples montrés, il apparaît que ce sont les derniers microns de l’amincissement gan-glionnaire qui sont corrélés au pro-fond déficit visuel. La perte totale de la fonctionnalité survient dans une fourchette située entre 50 et 70 mi-crons et varie d’un patient à l’autre, et même d’une région à l’autre sur le même œil (Fig. 19). Un nombre restreint de cellules ganglionnaires survivantes suffit à maintenir une certaine sen-sibilité lumineuse (Fig. 20). Le champ visuel reste indispensable pour suivre ces zones car la fonctionnalité des cel-lules ganglionnaires en apoptose n’est pas résumée par leur épaisseur (Fig. 21). Cependant, la disparition totale de la réflectivité des fibres nerveuses rétiniennes correspond toujours à un scotome profond à cet endroit (Fig. 6).

Clé numéro 14La périphérie rétinienne gan-glionnaire n’est pas explorable en OCT.

En périphérie, la couche ganglion-naire est fine, de l’ordre de 60-70 mi-crons, et il y a peu de différence entre les zones saines et les zones patho-logiques ; on ne peut plus se baser sur l’épaisseur locale du complexe ganglionnaire.Cela n’a pas d’importance, car l’atteinte des fibres nerveuses rétiniennes et du complexe gan-glionnaire a toujours un aspect arciforme qui prend son départ au niveau de la papille ou à proximité. Sur un OCT englobant la papille et la macula, tous les faisceaux sont analysés sur une bonne partie de leur trajet. Même si la rétine tempo-rale extrême est hors du champ de l’OCT, les atteintes périphériques du champ visuel seront authentifiées si elles se trouvent sur le prolonge-ment d’une arciforme (Fig. 14 et 24).

Clé numéro 15Le moindre scotome peut main-tenant être authentifié ou rejeté.

Figure 17 – rnFl atteint en temporal inférieur. Sémiologie : gri-

gnotage du plateau, enfoncement en coin à 6 h. on surveillera

l’apparition d’une marche nasale périphérique sur le champ

visuel.

Figure 18 – Atteinte diffuse certaine sur la cartographie. le

rnFl est limite par endroits et le champ visuel normal. la car-

tographie “fluo” combinée à la ligne rouge apporte la certitude

de l’atteinte anatomique. Il s’agit d’une atteinte modérée dif-

fuse dont le diagnostic est classiquement difficile. Sémiologie :

grignotage du plateau ganglionnaire qui n’atteint pas la ligne

rouge. Enfoncement en coin de la ligne rouge à 12 h et 6 h.



Pour être validée, toute perte de sen-sibilité doit se trouver sur le trajet d’une atteinte anatomique ou dans son prolongement périphérique (Fig. 22). Cette contrainte est encore plus forte pour le champ visuel 10-2 dont l’atteinte doit correspondre à une apoptose localisée majeure du complexe ganglionnaire (Fig. 23), tou-jours évidente sur une coupe verticale de 6 à 9 mm.

Clé numéro 16La surveillance du champ visuel et de son aggravation se focalisera sur les zones en apoptose.Le glaucome peut évoluer de deux façons : en surface, l’atteinte gagnant de nouveaux territoires, ou en pro-fondeur, l’atteinte s’aggravant dans un faisceau donné. L’OCT du com-plexe ganglionnaire peut guider la surveillance de la fonction : il attire l’attention sur les zones arciformes

pathologiques quelquefois mieux que le RNFL (Fig. 24). Il éclaire également les fluctuations glaucomateuses du champ visuel (Fig. 25). Les faux néga-tifs sont repérés et différenciés des fluctuations caractéristiques du glau-come qui surviennent dans les zones en apoptose (Fig. 26).

Clé numéro 17Tous les faisceaux peuvent être atteints par le glaucome.Les atteintes les plus redoutables sont celles du pôle postérieur et du fais-ceau maculaire : elles sont précoce-ment identifiées en OCT du complexe ganglionnaire, souvent mieux que le RNFL (Fig. 15). L’atteinte du faisceau nasal est rare, mais possible (Fig. 27). Elle cause peu de handicap visuel.

Clé numéro 18Le complexe ganglionnaire per-met un suivi structurel jusqu’à

l’agonie.Dans les glaucomes évolués, l’ana-lyse de la papille et du RNFL n’est plus d’un grand secours pour suivre l’évolution. En revanche, le complexe ganglionnaire apporte des rensei-gnements utiles tout au long de la maladie jusqu’aux stades ultimes, tant qu’il reste des zones un peu épargnées par l’apoptose (Fig. 28 et 29). La cartographie rehaussée permet la détection des zones encore fonction-nelles lorsqu’elles sont supérieures à 70 microns.

Clé numéro 19La topographie de l’atteinte est un élément important pour différen-cier les glaucomes à pression nor-male des atteintes neurologiques.L’atteinte glaucomateuse est arci-forme et surtout asymétrique par rap-port à l’axe horizontal. Cette asymé-trie est exploitée pour le champ visuel

Figure 19 – Sur la cartographie et le rnFl : double atteinte arci-

forme qui semble d’égale profondeur. Il existe cependant une

nette différence entre l’hémichamp supérieur assez préservé,

de l’inférieur plus sévèrement atteint. Dans le même faisceau,

des atteintes de profondeur différentes coexistent. les rares

zones anatomiquement saines ont gardé une bonne sensibilité.

la cartographie identifie avec certitude les zones épargnées

mais ne peut prédire la fonctionnalité des zones en apoptose.

Figure 20 – les zones saines sont bien identifiées sans perte

visuelle, mais la profonde atteinte arciforme a une sensibilité

variable sur son trajet, totalement en retard par rapport à

l’atteinte anatomique.

imagerie


Figure 21 – Double atteinte arciforme. Dans l’une la perte

visuelle est plus marquée à l’émergence, dans l’autre elle pré-

domine en périphérie. ni le rnFl ni la cartographie ne pouvait

apporter cette information.

Figure 22 – la superposition de droite authentifie le scotome

car il se trouve sur une forte atteinte anatomique. la superposi-

tion de gauche permet de rejeter le scotome qui ne correspond

à aucune atteinte arciforme : c’est un faux négatif. l’intérêt de la

superposition est immense pour distinguer les fausses atteintes

des vraies atteintes fonctionnelles débutantes.

Figure 23 – Forte atteinte temporale inférieure. le scotome

paracentral isolé du 24-2 est beaucoup plus étendu sur le 10-2

qui reflète mieux l’atteinte anatomique. la répétition des tests

concentrée sur une petite surface semble épuiser les cellules

ganglionnaires en apoptose.

Figure 24 – Contradiction entre un rnFl encore dans la norme

avec un champ visuel altéré en nasal inférieur. Cartographie :

marche temporale et grignotage du plateau ganglionnaire

confortent le champ visuel. Ici, l’atteinte arciforme n’est

marquée qu’à distance de l’émergence papillaire, ce qui est la

source de la contradiction.



Figure 25 – Fluctuations d’un champ visuel refait plusieurs fois.

Il existe une forte atteinte arciforme temporale inférieure qui

coïncide bien avec les pertes de sensibilité (cadres rouges),

même si elles varient d’une fois sur l’autre. le champ visuel

inférieur (cadres verts) est respecté et correspond bien aux

zones indemnes, ce qui atteste de la fiabilité des réponses. les

fluctuations du champ visuel sont un signe de souffrance des

cellules ganglionnaires.

Figure 26 – Atteinte arciforme temporale inférieure avec ses

trois signes caractéristiques : marche temporale, grignotage du

plateau ganglionnaire et enfoncement en coin à 6 h. Cette atteinte

arciforme correspond à une perte modérée de sensibilité du champ

visuel. les zones riches de la cartographie n’ont pas de perte

visuelle sauf quelques points périphériques non reproductibles, qui

sont en fait des faux négatifs. Il est fréquent que les champs visuels

mêlent le vrai et le faux. la cartographie permet de trancher.

Figure 27 – Atteinte des fibres optiques sur le versant nasal de

la papille sur la cartographie et le rnFl. le champ visuel est

atteint en temporal (rare).

Figure 28 – Glaucome très évolué. la région inter-papillo-

maculaire est encore préservée et correspond bien à l’épargne

du champ visuel. la cartographie rehaussée permet de suivre

le glaucome à tous les stades et montre bien les quelques

régions encore préservées.

imagerie


avec l’indice GHT et dans le rapport de certains OCT. En conséquence, il faut être attentif devant une atteinte diffuse et prépondérante sur le fais-ceau maculaire et les cellules gan-glionnaires périfovéolaires. Le pre-mier diagnostic alors à retenir n’est pas le glaucome, mais une atteinte neurologique. Cette imagerie peut donc aider à distinguer un glaucome à pression normale d’une pathologie neurologique (Fig. 30).

Clé numéro 20Un dépistage du glaucome devient envisageable sur la base de l’OCT Wide rehaussé et accompagné de la ligne rouge.Nous avons colligé 57 superpositions

exploitables que nous avons effec-tuées à tous les stades. La cartogra-phie Wide rehaussée permet généra-lement d’affirmer l’atteinte, y compris lorsque le champ visuel et le RNFL donnaient des diagnostics divergents ou rassurants.Rappelons qu’une pathologie ocu-laire concomitante peut rendre l’OCT ininterprétable.

En ConCluSIonAméliorer la corrélation entre l’at-teinte structurelle et fonctionnelle est une voie qui paraît de plus en plus prometteuse. Les superposi-tions que nous présentons semblent rendre plus facilement identifiable une atteinte dès les stades initiaux

lorsque le RNFL ou le champ visuel sont “limites”, douteux ou contra-dictoires : les hésitations concernant les fibres papillaires ou le champ visuel semblent plus faciles à lever. Les stades intermédiaires montrent une atteinte anatomique toujours plus étendue que celle suggérée par le relevé du champ visuel. Le suivi est possible jusqu’au stade agonique. L’automatisation de la superposition structure et fonction sur le complexe ganglionnaire large champ facilite-rait cette analyse qui pourrait alors devenir un standard. n

Figure 29 – Glaucome agonique. les derniers ilots de complexe

ganglionnaire correspondent au champ visuel. Comme le

champ visuel, la cartographie rehaussée permet de suivre le

glaucome jusqu’au stade terminal.

Mots-clés : Complexe ganglionnaire, Glaucome,

Structure, Fonction

Figure 30 – Atteinte neurologique débutante typique. A : Sur la

cartographie, atteinte diffuse du bourrelet ganglionnaire avec

inversion du gradient, la partie inter-papillo-fovéolaire est plus

fine que la partie temporo-maculaire, contrairement à la norme

et a fortiori au glaucome. B : le faisceau temporal (papillo-macu-

laire) frôle la zone pathologique sur le rnFl.

C : la base normative indique comme fortement pathologique

le faisceau papillo-maculaire, avec un respect de la moitié

temporo-maculaire. l’atteinte est symétrique horizontalement

et asymétrique verticalement. D : les gros troncs des fibres ner-

veuses rétiniennes sont préservés, mais il existe (en jaune) une

atteinte triangulaire du quadrant temporal des fibres optiques

papillaires. Tous ces éléments différencient une atteinte neuro-

logique d’une atteinte glaucomateuse.

échos des congrès


Marseille, aussi, est cette année 2013 mise à l’honneur, puisqu’elle a été choisie comme capitale européenne de la culture. De nombreux travaux ont été entrepris pour cet événement, comme la rénovation du vieux port, l’organisation de nombreuses ex-positions et la construction du déjà célèbre MuCEM que nous avons pu admirer pendant les pauses. Les orga-nisateurs locaux, le Pr Danièle Denis et son équipe, ayant commandé (et obtenu) une météo particulièrement agréable, c’est dans une ambiance estivale et néanmoins studieuse que 467 participants européens et du monde entier ont répondu à l’appel. Le congrès annuel de l’Associa-tion francophone de Strabologie et d’Ophtalmologie pédiatrique (AFSOP) s’est déroulé de façon conjointe avec l’ESA, sous la forme d’un symposium.

Le cours magistraL Il a été donné par le Pr Alain Péchereau, auteur du rapport an-nuel de la SFO. Ce cours magistral intitulé Reporting on the Deviation a permis de souligner l’importance de la position des globes oculaires sans inner vation (angle sous anesthésie générale) et la valeur toute relative de l’angle à l’état de veille. Cet exposé est l’aboutisse-ment d’un long travail effectué par l’équipe nantaise, travail de recherche, clinique et technique, ayant donné lieu à de nombreuses publications, communications et posters, lors de précédents congrès et de ce dernier. Ce travail sur les variations angulaires, entre état de veille et anesthésie générale,

pourrait expliquer les fluctuations imprévisibles du résultat opéra-toire, ouvrant ainsi des pistes de recherche pour l’avenir. Nous le remercions sincèrement d’avoir accepté de nous faire part de sa grande expérience.

Le symposium esa/aFsop Il s’est déroulé le premier jour du congrès sur le thème From eye posi-tion under anesthesia to strabismus surgery, permettant de conforter la conférence magistrale du Pr Alain Péchereau. Lors de ce symposium ont été traitées les différentes étapes de l’analyse peropératoire permet-tant d’adapter le protocole chirur-

Cette année 2013 a été majeure pour la strabologie française.Après le rapport de la SFO sur “les strabismes” présenté en mai dernier à Paris, le congrès annuel de l’Euro-pean Strabismological Association (ESA) s’est déroulé à Marseille du 4 au 7 septembre 2013. Le congrès de l’ESA ne s’était plus tenu en France depuis vingt ans et c’est au Palais du Pharo que cet événement important pour le monde du strabisme s’est déroulé.

Introduction

réunion annuelle aFsop-esaCompte renduDr Corinne Bok-Beaube*, Pr Danièle Denis**

© DR

*Secrétaire générale de l’AFSOP, Paris **Présidente de l’AFSOP, Marseille

palais du pharo.

202 Pratiques en Ophtalmologie • Septembre 2013 • vol. 7 • numéro 66

échos des congrès

gical : signe de l’anesthésie générale, tests d’élongation musculaire. Cette analyse, toute particulière à l’école française de strabologie (notre french touch), a suscité un vif intérêt parmi l’assistance.

Les thèmes abordésLe programme, établi par le comité scientifique de l’ESA sous la prési-dence du Docteur Rosario Gomez De Llano, a comporté six sessions de communications orales, des col-loques, des tables rondes et un grand nombre de posters (109 au total). Les thèmes de cette année, choisis par le comité scientifique, étaient le dépistage et la prise en charge de l’amblyopie, la vision binoculaire, la motilité, le strabisme horizontal, le

strabisme vertical, les paralysies oculomotrices, les méthodes de mesure des cyclotorsions, les nys-tagmus, les syndromes restrictifs et la chirurgie du strabisme. Une session orthoptique était organi-

sée ainsi qu’une présentation de cas cliniques difficiles permettant une discussion avec le public. Dans les sujets plus “tendance”, ont été pré-sentées des actualités en génétique et des études abordant la qualité de vie avant et après la chirurgie strabique ainsi que les attentes des patients et des parents par rapport à ce geste. Il est à noter l’impact fort de cette pathologie au quotidien, à la fois dans la vie affective et sociale, et le ressenti très souvent positif

après l’intervention chirurgicale.Nous avons retenu aussi la place im-portante que tient l’imagerie dans l’étude des pathologies oculomo-trices complexes, et ce d’autant que les techniques, notamment d’IRM, sont de plus en plus fines.

Au terme de ces quelques jours, les congressistes ont donc pu faire le point sur leurs connaissances, échanger des idées de recherche, de techniques et de protocoles chirurgicaux, toujours dans le but d’optimiser la prise en charge des patients. n

Mots-clés : strabologie, congrès

Cette année 2013 a été majeure pour la strabologie française.

En pratiquE


Technique chirurgicaleLe traitement est réalisé sous anes-thésie locale comme le Lasik®.Le patient est allongé sous le laser. Le cône d’aplanation est mis en place sous la tête du laser. Il est maintenu par aspiration. Le cône d’aplanation possède une surface d’aplanation courbe qui épouse la forme de la cornée sans l’apla-nir. Le laser prend en compte la kératométrie du patient et calcule le ratio entre le traitement visé, surtout sur le plan du diamètre

sur la cornée relaxée, et le traite-ment supposé une fois la cornée en contact avec le cône d’aplanation. Le cône d’aplanation comporte aussi une succion, ce qui permet de s’affranchir de l’anneau de suc-cion. Cette succion est douce et se fait au niveau de la périphérie de la cornée, au niveau du limbe, ce qui permet, d’une part, d’éviter les hémorragies sous-conjonctivales et, d’autre part, d’éviter le plus longtemps possible la perte de la vision pendant la découpe d’autant plus que celle-ci se fait en spirale de la périphérie vers le centre.Le cône d’aplanation est centré sur l’axe visuel, en demandant au patient de fixer un point vert cli-gnotant. La succion est verrouillée une fois l’aplanation obtenue sur toute la surface du cône.

La découpe se fait en trois temps (Fig. 1) :- le premier temps consiste à dé-couper le plan postérieur du len-ticule ;- le deuxième temps consiste à découper le plan antérieur du len-ticule qui correspond à la découpe du volet ; - le dernier temps consiste à décou-per le bord du lenticule en cas de Flex® (découpe d’un volet avec une charnière comme dans le cas d’un Lasik®) ou à faire une incision plus ou moins longue en cas de Smile® (ablation du lenticule à travers une petite incision).

Le lenticule dont le diamètre est en moyenne de 6,5 mm et dont l’épais-seur centrale en cas de myopie est de 14 microns par dioptrie, est en-suite disséqué après avoir soulevé le volet comme dans le cas d’un Lasik® en cas de Flex®, le volet est ensuite repositionné classiquement.

En cas de Smile®, le volet est dis-séqué à travers l’incision en com-mençant par le plan postérieur, puis le lenticule, une fois libéré, est retiré à travers l’incision qui mesure de 3 à 5 mm de long (Fig. 2).

avanTages Techniques eT chirurgicaux du relex®Le ReLEx® a pour avantage d’être réalisé avec un seul laser. C’est une technique “toute femtoseconde”. La précision du laser femtoseconde dans les découpes est aujourd’hui reproductible et précise, avec une déviation standard de l’ordre de 5 à 10 microns.

Au cours de cette technique, le patient n’a pas à être déplacé d’un laser femtoseconde à un laser exci-mer comme pour un femto-Lasik®, ce qui diminue d’autant le temps de la procédure. Le traitement dure le même temps quelle que soit la puis-sance réfractive à corriger (environ une quarantaine de secondes par procédure).

Il est actuellement possible de réaliser une correction réfractive sans utiliser de laser excimer, grâce au laser femto-seconde. Cette correction est réalisée au laser femtoseconde VisuMax® (Carl Zeiss Meditec) et a pour dénomina-tion le ReLEx® (Refractive Lenticule Extraction). Elle consiste à découper au laser femtoseconde un lenticule réfractif d’épaisseur et de design variables selon l’amétropie à corriger. Ce len-ticule est ensuite clivé et détaché du plan stromal antérieur et postérieur puis retiré par une incision de taille variable.

Introduction

ablation réfractive par laser femtoseconde La technique ReLEx®Dr Cati Albou-Ganem*, Raphaël Amar**

*Ophtalmologiste, CHNO des Quinze-Vingts, Service du Profes-seur Sahel et Clinique de la vision, Paris **Orthoptiste, Clinique de la vision, Paris ; Hôpital américain de Paris, Neuilly-sur-Seine

ablation réfractive par laser femtoseconde


à trois heures et une douleur atté-nuée par rapport au Lasik® (même si celle-ci est habituellement ressen-tie comme faible par les patients).

indicaTionsLes premiers cas ont été réalisés par le Dr Marcus Blum en 2006. Depuis, plus d’un millier de traitements ont été réalisés dans le monde.

Les myopies peuvent être program-mées jusqu’à -10 dioptries. La tech-nique est d’autant plus facile que la myopie est forte car le lenticule est alors plus épais. La précision est de l’ordre de ± 0,5 D dans 96 % des cas. Les résultats sont superpo-sables au Lasik® pour les myopies faibles et moyennes, mais semblent supérieurs pour les myopies fortes au-delà de -7 dioptries. Les résul-

Figure 1 – Étapes du Flex® en images 3d.

Figure 2 – Étapes chirurgicales du smile®.

La procédure laser est réalisée en un seul temps : autocentrage superposé du volet et du lenticule sur l’axe optique puis découpe du lenticule, et enfin découpe du volet en cas de Flex® ou de l’incision en cas de Smile®. Les deux découpes étant parfaitement liées et concen-triques, on évite ainsi les tirs de photoablation sur la charnière ou en dehors de la zone optique.

Sur le plan technique, le laser femtoseconde n’utilise pas de gaz consommable et n’est pas soumis aux mêmes conditions environ-nementales de température et d’hygrométrie que le laser exci-mer. On évite ainsi les imprécisions potentielles liées aux conditions atmosphériques et d’hydratation du stroma (1, 2) ainsi que les possibles variations individuelles (3, 4).

La découpe du lenticule ne dépend que de facteurs mécaniques et per-met d’éviter les possibles pertes d’énergie en périphérie de la pho-toablation, sources d’aberrations sphériques, même si les lasers exci-mer de dernière génération com-pensent ces pertes d’énergie péri-phériques et sont moins sensibles aux conditions atmosphériques.

Le laser agit par photodisruption et non pas par évaporation en cas de Smile®, la biomécanique de la cornée est au mieux respectée car le lenticule peut être situé plus pro-fondément dans la partie moins résistante du stroma.

Enfin, durant la procédure ReLEx®, certaines manipulations sont évi-tées, et l’asepsie est davantage ren-forcée.

Concernant les suites opératoires, elles sont généralement plus courtes, avec une gêne visuelle et fonctionnelle de seulement deux

1/ Incisions

4/ Retrait du lenticule

2/ Clivage du plan antérieur

5/ Retrait du lenticule

3/ Clivage du plan postérieur

6/ Aspect final


En pratiquE

tats sont superposables aux Lasik® guidé par aberrométrie, surtout sur les aberrations sphériques, et la sta-bilité des résultats semble acquise sur le recul actuel de la technique.Par cette technique chirurgicale, l’astigmatisme peut être program-mé jusqu’à 5 dioptries.

Les hypermétropies peuvent être programmées depuis 2010, et ce jusqu’à 5 dioptries. La technique est cependant plus délicate du fait de la forme du lenticule qui est très fin au centre.

Le taux de retraitement est très faible dans notre expérience (moins de 1 %). Ils doivent bénéficier d’une reprise au laser excimer en soule-vant le volet en cas de Flex®. Les reprises se font alors de manière identique à celles d’un Lasik®.

En cas de Smile®, les reprises doivent, pour le moment, être réa-lisées en surface, ce qui peut poser le problème du haze secondaire. Elles seront bientôt possibles en Lasik®, après réalisation au laser femtoseconde d’un programme side cut pour la réalisation du bord du volet de diamètre supérieur à celui du lenticule, complété par un programme circle qui permet une découpe en couronne entre le bord du volet et le plan du lenticule.

relex® eT biomÉca-nique cornÉenne : donnÉes rÉcenTesDans un article publié dans Cataract & Refractive Surgery (oc-tobre 2012), C. Roberts a rapporté ses résultats de la comparaison de la tension cornéenne en surface et au niveau du stroma résiduel entre un Lasik® et un Smile® pour une correction myopique -9 D identique en profondeur et diamètre. Ses résultats mettent en évidence

que la tension cornéenne se rap-proche en Smile® de celle de la cor-née témoin non opérée. Pour sa part, le Dr A. Moones a rap-porté dans le numéro de mars 2013 d’Oph Times Europe les résultats de la comparaison des mesures d’hys-térésie cornéenne (CH) et de résis-tance cornéenne (CRF) délivrées par le système Ocular Response Analyzer, après Lasik® (30 yeux)

et après Smile® (30 yeux) pour une correction myopique identique entre -3 et -5 D.Le changement moyen de l’hysté-résie cornéenne était moins im-portant pour les yeux opérés par la technique Smile® en comparaison au groupe Lasik® (-6,7 % pour le groupe Smile® contre -17,4 % pour le groupe Lasik®).Quant au changement des valeurs

Figure 3 – Prédictibilité des résultats réfractifs (équivalent sphérique)

à trois mois pour la technique smile®.

Figure 4 – Prédictibilité des résultats réfractifs (équivalent sphérique) à trois mois pour

la technique lasik®.

0 -1

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réfraction de la sphère équivalente attendue

réfraction de la sphère équivalente attendue

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sur-corrigé

sur-corrigé

sous-corrigé

sous-corrigé

ablation réfractive par laser femtoseconde


de résistance cornéenne, celui-ci était également moins impor-tant pour le groupe Smile® (CRF Moyen = -9,7 % pour le groupe Smile® contre -22 % en moyenne pour le groupe Lasik®). Enfin, D. Reinstein (Eyeworl 2013) n’hésite pas à remettre en cause les concepts d’épaisseur cornéenne et d’épaisseur du mur postérieur rési-duel. Pour cela, il se base sur les no-tions établies par J.-B. Randleman (JRS 2008) et I. Schmack (JRS 2005) sur la résistance cornéenne.Il avance que la technique Smile® épargnerait la partie antérieure des lamelles stromales ainsi que la membrane de Bowman, qui restent intactes en dehors de la zone de l’in-cision, du fait de l’absence de volet et de la localisation intrastromale du lenticule. Il en résulterait que la notion d’épaisseur du mur postérieur ne s’appliquerait pas pour cette tech-nique Smile®. On réfléchit davan-tage en termes de résistance cor-néenne qu’en termes d’épaisseur.

rÉsulTaTsLes premiers résultats d’une série de 268 yeux opérés en ReLEx® ont été rapportés par l’équipe de Marcus Blum (5) : • l’âge moyen était de 35 ans (21 à 62) ;• l’équivalent sphérique moyen pré-opératoire était de -4,71 ± 1,45 D (-1,00 à -9,00 D) avec un cylindre moyen 0,71 ± 0,80 D (allant jusqu’à -6,00 D) ; • efficacité : en postopératoire avec un recul de 6 mois, 97 % des yeux sont à ± 1,00 D, et 77 % à ± 0,50 D de la correction visée avec un équiva-lent sphérique moyen postopéra-toire de +0,14 ± 0,40 D ;• réfraction : l’acuité visuelle sans correction est supérieure ou égale à 10/10 dans 79 % des cas, 89 % ont une acuité visuelle sans correction

supérieure ou égale à 8/10 et 98 % ont une acuité visuelle sans cor-rection supérieure ou égale à 5/10 ;• stabilité : la réfraction est stable sur 6 mois ;• la sécurité semble confirmée puisque seulement 1 % des yeux ont une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée de 2 lignes, 8 % des yeux ont une baisse de la meilleure acuité visuelle corrigée de 1 ligne et 44 % ont un gain d’au moins 1 ligne.

Dans notre expérience, nous avons comparé les résultats réfractifs, l’efficacité et la sécurité de la tech-nique Smile® à la technique Lasik® (volet par femtoseconde) (Fig. 3 et 4).Deux groupes ont été constitués :• groupe A : 63 yeux de 35 patients opérés par la technique Smile® ;• groupe B : 30 yeux de 15 patients opérés par Lasik®.Les deux groupes étaient homo-gènes en termes d’âge.

Amétropies préopératoires : Groupe A, Smile® :• sphère moyenne : -5,50 ± 1,57 [-2,50, -9,75] ;• astigmatisme moyen : -0,58 ± 0,47 [0, -1,75].

Groupe B, Lasik® :• sphère moyenne : -5,45 ± 1 [-3, -7,75] ;• astigmatisme moyen : -0,76 ± 0,68 [0, -2,25].

Des contrôles postopératoires à J3 et 3 mois ont été effectués.Au troisième jour postopératoire, 93 % des yeux opérés avaient un équivalent sphérique de ± 0,50 D dans le groupe Smile® contre 87 % dans le groupe Lasik®. 98 % des yeux opérés avaient une acuité vi-suelle non corrigée supérieure ou égale à 8/10 pour le groupe Smile® contre 97 % pour le groupe Lasik®.À trois mois, les indices de sécurité et de prédictibilité étaient satisfai-

sants pour les deux groupes avec un très léger avantage pour le groupe Smile®.

conclusionLa correction réfractive au laser femtoseconde ou ReLEx® est une technique prometteuse par son effi-cacité, sa sécurité et la précision des résultats. Elle est réalisée au laser VisuMax® qui a la particularité d’avoir un cône d’aplanation courbe se moulant sur la cornée sans l’apla-nir. Cette technique séduit surtout par la réduction de l’impact sur la biomécanique de la cornée.Elle est plus rapide et économique puisque toute la chirurgie est réali-sée avec le même laser et les suites opératoires sont plus courtes. Le recul moins important de la technique Smile® par rapport au Lasik® reste l’une des seules limites des résultats obtenus.Les cas ponctuels de reprises néces-sitent une gestion différente avec des résultats satisfaisants pour les quelques cas réopérés. n

1. Dougherty PJ, Wellish KL, Maloney RK. Ex-cimer laser ablation rate and corneal hydra-tion. Am J Ophthalmol 1994 ; 118 : 169-76.2. Feltham MH, Stapleton F. The effect of water content on the 193 nm excimer laser ablation. Clin Experiment Ophthalmol 2002 ; 30 : 99-103.3. Seiler T, Kriegerowski M, Schnoy N, Bende T. Ablation rate of human corneal epithelium and Bowman’s layer with the excimer laser (193 nm). Refract Corneal Surg 1990 ; 6 : 99-102.4. Huebscher HJ, Genth U, Seiler T. Determi-nation of excimer laser ablation rate of the human cornea using in vivo Scheimpflug vi-deography. Invest Ophthalmol Vis Sci 1996 ; 37 : 42-6.5. Reinstein DZ. Femtosecond Lenticular Ex-traction (FLEx) Procedure: LASIK Without an Excimer Laser. FRCSC DABO FRCOphth.

BiBliographie

Mots-clés : laser femtoseconde,

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Coup d’œil médiCo-légal

La rédaction d’un certificat médical doit être objective et factuelle sans prendre

partie ni faire preuve d’une empa-thie subjective pour la personne qui sollicite ce certificat.Le praticien doit garder une par-faite objectivité sans mettre en cause quiconque.Les certificats médicaux “les plus à risque” pour le médecin, sont ceux demandés dans un contexte d’agression, après un accident de la voie publique ou dans un contexte de mésentente conju-gale avec coups et blessures allé-gués.

Dans tous les cas, le praticien se doit de retranscrire brièvement les circonstances rapportées par le patient (« qui me dit avoir été victime de ») sans jamais mettre

en cause la personne qui serait à l’origine des violences.Il est utile de préciser à la personne qui demande un certificat attestant de faits de violence, par exemple, qu’un certificat autre que descriptif n’aura aucune valeur auprès d’un juge.Le certificat, après un bref rap-pel des circonstances rapportées (« qui me dit avoir été victime de »), devra être descriptif et préciser l’en-semble des lésions constatées tant au niveau physique que psycholo-gique.Le certificat peut conclure par une estimation de l’Interruption totale de travail (ITT) qui déterminera l’évolution du dossier en cas de plainte.

En cas de rédaction de certificats litigieux, le médecin pourra voir sa responsabilité engagée avec plainte pour diffamations ou pour violation du code de déontologie.

Le code de déontologie précise que le médecin doit faciliter l’obtention par le patient des avantages sociaux auxquels son état lui donne droit (article 50) et que l’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin de certificats et documents dont la pro-duction est prescrite par les textes (article 76). Cependant, ce même code de déontologie ajoute que le médecin ne doit céder à aucune demande abusive (article 50) et ne doit faire état que de constatations médi-cales qu’il est en mesure de faire (article 76). De même, le médecin doit faire preuve de prudence et de circons-pection dans la rédaction d’un certi-ficat (article 44). Bien sûr, la rédaction d’un certifi-cat de complaisance est interdite (article 28) et le médecin ne doit pas s’immiscer dans les affaires de famille ni dans la vie privée de ses patients (article 51).

Les mêmes règles s’appliquent à la rédaction d’un signalement aux autorités judiciaires lors de la suspi-cion de maltraitance à enfant. Il faut toujours signaler au conditionnel la possibilité de maltraitance à partir de certains symptômes énumérés (hémorragies au fond d’œil, frac-ture du plancher de l’orbite…) sans nommer la personne suspecte de maltraitance. L’enquête diligentée par la justice retrouvera la personne responsable.

Le certificat médical est un acte médico-légal qui engage la responsabilité du pra-ticien et dont la rédaction doit être exempte de toute critique. En effet, la rédaction de certificats médicaux litigieux entraîne des plaintes régulières auprès de la juri-diction disciplinaire de l’Ordre des médecins. Certes, les généralistes, pédiatres et psychiatres sont les plus sollicités mais les ophtalmologistes peuvent être amenés à rédiger également ces certificats médi-caux, notamment en urgence lors de traumatismes liés à des agressions ou sus-picion de mauvais traitements.Nous rappelons des règles simples qui peuvent être malheureusement oubliées.

Introduction

Rédaction de certificats médicauxConduite à tenir pour ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagéeDr Valérie Ameline*

*Ophtalmologiste conseil, Le Sou-Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire.



Il est fondamental de ne pas confondre signalement et dénon-ciation (sauf à titre personnel qui donnera alors lieu à la rédaction d’une attestation de justice sur papier libre et non d’un certificat médical sur papier à en-tête).Le certificat finira par la tradition-nelle mention « rédigé à la demande et remis en mains propres à la per-sonne intéressée (ou à son représen-tant légal) ».

Quand un ceRtificat médical est-il nécessaiRe ?Le conseil national de l’Ordre des médecins a contribué à rédiger une fiche pratique, diffusée par le minis-tère de la Santé, précisant concrè-

Concernant les absences en crèche, les absences inférieures à 4 jours ou la réintégration ne doivent pas donner lieu à la rédac-tion d’un certificat. Les absences su-périeures ou égales à 4 jours, lors de conjonctivites virales par exemple, peuvent donner lieu à la rédaction d’un certificat médical afin d’exo-nérer la famille du paiement (lettre circulaire Cnaf n°2011-105 du 29 juin 2011).

Concernant les obligations sco-laires, l’absence à l’école ne doit pas donner lieu à la rédaction d’un certificat hors maladie conta-gieuse, certificat qui est alors ré-digé par le pédiatre ou le médecin généraliste. L’exigence des certifi-cats a été supprimée par l’Éduca-

et sportive ne nécessitent aucun certificat (circulaire n°99-136 du 21 septembre 1999 et circulaire n°76-260 du 20 août 1976 ; rappel des règles dans la note de service EN n°2009-160 du 30 octobre 2009).

Cependant, en cas d’inaptitude sportive, comme après une inter-vention chirurgicale pour stra-bisme avec inaptitude temporaire à la natation, un certificat médical doit préciser le caractère total ou partiel de l’inaptitude à l’éducation physique et sportive et mentionner sa durée (décret n°88-977 du 11 oc-tobre 1988 ; rappel des règles dans la note de service EN n°2009-160 du 30 octobre 2009).

ConCernant les personnes handiCapées ou dépendantesLe praticien doit aider le patient à faire valoir un droit en remplis-sant un formulaire de certificat médical pour une demande auprès des Maisons départementales des personnes handicapées (MDPH). Toutes les demandes sont réunies dans un seul et unique formulaire disponible auprès de toutes les MDPH, valable pour toutes les prestations et aides financières pour lesquelles la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH) doit prendre une décision (arrêté du 23 mars 2009). Les ophtalmo-logistes sont fréquemment ame-nés à remplir de tels documents qu’il s’agisse d’enfants ou d’adultes malvoyants.

Concernant l’APA, ou Allocation personnalisée d’autonomie, le dos-sier ne nécessite pas de certificat médical. Le remplissage de la grille AGGIR (Autonomie gérontolo-gique groupes iso-ressources) re-lève exclusivement de la responsa-bilité des équipes médicosociales des conseils généraux. L’article R232-7 du code d’action sociale et des familles prévoit que le méde-

Le certificat médical est un acte médico-légal qui engage la responsabilité du praticien et dont la rédaction doit être exempte de toute critique.

tement dans quels cas un certificat médical est nécessaire. Idéalement, le recours au certificat médical ne devrait être réservé qu’aux seuls cas prévus par les textes.

ConCernant les enfantsIl n’y a pas lieu de rédiger de cer-tificat pour la prise de médica-ments (collyres ou pommades ophtalmiques), que ce soit pour les assistantes maternelles ou les crèches. En effet, l’aide à la prise ou l’application du médicament ou topique est considérée comme un acte de la vie courante. L’autorisa-tion des parents, accompagnée de l’ordonnance médicale prescrivant le traitement, suffit à permettre aux assistantes maternelles ou puéri-cultrices de crèches d’administrer les médicaments requis aux enfants dont elles ont la garde (article L4161-1 du code de la santé publique ; avis du Conseil d’État du 9 mars 1999 ; circulaire DGS/PS3/DAS n°99-320 du 4 juin 1999 relative à la distribu-tion des médicaments).

tion nationale depuis 2009, sauf en cas de maladie contagieuse (décret n°2009-553 du 15 mai 2009 ; rap-pel des règles dans la note de ser-vice EN n°2009-160 du 30 octobre 2009. Cas des maladies conta-gieuses : arrêté interministériel du 3 mai 1989 et circulaire n°2004-054 du 23 mars 2004).

De même, l’entrée à l’école mater-nelle ou élémentaire ne nécessite plus de certificat médical depuis 2009. Seule l’attestation concer-nant les vaccinations obligatoires pour la scolarisation est exigée (carnet de vaccinations, copie des pages “vaccinations” du carnet de santé ou certificat médical) (décret n°2009-553 du 15 mai 2009 : rap-pel des règles dans la note de ser-vice EN n°2009-160 du 30 octobre 2009). Cela concerne directement le pédiatre ou médecin généraliste et non l’ophtalmologiste.

Les sorties scolaires, la partici-pation à l’éducation physique

rédaction de certificats médicaux


cin traitant peut être consulté par l’équipe médicosociale du conseil général. L’ophtalmologiste est ex-ceptionnellement concerné.

ConCernant les employeursUn certificat d’embauche ne né-cessite pas de certificat médical, notamment d’un ophtalmologiste, même en cas de pathologie oph-talmologique. Le salarié bénéfi-cie d’un examen médical avant l’embauche ou au plus tard avant l’expiration de la période d’essai par le médecin du travail. Articles R. 4624-10 et suivants du code du travail. De même, pour la reprise du travail.

Pour l’inaptitude au poste de travail, le certificat médical déli-vré par le médecin traitant n’est pas nécessaire et n’a aucune va-leur. En application des articles L. 1226-2 et suivants du code du travail, il appartient au médecin du travail de constater l’inaptitude à exercer une des tâches existantes dans l’entreprise.

ConCernant l’aptitude à la ConduitePour l’aptitude ou l’inaptitude médicale à la conduite, il n’y a pas lieu de rédiger de certificat médi-cal. En effet, l’examen médical relève des médecins agréés par les préfectures pour le contrôle de l’aptitude médicale à la conduite. Il convient alors d’adresser les patients vers ces médecins. L’oph-talmologiste traitant ou le méde-cin traitant doit néanmoins infor-mer son patient d’une éventuelle inaptitude médicale (rétinite pig-mentaire, hémianopsie bitempo-rale…), temporaire ou définitive à la conduite, en rapport avec une pathologie ou une prescription particulière. Arrêté du 21 dé-cembre 2005 modifié fixant les normes médicales incompatibles avec la délivrance ou le maintien du permis de conduire.

ConCernant la non Contre-indiCation à la pratique sportiveLes licences sportives permettant la participation aux compétitions nécessitent un certificat médi-cal datant de moins d’un an, qu’il s’agisse d’une première demande de licence ou du renouvellement de licence. Une attention particulière devra être portée pour la pratique de la boxe où la réalisation d’un fond d’œil dilaté et d’un champ visuel est systématiquement demandée.

La participation aux compétitions sportives organisées par les fédé-rations sportives ne nécessite pas de certificat si le sportif produit sa licence. La visite médicale pour pratiquer un sport a pour objec-tif de dépister des pathologies pouvant induire un risque vital ou fonctionnel grave favorisé par cette pratique (amblyopie et sport de balle, lésions dégénératives rétiniennes et boxe…). Les articles du code du sport régissent les cas de demandes de certificats médi-caux. Articles L.231-2 à L.231-3 du code du sport.

Pour les licences sportives ne per-mettant pas la participation aux compétitions, qu’il s’agisse d’une première demande de licence ou du renouvellement d’une licence, un certificat médical de moins d’un an est requis. Concernant les renouvellements d’une licence non compétitive, la fréquence du renou-vellement du certificat médical est définie par chaque fédération spor-tive, les sports à risque nécessitant des certificats plus fréquemment (pratique de la boxe et certificat de l’ophtalmologiste).Idéalement, le recours au certifi-cat médical ne devrait être réser-vé qu’aux seuls cas prévus par les textes mais, dans la pratique, il est souvent difficile de résister aux demandes réitérées des patients, quelle qu’en soit la raison.

ConCernant les violenCes faites aux femmesEn 2010, l’enquête nationale sur les violences faites aux femmes en France a montré que les femmes victimes d’agressions se confient en premier lieu au médecin (24 % des cas), avant la police et la gendarme-rie, la justice ou les associations.Nous avons tous rencontré des femmes consultant en urgence ou non pour un hématome orbitaire après être tombées dans l’escalier puis la fois suivante, s’être cognées contre la porte d’un placard… Ces femmes, souvent fragiles et dépen-dantes, consultent fréquemment accompagnées de leur conjoint, no-tamment dans les déserts médicaux où elles ne conduisent pas nécessai-rement voire où il n’y a qu’un seul véhicule dans le foyer. L’examen ophtalmologique ne né-cessitant pas de déshabiller le pa-tient, il est fréquent que le conjoint, agresseur potentiel, accompagne la victime dans le bureau d’examen, empêchant ainsi cette dernière de se confier. Il ne faut alors pas hésiter à lancer “des bouteilles à la mer” : « En cas de difficultés, ou d’évolution défavorable, n’hésitez pas à nous joindre », par exemple.Les violences conjugales sont défi-nies comme des violences phy-siques (coups et blessures), verbales ou psychologiques. L’ophtalmolo-giste ne sera a priori confronté qu’à des violences physiques avec trau-matisme oculopalpébral ou orbi-taire.

Les violences conjugales sont une infraction à la loi (articles 222-7 à 222-13 du code pénal). Elles consti-tuent une circonstance aggravante lorsqu’elles sont commises par le (ex-)conjoint, le (ex-)concu-bin ou le partenaire lié à un PACS. Pour briser la loi du silence, la loi n°2010-769 du 9 juillet 2010 rela-tive aux violences conjugales per-met au conjoint victime de deman-der au juge des affaires familiales



d’ordonner l’expulsion du conjoint violent, avant même toute procé-dure de divorce. Dans le cadre d’une procédure pénale, le juge peut aussi ordonner l’éviction du conjoint violent.Les médecins les plus fréquem-ment concernés sont les médecins généralistes exerçant en libéral, les urgentistes dans les hôpitaux mais les ophtalmologistes peuvent également être concernés lors de traumatismes péri-orbitaires réci-divants.Il y a lieu de repérer les maltrai-tances, verbalisées ou non. Le médecin ne peut faire un signale-ment qu’avec l’accord de la femme, sauf si elle est dans un état de vulné-rabilité toujours difficile à préciser. Un certificat de coups et blessures doit cependant être rédigé à la de-mande de la patiente.Selon l’article 44 du code de déonto-logie médicale (article R.4127-44 du code de santé publique), « lorsqu’un médecin discerne qu’une personne est victime de sévices, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adé-quats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circons-pection. S’il s’agit d’un mineur de moins de 15 ans ou d’une personne incapable, il doit alerter les autori-tés judiciaires, médicales ou admi-nistratives ».Il s’agit d’un cas de dérogation au secret médical. En effet, si la femme y consent, les médecins peuvent révéler les faits de violences au sein du couple dont ils ont été informés et qui sont couverts par le secret professionnel. L’article 226-14 du code pénal établit une dérogation au secret médical. Le médecin n’en-court aucune sanction disciplinaire si le signalement a été fait dans les

conditions prévues par cet article. Bien sûr, la rédaction du certificat ne devra pas être tendancieuse, suggérant un parti pris du méde-cin pour sa patiente. Le médecin rédigera donc les doléances ou les faits rapportés par la patiente entre guillemets et restera descriptif et objectif.Les certificats médicaux pour coups et blessures constituent, dans les procédures de violences conjugales, des pièces essentielles lors du dépôt de plainte qui préciseront au magis-trat du parquet l’importance des dommages subis par la victime et la gravité de l’agression dont dépen-dra l’opportunité des poursuites judiciaires.Un rapport du Pr Henrion datant de 2001, intitulé « Les femmes vic-times de violences conjugales, le rôle des professionnels de santé : rapport au ministre chargé de la santé » précise que « le certificat est un acte médical descriptif qui témoigne des dires de la patiente et décrit les lésions traumatiques, leurs conséquences cliniques et le retentissement physique et psy-chique des violences subies par la femme. C’est un document médico- légal qui prend toute sa valeur lorsqu’une plainte est déposée par la femme ». Il doit comporter, en dehors de l’identification du méde-cin et de la victime, la date et l’heure de l’examen avec la description exhaustive des lésions constatées, la description des soins nécessaires et prescrits ainsi que la liste des exa-mens complémentaires prescrits et effectués avec les conséquences fonctionnelles des blessures et la détermination de l’ITT, évaluée en jours, concernant le travail person-nel et non le travail professionnel.

L’estimation de l’ITT est médi-cale et concerne le retentissement fonctionnel et psychologique de l’agression mais il est souvent dif-ficile d’évaluer immédiatement le retentissement psychologique d’une telle agression. Il convient alors d’émettre des réserves quant à l’évolution de ce retentissement et d’indiquer qu’un nouvel examen sera nécessaire, à distance des faits, pour préciser la durée de l’ITT.

conclusionLes médecins en général, et les oph-talmologistes en particulier, sont régulièrement amenés à rédiger des certificats médicaux. Idéalement, le recours au certifi-cat médical ne devrait être réservé qu’aux seuls cas prévus par les textes mais cela est difficilement applicable.Afin de ne pas voir sa responsabilité civile professionnelle engagée, il est nécessaire de garder à l’esprit des règles simples : tout certificat doit préciser l’identité du médecin et du patient, relater les faits rapportés entre guillemets, être descriptif et objectif sans appréciation subjec-tive. Il faut savoir résister aux demandes parfois inappropriées des patients tout en sachant repérer des vio-lences subies et rédiger des certifi-cats de signalement des violences, notamment conjugales, si néces-saire. n

mots-clés : Responsabilité civile professionnelle,

certificats médicaux

1. Henrion R. Les femmes victimes de violences conjugales – le rôle des professionnels de santé. La documentation française, 2001.2. Leclercq JC. Certificat médical : attention danger. 3. Kahn-Bensaude I. Le rôle du médecin dans le signalement des violences conjugales. Bulletin d’information de l’Ordre national des médecins, mai-juin 2011 ; n°17.

4. Cahier Jurispratique. Bulletin d’information de l’Ordre national des médecins. Information des patients : dans quels cas un certificat médical est-il nécessaire ?, janv.-févr. 2012 ; n°21.5. Conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Nièvre. Conseils pour la rédaction des certificats médicaux, janvier-mai 2013.6. Code de déontologie.

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