CONDUITE A TENIR

PR T DJENAOUIDR S KEDJOURDR A KETFI

Procidence du cordon

Définition:

La procidence du cordon ou chute de celui-ci en avant de la présentation après rupture spontanée ou provoquée de la poche des eaux, est un accident relativement rare de la période du travail mais qui constitue une extrême urgence obstétricale ,par le danger qui fait courir au fœtus

selon le niveau où se trouve le cordon, la procidence du cordon est classifiée en :

procidence du cordon type I : le cordon est en intravaginal

procidence du cordon type II : le cordon est à la vulve

procidence du cordon type III : le cordon est à l'extérieur de la vulve

.Elle est à différencier 

- du procubitus qui est une procidence du cordon sur membranes intactes, plus rare et moins dangereuse, car il y a moins de compression et de dissécation cordonales mais qui est une situation à haut risque de procidence vraie

- de la latérocidence qui est une descente du cordon entre la paroi utérine ou vagino-pelvienne et la présentation sans qu'il ne dépasse celle-ci. Elle est responsable de souffrance fœtale aiguë par compression du cordon.

Procubitus du cordon

Épidémiologie

- incidence de 0,2 à 0,6 pour 100 accouchements selon l'inclusion des différents types de procidence,

- mortalité de 10 à 30% selon les équipes

Étiologies

"Une présentation s'adaptant parfaitement au segment inférieur bien formé et au détroit supérieur non rétréci ne peut engendrer de procidence".

La procidence de cordon est donc favorisée par un défaut d'accommodation fœto-

maternelle

- d'ordre foetal :• les présentations transversales (risque de 5 à 10%)• podalique (++ dans les complets avec un risque de

procidence de 11%)• céphalique (5%) • défléchie haute et mal accommodée,• la grossesse gémellaire (9%),• le petit poids fœtal (7% des prématurés),• les malformations fœtales,

- d'ordre maternel :- la multiparité (par relâchement des parois

utérines)- les anomalies du petit bassin (bassins

rétrécis),- les tumeurs pelviennes et praevia.

- d'ordre ovulaire : l'hydramnios (3%), le placenta prævia avec insertion basse du

cordon (11%), une tumeur, un nœud du cordon ou un excès

de longueur de celui-ci (facteur de risque multiplié par 6 si > à 75 cm).

La procidence peut être aussi iatrogène (20% des cas) quand la rupture de la poche des eaux est brutale (10 à 20% des cas), lors d'une tentative de version interne avec refoulement manuel, d'une VME (2,5% des cas)

Rappel

une rupture artificielle ou RAM (amniotomie) : elle doit être réalisée sur une présentation fœtale appliquée, et pendant une contraction utérine

elle est contre-indiquée si la présentation fœtale est haute et mobile car il existe dans cette situation, un risque de procidence du cordon ou d'un membre. 

Pour rompre artificiellement les membranes il y a deux techniques :

par toucher vaginal, à l'aide d'une perce-membrane (ou amniotome) qui peut être tout simplement une demie pince de Kocher , ou une perce membranes à usage unique

par amnioscopie, à l'aide d'une pince spécifique à griffes. Cette technique est rarement pratiquée, elle est indiquée dans les cas où l'ouverture du col utérin est réduite

La rupture artificielle des membranes peut être réalisée :

soit avant la mise en travail : l'amniotomie dans ce cas là est utilisée, soit seule, soit associée à une méthode médicamenteuse (perfusion d'ocytocine par voie intra-veineuse) pour induire le travail, c'est-à-dire déclencher le travail de l'accouchement.

soit pendant le travail, quelle que soit la dilatation du col utérin, pour diriger et accélérer le travail de l'accouchement.

Diagnostic et conduite à tenir

Reconnaitre la procidenceApprécier la vitalité fœtaleChoisir la voie d’accouchement

Situation clinique

S'il s'agit d'une procidence vraie, le diagnostic est facile et immédiat car le cordon est perçu au doigt comme une tige turgescente pulsatile, synchrone au pouls foetal .

Le diagnostic est moins aisé, lors d'une latérocidence qui est suspectée devant une bradycardie fœtale ou lors d'un procubitus où l'on perçoit à la palpation une masse pulsatile dans la poche des eaux sur une présentation haute (diagnostic différentiel : vaisseaux prævia avec insertion vélamenteuse du cordon).

L a procidence une fois reconnue, une question se pose : le cordon bat-il?

Apprécier la vitalité fœtal:Il importe alors d’apprecier la vitalité fœtalBattement du cordon +++Auscultation des BCFEchographie(confirmant le décès fœtal) tout

en préparant la césarienne

Conduite à tenir

Il faut extraire le foetus

rapidement

calmement

en cas de procidence vraie

la conduite à tenir dépendrade la présentationde la dilatationdu travail de l'état fœtal (tracé et échographie)

Présentation céphalique : le risque de compression est majeur

Si l’enfant est vivant et ne soufre pas, l’accouchement par les voies naturelles ne peut se concevoir que si la dilatation est complète

chez une multipare:-Présentation céphalique s’engageant à la contraction en s’aidant de spatules ou de forceps, la rapidité d’extraction peut être préférable à la durée des préparatifs.-Grande extraction immédiate en cas de présentation podalique, procidence chez un 2eme jumeau.

dans toutes les autres situations avec enfant vivant, une césarienne s’impose en urgence

la césarienne doit être réalisée rapidement mettre la patiente en position de

Trendelenburg,

l'aide doit refouler la présentation par un toucher vaginal appuyé le temps de l'extraction

une compresse humide peut être posée sur le cordon (3ème degré)

ß mimétiques en IV par bolus peut être mise en route pour augmenter la perfusion foetale.

Si l’enfant est mort ou non viable, l’accouchement par voie basse est de rigueur.

Autre présentations :

épaule : la procidence du cordon doit conduire à une césarienne comme dans le cas d'une épaule sans procidence (même si la compression cordonale est quasi inexistante dans ce cas)

siège : si la dilatation est incomplète, la césarienne est indiscutable 

- en cas de procubitus :

certaines équipes font d'emblée une césarienne

d'autres préfèrent l'expectative c'est à dire, mettre la patiente en position de Trendelenburg, attendre la dilatation complète en surveillant le tracé et la présentation par échographie puis rompre la poche des eaux et terminer l'accouchement soit par une version manœuvre interne soit par une manœuvre instrumentale.

en cas de latérocidence

le mode d'extraction dépendra du tracé et du pH fœtal. Elle est à considérer comme une souffrance fœtale au cours du travail

Complications

Le pronostic foetal dépend :- de la compression du cordon par la présentation contre la paroi du bassin (surtout dans les présentations céphaliques antérieures car dans les postérieures le cordon se niche dans un des sinus sacro-iliaques),- de la prématurité,- du délai d'extraction (20 à 25 mn par césarienne, plus court par voie basse),- des manoeuvres employées