Pr. Denis CHEMLA Physiologie

DouleurDouleur

UnitUnitéés ds d’’enseignements enseignements Tête et CouTête et Cou

AnnAnnéée universitaire 2010e universitaire 2010--20112011NeuroNeuro--PhysiologiePhysiologie

Pr. Denis CHEMLAPr. Denis CHEMLA

PhysiologiePhysiologieUniversitUniversitéé Paris Sud 11Paris Sud 11

Usage exclusif Paris Sud 11 Usage exclusif Paris Sud 11 -- DCEM1DCEM1Reproduction et diffusion externes interditesReproduction et diffusion externes interdites

•• DDééfinitions et Gfinitions et Géénnééralitralitéés s <<--------------------

•• NocicepteursNocicepteurs

•• VoiesVoies

•• ContrôleContrôle

•• Douleurs tissulaires et viscDouleurs tissulaires et viscéérales rales

•• MMéédiateursdiateurs

•• Clinique et thClinique et théérapeutiquerapeutique

PLANPLAN

DDééfinition IASP finition IASP (association internationale pour l(association internationale pour l ’é’étude de la douleur)tude de la douleur)

La douleur est une sensation dLa douleur est une sensation dééplaisante plaisante

et une expet une expéérience rience éémotionnelle motionnelle

associassociéées es àà une lune léésion tissulaire sion tissulaire

prpréésente ou potentielle, sente ou potentielle,

ou dou déécrites comme telles.crites comme telles.

•• douleur aigudouleur aiguëësymptôme dsymptôme d’’alerte alerte

•• douleur chroniquedouleur chronique (> 3 (> 3 àà 6 mois) 6 mois) syndrome syndrome

•• entre les deux entre les deux cela dcela déépend des cas pend des cas ……

Depuis combien de temps ?Depuis combien de temps ?

•• douleur nerveuse (ou douleur nerveuse (ou neurogneurogèènene)) par lpar léésion du systsion du systèème nerveuxme nerveuxdirectedirecteindirecte (exemple : ischindirecte (exemple : ischéémie)mie)

•• douleur par excdouleur par excèès de s de nociceptionnociceptionex: inflammatoireex: inflammatoire par lpar léésion tissulaire (plaie, brsion tissulaire (plaie, brûûlure, maladie inflammatoire)lure, maladie inflammatoire)

douleurdouleurrougeurrougeurchaleurchaleurtumeurtumeur

•• douleur viscdouleur viscééralerale par lpar léésion spsion spéécifique dcifique d ’’un organeun organeprpréésente : formes symptomatiquessente : formes symptomatiquesabsente : formes asymptomatiques (infarctus du diababsente : formes asymptomatiques (infarctus du diabéétique) tique)

•• douleur psychogdouleur psychogèène : ne : pas de cause organique retrouvpas de cause organique retrouvéée.e.

•• douleurs mixtesdouleurs mixtes

Les diffLes difféérentes classes de douleurrentes classes de douleur

•• Protection et Protection et ééveil veil ------> hom> homééostasieostasie

•• AlarmeAlarme ------> diagnostic pr> diagnostic préécoce dcoce d ’’une maladie. une maladie.

•• Mais cercle vicieux des douleurs chroniques :Mais cercle vicieux des douleurs chroniques :

signe dsigne d ’’alarme alarme ------> la douleur elle> la douleur elle--mêmemêmedevient une maladie devient une maladie

FonctionsFonctions

Stimuli agissant sur les Stimuli agissant sur les nocicepteursnocicepteurs

Les Les nocicepteursnocicepteurs rréépondent pondent àà des stimuli des stimuli qui menacent ou lqui menacent ou lèèsent les tissussent les tissus

1. Stimuli 1. Stimuli algalgéésiquessiques

2. Stimuli non 2. Stimuli non algalgéésiquessiques de forte intensitde forte intensitéé (extension, T(extension, T°°) )

3. L3. Léésions tissulaires sions tissulaires

Effets dEffets d ’’un stimulus douloureux:un stimulus douloureux:Le degrLe degréé de douleur nde douleur n’’est pas une propriest pas une propriééttéé physique du stimulusphysique du stimulus

1. Sensation douloureuse 1. Sensation douloureuse Douleur immDouleur imméédiatediate : rapide, : rapide, «« vivevive »», br, brèève ve +/+/-- rrééflexe de fuiteflexe de fuiteSeconde douleurSeconde douleur : retard: retardéée, e, «« sourdesourde »», prolong, prolongééee+/+/-- attitudes de protectionattitudes de protection

2. R2. Rééflexes vflexes vééggéétatifstatifs (syst(systèème nerveux autonome)me nerveux autonome)Stimulation sympathique nerveuse et humorale (augmentation de laStimulation sympathique nerveuse et humorale (augmentation de la

sséécrcréétion dtion d’’adradréénaline circulante): Tachycardie, poussnaline circulante): Tachycardie, pousséée e hypertensive. hypertensive. ElEléévationvation de la glycde la glycéémie. Diminution du dmie. Diminution du déébit bit sanguin aux viscsanguin aux viscèères et res et àà la peau, mydriase, sudation. la peau, mydriase, sudation.

3. 3. Comportements: Comportements: protection, anxiprotection, anxiééttéé, peur, col, peur, colèère, agressivitre, agressivité…é…

4. Apprentissages, exp4. Apprentissages, expéériences, suggestion, riences, suggestion, ééducation, ducation, aspects culturels.aspects culturels.

•• DDééfinitions et Gfinitions et Géénnééralitralitééss

•• NocicepteursNocicepteurs <<----------------------

•• VoiesVoies

•• Contrôle Contrôle




PLANPLAN

NocicepteursNocicepteurs (1)(1)1. 1. NocicepteursNocicepteurs cutancutanéés (exts (extééroceptifs)roceptifs)

•• MMéécanonocicepteurscanonocicepteurs AAδ δ (douleur rapide)(douleur rapide)champ largechamp largeassociassociéés aux fibres As aux fibres Aδ δ stimulations mstimulations méécaniques : piqcaniques : piqûûre et pincement lre et pincement léésionnelssionnels

•• NocicepteursNocicepteurs polymodaux de type C (douleur lente)polymodaux de type C (douleur lente)champ souvent petitchamp souvent petitfibres Cfibres Cstimulations mstimulations méécaniques fortes, thermiques, chimiquescaniques fortes, thermiques, chimiques

----------> R> Réécepteurs cepteurs non adaptables non adaptables (ex: mal de dent pendant plusieurs jours) (ex: mal de dent pendant plusieurs jours)

NocicepteursNocicepteurs (2)(2)

2. MUSCULAIRES ET ARTICULAIRES (proprioceptifs)2. MUSCULAIRES ET ARTICULAIRES (proprioceptifs)

fibres du groupe III et du groupe IVfibres du groupe III et du groupe IV

3. VISCERAUX (int3. VISCERAUX (intééroceptifs)roceptifs)

pour 2 et 3 pour 2 et 3 ------> +/> +/-- ∆∆ Pression artPression artéérielle, rielle, FcFc, tonus, naus, tonus, nausééeses

4. AU TOTAL4. AU TOTALNocicepteursNocicepteurs extextééroceptifs, proprioceptifs et roceptifs, proprioceptifs et ininééroceptifsroceptifsTous en relation avec des terminaisons nerveuses libresTous en relation avec des terminaisons nerveuses libresEviterEviter le terme de rle terme de réécepteur cepteur àà la douleurla douleur

Les effets dLes effets d ’’une stimulation une stimulation •• Au niveau dAu niveau d ’’un un «« champ rchamp réécepteur excitateurcepteur excitateur »»

•• E. stimule la membrane rE. stimule la membrane rééceptrice du neurone affceptrice du neurone afféérent rent (ou d(ou d ’’une vune véésicule contenant un messager chimique)sicule contenant un messager chimique)

•• Potentiel de RPotentiel de Réécepteur cepteur < seuil< seuil (infraliminaire) (infraliminaire) ------> pas de > pas de P.A.P.A.> seuil> seuil (supraliminaire) (supraliminaire) ------> > P.A.P.A. PropagPropagéé

le seuil peut diminuer si le seuil peut diminuer si sensibilisationsensibilisation du R : du R : hyperalgiehyperalgie

•• IntensitIntensitéé de la de la stimstim. . ------> fr> frééquence des quence des P.A.P.A. (Hz) (codage)(Hz) (codage)

•• DDééfinitions et Gfinitions et Géénnééralitralitééss


•• Voies Voies <<----------------------





PLANPLAN

Composantes de la sensation douloureuseComposantes de la sensation douloureuse

1. SENSORI1. SENSORI--DISCRIMINATIVEDISCRIMINATIVEtransduction dtransduction d ’’un stimulus un stimulus nociceptifnociceptif«« ooùù et combien ? et combien ? »»éépicritiquepicritiquevoie latvoie latééralerale

2. EMOTIONNELLE (AFFECTIVE)2. EMOTIONNELLE (AFFECTIVE)conscient / conscient / insconsientinsconsient«« ddééplaisantplaisant »»éémotionnellemotionnellevoie mvoie méédialediale

1 & 2 1 & 2 --------> 3. Aspects cognitifs et comportementaux > 3. Aspects cognitifs et comportementaux

Voies de la douleur (1)Voies de la douleur (1)Douleur Douleur sensorisensori--discriminativediscriminative et systet systèème me extralemniscalextralemniscal

1. Neurone 1er ordre 1. Neurone 1er ordre •• rréécepteur cepteur ---->>•• corps cellulaire dans le ganglion rachidien corps cellulaire dans le ganglion rachidien ------>>•• substance grise corne post. substance grise corne post. homolathomolatééralerale (+ (+ interneuronesinterneurones))

2. Neurone 22. Neurone 2èème ordreme ordre•• croisecroise ((ddéécussecusse) bas, au niveau m) bas, au niveau méédullaire (+++)dullaire (+++)•• entre dans la constitution du entre dans la constitution du faisceau faisceau spinospino--thalamiquethalamique latlatééralral

vvééhiculant la sensibilithiculant la sensibilitéé thermothermo--algalgéésiquesique (douleur et sensibilit(douleur et sensibilitéé thermique)thermique)

rappel:rappel: ventral (tact ventral (tact protopathiqueprotopathique); cordon post); cordon postéérieur (tact rieur (tact éépicritiquepicritique, proprioception), proprioception)

•• ------> noyau VPL du thalamus > noyau VPL du thalamus

Pain, temperature, crude touch—

AnterolateralSystem

1st synapse—dorsal hornaxons cross and ascendanterolateral portions of cord

2nd synapse—VPl of thalamus

Similar final destination as dorsal column pathway—justuses a different route

Voies de la douleur (2)Voies de la douleur (2)Douleur Douleur sensorisensori--discriminativediscriminative et systet systèème me extralemniscalextralemniscal

3. Neurone 33. Neurone 3èème ordreme ordre•• noyau Ventral Postnoyau Ventral Postéérieur Latrieur Latééral du Thalamus ral du Thalamus ------> >

•• circonvolution paricirconvolution pariéétale ascendante SI (aires 1tale ascendante SI (aires 1--22--3 de 3 de BrodmanBrodman ) )

4. Pour tête et cou (partie sensitive du V)4. Pour tête et cou (partie sensitive du V)•• neurone 1: ganglion de Gasser (semineurone 1: ganglion de Gasser (semi--lunaire)lunaire)

•• neurone 2 : noyaux pontique (principal), spinal et neurone 2 : noyaux pontique (principal), spinal et mméésencsencééphaliquephaliquecroisent croisent ------> faisceau > faisceau trigtrigééminomino--thalamiquethalamique

•• neurone 3 : noyau ventral neurone 3 : noyau ventral postpostééromroméédiandian (VPM) du thalamus(VPM) du thalamus

Voies de la douleur (3)Voies de la douleur (3)Douleur Douleur éémotionnelle (affective) : les voies mmotionnelle (affective) : les voies méédialesdiales

1. Neurone 1 1. Neurone 1 •• rréécepteur cepteur ---->>•• corps cellulaire dans le ganglion rachidien corps cellulaire dans le ganglion rachidien ------>>•• substance grise corne post. substance grise corne post. homolathomolatééralerale (+ (+ interneuronesinterneurones))

2. Neurone 22. Neurone 2•• substance grise corne post. substance grise corne post. homolathomolatééralerale•• ------> > formation rformation rééticulticulééee (tronc c(tronc céérréébral) bilatbral) bilatéérale sans rale sans somatotopiesomatotopie

-- tronc et membres : tronc et membres : faisceau faisceau spinospino--rrééticulaireticulaire-- tête et cou : tête et cou : faisceau faisceau trigtrigééminomino--rrééticulaireticulaire

•• ((------> m> méésencsencééphale : faisceau phale : faisceau spinospino--mméésencsencééphaliquephalique ))•• terminaison : entre autres, le noyau mterminaison : entre autres, le noyau méédial dorsal du thalamusdial dorsal du thalamus

2. Neurone 32. Neurone 3•• thalamusthalamus ------> > cortex sensoriel, cortex cortex sensoriel, cortex cingulairecingulaire antantéérieur, insularieur, insula

Voies de la douleur (4)Voies de la douleur (4)Douleur Douleur éémotionnelle (affective) : les voies mmotionnelle (affective) : les voies méédialesdiales

RôlesRôles

1. 1. AntiAnti--nociceptionnociception (barri(barrièère)re)

2. 2. VeilleVeille : grande fonction de la formation r: grande fonction de la formation rééticulticuléée e

(f. (f. spinospino--rrééticulaireticulaire (tronc et membres) et (tronc et membres) et trigtrigééminomino--rrééticulaireticulaire (tête et cou)) (tête et cou))

3. 3. fonction dfonction d’’attribution de la nature agrattribution de la nature agrééable ou able ou ddéésagrablesagrable du stimulusdu stimulus

du fait des liens avec le cortex du fait des liens avec le cortex cingulairecingulaire antantéérieur (systrieur (systèème limbique)me limbique)

Caractéristiques des neurones nociceptifs de 1er ordre

Douleur rapide(vive, nette, localisée)

Fibres Aδ (ex-III)

Myélinisées

Diamètre 2 à 5 µm

Vitesse 12 à 30 m/sec

Zone I corne post.

Glutamate

ex: coup

Douleur lente(protopathique : sourde, diffuse)

Fibres C (ex-IV)

Non myélinisées

Diamètre < 1 µm

Vitesse 0,5 à 2 m/sec

Zone II de la corne post.

Substance P

ex: douleur terminale; douleur viscérale

Corne postérieure (I-V), intermédiaire (VI-VII), antérieure (VIII, IX) et périaqueduc (X)

CaractCaractééristiques des neurones ristiques des neurones nociceptifsnociceptifs de 2de 2èème ordreme ordre

•• dans la moelle ou le tronc cdans la moelle ou le tronc céérréébralbral•• rereççoit les infos. de plusieurs neurones de 1er ordreoit les infos. de plusieurs neurones de 1er ordre•• le plus souvent son axone croise la ligne mle plus souvent son axone croise la ligne méédiane diane •• se projette se projette

-- sur le thalamus controlatsur le thalamus controlatééral (sensibilitral (sensibilitéé discriminative)discriminative)-- ou sur la formation rou sur la formation rééticulticuléée (e (éémotions)motions)

•• deux types de neuronesdeux types de neuronesNNSNNS Neurone Neurone NociceptifNociceptif SpSpéécifiquecifiqueWDRWDR Neurone Neurone NociceptifNociceptif NonNon--spspéécifique cifique

((«« WideWide DynamicDynamic RangeRange »»))

Neurones Neurones nociceptifsnociceptifs de 2de 2èème ordreme ordre

NNSNNS WDRWDR(sp(spéécifique)cifique) (non sp(non spéécifique)cifique)

ZoneZone II VVStimulationStimulation nociceptivenociceptive nociceptivenociceptive et non et non nociceptivenociceptive

(convergence) (convergence) SeuilSeuil hauthaut basbas

Champ RChamp R variablevariable largelarge

OrigineOrigine somatiquesomatique somatique et viscsomatique et viscééralral

RôleRôle sensorisensori--discriminatifdiscriminatif perception, alerteperception, alerte

(mode, localisation, intensit(mode, localisation, intensitéé))

DiversDivers modulmoduléé (II)(II)

Neurones Neurones nociceptifsnociceptifs de 3de 3èème ordreme ordre

•• noyaux sensoriels thalamiques; rnoyaux sensoriels thalamiques; rééticulticulééee

•• transformation de ltransformation de l ’’informationinformation

Neurones Neurones nociceptifsnociceptifs de 4de 4èème et nime et nièème ordresme ordres

•• zones sensorielles Szones sensorielles SII et Set SII (voir diapositive suivante)II (voir diapositive suivante)

------> composante sensorielle et attentionnelle> composante sensorielle et attentionnelle

•• aire aire cingulairecingulaire antantéérieure et prrieure et prééfrontalefrontale

------> souffrance, > souffrance, éémotion, motion, ééveil, comportementveil, comportement

•• au total: information au total: information ------> perception consciente> perception consciente

S S II. Cortex pari. Cortex pariéétal tal somatosensorielsomatosensoriel primaireprimaire

S S IIII. Cortex pari. Cortex pariéétal: aire tal: aire somesthsomesthéésiquesique secondairesecondaire

Aires dAires d’’association (sensorimotrice et autres)association (sensorimotrice et autres)

Cortex Cortex cingulairecingulaire antantéérieur (systrieur (systèème limbique me limbique sussus--calleuxcalleux))

InsulaInsula

Terminaisons corticalesTerminaisons corticales

Circonvolution pariétale ascendante Somatotopie « homunculus »

From Kandel et al., 1991

From Kandel et al., 2000

1 et 3b : peau

2 et 3a : proprioception

Aires corticalesAires corticales

•• Sensation : conscienceSensation : conscience

•• Perception : compréhension de la significationPerception : compréhension de la signification(influences multiples : apprentissages, culture, psychologie ...)(influences multiples : apprentissages, culture, psychologie ...)

•• GGéénnééralitralitééss


•• Voies Voies

•• Contrôle Contrôle <<----------------------




PLANPLAN

Contrôles de la somesthContrôles de la somesthéésie sie et de la et de la nociceptionnociception ((antinociceptionantinociception))

1. Contrôle segmentaire1. Contrôle segmentaire

2. Contrôle 2. Contrôle supraspinalsupraspinal

3. Autres contrôles 3. Autres contrôles

1. Contrôle d1. Contrôle d ’’entrentréée segmentaire de la e segmentaire de la nociceptionnociceptionThThééorie du portillon ou orie du portillon ou «« gategate controlcontrol »» (1)(1)

•• PlasticitPlasticitéé de la jonction neurone 1de la jonction neurone 1--neurone 2 neurone 2 -- dans la dans la corne grise postcorne grise postéérieure +++rieure +++ (membres et tronc)(membres et tronc)-- dans le noyau spinal du trijumeau (V) (tête et partie supdans le noyau spinal du trijumeau (V) (tête et partie supéérieure du cou)rieure du cou)

•• Zone gZone géélatineuse latineuse IIaIIa

•• InterneuronesInterneurones inhibiteursinhibiteurs (GABA et enk(GABA et enkééphalines) phalines) (il existe aussi des (il existe aussi des interneuronesinterneurones excitateurs)excitateurs)

•• Autres mAutres méécanismes complexescanismes complexessoulagement par frottement; stimulation soulagement par frottement; stimulation éélectrique transcutanlectrique transcutanééeemméécano R cano R ----> Thalamus > Thalamus ------> inhibition > inhibition prpréésysnaptiquesysnaptique (g(géélatineuse) des fibres Clatineuse) des fibres C

1. Contrôle d1. Contrôle d ’’entrentréée segmentaire de la e segmentaire de la nociceptionnociceptionThThééorie du portillon ou orie du portillon ou «« gategate controlcontrol »» (2)(2)

•• EtatEtat de base: les de base: les interneuronesinterneurones ont une activitont une activitéé inhibitrice sur les inhibitrice sur les terminaisons terminaisons axonalesaxonales de la douleurde la douleur

•• Si les fibres de la douleur sont activSi les fibres de la douleur sont activéées, les es, les interneuronesinterneurones sont sont inhibinhibéés et il y a donc amplification du message s et il y a donc amplification du message nociceptifnociceptif((«« portillon ouvertportillon ouvert »»))

•• Dans certains cas (ex: frottement mDans certains cas (ex: frottement méécanique de la peau, stimulation canique de la peau, stimulation proprioceptive) : activation des proprioceptive) : activation des interneuronesinterneurones et donc diminution du et donc diminution du message message nociceptifnociceptif ((«« portillon fermportillon ferméé »»). ).

2. Contrôle 2. Contrôle supraspinalsupraspinal de la de la nociceptionnociception

1. Grand Noyau du Raph1. Grand Noyau du Raphéé (GNR) bulbaire(GNR) bulbaire ------> fibres descendantes raph> fibres descendantes raphéé--spinales spinales ------> > liblibèèrent de la rent de la sséérotoninerotonine dans la corne postdans la corne postéérieure et dans le noyau du V rieure et dans le noyau du V ------> excite > excite des des interneuronesinterneurones ------> inhibition > inhibition prepre-- et postet post--synaptiquesynaptique

•• au repos : ce mau repos : ce méécanisme antidouleur ncanisme antidouleur n ’’est pas trest pas trèès actif cars actif carla la substance grise psubstance grise péériaqueducale du mriaqueducale du méésencsencééphalephale ------> inhibition tonique du GNR > inhibition tonique du GNR

•• levlevéée de cette inhibition (donc douleur soulage de cette inhibition (donc douleur soulagéée) pare) par-- stimulation stimulation éélectrique (lectrique (éélectrode avec autolectrode avec auto--contrôle des douleurs rebelles par le patient)contrôle des douleurs rebelles par le patient)-- opioopioïïdes (des (ββ--endorphines ex: sportifs) ou stress / hypothalamus (ex: blessureendorphines ex: sportifs) ou stress / hypothalamus (ex: blessure «« indoloreindolore »» au au combat)combat)

2. Contrôles diffus2. Contrôles diffus: la stimulation douloureuse d: la stimulation douloureuse d ’’une partie du corps soulage la une partie du corps soulage la douleur des autres partiesdouleur des autres parties

3. Autres contrôles de la somesth3. Autres contrôles de la somesthéésie sie et de la et de la nociceptionnociception ((antinociceptionantinociception))

CComplexitomplexitéé ++++++

convergence (ex: irradiations douloureuses); convergence (ex: irradiations douloureuses);

facilitation;facilitation;

plasticitplasticitéé (+++); (+++);

recouvrement; recouvrement;

compcompéétition sensitive; tition sensitive;

expexpéérience; rience;

inconscient;inconscient;

enkenkééphalines ...phalines ...

4. Autres anomalies du contrôles 4. Autres anomalies du contrôles de la somesthde la somesthéésie et de la sie et de la nociceptionnociception (1) (1)

Douleurs Douleurs neurogneurogèènesneslléésions nerveuses primitives (SNP ou SNC) sions nerveuses primitives (SNP ou SNC)

rrééduction des influx nerveux = dduction des influx nerveux = déésaffsafféérentationrentation

troubles du contrôle, de la transmission et du traitement de troubles du contrôle, de la transmission et du traitement de ll’’information information nociceptivenociceptive. .

diffdifféérents types rents types

continues ou paroxystiquescontinues ou paroxystiques

spontanspontanéées ou provoques ou provoquééeses

associassociéées es àà dd’’autres troubles sensitifs (vocabulaire)autres troubles sensitifs (vocabulaire)

4. Autres anomalies du contrôles 4. Autres anomalies du contrôles de la somesthde la somesthéésie et de la sie et de la nociceptionnociception (2) (2)

Douleurs psychogDouleurs psychogèènesnespas de cause organique retrouvpas de cause organique retrouvééee

rechercher un brechercher un béénnééfice secondaire: fice secondaire:

arrêt de travail, attention familiale, appel au secoursarrêt de travail, attention familiale, appel au secours

rechercher une nrechercher une néévrose, dvrose, déépression, anxipression, anxiééttéé voire psychose, voire psychose, sachant qusachant qu’’une douleur prolongune douleur prolongéée peut se compliquer e peut se compliquer dd’’une dune déépressionpression

DDééfinition IASP (1)finition IASP (1)(association internationale pour l(association internationale pour l ’é’étude de la douleur)tude de la douleur)

La douleur est une sensation dLa douleur est une sensation dééplaisante plaisante

et une expet une expéérience rience éémotionnelle motionnelle

associassociéées es àà une lune léésion tissulaire sion tissulaire

prpréésente ou potentielle, sente ou potentielle,

ou dou déécrites comme telles.crites comme telles.

AllodynieDouleur causée par un stimulus qui, normalement, n'est pas douloureux.

AnalgésieAbsence de douleur en réponse à une stimulation qui normalement aurait dû être

douloureuse.

Anesthésie douloureuseDouleur dans une zone ou région qui est anesthésiée (privée de sensibilité).

CausalgieSyndrome de douleur persistante à type de brûlure, allodynie et hyperpathie après une

lésion nerveuse traumatique, souvent associée à une dysfonction vasomotrice et

sudomotrice précédant des troubles trophiques.

DDééfinitions IASP (2)finitions IASP (2)(association internationale pour l(association internationale pour l ’é’étude de la douleur)tude de la douleur)

DysesthésieSensation anormale désagréable, qui peut être spontanée ou provoquée.

HyperalgésieRéponse exagérée à une stimulation qui normalement est douloureuse.

HyperesthésieSensibilité exagérée à une stimulation non douloureuse.

HyperpathieSyndrome douloureux caractérisé par une réponse exagérée à un stimulus, en

particulier un stimulus répétitif, même si le seuil est augmenté. Ce syndrome peut se

présenter avec une allodynie, une hyperesthésie, une hyperalgésie ou une dysesthésie.

DDééfinitions (3)finitions (3)

HypoalgésieDiminution de la douleur provoquée par un stimulus qui, normalement, est douloureux.

HypoesthésieDiminution de la sensibilité à une stimulation non douloureuse.

Neuropathique (douleur)Douleur initiée ou causée par une lésion primaire ou une dysfonction du systèmenerveux périphérique ou central. La notion de douleur neurogène englobe aussi lesperturbations transitoires du système nerveux périphérique.

NévralgieDouleur siégeant dans le territoire d'un ou de plusieurs nerfs.

NévriteInflammation d'un ou de plusieurs nerfs.


Niveau de tolérance à la douleurLe plus haut niveau de douleur qu'un sujet est prêt à supporter.

Nociceptif (stimulus)Un stimulus est dit nociceptif lorsqu'il est capable de produire une lésion tissulaire.

NocicepteurUn récepteur qui est sensible préférentiellement à un stimulus nociceptif ou à unstimulus qui serait nociceptif s'il se prolongeait.

ParesthésieSensation anormale qui peut être spontanée ou provoquée. Cette sensation n'est pasdésagréable, ce qui la différencie de la dysesthésie.

Seuil douloureuxLa plus faible expérience de douleur qu'un sujet puisse reconnaître.




•• Voies Voies


•• Douleurs tissulaires et viscDouleurs tissulaires et viscéérales rales <<----------------------



PLANPLAN

LLéésions tissulaires et douleursions tissulaires et douleur

•• inflammation +++inflammation +++dolordolor--ruborrubor--calorcalor--tumortumordouleurdouleur--rougeurrougeur--chaleurchaleur--tumeurtumeurassociation ischassociation ischéémie, nmie, néécrose, infection, troubles coagulationcrose, infection, troubles coagulation

•• stimulation des stimulation des nocicepteursnocicepteurs parparliblibéération dration d ’’ions K+, H+, de protions K+, H+, de protééinesinesmméédiateurs de ldiateurs de l ’’inflammation: inflammation: eicosanoeicosanoïïdesdes ((leucotrileucotrièènesnes, PgE2), histamine, PgE2), histamineoedoedèèmes, augmentation de la pression mes, augmentation de la pression intratissulaireintratissulaire

•• nombreux cas particuliers nombreux cas particuliers àà composante vasculaire. ex: migraine composante vasculaire. ex: migraine liliéées es àà vasoconstriction puis vasodilatation (svasoconstriction puis vasodilatation (séérotonine; SNArotonine; SNAββ))

Douleurs viscDouleurs viscééralesrales

•• Voies nerveuses (SNA)Voies nerveuses (SNA)

•• ImprImpréécisecise

•• Distension, inflammationDistension, inflammation

•• Spasme musculaire rSpasme musculaire rééactionnelactionnel

•• IrradiIrradiéée (typique ou trompeur)e (typique ou trompeur)

•• RRèègle du gle du dermatomedermatome (ex: (ex: coeurcoeur--brasbras))

•• Convergence Convergence somatosomato--viscviscééralerale vers le thalamusvers le thalamus

•• FacilitationFacilitation



•• Voies Voies



•• MMéédiateurs diateurs <<----------------------

•• Clinique et thClinique et théérapeutique rapeutique

PLANPLAN

Douleur lente, endomorphines, enkDouleur lente, endomorphines, enkééphalinesphalines•• Neurone 1 Neurone 1 ------> substance P > substance P ------> NK1R de neurone 2> NK1R de neurone 2

(r(réécepteur cepteur neurokinineneurokinine 1)1)

•• AntagonisentAntagonisent le release de P : le release de P : -- InterneuronesInterneurones au niveau prau niveau préé-- et postet post--synaptique libsynaptique libèèrent des enkrent des enkééphalines phalines qui inhiberaient la substance P (toujours trqui inhiberaient la substance P (toujours trèès discuts discutéé))-- morphinemorphine, opio, opioïïdes, noradrdes, noradréénaline (naline (αα2)2)

•• Rôle de la substance P pour les Rôle de la substance P pour les éétats inflammatoires hyperalgiquestats inflammatoires hyperalgiquesInflammation Inflammation ------> prot> protééases ases ------> release de substance P et CGRP> release de substance P et CGRP((calcitonincalcitonin genegene--relatedrelated peptide et inflammation)peptide et inflammation)par la terminaison libre du neurone 1 = rpar la terminaison libre du neurone 1 = rééflexe dflexe d ’’axoneaxoneentretient lentretient l ’’inflammation, la vasodilatation et linflammation, la vasodilatation et l ’’extravasationextravasation------> hyperalgie (seuil diminu> hyperalgie (seuil diminuéé) +/) +/-- oedoedèème me neurogneurogééniquenique



•• Voies Voies




•• Clinique Clinique <<----------------------

PLANPLAN

Exemples dExemples d ’’algies typiques intensesalgies typiques intenses

•• ZonaZona

•• migrainesmigraines

•• ccééphalphalééeses

•• algies vasculaires de la facealgies vasculaires de la face

•• artartéérite crite céérréébrale (Horton)brale (Horton)

•• nnéévralgie du trijumeau (V)vralgie du trijumeau (V)

•• articulation articulation temporotemporo--mandibulairemandibulaire

Exemples dExemples d ’’autres algiesautres algies•• causalgiecausalgie

•• allodynieallodynie

•• douleurs irradidouleurs irradiééeses

•• douleurs projetdouleurs projetééeses

•• syndrome thalamiquesyndrome thalamique

•• douleurs des amputdouleurs des amputéés (membres fantômes)s (membres fantômes)

•• douleurs viscdouleurs viscéérales (voies rales (voies intintééttééroceptivesroceptives; distensions); distensions)

•• autresautres

En pratique cliniqueEn pratique clinique

1. Interrogatoire1. Interrogatoire•• rôle capital de lrôle capital de l’’interrogatoire non directifinterrogatoire non directif•• description (vocabulaire employdescription (vocabulaire employéé +++), topographie, irradiations, dur+++), topographie, irradiations, duréée, signes e, signes

accompagnateurs +++, facteurs daccompagnateurs +++, facteurs dééclenchants +++.clenchants +++.•• formes typiques mais (+++) difficultformes typiques mais (+++) difficultéé des formes cliniquesdes formes cliniques

2. Examen clinique2. Examen clinique•• douleur spontandouleur spontanéée / provoque / provoquééee•• examen clinique complet examen clinique complet •• recherche des 4 signes de lrecherche des 4 signes de l’’inflammation par un examen comparatif inflammation par un examen comparatif (Droit/Gauche)(Droit/Gauche)•• pathologies neurologiques diverses et complexes pathologies neurologiques diverses et complexes àà tous les tous les éétagestages•• Retentissement psychologique (dRetentissement psychologique (déépression?) et social (travail).pression?) et social (travail).

3. Examens compl3. Examens compléémentairesmentaires•• orientorientééss

4. +/4. +/-- Test thTest théérapeutique et/ou rrapeutique et/ou rééponse aux traitementsponse aux traitements

Pr. Denis CHEMLA Physiologie

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