PRISE EN CHARGE

INITIALE DES A. V. C.Pr. S. BOUMEDINE

Mdecine Interne CHU Bni-Mesous

INTRODUCTION- GENERALITESAVC : vcu et peru .

: urgence diagnostique et thrapeutique; temps/ cerveau.: 3me cause de mortalit. : OMS: dysfonction crbrale symptmes > 24h

origine vasculaire et pouvant mort !AIT : Troubl. neurol ou oculaire Instal. Brutale:< 24H

PROBLMATIQUE* Frquence de laffection. dure de vie * AVC :Pb familial, professionnel, humain = sant pub * Pas de structures spcifiques / AVC

* Exploration dbride, incohrente, et nonconsensuelle et donc absence de capitalisation

Lourdes charges financires. Rationalisation et simplification explorations pour diminuer cots de sant.

Malgr:- Frquence AVC Algrie ( ? ) - Gravit - Tendances aux rcidives - Complexit et cots explorations et PEC. Pas de consensus !!

-

Explorations Prise en charge Prventions ( Iaire et IIaire ). Absence de capitalisation. Avances thrapeutiques dont nos malades profit

Toute la stratgie rside dans:

- Rapidit - du diagnostic - du mcanisme de la lsion - Localisation, tendue, stigmates de gravit valuation gravit Mise en route de: - Mesures thrapeutiques - Prvention aggravation, des rcidives par PEC des FDR CV.

Faut il une stratgie ?- Car absence de stratgie

- Explorations disparates et onreuses car inflationnistes irrationnelles.

Quelle utilit ?- Mesures thrapeutiques adaptes plus rapides.

- Prvention des squelles tardives.

AVC ? QUE FAIRE ?* Il faut l'affirmer : C'est possible par la clinique, mais avec 20 % de risque d'erreur (HSD, mningiome). * Il faut affirmer son mcanisme dont dpend le traitement : Hmorragie/ischmie : seule l'imagerie le permet +++ * Il faut trouver les causes : multiples, mais on les regroupe : - Les ischmies - Les hmorragies

Il faut traiter selon le mcanisme et la cause en urgence car tout retard aggrave le pronostic : Le traitement va dpendre du mcanisme :-si hmorragie :

d'anticoagulants ; on doit faire la TA- si ischmie : Fibrinolyse possible. on doit maintenir la TA

d'o l'imagerie urgente indispensable !

DIAGNOSTIC DUN A V CAffirmation du diagnostic par:

1 - Par la Clinique : 5 signes * Dficit neurologique * Local * Brutal * Spontan * Rgressif totalement rapidementSpcificit : 80 % Sensibilit : 50 % donc clinique insuffisante

2 - Par l'imagerie : Indispensable pour deux raisons : Si pas d'imagerie 20 % de risques de considrer un AVC, alors qu'il s'agit d'un HSD, Mningiome, SEP.-Danger de mettre sous Aspirine ou Hparine

tout dficit aigu.

Remarque : Tout dficit neurologique aigu n'est pas synonyme d'AVC, mme si la probabilit est forte !

B - Impossibilit de diffrencier :

1 AVC hmorragique10 % des AVC HTA Coma : 20 % des cas Cphale : 70 % des cas Faire HTA +++

1 AVC ischmique90 % des AVC HTA Coma : 20 % des cas Cphale : 60 % des cas Respecter HTA jusqu' 210/110

Rle incontournable de l'imagerie :C'est l'ECG du Neurologue

3 - Quelle imagerie ?A. IRM+++ Parenchyme : - Hmorragie - Infarctus - Pnombre Vaisseaux : Artres :

- Embolie - Thrombose - Stnose - Dissection- Thrombose

Veines :

B. Sinon Scanner :Parenchyme : - Hmorragie - Infarctus - Autres AVC Vaisseaux : Artres : - dense embolie cardiaque Veines : - delta thrombose Autres causes que AVC : HSD Mningiome Gliome

II - On limine ce qui n'est pas un AVC :- HSD , Tumeur. - SEP, Migraine, Hypoglycmie - Epilepsie.

- NSF + Iono + VS + Lipides + Coagulation. - ECG + ETT + ETO - Doppler cervical + Echo + Transcrnien = Neurosonologie - Imagerie complmentaire

EVOLUTIONTrois profils volutifs 1 - AIT : Attention au dlai de survenue et au nombre d'AIT.A - AIT unique, du jour :

Hospitalisation car 25 % de rcidives sous forme d'un AVC svre dans les 48 heures. Scanner ECG ACFA ? Doppler Aspirine

B - AIT unique > 48 h.

- Ambulatoire, sauf si ACFA - Scanner - Doppler - ECG + ETT AspirineC - AIT en salves - Claudication artrielle - Hospitalisation - Hparine aprs scanner

AVC progressif - 25 % des AVC - Claudication artrielle - AVC grave en devenir - Hospitalisation - Hparine aprs scanner

AVC stable 75 % DC2 progrs majeurs : UNV Fibrinolyse Importance du dlai accs aux soins - Si < 3 heures : - < 80 ans - scanner = normal - Pas de diabte - Fibrinolyse (rt-pa) 0,9 mg/kg 10 % en bolus et 90 % sur 1 heure Faire diminuer la TA < 160/90

Diminution handicap de 20 %(NINDS 1995)

Si > 3 heures 10 mesures gnrales dans le cadre d'une surveillance continue +++ 1. HTA mdicalement contrle : 210/110 2. Glycmie < 1,50 g/l ( Pas de G 5 %) 3. O2 : 3l/min 4. Tronc : 30 5. Prvention fausses routes 6. Prvention infection urinaire 7. Prvention T > 38 8. Prvention phlbite par HBPM 9. Prvention escarres 10. Aspirine car diminution mortalit 3 mois (IST 1997)

Survie1 0,8

UNV Neurologie Ailleurs

0,5 0,3

0

1 an

Kolpa, 2002

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC

1 - Aspirine :

Tout AIC non fibrinolysable sans indication d'hparine AIC lacunaire

75 % des AIC

mortalit et handicap 3 mois (IST. 1997)

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC (suite)

2 - HBPM :

Tout AIC non fibrinolysable sans indication d'hparine75 % des AIC

phlbite et mortalit par AIC

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC (suite)

3 - Hparine :6

indicationsAIT en salve AIC progressif Dissection AIC du tronc basilaire Phlbite crbrale AIC + ACFA

25

% des cas

Mdicaments actifs en phase aigu d'un AIC (suite)

4 - Fibrinolyse :