Pr Benoit TAVERNIER

HIERARCHISER LES HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES

Certificat optionnel de médecine générale

Pr Benoit TAVERNIER

Les principes de la médecine générale

WONCA 2002 Premier contact Efficiente Approche centrée sur la personne Communication appropriée Soins continus et longitudinaux Démarche décisionnelle /prévalence et incidence maladies Gérer simultanément les problèmes de santé aigus et chronique Stade précoce et indifférencié du développement des maladies Promotion et éducation pour la santé Santé publique Répond aux pb de santé/phys ,psy,sociale, culturelle,…

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Objectifs de la formation

Hiérarchiser les hypothèses diagnostiques

Expliciter la démarche logique et analogique qui mène à cette première hypothèse.

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Objectifs spécifiques

Enumérer les différentes sources d’informations accessibles durant les premiers instants de l’entretien.

Intégrer le critère d’urgence potentielle. Expliciter la démarche probabiliste qui aboutit à une

conclusion «provisoire ». Repérer les moyens de confirmation de la première

hypothèse Expliciter la sensibilité et la spécificité d’un signe ou

d’un test en rapport avec la prévalence de l’affection dans la situation donnée (soins primaires – carré de White – tableau de contingence).

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Cas N°1 M. DUPONT

Eléments connus par vous avant la consultation : M. DUPONT, 38 ans, est suivi depuis 10 ans. En fait vous connaissez surtout sa femme et ses enfants. M. DUPONT a consulté uniquement deux ou trois fois pour des pathologies saisonnières type grippe ou bronchite. M. DUPONT est docker au port de commerce. Il ne fume pas, sa femme s'est déjà plainte que son mari était rentré ivre plusieurs fois, il existe des disputes parfois vives à ce sujet...

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Cas N°2 Mme DUPONT

Eléments connus : Mme DUPONT, 35 ans, est la femme du patient précédant, mère de trois enfants, elle travaille comme caissière dans un hypermarché, elle est surmenée tant par sa vie professionnelle que familiale. Elle fume beaucoup, et depuis 6 mois a accepté d'arrêter la pilule et de faire poser un stérilet.

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Cas N°3 : DUPONT FILS

Il s'agit d'un dialogue au téléphone avec Mme DUPONT, à propos de son fils Jérémie, 11 ans, sans antécédent particulier, que vous suivez depuis sa naissance. Jérémie est entré en 6éme et semble obtenir de bons résultats. Il est 10H. du matin...

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Que faire de cette première hypothèse ?

Dans les situations cliniquesexposées, vous avez donc formuléune ou plusieurs hypothèses

Qu’allez-vous en faire ?

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les premières hypothèses

Les différentes informations recueillies sont intégrées par le cerveau du médecin par la reconnaissance d’une forme analogique (ca ressemble à ….)

Elle dépend donc de l’expérience et des connaissances du clinicien

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les premières hypothèses

Ces premières hypothèses « arrivent » très tôt lors de la consultation (moins d’une minute)

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les premières hypothèses

Elles sont basées, et hiérarchisées sur deux éléments :La probabilité primaire de rencontrer cette

affection en soins primairesL’urgence potentielle de la situation.

L’urgence potentielle prime sur la probabilité

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La confirmation de l’hypothèse

- Par un interrogatoire orienté- Par un examen clinique orienté

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La confirmation de l’hypothèse

Il s’agit d’une démarche logiquePar intégration à un syndromePar le mécanisme physiopathologiquePar mécanisme psycho inflammatoire.

Si devant une toux et une T°, j’émets l’hypothèse grippe… alors je cherche « frissons et courbatures »…

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La démarche médicale

C’est une démarche spécifiqueC’est une démarche intellectuelleElle n’est pas (uniquement) fondée sur

les connaissances biomédicaleElle n’est pas (uniquement) fondée sur

l’expérience

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En soins primaires

La maladie est souvent observée à son stade précoce et son expression réduite à quelques symptômes

Ces symptômes ont une prévalence spécifique : probabilité primaire

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Démarche globale

L ’expérience clinique mais avec: la complexité du vivant de son environnement de sa psychologie

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Mécanisme du raisonnement

BINAIRE :

mécanisme de l ’arbre décisionnel

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La démarche probabiliste

Tout « signe » est un argument en faveur ou en défaveur de la maladie (hypothèse diagnostique)

Il a donc une valeur prédictive positive ou négative pour cette maladie

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La démarche probabiliste

• 4 solutions possibles : Le vrai positif : malade qui a le signe Le vrai négatif : non malade qui n’a

pas le signe le faux positif : non malade qui a le

signe le faux négatif : malade qui n ’a pas

le signe

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La démarche probabiliste

• La valeur prédictive positive d ’un signe dépend : de la sensibilité ( repère les VP) de la spécificité ( écarte les VN) de la prévalence ( probabilité de

trouver la maladie dans une population de soins primaire)

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TABLEAU DE CONTINGENCE

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La démarche intégrée

interaction des démarches logiques et probabilistes

évaluation du risque si un signe est repéré, il l’est par

analogie il a une valeur prédictiveprise de décision tout au long de l ’acte

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Références

Concept et pratiques – MASSON Collège national des

généralistes enseignants.