Périnatalité, précarité, vulnérabilité: le secteur de psychiatrie-infanto-juvénile du 18ème arrondissement: une pratique clinique particulière éclairée par la recherche CAPEDP

Pr Antoine Guedeney, Dr Romain Dugravier Hôpital Bichat-Claude Bernard APHP

Conférence de Territoire ParisHôtel de Ville22.3.2012

La prévention précoce, un enjeu majeur

Peut-on diminuer ou prévenir la psychopathologie précoce ?

Depuis 10 ans, des essais intéressants: Olds (Elmira, NY), Lyons-Ruth (Boston), Slade (Boston), etc..

Nécessité d’une méthodologie rigoureuse (Consort) Populations ciblées: isolées, faible SES, faible niveau

études, primipares, jeunes

Le service de psychiatrie infanto-juvénile du 18ème arrondissement (1)

Un secteur particulier, une sociologie contrastée avec plusieurs quartiers en « politique de la ville »

Un ensemble d’indicateurs socio-économiques, reflet des précarités de cet arrondissement: suivi de grossesses tardifs, chômage, logement précaire, reconnaissances de handicap fréquentes

Santé des mères et des enfants de Paris, septembre 2010

Le service de psychiatrie infanto-juvénile du 18ème arrondissement (2)

Un secteur dépendant de l’AP-HP, universitaire (comme le 15 ième, le 12 ième et le 20 ième)

Une vocation d’enseignement illustrée par 3 DU destinés aux pratiques périnatales (DU attachement, DU psychiatrie périnatale, DIU de psychopérinatalité)

Des recherches entreprises articulées avec les préoccupations cliniques: l’exemple de de la recherche-action CAPEDP

Le service de pédopsychiatrie

Une offre de soins variée (0-18 ans, HDJ, CATTP, liaison en maternité)

Une file active de 1100 , 450 nouveaux par an Mais insuffisante par rapport aux besoins spécifiques

de la population du 18ème aux autres CMP, CMPP (rapport de 1.5 à 2 avec les autres intersecteurs APHP, 2 à 5 avec autres GH)

Un constat d’interventions trop tardives, parfois mal adaptées, de prévention échouées

Des recherches-actions issues de ce constat

Le projet CAPEDP

Travailler sur des facteurs de risque connus et accessibles (isolement..)

Inspiré de recherches /programmes évalués: Nurse Family Partership (Olds, 1995), Lyons-Ruth, Slade…

Une recherche à méthodologie rigoureuse, contrôlée

Destinée aux jeunes femmes isolées, de zones urbaines précaires

Les VAD de la PMI à ParisBonnefoy et coll., 2002: les limites du régime droits commun

En 2002, à Paris, 30742 naissances et 6886 enfants présentant 1 ou plusieurs critères de risque.

22 % des enfants nés dans l’année

445 enfants vus plus de 3 fois au domicile

3%

54%

7%

17%

19%Non réponses

Vus une fois au domicile

Vus plus de 3 fois audomicile

Non vus, suivi médicalconnu

Non vus, suivi médicalinconnu

54% vus une fois, 19% non vus

Capedp: promotion des compétences parentales , de la sécurité de l’attachement et de la résilience

Début en 2005: colloque sur l’évaluation des la prévention précoce, Ministère de la Santé

PHRC 2005 et 2009 (2/3), et INPES (1/3) Etude contrôlée de type PROBE (Prospective

Randomized Open Ended Blinded Endpoint) Objectifs: Diminution de la dépression pré et post-natale,

augmentation de la sécurité de l’attachement, diminution de la désorganisation de l’attachement, amélioration de l’utilisation du réseau de soin, diminution du retrait relationnel à 18 mois et du stress parental, diminution de la symptomatologie externalisée et internalisée à 24 mois

Fin en juillet 2011 La plus large étude de prévention actuelle au monde

CAPEDP: la méthodologie

440 femmes enceintes (27 SA) recrutées dans maternités APHP

Réparti en deux bras (2x 220) par tirage au sort après l’inclusion

Un groupe contrôle: Suivi « comme d’habitude »

Un groupe intervention: visites à domiciles hebdomadaires puis mensuelles jusqu'aux 2 ans de l’enfant, depuis la fin de la grossesse

Une évaluation indépendante par 6 VAD au cours des 2 ans ½, en fin de grossesse, 3, 6,12,18 et 24 mois de l’enfant

De nombreux outils d’évaluation utiles en clinique

EPDS: dépression pré et post natale à 3 et 6 mois Home: adéquation des soins parentaux au

développement (HOME) CBCL 1 ½- 5 : symptomatologie à 2ans et demi Test de développement: Brunet Lézine Questionnaires: SL-90, SERVICES, Pacotis, Elde-Q Parent Stress Index (PSI) ADBB à 18 mois Mesures de l’attachement de l’enfant: Q-Sort à

domicile, Comportement désorganisants (AMBIANCE), et

capacité de mentalisation parentale: Insightfullness Assessment

Une (énorme) zone d’ intervention, pour 2 à 3 VAD par jour

Caractéristiques de la population recrutée dans CAPEDP

60% des femmes sont considérées comme très vulnérables

Parmi celles-ci 40% restant inscrites dans l’étude jusqu’au terme

Très jeunes: 22 ans de moyenne d ‘ âge 42 % sans emploi durant la grossesse, 50% autour ou

sous le niveau de pauvreté 50 % de femmes migrantes Prévalence de dépression périnatale très élevée (30 à

45%) Relations avec les services de droit commun:

Elles n’ont pas demandé d’aide ou Elles n’ont en majorité pas été identifiées comme en

ayant besoin

Caractéristiques de la population recrutée dans CAPEDP

Relations interpersonnelles difficiles: 24 % prévoient d’élever l’enfant sans le père, 37 % vivent sans le père de l’enfant, 13 % déclarent des évènements graves en lien avec les relations

interpersonnelles

La grossesse n’est pas désirée dans 46 % des cas…

Taux d’acceptation: 50 % toutes ethnies confondues

Taux d’abandon: 60 %, surtout initial

Des résultats positifs, et cohérents cliniquement dans le groupe intervention

Des interactions parent-infant moins dysfonctionnelles selon les parents, à 6 mois (PSI)

Sentiments de compétence parentale accrue à12 mois (PACOTIS)

Le support Social s’accroit à 12 mois (plusieurs items) Des parents plus proches de l’enfant et qui jouent plus

avec lui à 18 mois (HOME) Des parents qui utilisent bien plus la PMI de 6 à 24

mois Des parents qui demandent plus d’aide en santé

mentale , de 12 à 24 mois

Attachement Intervention / Contrôle

57,8

10,9

20,3

10,9

47,2

22,6

9,4

20,8

0

10

20

30

40

50

60

70

Sécure Insecure Evitant InsecureAmbivalent

Désorganisé

Intervention

Contrôle

Attachement-CAPDEP: Effet d’une intervention renforcée à domicile sur la sécurité de l’Attachement de l’enfant à 12 -18 mois et sur le taux d’attachement

désorganisé

Sécurité: Q sort + SSP: secure v.s. insecure

Situation étrange :

B: sécureC: Ambivalent/ ResistantA: AvoidantPlus D: Disorganized

Des résultats clairs sur la sécurité et la désorganisation

Sécurité de l’ enfant accrue à 12 -18 mois (Waughn Q-Sort à la maison et SSP au CMP)

Moins de désorganisation de l’attachement chez l’enfant de 12-18 mois (.40, p <0.001, s = .20)

Au total, des résultats limités, mais positifs

Pas d’effet significatif sur la DPN à 3 et 6 mois, mais pas de TS et groupe contrôle lui aussi suivi à domicile

Pas d’effet sur la symptomatologie globale à 2.5 ans (CBCL), ni sur le Home et le PSI globaux

L’intervention favorise le contact avec la PMI, mais aussi la demande d’aide en santé mentale

Plus de jeu avec l’enfant, moins de comportements désorganisants

Sécurité de l’attachement accrue Désorganisation diminuée

Quelles leçons en tirer?

Nécessité d’un lien étroit entre clinique et recherche, qui se nourrissent l’une l’autre particulièrement dans les quartiers dits « sensibles » (une clinique particulière)

Une collaboration plus étroite entre PMI et services de pédopsychiatrie (en clinique comme en recherche) pour une politique de santé territoriale

Une intervention conjointe PMI-Santé mentale est efficace, en prévention primaire et secondaire

Un dispositif d’amont en périnatalité

Des réseaux effectifs PMI/pédopsy/psychiatrie d’adultes permettent de prévenir, d’anticiper les urgences néonatales, et d’éviter les placements en urgence

Développer les VAD et l’intervention hors les murs (HAD) apparait nécessaire

Pour une population vulnérable, précaire, à aller chercher, sans attendre qu’elle le demande

Intervention conjointe PMI /CMP santé mentale Évaluer les projets de soins innovants entrepris dans

cette collaboration Réseau d’intervention et de prévention à renforcer à

l’échelle de l’arrondissement, sous la responsabilité de l’intersecteur en lien avec la PMI, les maternités UMB, les lieux petite enfance, le Réseau périnatal Paris Nord, lien avec PreCARE

Et un dispositif d’aval Unités Mères Bébé: une seule dans le Nord: besoin

d’unité qui accueille « à chaud », proche de la pédiatrie et de la psychiatrie d’adultes, et gérée par un vrai binôme pédopsy /psy d’adultes

Foyer pour mères isolées vulnérables Consultation de liaison avec les maternités et de

suites CMP Petite enfance: à développer dans le 18

ième et le 20 ième Groupes pré et postnataux avec La PMI