RISQUES CARDIOVASCULAIRES ET PSORIASIS ... dermatologue-cardiologue Vincent Descamps Philippe...

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    10-Jul-2020
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  • RISQUES CARDIOVASCULAIRES ET PSORIASIS : SIGNES D’APPEL ET CONDUITE

    PRATIQUE

    Un dialogue dermatologue-cardiologue

    Vincent Descamps Philippe Gabriel Steg

    Bichat, APHP Université Denis Diderot, Paris 7

  • Psoriasis  :  une  maladie  systémique  ?

    • Comorbidités  : – Rhuma8sme  psoriasique – Syndrome  métabolique – Risque  cardiovasculaire – Autres  :

    – État  dépressif – Dépendance  :  tabac,  alcool – Maladie  de  Crohn – …

  • Syndrome  métabolique • Au  moins  3  des  critères  suivants  :

    • Hypertension  artérielle    ≥  130/85  mmHg • Diabète  /  Intolérance  au  glucose

    • Glycémie  à  jeun  ≥  1,1  g/l • Surcharge  pondérale

    • augmenta8on  du  périmètre  abdominal  :  H  ≥  94  cm,  F  ≥ 80  cm  (respec8vement  102  et  88  aux  USA  )

    • Hyperlipidémie • hypertriglycéridémie  ≥  1,50  g/l • Cholestérol  HDL  bas  (H  <  0,40  g/l  et  F  <  0,50  g/l),

    Grundy SM et al Curr Opin Cardiol 2006;21:1-6

  • Psoriasis  et  syndrome  métabolique

    • 3  études  cas-­‐témoins – rétrospec8ve  (581  psoriasis/1044  contrôles  ;  OR  =  5,92-­‐ 95%IC  [2,78-­‐12,8]),

    – prospec8ve  (338  Pso/334  Cont  ;  OR  =  1,65-­‐95%IC  [1,16-­‐ 2,35]),

    – rétrospec8ve  transversale  (16  851  Pso/48  681  Cont; OR  =  1,3-­‐95%IC  [1,1-­‐1,4]

    • Comorbidité  la  plus  fréquente

    Sommer DM et al Arch Dermatol Res 2006;298:321-8 Gisondi P et al Br J Dermatol 2007;157:68-73 Cohen AD et al Dermatology 2008;216:152-5

    Boehncke WH et al BMJ 2010

  • Psoriasis  et  syndrome  métabolique  : conséquences  pra8ques

    • Choix  du  traitement  peut  être  limité  par  la présence  des  comorbidités

    • Risque  cardiovasculaire • Détec8on  et  ges8on  parallèle  par  le dermatologue  des  comorbidités

  • Cas clinique illustrant le syndrome métabolique

    • Mr C. âgé de 65 ans • Comorbidités :

    – Surcharge pondérale : 95 kg – BPCO (Symbicort, Spiriva, Bricanyl) – Hypertension artérielle traitée (Triatec, furosemide) – Insuffisance cardiaque modérée (Digoxine) – ACFA (Previscan) – Hyperlipidémie traitée (Lipanthyl) – État dépressif non traité – Éthylisme chronique – Hyperuricémie (Allopurinol)

    • Psoriasis sévère depuis 1980 – PASI quasi universalis – Absence d’atteinte articulaire

    • Traitements reçus : – Traitements locaux : non efficace – Rétinoïdes (Tigason puis Soriatane) : toxicité hépatique – Photothérapie (Puvathérapie et UVB) : dose cumulée – Méthotrexate depuis 2001: choc septique avec pneumopathie à pneumocoque il

    y a un an – Biothérapies : etanercept, efalizumab, infliximab, adalimumab

  • Cas clinique 2 : le contre-exemple

    • Mr E. âgé de 45 ans • Aucune comorbidité • Seul ATCD : Rhinite allergique • Sportif • TA 12/7 pouls 50 poids 79 kg • Psoriasis sévère évoluant depuis 1995 • Traitements successifs par Soriatane,

    méthotrexate, ciclosporine – Depuis 2003 sous biothérapie (Enbrel, Remicade)

  • 1ère Question posée :

    Le psoriasis est il un facteur de risque indépendant du risque cardiovasculaire ?

  • Psoriasis  et  risque  CV étude  épidémiologique  posi8ve

    • A  par8r  de  données  anglaises  issues  d’une  base  de  données  sur  une  cohorte  de pa8ents  suivis  en  médecine  générale

    – 20  à  90  ans – Suivi  de  1987  à  2002 – 556  995  contrôles  et  127139  psoriasis  modérés  et  3837  psoriasis  sévères

    • Incidence  supérieure  d’infarctus  du  myocarde  chez  les  pa8ents  ajeints  de psoriasis

    • Risque  rela8f  dépendant  de  l’âge  et  de  la  sévérité  du  psoriasis – 30  ans  avec  un  psoriasis  modéré  :  1.29  (95%  CI,  1.14-­‐1.46)  /  sévère  :  3.10  (95%  CI,  1.98-­‐4.86) – 60  ans  avec  un  psoriasis  modéré  :1.08  (95%  CI,  1.03-­‐1.13)  /  sévère  :  1.36  (95%  CI,  1.13-­‐1.64)

    Gelfand JM, et al. JAMA 2006;296:1735-41

  • Psoriasis  et  risque  CV étude  épidémiologique  posi8ve

    • Espérance  de  vie  plus  courte  en  cas  de  psoriasis  sévère: – femme  de  3,5  ans  (95%  CI,  1.2-­‐5.8),  homme  de  4,4  ans    (95%  CI,

    2.2-­‐6.6) – Liée  au  risque  cardiovasculaire

    • Risque  de  mortalité  : – Augmenté  de  40%  pour  les  psoriasis  sévères  (HR=1,4  [95%  IC  :  1,3-­‐

    1,6]) – Non  modifié  pour  les  psoriasis  légers

    • Conclusion  : – Le  psoriasis  sévère  est  un  facteur  de  risque  CV  indépendant

    Gelfand JM, et al. Arch Dermatol 2007;143:1493-9.

  • Psoriasis  et  risque  CV étude  épidémiologique  posi8ve

    • Etude  américaine  (Veterans  administra,on): – Interroga8on  des  bases  de  données  :  1985-­‐2005 – 3  236  psoriasis  vs  2  500  contrôles

    • Augmenta8on  indépendante  du  risque  CV – Analyse  mul8variée  avec  ajustement  pour  âge,  sexe, HTA,  diabète,  dyslipidémies,  tabac:

    • athérosclérose  (OR  =  2,18-­‐95%  IC  [1,59-­‐3,01]), • maladie  ischémique  cardiaque  (OR  =  1,78-­‐95%  IC  [1,51-­‐ 2,11]),

    • maladie  vasculaire  cérébrale  (OR  =  1,70-­‐95%  IC  [1,33-­‐2,17]), • maladie  vasculaire  périphérique  (OR  =  1,98-­‐95%  IC  [1,38-­‐ 2,82])

    Prodanovich S et al, Arch Dermatol 2009;145:700–70

  • Note  de  l’éditeur

    • Interpréta8on  avec  prudence  : – Problème  des  études  cas-­‐contrôle – Risques  de  biais – Odds-­‐ra8o  sont  faibles

    • Nécessité  d’avoir  d’autres  études

  • Psoriasis  et  risque  CV étude  épidémiologique  néga8ve

    • A  par8r  d’une  cohorte  hollandaise  (hôpitaux  et  pharmacies) – Suivis  de  1997  à  2008 – 2,5  millions  de  hollandais – Comparaison  des  hospitalisa8ons  pour  des  accidents  ischémiques

    coronariens  chez  pa8ents  ajeints  de  psoriasis  et  contrôles – 15  820  pa8ents  ajeints  de  psoriasis  et  27  577  contrôles

    • Risque  comparable  dans  les  deux  groupes  :  1,1  (0,99-­‐1,23)  après ajustement  sur  sexe  et  âge

    • Conclusion  : – Le  psoriasis  n’est  pas  un  facteur  de  risque  indépendant

    d’hospitalisa8on  pour  un  accident  ischémique  coronarien • Associa8on  entre  psoriasis  et  prise  de  traitements  pour  HTA,

    hyperlipidémie,  diabète  (à  l’entrée  dans  la  cohorte).

    Wakkee M, et al. J Invest Dermatol 2010;130:962-7.

  • «  Marche  psoriasique  »  ??? PsoriasisObésité Alcool Tabac

    Inflammation systémique

    Résistance à l’insuline

    Altérations endothéliales

    Athérome

    Risque coronarien

    DNID Stéatose hépatique

    D’après Boehncke WH et al BMJ 2010

    Mesure du périmètre abdominal

  • Questions posées au cardiologue • Regard du cardiologue sur les données épidémiologiques

    – Y a-t’il réellement un risque CV supérieur chez les patients atteints de psoriasis (ou un sous-groupe de patients atteintes de psoriasis sévère) ?

    – Ou plutôt rôle des comorbidités (syndrome métabolique)

    • Quelle surveillance cardiovasculaire chez le patient atteint de psoriasis et prise en charge des facteurs de risque ?

    – Y a-t-il une spécificité pour les patients atteints de psoriasis ? – Dépistage des facteurs de risque CV – Traitement des facteurs de risque CV

    • Influence des traitements sur le risque CV (effets secondaires ou bénéfice sur la prise en charge de l'inflammation chronique)

    – Dermocorticoïdes – Traitements systémiques :

    • Rétinoïdes • Méthotrexate • Ciclosporine • Anti TNF alpha (étanercept, infliximab, adalimumab) • Anti IL12-IL23 (ustekinumab)

  • Evaluation du risque cardiovasculaire et prise en charge en prévention

    primaire Philippe Gabriel Steg Département de Cardiologie

    Hôpital Bichat – Claude Bernard, AP-HP Université Pa