RISQUES CARDIOVASCULAIRES ET PSORIASIS...dermatologue-cardiologue Vincent Descamps Philippe Gabriel...
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RISQUES CARDIOVASCULAIRESET PSORIASIS : SIGNESD’APPEL ET CONDUITE
PRATIQUE
Un dialoguedermatologue-cardiologue
Vincent DescampsPhilippe Gabriel Steg
Bichat, APHPUniversité Denis Diderot, Paris 7
Psoriasis : une maladie systémique ?
• Comorbidités :– Rhuma8sme psoriasique– Syndrome métabolique– Risque cardiovasculaire– Autres :
– État dépressif– Dépendance : tabac, alcool– Maladie de Crohn– …
Syndrome métabolique• Au moins 3 des critères suivants :
• Hypertension artérielle ≥ 130/85 mmHg
• Diabète / Intolérance au glucose• Glycémie à jeun ≥ 1,1 g/l
• Surcharge pondérale• augmenta8on du périmètre abdominal : H ≥ 94 cm, F ≥80 cm (respec8vement 102 et 88 aux USA )
• Hyperlipidémie• hypertriglycéridémie ≥ 1,50 g/l
• Cholestérol HDL bas (H < 0,40 g/l et F < 0,50 g/l),
Grundy SM et al Curr Opin Cardiol 2006;21:1-6
Psoriasis et syndrome métabolique
• 3 études cas-‐témoins– rétrospec8ve (581 psoriasis/1044 contrôles ; OR = 5,92-‐95%IC [2,78-‐12,8]),
– prospec8ve (338 Pso/334 Cont ; OR = 1,65-‐95%IC [1,16-‐2,35]),
– rétrospec8ve transversale (16 851 Pso/48 681 Cont;OR = 1,3-‐95%IC [1,1-‐1,4]
• Comorbidité la plus fréquente
Sommer DM et al Arch Dermatol Res 2006;298:321-8Gisondi P et al Br J Dermatol 2007;157:68-73Cohen AD et al Dermatology 2008;216:152-5
Boehncke WH et al BMJ 2010
Psoriasis et syndrome métabolique :conséquences pra8ques
• Choix du traitement peut être limité par laprésence des comorbidités
• Risque cardiovasculaire
• Détec8on et ges8on parallèle par ledermatologue des comorbidités
Cas clinique illustrant lesyndrome métabolique
• Mr C. âgé de 65 ans• Comorbidités :
– Surcharge pondérale : 95 kg– BPCO (Symbicort, Spiriva, Bricanyl)– Hypertension artérielle traitée (Triatec, furosemide)– Insuffisance cardiaque modérée (Digoxine)– ACFA (Previscan)– Hyperlipidémie traitée (Lipanthyl)– État dépressif non traité– Éthylisme chronique– Hyperuricémie (Allopurinol)
• Psoriasis sévère depuis 1980– PASI quasi universalis– Absence d’atteinte articulaire
• Traitements reçus :– Traitements locaux : non efficace– Rétinoïdes (Tigason puis Soriatane) : toxicité hépatique– Photothérapie (Puvathérapie et UVB) : dose cumulée– Méthotrexate depuis 2001: choc septique avec pneumopathie à pneumocoque il
y a un an– Biothérapies : etanercept, efalizumab, infliximab, adalimumab
Cas clinique 2 : le contre-exemple
• Mr E. âgé de 45 ans• Aucune comorbidité• Seul ATCD : Rhinite allergique• Sportif• TA 12/7 pouls 50 poids 79 kg• Psoriasis sévère évoluant depuis 1995• Traitements successifs par Soriatane,
méthotrexate, ciclosporine– Depuis 2003 sous biothérapie (Enbrel, Remicade)
1ère Question posée :
Le psoriasis est il un facteur de risqueindépendant du risque cardiovasculaire ?
Psoriasis et risque CVétude épidémiologique posi8ve
• A par8r de données anglaises issues d’une base de données sur une cohorte depa8ents suivis en médecine générale
– 20 à 90 ans– Suivi de 1987 à 2002– 556 995 contrôles et 127139 psoriasis modérés et 3837 psoriasis sévères
• Incidence supérieure d’infarctus du myocarde chez les pa8ents ajeints depsoriasis
• Risque rela8f dépendant de l’âge et de la sévérité du psoriasis– 30 ans avec un psoriasis modéré : 1.29 (95% CI, 1.14-‐1.46) / sévère : 3.10 (95% CI, 1.98-‐4.86)– 60 ans avec un psoriasis modéré :1.08 (95% CI, 1.03-‐1.13) / sévère : 1.36 (95% CI, 1.13-‐1.64)
Gelfand JM, et al. JAMA 2006;296:1735-41
Psoriasis et risque CVétude épidémiologique posi8ve
• Espérance de vie plus courte en cas de psoriasis sévère:– femme de 3,5 ans (95% CI, 1.2-‐5.8), homme de 4,4 ans (95% CI,
2.2-‐6.6)– Liée au risque cardiovasculaire
• Risque de mortalité :– Augmenté de 40% pour les psoriasis sévères (HR=1,4 [95% IC : 1,3-‐
1,6])– Non modifié pour les psoriasis légers
• Conclusion :– Le psoriasis sévère est un facteur de risque CV indépendant
Gelfand JM, et al. Arch Dermatol 2007;143:1493-9.
Psoriasis et risque CVétude épidémiologique posi8ve
• Etude américaine (Veterans administra,on):– Interroga8on des bases de données : 1985-‐2005– 3 236 psoriasis vs 2 500 contrôles
• Augmenta8on indépendante du risque CV– Analyse mul8variée avec ajustement pour âge, sexe,HTA, diabète, dyslipidémies, tabac:
• athérosclérose (OR = 2,18-‐95% IC [1,59-‐3,01]),• maladie ischémique cardiaque (OR = 1,78-‐95% IC [1,51-‐2,11]),
• maladie vasculaire cérébrale (OR = 1,70-‐95% IC [1,33-‐2,17]),• maladie vasculaire périphérique (OR = 1,98-‐95% IC [1,38-‐2,82])
Prodanovich S et al, Arch Dermatol 2009;145:700–70
Note de l’éditeur
• Interpréta8on avec prudence :– Problème des études cas-‐contrôle
– Risques de biais
– Odds-‐ra8o sont faibles
• Nécessité d’avoir d’autres études
Psoriasis et risque CVétude épidémiologique néga8ve
• A par8r d’une cohorte hollandaise (hôpitaux et pharmacies)– Suivis de 1997 à 2008– 2,5 millions de hollandais– Comparaison des hospitalisa8ons pour des accidents ischémiques
coronariens chez pa8ents ajeints de psoriasis et contrôles– 15 820 pa8ents ajeints de psoriasis et 27 577 contrôles
• Risque comparable dans les deux groupes : 1,1 (0,99-‐1,23) aprèsajustement sur sexe et âge
• Conclusion :– Le psoriasis n’est pas un facteur de risque indépendant
d’hospitalisa8on pour un accident ischémique coronarien• Associa8on entre psoriasis et prise de traitements pour HTA,
hyperlipidémie, diabète (à l’entrée dans la cohorte).
Wakkee M, et al. J Invest Dermatol 2010;130:962-7.
« Marche psoriasique » ???PsoriasisObésité Alcool Tabac
Inflammation systémique
Résistance à l’insuline
Altérations endothéliales
Athérome
Risque coronarien
DNID Stéatose hépatique
D’après Boehncke WH et al BMJ 2010
Mesure du périmètreabdominal
Questions posées au cardiologue• Regard du cardiologue sur les données épidémiologiques
– Y a-t’il réellement un risque CV supérieur chez les patients atteints de psoriasis(ou un sous-groupe de patients atteintes de psoriasis sévère) ?
– Ou plutôt rôle des comorbidités (syndrome métabolique)
• Quelle surveillance cardiovasculaire chez le patient atteint de psoriasis etprise en charge des facteurs de risque ?
– Y a-t-il une spécificité pour les patients atteints de psoriasis ?– Dépistage des facteurs de risque CV– Traitement des facteurs de risque CV
• Influence des traitements sur le risque CV (effets secondaires ou bénéficesur la prise en charge de l'inflammation chronique)
– Dermocorticoïdes– Traitements systémiques :
• Rétinoïdes• Méthotrexate• Ciclosporine• Anti TNF alpha (étanercept, infliximab, adalimumab)• Anti IL12-IL23 (ustekinumab)
Evaluation du risque cardiovasculaireet prise en charge en prévention
primairePhilippe Gabriel StegDépartement de Cardiologie
Hôpital Bichat – Claude Bernard, AP-HPUniversité Paris VII – Denis Diderot
INSERM U-698Paris, France
Causes principales de mortalité auCauses principales de mortalité aumondemonde
CJL Murray, AD Lopez. Lancet 1997;349:1499
Principaux facteurs de risquePrincipaux facteurs de risquedd’’athérothromboseathérothrombose
• Facteurs principaux• Age• Sexe• Tabac• Diabète• Hypertension artérielle• Dyslipidémies• Hérédité
• Facteurs plus discutés• Sédentarité ?• Obésité ?• Stress ?• Nutritrion ?• Facteurs socio-économiques
?
En orange: les facteurs de risque non modifiables
Comment évaluer le risque ?
Le score de risque de Framingham
Circulation. 1999;100:1481-1492
Relative and absolute 10-year risk estimates for CHD inmen as determined by Framingham scoring
Relative risk estimates for each age range are compared with baseline risk conferred by age alone (in the absence of other major risk factors). Relative risk isgraded and color coded to include below average, average, moderately above average, and high-risk categories. Distinctions in relative risk are arbitrary. Averagerisk refers to that observed in the Framingham population. Absolute risk estimates are given in the 2 right-hand columns. Absolute risk is expressed as thepercentage likelihood of developing CHD per decade. Total CHD risk equates to all forms of clinical CHD, whereas hard CHD includes clinical evidence ofmyocardial infarction and coronary death. Hard CHD estimates are approximated from the published Framingham data.
Circulation 1999;100:1481-1492
Below average riskAverage riskModerately above average risk
High risk
Le SCORE Européen(différent dans les pays à haute et à faible prévalence)
Joint European Guidelines on primary prevention, www.escardio.org, 2002
Lloyd-Jones DM Circulation 2006
Incidence cumulée des maladies cardiovasculaires à 50 ans en fonctiondu nombre de facteurs de risque
Enquête de Framingham
Risque de cardiovasculaire moyenHommes : 51.7% [49.3-54.2] Femmes : 39.2% [37.0-41.4]
Prévention primaire del’athérothrombose
• Arrêt du tabagisme
• Correction de l’hypertension artérielle
• Traitement du diabète
• Traitement des dyslipidémies
• ? Aspirine ?
Patrono C et al. N Engl J Med 2005;353:2373-2383
Mechanism of Action of Aspirin
Platelets endothelial cells
Platelets endothelial cells
Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapyfor prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk
patients
Antithrombotic Trialists' Collaboration
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002; 324: 71–86.
« Ca marche » en prévention
secondaire
Effect of aspirin on serious vascular events in primaryprevention trials
ATT: Antithrombotic trialists collaboration (660 000personnes/Années)
Lancet 2009;373:1849-60
Berger, J. S. et al. JAMA 2006;295:306-313.
Effect of Aspirin Treatment on Major Bleeding in PrimaryPrevention
Recommandations prise enRecommandations prise encharge des dyslipidémiescharge des dyslipidémies
AFSSAPS mars 2005AFSSAPS mars 2005
Quand modifier son mode de vie et sonalimentation ?
• Patient à risqueEt/ou
• LDL – cholestérol > 1,6 g/L
Traitement hygiéno-diététiqueTraitement hygiéno-diététique
1. Limitation de l’apport en acides gras saturés (graissesd’origine animale) au profit des mono ou poly-insaturés
2. Augmentation de la consommation en acides gras poly-insaturés oméga-3 (poissons)
3. Augmentation de la consommation de fibres et demicronutrients présents dans les fruits, légumes et produitscéréaliers
4. Limitation du cholestérol alimentaire, voire utilisationd’aliments enrichis en stérols végétaux
Mesures non diététiquesMesures non diététiques• Limiter consommation d’alcool• Contrôler le poids• Corriger une sédentarité excessive
AFSSAPS Mars 2005
Objectifs thérapeutiquesObjectifs thérapeutiquesHt risque CV* LDL < 1,0 g/L3 facteurs de risque ou plus LDL < 1,3 g/L2 facteurs de risque LDL < 1,6 g/L1 facteur de risque LDL < 1,9 g/LAucun facteur de risque LDL < 2,2 g/L
Ht risque CV :• ATCD maladie CV avérée• Diabète de type II à haut risque (atteinte rénale ou au moins 2 facteurs associés*)• Risque d’événement coronarien à 10 ans ≥ 20%
Facteurs de risque• Age > 50 ans chez l’homme, 60 ans chez la femme• ATCD familiaux maladie coronaire précoce• Tabagisme actuel ou sevré depuis moins de 3 ans• HTA• Diabète de type 2• HDL cholestérol < 0,4 g/L
Si HDL cholestérol > 0,6 g/L, retirer un facteur
AFSSAPS Mars 2005
Surveillance du traitement par statinesSurveillance du traitement par statinesHépatique• Transaminases au moins une fois dans les 3 mois suivantl’instauration du traitement• Un contrôle annuel est ensuite recommandé• L’arrêt du traitement est justifié devant une augmentation > 3 fois laLSN des ALAT ou ASAT
Musculaire• Pas de dosage initial systématique des CK dans la populationgénérale• Dosage initial avant traitement dans les populations à risque
- insuffisance rénale- hypothyroidie- ATCD personnels ou familiaux de maladie musculaire
génétique- ATCD personnels d’effet indésirable d’un fibrate ou d’une
statine- Abus d’alcool- Age > 70 ans, surtout si autre facteurs de risque musculaireAFSSAPS Mars 2005
Et les autres dyslipidémies ?• Notamment hypertriglycéridémies
– Souvent associées à obésite et HDL bas• En fait, il y a peu de preuves que les médicaments
hypotriglycéridémiants réduisent le risque cardiovasculaire (échecdes études de fibrates…)
• Du coup, le meilleur traitement des dyslipidémies reste… lesstatines, car plus le LDL-cholestérol est bas, plus le risque CV estréduit (« lower is better »)
La prévention primaire del’athérothrombose en résumé
• Chez les sujets à haut risque CV (selon la méthode Score ouselon l’algorithme de Framingham): un anti-aggrégantplaquettaire:– aspirine à faible dose (100 mg ou moins/j).– En cas d’intolérance, clopidogrel 75 mg/j
• Chez tous les sujets: correction des facteurs de risque– Arrêt du tabagisme– Normalisation de la pression artérielle– Traitement du diabète– Traitement des hypercholestérolémies par une statine– Le phénotype « métabolique » (obésite/HDL-
bas/hypertriglycéridémie) nécessite une correction par le régimeet l’exercice physique