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Chapitre 1Introduction

Pourquoi l’échographie musculaire ? Comment la réaliser ?

11Echographie musculosquelettique - Tome 3 : Echographie du muscle

POURQUOI L’ÉCHOGRAPHIE MUSCULAIRE ?

Avec le développement du sport de loisir, le nombre de lésions musculaires pro-gresse ; elles sont à l’origine de nombreuses interruptions de la pratique sportive mais elles peuvent aussi affecter le monde du travail à l’origine de répercussions écono-miques importantes.

La précision du diagnostic de ces lésions musculaires est souvent meilleure à la lec-ture d’un quotidien « sportif » que dans le compte rendu de l’examen médical. Celui-ci est rarement effectué et les lésions sont le plus souvent cataloguées, sans au-cune preuve, par des termes « grand pu-blic » comme : contracture, élongation, claquage …

Des douleurs persistantes résultent de ces imprécisions, générant de longs arrêts inutiles ou des reprises sportives trop pré-coces, à l’origine de récidives.

L’imagerie est souvent justifiée car elle permet un diagnostic précis de la gravité des lésions et est capable de planifier, de manière correcte, l’arrêt des activités spor-tives et/ou professionnelles [1-4].

Deux techniques d’imagerie sont perfor-mantes pour l’étude du muscle : l’échogra-phie et l’IRM [5-10] ; les avantages respec-tifs et les corrélations entre ces techniques feront l’objet d’un chapitre de ce livre.

La disponibilité, le faible coût et le carac-tère dynamique mettent l’échographie en première ligne dans l’analyse des lésions musculaires mais sa difficulté, tant dans les atteintes traumatiques que dans les affec-tions dégénératives, est à l’origine de nom-breuses erreurs qui la discréditent alors que l’analyse ultrasonore est la seule technique d’imagerie qui visualise les fascicules mus-culaires grâce à son excellente résolution spatiale. Son petit champ d’entrée, limité par la largeur de la sonde, est par contre un handicap majeur, en particulier dans l’étude des lésions dégénératives, par comparaison à l’analyse « anatomique » de l’IRM.

Le but de ce livre est de montrer :• la manière d’effectuer correctement une

échographie musculaire,• l’anatomie échographique des diffé-

rentes régions musculaires• les coupes devant être réalisées• les principales pathologies musculaires

et• les affections les plus fréquentes selon

les localisations.Vu les avantages et inconvénients de cette

échographie, la pathologie traumatique occupe la place principale du livre, l’impor-tance de la technique étant limitée dans les autres affections musculaires.

Il s’agit d’un livre limité à l’enseignement de l’échographie musculaire (normale et pathologique) essentiellement basé sur l’expérience des auteurs.

echographie du muscle.indb 11 25/02/16 16:04

12 Echographie musculosquelettique - Tome 3 : Echographie du muscle

Chapitre 1 Introduction. Pourquoi l’échographie musculaire ? Comment la réaliser ?

coMMENT aBorDEr L’ÉCHOGRAPHIE MUSCULAIRE ?

L’échographie musculosquelettique est avant tout anatomique!!

Pour cette raison, l’analyse de l’architec-ture normale du muscle, mais aussi de ses jonctions et de ses enveloppes, débute cette étude suivie d’un chapitre impor-tant consacré à l’écho-anatomie de chaque groupe musculaire. Comme nous le verrons, chaque muscle a un squelette conjonctif qui lui est propre et qu’il est indispensable de connaître car il conditionne la conduite de l’examen et en particulier la réalisation des coupes échographiques de référence (coupes-clefs). C’est l’analyse systématique de ce squelette conjonctif qui permet de découvrir la majorité des lésions. Si l’on se contente de rechercher un hématome en « balayant » la zone douloureuse, sans en connaître l’anatomie exacte, 90% des lésions seront méconnues !!! C’est malheu-reusement souvent le cas !!!

La connaissance anatomique précise de chaque groupe musculaire (adducteurs, is-chiojambiers, ..) est donc fondamentale et est la principale difficulté de la technique car l’échographiste doit connaître, en temps réel, les différents éléments musculaires vi-sibles sur une coupe quelque soit son plan (axial, sagittal, frontal ou oblique).

Pour cette raison, ce n’est qu’après avoir détaillé l’anatomie de différents groupes musculaires que les pathologies seront abordées en insistant ensuite sur les lé-sions les plus fréquemment observées dans chaque région.

Comme dans les autres livres de la col-lection [11-12], la corrélation entre l’étude ultrasonore et les autres techniques d’ima-gerie (IRM dans ce cadre) ainsi que les li-mites de cette échographie musculaire se-ront développées à la fin du livre.

aSpEcTS praTiQUES DE L’EXAMEN

Quelques questions sont indispensables pour orienter l’examen (tableau 1.1) :• quand a débuté la symptomatologie ?• la douleur a-t-elle été d’emblée impor-

tante ? • comment ont débuté les lésions, de ma-

nière brutale ou progressive ?• avec impotence fonctionnelle ?• l’activité a-t-elle été interrompue ?• un claquement a-t-il été entendu? • l’effort était-il inhabituel ?• des signes d’alerte ont-ils été ressentis ? • y a-t-il des antécédents lésionnels dans

le même territoire (possibilité d’une cica-trice réactivée) ?

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1.1 Les questions à poser

• début de la symptomatologie• mode d’apparition (brutal ou

progressif)• conséquences immédiates

(impotence, arrêt de l’activité)• audition d’un claquement• circonstances d’apparition

(effort inhabituel?)• antécédents et prodromes

Certains éléments doivent être respectés lors de la conduite de l’examen (tableau 1.2)

Le muscle doit être analysé en décon-traction ; cela parait évident mais dans de nombreux cas, le patient est appuyé sur les coudes pour mieux voir l’écran lors d’un examen du quadriceps ou positionne ses mains sous le menton pour une analyse des ischiojambiers. Il en résulte des phéno-mènes de contraction limitant une analyse correcte.

Pour cette raison, tous les muscles s’étu-dient en position couchée et il est indis-pensable de vérifier que les bras soient le long du corps. La tête est à plat, tournée




sur le côté, pour une analyse postérieure, bien calée par un coussin pour une étude antérieure.

Le plan axial est privilégié et débute toute analyse qui est systématiquement compa-rative. Les repères écho-anatomiques sont analysés toujours dans le même ordre pour être certain de n’omettre aucun élément.

Une échographie réalisée en urgence peut être faussement négative car les héma-tomes et les suffusions hémorragiques sur-viennent progressivement. Le jour même et le lendemain, l’échographie peut dire s’il existe ou non une lésion grave mais l’au-thentification des atteintes bénignes et la détermination exacte de la gravité lésion-

nelle ne peuvent être faites aussi préco-cement [5,7]. Un examen effectué 2 jours après l’accident est un excellent compromis et il ne faut pas hésiter à refaire, après quelques jours, une échographie précoce ne montrant pas de lésion alors que la cli-nique est positive (Fig. 1.1).

Une étude en Doppler-Puissance est sys-tématique pour vérifier la présence (et sur-tout la disparition) d’une vascularisation intralésionnelle. Elle est présente dans les lésions de grade 2 à 4 (voir plus loin) et débute environ trois jours après le trauma-tisme. Sa disparition témoigne du caractère acquis de la cicatrice en échographie, ce qui ne veut pas dire qu’elle soit solide (intérêt de l’étude clinique) [7,13] (Fig. 1.2).

Fig. 1.1 : Lésion de grade 1 du grand adducteur, non visualisée le jour du traumatisme (a) et bien visible le lendemain sous la forme d’une plage hyperéchogène (flèche) sans désorganisation de la structure musculaire (b).

Fig. 1.2 : Vascularisation persistante d’une cicatrice de désinsertion du biceps sur le tendon conjoint : la cicatrisation n’est pas acquise d’un point de vue échographique (a) ; autre patient chez la vascularisation est en dehors de la cicatrice mais dont les tests cliniques montrent une insuffisance de récupération : la cicatrice n’est pas solide (b). Il faut donc négativer les signes échographiques + les signes cliniques avant de remettre un joueur sur le terrain.

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La présence de cette vascularisation est également très importante pour dépister une lésion récidivante ; ainsi une vascula-risation autour d’une cicatrice ancienne té-moigne d’une réactivation de celle-ci.

Ce n’est qu’après avoir parfaitement loca-lisé la lésion dans le plan axial que la sonde tourne de 90° pour l’étude sagittale per-mettant de mieux quantifier l’atteinte et de vérifier l’intégrité d’un prolongement conjonctif intramusculaire en l’analysant dans son grand axe (Fig. 1.3).

Si les suffusions hémorragiques ne jus-tifient aucune ponction, les hématomes circonscrits ont intérêt à être évacués, au mieux sous contrôle échographique, à condition qu’ils soient en phase liquide (compressibles par la sonde). En effet, les hématomes génèrent des cicatrices qui :• si elles sont intramusculaires, altèrent

le fonctionnement (et la contraction) du muscle

• si elles sont périmusculaires, empêchent le glissement des différents muscles les uns par rapport aux autres.

Après toute ponction évacuatrice, il est indispensable d’instaurer immédiatement une compression (les bandes de contention

doivent être présentes sur la table d’écho-graphie !!) pour limiter au maximum les récidives.

Des épreuves de contraction sont égale-ment réalisées dans les 2 plans de l’espace afin de déterminer, en aigu, si une sidéra-tion fonctionnelle du muscle (absence d’hy-pertrophie musculaire en contraction) est présente ce qui est un élément de gravité intervenant dans la gradation de la lésion.

En chronique, cette manœuvre de contraction est utile pour dépister s’il existe une adhérence ou une attraction en regard d’une zone de cicatrice. En particulier, les rapports de la cicatrice avec le nerf scia-tique sont analysés pour expliquer d’éven-tuelles sciatalgies récidivantes (Fig. 1.4).

L’artéfact d’anisotropie étant redoutable, et les muscles souvent obliques par rapport à la peau, de petits mouvements d’angula-tion de la sonde sont effectués chaque fois qu’une zone hyperéchogène est visualisée (Fig. 1.5) ; la disparition de la plage hyper-échogène lors de cette manœuvre est un gage d’artéfact, sa persistance signe une lé-sion (voir plus loin). En effet, contrairement aux études tendineuses, ce sont les plages hyperéchogènes qui sont les plus impor-tantes à rechercher lors d’une échographie

Fig. 1.3 : Sur la coupe axiale (a), on voit la désinsertion de l’attache du biceps fémoral mais on ne peut pas affirmer que le tendon conjoint est continu ; en pivotant la sonde de 90° et en étudiant le tendon conjoint dans son grand axe, on visualise parfaitement son aspect fibrillaire et continu (b) ; nous sommes donc en présence d’une lésion « M » et non « C » (voir plus loin) ce qui modifie le trai-tement et le temps d’immobilisation.

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musculaire !!!Contrairement aux études articulaires,

lors d’une atteinte musculaire, la douleur est très souvent localisée exactement en regard de la lésion ce qui facilite l’étude échographique et lui confère un avantage majeur par rapport à l’IRM. Ainsi, à chaque anomalie visualisée, il est facile de glisser le doigt sous la sonde pour exercer une pres-sion focale et demander au patient si on réveille sa douleur habituelle.

Mais, attention, il ne faut pas céder à la facilité et il est indispensable que l’étude échographique reste « régionale » et elle ne peut jamais se limiter à la zone doulou-reuse car :• les extensions hématiques à distance de

la lésion initiale sont nombreuses• les lésions peuvent être multiples, la

principale « masquant » les autres• des cicatrices peuvent être présentes

dans le même groupe musculaire ; elles expliquent la nouvelle lésion (souplesse musculaire moins importante) et doivent être prises en charge lors du traitement

• des thromboses veineuses peuvent com-pliquer les lésions musculaires et doivent être systématiquement recherchées. En effet, principalement au niveau des membres inférieurs, en cas de lésion, les muscles lésés ne jouent plus leur rôle de pompe pour faire « remonter » le sang qui stagne, à l’origine de thromboses vei-neuses secondaires (Fig. 1.6).

Au terme de cette échographie, la topo-graphie exacte de la lésion et les éléments lésés doivent être précisés. Il faut ensuite déterminer le grade (voir plus loin).

Fig. 1.4 : Cicatrice profonde du bi-ceps entraînant une adhérence et une attraction en contraction du nerf sciatique à l’origine d’une sciatalgie.

Fig. 1.5 : Artéfact d’anisotropie. La plage hyperéchogène (flèche) (a) disparait complètement en angulant légèrement la sonde (b).

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1.2 Principes de l’examen

• décontraction indispensable (bras le long du corps)• privilégier le plan axial• danger des analyses échographiques en urgence (idéal 2 jours après le trauma-

tisme)• analyse successive des repères écho-anatomiques• Doppler systématique • épreuve de contraction indispensable• ponction évacuatrice (+ compression) en cas d’hématome collecté• mouvements d’angulation de la sonde pour éviter l’artéfact d’anisotropie• étude régionale (et non limitée à la zone douloureuse) car

• hématomes à distance de la zone douloureuse• lésions parfois multiples• recherche de cicatrices dans le même groupe musculaire• recherche de thromboses veineuses compliquant les lésions

• détermination de la topographie exacte de la lésion (muscle lésé)• détermination de son grade.

Le plus efficace est de conduire son examen de manière systématique en ef-fectuant les coupes-clefs comparatives de toute la région, toujours dans le même ordre, puis de terminer son examen par une étude précise de la zone douloureuse.

Pour ne pas perdre de temps, il n’est pas nécessaire de faire des clichés de toutes les coupes effectuées et il vaut mieux rendre moins d’images mais que celles-ci soient de grande taille, pour être lisibles, et cor-rectement annotées : côté exploré, orien-tation de la coupe, structures anatomiques

présentes et éventuellement éléments pa-thologiques (tableau 1.3). On a toujours intérêt à présenter les coupes de manière comparative (droite et gauche), l’une à côté de l’autre (ou en divisant l’image en 2) pour mieux montrer les lésions.

Le plus important : il ne faut jamais perdre de vue que tous les éléments pathologiques doivent être imagés pour • être visibles par le prescripteur, • pouvoir refaire le compte-rendu à posté-

riori le cas échéant et surtout permettre une comparaison ultérieure.

Fig. 1.6 : Thrombose d’une veine profonde (a) et, chez un autre patient, d’une veine du soléaire (b) après désinsertion distale du gastrocnémien médial.

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1.3 Les clichés à rendre et les annota-

tions• principalement des clichés

comparatifs• tous les éléments pathologiques

sont imagés• clichés de grande taille• avec annotations mentionnant

• côté (droit ou gauche)• orientation de la sonde• structures anatomiques

visibles• éventuels éléments

pathologiques Pour ne pas allonger inutilement la durée

de l’examen, il faut qu’un programme com-prenant des paramètres optimisés pour les différents groupes musculaires soit acces-sible en un clic et qu’une bibliothèque de mots soit disponible rapidement, intégrée par l’échographiste dans l’appareil ; ces tra-vaux (programme et bibliothèque) doivent être effectués le jour de la réception de la

machine en collaboration avec l’ingénieur d’application pour gagner des heures pré-cieuses. Il faut par exemple que le mot « se-mimembraneux » soit accessible en un clic car sans cela, on écrit semimembraneux le premier jour, Sem Mem le deuxième, Smem le troisième … et plus rien le quatrième !!

Cette échographie musculaire est peut-être la plus difficile car elle nécessite des connaissances anatomiques encyclopé-diques ; tous les repères écho-anatomiques des différents groupes musculaires doivent être connus avant de débuter l’examen. Ce pré-requis est indispensable ; il en est de même de la connaissance des différents réglages ultrasonores ; ils doivent être adaptés en permanence durant l’examen car l’architecture et l’épaisseur des muscles sont très variables. De même, il ne faut pas perdre de vue que l’échogénicité muscu-laire de nos patients se modifie avec l’âge ; l’infiltration progressive des muscles par du tissu fibrograisseux complique l’étude (et modifie les réglages) chez les patients âgés (Fig. 1.7).

Fig. 1.7. : Influence de l’âge Deux patients asymptoma-tiques très sportifs (30 ans (a) et 60 ans (b)) étudiés sur la même machine avec les mêmes réglages. L’image du patient le plus âgé (b) est plus «blanche» car les septas sont plus nom-breux et plus épais.

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Ces études musculaires sont donc un vé-ritable challenge pour l’échographiste car les possibilités de l’examen sont remar-quables ; les renseignements fournis par l’échographiste peuvent préciser la topo-graphie exacte de la lésion, déterminer sa gravité, préciser s’il s’agit d’une lésion dé-

butant dans le squelette conjonctif (voir plus loin) et ainsi orienter le traitement mais aussi faciliter la détermination de la durée de l’arrêt professionnel ou sportif … à condition que l’échographiste (et sa ma-chine) soient performants …


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