Pour Dr Hitache : Dyslipidemie et Diabete de type 2..... 20015

Patient souffrant de diabète bien contrôlé sans médicament hypolipidémiant

Études de cas CV Connect

Nouvelles directives de l’ACC/AHA

pour le traitement du cholestérol 2013

Nouvelles directives ADA 2014 / NICE 2014

XEMLIP0414021 © 2014 Pfizer Inc. Cette présentation a été préparée par Pfizer. Les droits exclusifs des tiers sont signalés par des renvois sur chaque diapositive.Ces documents ne doivent pas être utilisés ou distribués sans le consentement de Pfizer.

EL-OUED 16/04/2015

Dr BENAOUDA.M.N

[email protected]

POUR DR HITACHE

LES Définitions pour les bonnes pratiques médicales:

Diabète sucré: Chiffres glycémiques

Maladie de l’arbre artériel ++

Dyslipidémie du diabétique:Taux de LDL cholesterol ?En fonction du niveau de risque

De ces définitions !

Est-ce qu’on explore systématiquement l’arbre artériel et surtout les coronaires !!!

RAISONNEMENT PRATIQUE ET LOGIQUE !

Très Important pour sortir de l’inertie !!

•La majorité des diabétiques sont a haut risque CV

•Diabète et dyslipidémie : Couple morbide

•Diabète, dyslipidémie et HTA : Trio mortel

Donc on est toujours dans le haut risque !e

handicap .

RETOUR AUX NOTIONS DE BASE!

AUX NOTIONS FIDELES

LABORATOIRE

NATURA

Baisse de 30-54 % de

LDL cholestérol

Attention danger !

SédentaritéSuralimentationRégimes malsainsMode d’urbanisation

Arc cornéen ( hypercholestérolémie )

Xanthomatose cutanéo-tendineuse exubérante

( hypercholestérolémie )

Xanthome du tendon d’Achille

( hypercholestérolémie )

BLP -JML -

CFTS v 15

ATHEROSCLEROSE

Première cause MONDIALE de mortalité :

6 millions de décès par atteinte cardiaque

4 millions de décès par atteinte cérébrale

EPIDEMIOLOGIE

BLP -JML -

CFTS v 16

ATHEROSCLEROSE2- La plaque d’athérome

BLP -JML -

CFTS v 17

ATHEROSCLEROSE2- La plaque d’athérome

Obstruction : 0 % 30 % 65 % 90 %

Artère normale (Fond. Suisse de Cardiologie)

Lésion initiale

LDL petites et denses

BAS RISQUE

Ezzati et al. Lancet 2002: 360: 1347-60

Dénutrition

Mauvaises hygiène & qualité de l’eau

Alcool

Sédentarité

BMI élevé

Faible apport en fruits & légumes

Rapports sexuels non protégés

Hypercholestérolémie

Tabac

HTA

0 1 2 3 4 5 6 7

Millions de décès

7 millions

Zones en voie de développement

Zones développées

Hypercholesterolemie, 3è cause de mortalité dans le monde

Assmann G Eur Heart J 1998, 19 S A2-11

8

DYDLIPIDEMIE DU DIABETIQUEQUELLES

PARTICULARITES ?

35

LDL-C : paramètre pour définir les recommandations de dépistage et de prise en charge des dyslipidémies.

L’abaissement LDL-C par les hypolipémiants est le meilleur indicateur d’efficacité de la prévention CV.

Augmentation

Profil lipidique caractéristique du diabète de type 2

Diminution

Triglycerides

VLDL


Apo B

HDL

Apo A-I

Dyslipidemie du Diabete type 2

HDL-C

± LDLLDL Petite

& DenseTG

Les lipoprotéines athérogènes

- Lipoprotéines riches en TG

VLDL VLDLR IDLLDL

Small,denseLDL

L’apoprotéine B, très abondante dans les LDL: marqueur du courant d’influx ; l’apoprotéine AI, liée préférentiellement aux HDL: marqueur du courant de retour du cholestérol

VLDL

Rchylo

IDL LDL

CHOLESTEROL

ApoB

CHOLESTEROL

HDL Apo A

Entrée

Sortie

M. Austin JAMA 1988; 269: 1916

“Normal” LDL-C in people with impaired LPL can be misleading...

small, dense LDL-C particles present in people with impaired LPLare more atherogenic than normal LDL-C

Lower CHD risk Higher

‘Normal’ LDL-cholesterol

Normal LPL

LDL particles

Impaired LPL

LDL particles

‘Normal’ LDL-cholesterol

however:

Number of LDL-C particles

Concentration of Apo-B

Small, dense

LDL-C with more

Apo-B

Apo-B

LDL-C

45

Ressemblance

Quelle sera la stratégie thérapeutique ?

HypercholesterolemieDT2ALL

Modification

Lipides

Intervention

Mode de vie

Baisse

de la PA

Équilibre glycémique

Reduction

optimale

Du risque CV

DIABETE DYSLIPIDEMIEHYPERTENSION

Prévention primaire

- Diminue le niveau des facteurs de risque

- et/ou en limiterles conséquences

Prévention secondaire :

Réduire les risques de récidives

Les règles d’hygiène de vie sont en première ligne et seront poursuivies indéfiniment.

LABORATOIRENATURA

Baisse de 30-54 % de

LDL cholestérol

NATURA

HMG-COA MEVALONATESTATINES

STATINES : mécanisme d’action

Triglycérides HDL-c LDL-c

Statines - 7 à 30% + 5 à 15% - 24 à 55%

HMG-COA REDUCTASE

LDL-CHOL

Effets pléiotropies des statines

STATINES

stabilisation de la

plaque d’athérome

inflammation

Fonction

endothéliale

VASCULO

PROTECTION

AVC

48 %

Evènementscoronariens

majeurs (Mort, IM,angor instable)

36 %

Adapté de Lancet 2004,364: 685-696

1 évènement c-v évité par an pour 100 patients traités

Suivi médian : 4 ans

Atorvastatine 80 mgC-LDL cible : 75 mg/dl

Atorvastatine 10 mgC-LDL cible : 100 mg/dl

Atorvastatine 10 mg

Population de patients :

CP

C-LDL : 130-250 mg/dl

Triglycérides 600 mg/dl

Mesure d'efficacité principale : Délai de survenue d'un événement CV

majeur :– Décès dû à une CP– IM non mortel, sans lien avec

l'intervention– Réanimation après un arrêt cardiaque– AVC mortel ou non mortel

Prétraitement en ouvert(n = 15 464)

8 semaines1-8 semaines

Sélection et sevrage(n = 18 469)

Durée médiane de suivi = 4,9 ans

Période en double aveugle(n = 10 001)C-LDL : < 130 mg/dl

n = 4995

n = 5006

Référence

TNT: Traitement par statines de haute intensité contre intensité moyenne chez les patients atteints de CP

61LaRosa JC, et al. N Engl J Med 2005;352:1425–1435TNT, Treating to New Targets

TNT: résultats sur l'efficacité chez les patients atteints de CP et de diabète de type 2

62Reproduit avec l'aimable autorisation de l'American Diabetes Association

Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

25%RRR

RR 0,75IC à 95 %0.58–0.97(p = 0,026)

1501 patients de l'étude TNT avaient du diabète (et une CP stable)

10 2 4 50

10

15

20

25

Temps (années)

Les

pat

ien

ts p

rése

nta

nt

des

év

éne

men

ts C

V m

ajeu

rs (

%)

Atorvastatine 10 mg

Atorvastatine 80 mg

3

5

6

Incidence d'événements CV majeurs

Analyse de sous-groupe

Les directives: ACC/AHA, novembre 2013

63ACC, American College of CardiologyAHA, American Heart Association

64

Les recommandations nord-américaines

sur le cholestérol parues en novembre

2013 sont révolutionnaires:

Ce qui est révolutionnaire c'est qu'elles:

1- Abandonnent les cibles thérapeutiques sur le LDL cholestérol ,

2- S'appuient sur le calcul du risque cardiovasculaire chez les patients en

prévention cardiovasculaire pour déterminer l'intensité d'un traitement

(modéré ou intensif) par statine,

Seule thérapeutique ayant démontrée une réduction du risque

cardiovasculaire.

Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression

MCVAS, maladie cardiovasculaire artérioscléreuseCP, coronaropathieC-LDL, cholestérol des lipoprotéines de basse densité

Des directives identifient quatre groupes de patients où la prise d'une statine est bénéfique

65

Groupe 1

MCVAS cliniques

CP, AVC et maladie artérielle

périphérique, tous d'origine artérioscléreuse présumée

Groupe 3

Diabète sucré

+ âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl (1,8–4,9

mmol/l)

Groupe 4

Risque de MCVAS ≥ 7,5 %

Non diabétique + âge de 40-75 ans + C-LDL 70–189 mg/dl

(1,8–4,9 mmol/l)

Groupe 2

C-LDL ≥ 190 mg/dl(env. 5 mmol/l)

Groupe 3. Diabète, âge 40-75 ans, C-LDL 70–189 mg/dlStatines d'intensité moyenne ou haute recommandées

66*Devrait réduire le C-LDL de ≥ 50 %†Devrait réduire le C-LDL de 30 à < 50 % Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Diffusion en ligne avant impression

Âge 40–75 ans

Risque de MCVAS ≥ 7,5 %

Traitement par statines à haute intensité*

Risque de MCVAS < 7,5 %

Statines d'intensité moyenne†

Envisager un traitement par statines

au cas par cas

Non

Oui

Estimer le risque de MCVAS à 10 ansavec les équations de cohortes regroupées

Diabète de type 1 ou 2

Les directives précisentles doses de statines

Traitement

d’intensité élevée

↓ du C-LDL de

≥ 50 %

Traitement

d’intensité modérée

↓ du C-LDL de 30 à

50 %

Traitement

d’intensité faible

↓ du C-LDL de

< 30 %

Atorvastatine (40) à 80 mg 10 (20) mg –

Rosuvastatine 20 (40) mg (5) 10 mg –

Simvastatine – 20 à 40 mg 10 mg

Pravastatine – 40 (80) mg 10 à 20 mg

Lovastatine – 40 mg 20 mg

Fluvastatine

XL– 80 mg –

Fluvastatine – 40 mg 2 x/j 20 à 40 mg

Pitvastatine – 2 à 4 mg 1 mg

En gras : statines et doses évaluées dans le cadre d’ECR.

En italique : statines et doses approuvées par la FDA (États-Unis), mais n’ayant pas été évaluées dans le cadre des ECR pris en considération.

*À administrer aux patients ne tolérant pas les traitements d’intensité modérée à élevée.

Si le patient est d’origine asiatique, la dose de statines prescrite devra peut-être être modifiée.Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

Les directives préconisent l’utilisation d’un nouveau calculateur de risque de MCAS

Facteur de risque

Sexe (homme ou femme)

Âge (ans)

Race (afro-américain ou blanc/autre)

Taux de cholestérol total (mg/dl)

Taux de C-HDL (mg/dl)

PAS (mmHg)

Traitement de l’hypertension (oui ou non)

Diabète (oui ou non)

Tabagisme (oui ou non)

Le risque (%) de MCAS sur 10 ans (IM non fatal, décès par MC, ou AVC

fatal/non fatal) se calcule sur la base de paramètres simples :

Goff DC Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 2013 Nov 7. Publié en ligne avant l’impression

PA : pression artérielle

C-HDL : cholestérol des lipoprotéines de haute densité

PAS : pression artérielle systolique

TOLERANCE DU TRAITEMENT PAR STATINES

69

CARDS : résultats portant sur la sécurité d'emploi chez les patients atteints de diabète de type 2

%Atorvastatine 10 mg

(n = 1428)Placebo

(n = 1410)

Retraits pour cause d'ÉI d'origine musculaire

0.5 0.6

Myopathie 0.1 0.1

Myalgie 4.3 5.1

≥ 1 élévation des ALAT > 3 x LSN 1.2 1.0

≥ 1 élévation des ASAT > 3 x LSN 0.4 0.3

Rhabdomyolyse 0 0

74Colhoun HM, et al. Lancet 2004;364:685–696

Données de l'étude CARDS portant sur 2838 patients atteints de diabète de type 2

ALAT, alanine aminotransférase ; ASAT, aspartate aminotransférase ; LSN, limite supérieure de la normale

TNT: résultats sur la sécurité d'emploi chez les patients atteints de CP et de diabète de type 2


(n = 753)Atorvastatine 80 mg

(n = 748)

ÉI lié au traitement(population totale de l'étude TNT)

5.4(5.8)

7.0(8.1)

Myalgie liée au traitement 3.6 2.4

Élévation persistante des ALAT et/ou ASAT > 3 x LSN

0.4 0.9

Rhabdomyolyse 0 0

75

Données de l'étude TNT portant sur 1501 patients atteints de diabète de type 2

Shepherd J, et al. Diabetes Care 2006;29:1220–1226

Aucune différence significative entre les groupes de traitement quant à la proportion d'ÉI liés au traitement, y compris myalgie et élévations des taux d'enzymes hépatiques

Analyse de sous-groupe

Le traitement par statines à haute intensité est bien toléré


(n = 7258)Atorvastatine 80 mg

(n = 4798)Placebo

(n = 2180)

Retraits pour cause d'ÉI liés au traitement

2.4 1.8 1.2

ÉI graves, liés au traitementnon mortels

0.2 0.5 4.2

Myalgie 2.9 2.7 1.2

Myalgie liée au traitement 1.4 1.5 0.7

Élévation persistante des ALAT ou ASAT > 3 x LSN† 0.1 0.6 0.2

Élévation persistante de la CK > 10 x LSN† 0 0.06 0

Rhabdomyolyse 0 0 0

Albuminurie 0.1 0.04 0

Hématurie 0.3 0.3 0.1

76

ALAT, alanine aminotransférase ; ASAT, aspartate aminotransférase ;CK, créatine kinase ; LSN, limite supérieure de la normale†D'après les patients pour lesquels des résultats de laboratoire étaient disponibles Newman C, et al. Am J Cardiol 2006;97:61–67

Données d'une analyse combinée portant sur 14 236 patients dans 49 essais

NICE Guidelines 2014 Lipid modification: cardiovascular

risk assessment and the modificationof blood lipids for the primary and

secondary prevention ofcardiovascular disease

Issued: July 2014last modified: January 2015

Groupes de statines utilisés dans la directive du NICE

79

Dose (mg/jour) 5 10 20 40 80

Fluvastatine 21 %1 27 %1 33 %2

Pravastatine 20 %1 24 %1 29 %1

Simvastatine 27 %1 32 %2 37 %2 42 %3,4

Atorvastatine 37 %2 43 %3 49 %3 55 %3

Rosuvastatine 38 %2 43 %3 48 %3 53 %3

Réduction du cholestérol à lipoprotéines de

basse densité

120 %-30 % : faible intensité.231 %-40 % : intensité moyenne.3Au-delà de 40 % : intensité élevée.4Conseil de la MHRA : un risque accru de myopathie a été associé à une dose élevée de simvastatine (80 mg). La dose de 80 mg doit être envisagée uniquement chez les patients souffrant d’hypercholestérolémie grave avec risque élevé de complications cardiovasculaires qui n ’ont pas atteint leurs objectifs de traitement à des doses plus faibles, lorsque les bénéfices attendus surpassent les risques potentiels.

Les directives: ADA, janvier 2014

80ADA, American Diabetes Association

L'ADA recommande un traitement par statines chez les patients diabétiques ayant une MCV ou âgés de plus de 40 ans

L'ADA recommande un traitement par statines en plus d'une modification des habitudes de vie, indépendamment des taux de lipides de référence, chez les patients diabétiques :

*Si les patients sous traitement médicamenteux n'atteignent pas les valeurs cibles de C-LDL en prenant des statines à l'intensité maximale tolérée, une réduction du taux de C-LDL de 30-40 % par rapport à la valeur de référence est un objectif thérapeutique de repli

Un traitement par statines doit être envisagé chez les patients diabétiques de moins de 40 ans si C-LDL > 100 mg/dl ou si le patient présente de multiples facteurs de risque de MCV

81American Diabetes Association, Diabetes Care 2014;37(Suppl 1):S14

Avec MCV manifeste

Valeur cible de C-LDL* :< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

Facultatif* :< 70 mg/dl (1,8 mmol/l)

Sans MCV manifeste, > 40 ans avec ≥ 1 facteur

de risque de MCV

Valeur cible de C-LDL* :< 100 mg/dl (2,6 mmol/l)

CAS CLINIQUE PRATIQUE

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Consultation de patient: Scène 1 Médecin : Bonjour, je suis heureux de vous voir. Comment allez-vous ?

Patient : Je vais bien, merci, docteur.

Médecin : Parfait. Nous voulons vérifier que vous êtes toujours en bonne santé. Aujourd'hui, nous allons passer en revue les résultats de vos analyses de sang récentes.

Patient : Entendu.

Médecin : Parvenez-vous à faire davantage d'exercice et avez-vous essayé d'arrêter de fumer comme nous en avons discuté la dernière fois ?

Patient : J'essaie d'être plus active, mais j'ai bien peur de ne pas avoir su arrêter de fumer. J'ai essayé à plusieurs reprises, mais je n'arrive pas à m'en passer pendant très longtemps.

Médecin : Entendu, mais continuez à essayer. Je pense qu'il pourrait être utile de vous inscrire à un programme d’aide à l’arrêt du tabac, mais nous pourrons en discuter plus tard. Je vais maintenant mesurer votre tension artérielle et nous examinerons ensuite ces résultats.

83

Le patient Femme, âgée de 49 ans

Diabète de type 2, contrôlé par un traitement à base de metformine

(HbA1c 6,0 %) et un régime alimentaire

C-LDL 120 mg/dl (env. 3 mmol/l)

Cholestérol total 200 mg/dl (env. 5,1 mmol//l)

C-HDL 50 mg/dl (env. 1,3 mmol//l)

TAS 125 mm Hg, TAD 80 mm Hg

Sous traitement par un antihypertenseur

IMC 28 kg/m2

Fumeuse (a essayé d'arrêter, mais n'y parvient pas)

Pas de MCV

Aucun signe d'atteinte des organes cibles

Risque de MCVAS à 10 ans = 9,2 % (race blanche)

84

Consultation de patient: Scène 2

Médecin : Votre diabète semble être sous contrôle. Prenez-

vous votre metformine tous les jours ?

Patient : Oui. Eh bien, il m'arrive de l'oublier, mais je sais que

je dois me rappeler de la prendre.

Médecin : Alors, votre état de santé général est bon, mais

votre diabète, et le fait que vous fumez, me préoccupent.

Patient : Vraiment ?

Médecin : Oui, le diabète augmente votre risque d'avoir une

maladie cardiovasculaire, comme une crise cardiaque ou un

AVC. Le tabagisme accroît également ce risque, si bien que

les deux ensemble peuvent représenter un problème grave.

85


Patient : Et bien docteur, à présent je m'inquiète un peu !

Médecin : C'est normal, mais nous pouvons vous aider.

Des directives ont été mises en place pour prendre en

charge les personnes comme vous

86


Médecin : Donc, au regard de ces directives, qui s'appuientsur des données cliniques, je recommanderai un médicamenthypocholestérolémiant. Dans votre cas, les donnéesdisponibles plaident grandement en faveur d'un traitement par une statine. Cela consisterait à prendre un comprimé une foispar jour, mais réduirait probablement les risques de problèmescardiovasculaires à l'avenir.

Patient : J'ai entendu parler des statines, mais il en existedifférentes, n'est-ce pas ? Quelles sont les meilleures àutiliser ?

Médecin : C'est vrai, différentes statines existent et voussoulevez une bonne question quant à savoir laquelle utiliser. En raison de votre tabagisme et votre diabète, je recommanderais un traitement immédiat par une statine àhaute intensité.

87


Patient : Quels types d'effets secondaires dois-je attendre à cette dose élevée de médicament ? Je ne suis pas certain de vouloir la prendre si je risque de me sentir plus mal.

Médecin : Je comprends vos préoccupations. Tout médicament peut provoquer des effets secondaires, mais les statines sont généralement bien tolérées. Lors des essais cliniques, on a constaté peu de différence entre les effets secondaires observés avec le traitement à haute et moyenne intensité. Mais bien sûr, nous allons vous suivre pendant le traitement, pour nous assurer que vous recevez la dose la plus appropriée pour réduire au minimum les répercussions des effets secondaires. Pour nous aider en cela, il est important de nous informer de tous les problèmes que vous rencontrez pendant le traitement. Nous pourrons alors faire de notre mieux pour les résoudre rapidement.

88

Consultation de patient : scène 6

Médecin : Donc, sur la base des preuves cliniques solides, je recommanderais 40 mg d'atorvastatine par jour pour réduire vos risques d'avoir une crise cardiaque ou un AVC.

Patient : Entendu, l'atorvastatine pour diminuer le risque de crise cardiaque et d'AVC sur la base de preuves cliniques solides.

Médecin : C'est bien cela. Il a été largement évalué et nous avons par conséquent une bonne compréhension des avantages et de la sécurité d'emploi de ce médicament.

89

Consultation de patient : scène 7

Médecin : Et bien, je pense que vous devriez commencer un traitement à base d'atorvastatine.

Patient : Oui docteur, je n'avais pas réalisé le lien entre maladie cardiovasculaire et diabète.

Médecin : Y a-t-il autre chose dont vous aimeriez discuter ?

Patient : Non, merci docteur, pas aujourd'hui. Merci d'avoir pris le temps de m'expliquer tout cela.

Médecin : C'est bien naturel. Portez-vous bien et prenez un autre rendez-vous dans quelques mois afin que nous puissions voir comment vous vous débrouillez. Prenez aussi cette lettre et voyez mon collègue au centre d’aide à l’arrêt du tabac, car je pense qu'il pourrait vous aider à arrêter de fumer.

90

Que faut-il retenir? DT2

Dyslipidémie et diabète

RHD++++

Recherche d’une CP

Prévention primaire et secondaire……. CARDS - TNT

Effets des statines

Traitement par statines

Les recommandations ?

Comment retrouvez de nouveau la rigueur scientifique

Malade au cas par cas!

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Merci de votre attention

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