Journées d’enseignement

postuniversitaire 2017

A.M.U.B. - ULB

Les trajets de soin et la convention diabétique

Docteur Véronique de Brouckère

CHU Tivoli – La Louvière

Conflits d’intérêts

• NovoNordisk, Sanofi Aventis, Lilly, Novartis, Boehringer, Astra Zeneca, GSK, Roche, Takeda, Medtronic, Ipsen, Pfizer, EG, MSD, Janssens, Lifescan, Abott, Menarini, BMS, Amgen

Profil de patient

• Homme, âge : 55 ans

• IMC actuel : 28,6 kg/m2

• Chauffeur de taxi travaillant souvent la nuit

• Marié, avec trois enfants

• Diagnostic de diabète de type 2 posé il y a 5 ans

• Lors du diagnostic : légère rétinopathie non proliférative

IMC, indice de masse corporelle.

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• HbA1C à 7.7% sous Metformine 2 * 850 mg

• Intolérance digestive lors majoration des doses de Metformine

• Bonne fonction rénale (cl créat 75 ml/min)

• Que faites-vous?

1. Rien

2. Majorer mesures HD

3. Ajout SU

4. Ajout DPP4i

5. Ajout SGLT2 i

6. Ajout Glitazone

7. Ajout analogue GLP1

Prévalence mondiale du diabète

Sources : Adapté de : http://www.idf.org/diabetesatlas, mai 2015

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Le diabète : un problème gigantesque et croissant Toutes les 10 secondes ... 3 nouveaux patients diabétiques

2014 2035

Sources : Adapté de : http://www.idf.org/diabetesatlas, mai 2015

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Critères diagnostiques du diabète

Normal Anomalie métabolisme

glucidique

Diabète

A jeun 70-100mg/dl 100 et < 126 mg/dl

IFG : impaired fasting

glycaemia

126 mg/dl

2h post HPO

( épreuve

d’hyperglycé

mie orale)

<140 mg/dl 140 et < 200 mg/dl

IGT : impaired glucose

tolerance

200 mg/dl

Au hasard 200 mg/dl +

symptômes

Diabetes Care (20), 1997, 1183-1197.

Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care (24 suppm.1), 2001 , S5-S20.

Recommandations internationales pour le diabète 2015 :Valeurs cibles de glycémie (recommandations de l'ADA)

Sources : Adapté de Standards of Medical Care in Diabetes 2015, Diabetes Care, 2015: 38, supplement1,S1-87

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Recommandations internationales de l'AACE pour le diabète 2015 :Principes de l'algorithme de l'AACE pour le traitement du diabète de type 2

Sources : Adapté de AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY – CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR DEVELOPING A DIABETES MELLITUS COMPREHENSIVE CARE PLAN – 2015 AACE/ACE Diabetes Guidelines, Endocr Pract. 2015;21 (Suppl 1)

• L'adaptation du mode de vie et l'éducation sont essentiels pour tous les patients.

• La valeur cible d'HbA1c doit être déterminée de manière individuelle.

• Il est prioritaire de minimiser le risque d'hypoglycémie et la prise de poids tant du point de vue de l'innocuité, de l'observance thérapeutique que des coûts.

• Les objectifs de contrôle glycémique comprennent la glycémie à jeun et postprandiale telles que déterminées par l'autosurveillance de la glycémie.

• Le choix des traitements doit être individualisé.

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AACE, American Association of Clinical Endocrinologists ; ACE, American College of Endocrinology ; ADA, American Diabetes Association ; EASD, Association européenne pour l'étude du diabète ; HbA1c, hémoglobine glyquée ; DT2, diabète de type 2.

Sources : 1. Adapté de Saydah SH, et al. JAMA. 2004;291:335–342; 2. Adapté de l'ADA. Diabetes Care. 2013;36:S11–S66; 3. Adapté de Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379; 4. Adapté de l'AACE Consensus Statement, ENDOCRINE PRACTICE Vol 19 (Suppl 2) May/June 2013 .

63,0% des patients atteints de DT2 ont une HbA1c ≥ 7,0%1

12,4% ont une HbA1c

> 10%1

20,2% ont une HbA1c > 9%1

37,2% ont une HbA1c > 8%1

Valeur cible de l'AACE/ACE (≤ 6,5%)4

10.0

9.0

8.0

7.0

6.0

HbA1c

Valeur cible de l'ADA/EASD (< 7%)2,3

La majorité des patients atteints de DT2 restent au-dessus des valeurs cibles de glycémie

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HbA1c : Quelle valeur viser ?

Patients avec une bonne espérance de vie (> 10 ans)Diabète débutantAbsence de complications cardiovasculaires

=> viser le taux d'HbA1c le plus bas possible (HbA1c < 7 %).

Benhalima K, Mathieu C. Vlaams tijdschrift voor Diabetologie 2009 nr. 1, 17-18.

Patients avec une plus courte espérance de vie (patients âgés, comorbidités,…)Présence de complications cardiovasculaires

=> viser des valeurs cibles d'HbA1c moins strictes (HbA1c > 7-7,5 %).

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Un contrôle glycémique strict réduit les complications

Décès liés au diabète*

21%

Complications microvasculaires (ex : affection rénale et cécité)*

37%

Infarctus du myocarde*

14%

Amputation ou vasculopathie périphérique fatale*

43%

12% Accident vasculaire cérébral**

Avantages d'une diminution de l'HbA1c de 1%

*P<0,0001 ; **P=0,035.Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ.2000;321:405-412.

HbA1c

1%

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Adapté de : DeFronzo RA et al. Diabetes. 2009;58:773-95.

Hyperglycémie

Diminution de la sécrétion d'insuline

Augmentation de la production de

glucose

Diminution de l'absorption de

glucose

D'un « triumvirat » du diabète de type 2…

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... à l'« ominous octet » (octuor néfaste)

Adapté de : DeFronzo RA et al. Diabetes. 2009;58:773-95Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197

Hyperglycémie

Diminutionde la sécrétion d'insuline

Augmentation dela production de

glucagon

Insulinorésistancecentrale

Diminution de l'effet incrétine

Augmentation de la production de

glucose

Diminution de l'absorption de glucose

Augmentation dela réabsorption de

glucose

Augmentation de la lipolyse

cellule a

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Cible des antidiabétiques oraux

IAG, inhibiteur des alpha-glucosidases ; i-DPP4, inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 ; AR GLP-1, agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (ou analogue du GLP-1) ; TZD, thiazolidinedione.

Adapté de : DeFronzo RA et al. Diabetes. 2009;58:773-95Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197

Hyperglycémie

Diminutionde la sécrétion d'insuline

Augmentation dela production de glucagon

Insulinorésistancecentrale

Diminution de l'effet incrétine

Augmentation de la production de glucose

Diminution de l'absorption de glucose

Augmentation dela réabsorption de

glucose

Augmentation de la lipolyse

cellule a

AR GLP-1 ; TZD, i-DPP4, SU

AR GLP-1 ; IAG

TZD

TZD, metformine

AR GLP-1

Metformine, TZD, AR GLP-1

AR GLP-1 ; i-DPP4

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L’effet des incrétines

Test de tolérance au glucose per os et glucose iv

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200

–30 0 30 60 90 120 150 180 210

Temps(Min)In

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e p

las

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l/L

)

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–30 0 30 60 90 120 150 180 210

Temps (Min)

50 g Glucose

N=6

IV=IntraveneusAdapté de Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986; 63: 492–498.

Glu

co

se

pla

sm

ati

qu

e (

mg

/dL

)

Oral IV

Inhibition de DPP-4:Augmentation de la ½ vie du GLP-1

GLP-1inactif

(>80% du total)

GLP-1 actif

Repas

DPP-4

Sécrétion intestinalede GLP-1 GLP-1 t½=1–2 min

DPP-4=dipeptidyl peptidase-4; GLP-1=glucagon-like peptide-1

Adapted from Rothenberg P, et al. Diabetes. 2000; 49(suppl 1): A39. Abstract 160-OR.

Adapted from Deacon CF, et al. Diabetes. 1995; 44: 1126-1131.

Ahrén B. Inhibition of dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4)—a novel approach to treat type 2 diabetes. Curr Enzyme Inhib. 2005; 1: 65–73

Les incrétines.Les analogues du GLP1Liraglutide (Victoza)Exenatide (Byetta)Exenatide LAR (Bydureon)Lixisénatide (Lyxumia)Albiglutide (Eperzan)Dulaglutide (Trulicity)

• Les inhibiteurs de la DPP-4Sitagliptine (Januvia)Vildagliptine (Galvus)Saxagliptine (Onglyza)Alogliptine (Vipidia)Linagliptine (Trajenta)

• Cerveau ~125 g/jour

• Reste du corps ~125 g/jour

Absorption de glucose ~250 g/jour :

−

• Via les aliments ~180 g/jour

• Production de glucose ~70 g/jour

• Néoglucogenèse

• Glycogénolyse

L'homéostasie normale du glucose

Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; Gerich JE. Diabète Obes Metab 2000;2:345–50.

+

Bilan net ~0 g/jour

Apport de glucose ~250 g/jour :

Le rein filtre

le glucose circulant

Glucose filtré

~180 g/jourGlucose réabsorbé

~180 g/jour

Le rein réabsorbe

le glucose et le remet

en circulation

(180-200 l/jour) (900 mg/l) =162-180 g/jour

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SGLT2 : principal transporteur de glucose dans les reins

• Faible affinité, capacité élevée pour le glucose

• Une molécule de glucose est cotransportée par ion Na+

• Responsable de ~90% de la réabsorption rénale de glucose dans le tubule proximal

• Expression quasi exclusivement au niveau rénal

Hediger MA, et al. Physiol. Rev. 1994;74:993-1026.

S1 du tubule proximal

Na+

K+

ATP

ase

Glucose

GLUT2Glucose

SGLT2

SangLumière

Na+

Le SGLT2 est responsable de la réabsorption de glucose au niveau rénal

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Augmentation de l'excrétion de

glucose

Augmentation de l'excrétion de

sodium

Diminution de la glycémie

HbA1c 0,6 à 1 %

Poids2 à 3 kg

Perte de calories

Diminution de la natrémie

Pression artérielle

3 à 5 mmHg

Conclusions

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EmpagliflozineJardiance®

CanagliflozineInvokana®

DapaglifozineForxiga®

Dosage 10 mg25 mg

100 mg300 mg 10 mg

Sélectivité SGLT2/SGLT1 2600:1 160:1 1200:1

Activité sur le SGLT1 - Inhibition minime du SGLT1=> diminution de 20% de la glycémie

postprandiale pendant 0-2h

-

Métabolites Trois métabolites O-glucuronides inactifs (2-O ; 3-O ; 6-O)

Deux métabolites O-glucuronides inactifs

Métabolite 3-O-glucuronide inactif

Demi-vie : 12,4 heures 10,6 (100 mg)13,1 (300 mg)

12,9 heures

Concentration plasmatique maximale

1,5 heure après l'administration 1-2 heure(s) après l'administration 2 heures après l'administration

Excrétion 54% dans l'urine41% dans les selles

33% dans l'urine 67% dans les selles

75% dans l'urine 21% dans les selles

Liaison aux protéines 86,2% > 99% 91%

Volume de distribution 73,8 l 119 l 118 l

Biodisponibilité > 60% $ 65% 77,8%

Interaction avec la digoxine Pas d'interaction Augmente la digoxinémie Pas d'interaction

Fonction rénale Déconseillé si DFGe< 45ml/min/1,73m²

Déconseillé si DFGe< 45ml/min/1,73m² Déconseillé si DFGe< 60ml/min/1,73m²

Tahrani A. et al, Lancet Diabetes Endocrinol, 2013; 1: 140–51; Vivian E. et al, Drugs in Context 2014; 3: 212264 Fujita Y et al, J Diabetes Invest 2014; 5: 265–275; Neeland Ian et al, Circulation, 2014; 130: A16518

Vue d'ensemble des inhibiteurs du SGLT2

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EMPA-REG OUTCOME® : Résumé

• L'empagliflozine a réduit de 14% le risque de MACE à 3 points

• L'empagliflozine a été associée à une réduction de l'HbA1c sans augmentation des hypoglycémies, à une perte de poids, à une diminution de la pression artérielle et à une légère augmentation du cholestérol LDL et du cholestérol HDL

• L'empagliflozine a été associée à une augmentation des infections génitales mais, à part cela, elle a été bien tolérée

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MACE, événement indésirable

cardiovasculaire majeur ; HDL,

lipoprotéine de haute densité ; LDL,

lipoprotéine de basse densitéBE/EMP /00061 09/2015

EMPA-REG OUTCOME® : Résumé

• L'empagliflozine a réduit les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 35%

• L'empagliflozine a réduit les décès CV de 38%

• L'empagliflozine a amélioré la survie en réduisant la mortalité toutes causes confondues de 32%

42CV, cardiovasculaire

BE/EMP /00061 09/2015

Résumé des critères d'évaluation rénauxEMPA-REG OUTCOME®

RR : Réduction du risque

*associée à un DFGe [MDRD] ≤45 ml/min/1,73 m2

Progression vers la macroalbuminurie

-38 % RR

Doublement du taux de créatinine sérique*

-44 % RR

Initiation de la thérapie de remplacement rénal (ex. dialyse)

-55 % RR

Wanner C et al. New Engl J Med 2016 (epub ahead of print) BE/EMP/00085 a 07/2016

45

Prise de position ADA/EASD 2015

Adapté de: Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2015;38:140-149.

PHBNL/CAN/0115/0001c

Profil de patient 1

• Homme, âge : 55 ans

• IMC actuel : 28,6 kg/m2

• Chauffeur de taxi travaillant souvent la nuit

• Marié, avec trois enfants

• Diagnostic de diabète de type 2 posé il y a 5 ans

• Lors du diagnostic : légère rétinopathie non proliférative

IMC, indice de masse corporelle.

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• HbA1C à 7.7% sous Metformine 2 * 850 mg

• Intolérance digestive lors majoration des doses de Metformine

• Bonne fonction rénale (cl créat 75 ml/min)

• Que faites-vous?

1. Rien

2. Majorer mesures HD

3. Ajout SU

4. Ajout DPP4i

5. Ajout SGLT2 i

6. Ajout Glitazone

7. Ajout analogue GLP1

• Femme, 61 ans

• Diagnostic de DT2 en 2000

• Complications/ comorbidités : hypertension, IMC à 32

• Traitements antihyperglycémiants :– Régime alimentaire oui

– Metformine : 2 x 850 mg

– SU/ glinide : Unigliclazide 120 mg/J

Profil de patient 2

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HbA1C: 9,5%

Glycémie à jeun: 189 mg/dl

Clearance de créatinie: > 60 ml/min

Que faites-vous?

Profil de patient 2

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1. Rien

2. Majorer mesures HD

3. Ajout DPP4i

4. Ajout SGLT2 i

5. Ajout Glitazone

6. Ajout analogue GLP1

7. Ajout insuline basale

1. Rien

2. Majorer mesures HD

3. Ajout DPP4i

4. Ajout SGLT2 i

5. Ajout Glitazone

6. Ajout analogue GLP1 ou

7. Ajout insuline basale

Avec proposition de trajet de soin diabète

• Les maladies chroniques sont actuellement la première cause de décès et de morbidité à l'échelle mondiale

• Dans les trente prochaines années, un tiers de la population européenne sera âgé de plus de 60 ans nouvelle augmentation des maladies chroniques

Les trajets de soin diabèteIntroduction

Evolution de la population belge

Hommes Femmes

• Cette prévalence croissante des maladies chroniques joue un rôle important dans la forte augmentation du coût total des soins dispensés. En 2009, 9,6% du PNB ont été dépensés en soins de santé au sein des pays de l'OCDE, (8,8% en 2008)

Coûts et santé

Publication MC du 08-11-2012

• Un Belge sur vingt souffre aujourd'hui du diabète, selon

les statistiques basées sur l'utilisation des médicaments

par les affiliés de la MC

• Entre 2001 et 2011, le nombre de Belges atteints de

diabète est passé de 319.000 à 542.000

• soit une augmentation de 70%

• Le nombre de patients atteints de diabète augmente

chaque année de 5%

• Si cette tendance se poursuit, près d’ 1.000.000 de

personnes souffriront de la maladie d'ici 2030

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• Malgré des progrès thérapeutiques indiscutables dans de nombreuses maladies, la littérature montre que les patients ne bénéficient pas toujours des meilleurs soins par rapport à leur affection chronique et leurs propres besoins

Qualité des soins

• Le «Chronic care model» (CCM) (modèle de soins des malades chroniques) conçu comme un appui aux soins en médecine générale, est destiné à améliorer le pronostic et la prise en charge de ces patients

• Elaboré aux Etats-Unis (Wagner 2000)

• La motivation de cette nouvelle approche est dictée par le changement de l’épidémiologie clinique.

– Prévalence en explosion (épidémique)

– complications à long terme (graves et onéreuses)

– complications peuvent (en partie) être évitées

– problème de qualité des soins

Chronic care model

Chronic care model

Edward H Wagner, MacColl Institute for Healthcare Innovation

• Redonner au patient la première responsabilité

de sa santé et de ses soins

Modèle de Wagner

Patient informé motivéet actif

Équipe de soinsformée et proactive

Amélioration clinique

• Ce modèle a été testé et validé à travers un nombre croissant d’études.

• Le modèle a été installé sous formes différentes dans un nombre croissants de pays (Allemagne, USA, Finlande,…)

Chronic care model

Amélioration significative

• des paramètres de suivi – le nombre de contrôles du fond d'œil

chez les diabétiques

• des paramètres cliniques – tension artérielle– HbA1c– qualité de vie – …

• Convention du diabète depuis 1988

• Ne ciblait que les patients sous insuline

• 72% des patients diabétiques étaient exclus (pas de matériel, diététique, podologue)

• L’insulinothérapie « privilège » du spécialiste

• Risque pour le généraliste de perdre sa compétence à traiter les diabétiques

• Au vu de la fréquence sans cesse croissante des diabétiques, risque de spécialistes débordés

• Introduction du TdS en 2009

En Belgique….

Van Casteren 2015

• Un contrat entre le patient, le médecin généraliste et le spécialiste, approuvé par le médecin conseil de la mutuelle

• Basé sur les preuves et recommandations scientifiques

• Pluri-disciplinaire (en équipe) chaque intervenant connaît sa place

• Pro-active: planifiée, organisée et soutenue

• L’application Belge du Modèle des Soins Chroniques (CHRONIC CARE MODEL)

LES TRAJETS DE SOINS

• Remboursement intégral des consultations chez leur médecin traitant et leur diabétologue

• Remboursement de 2 séances de 30 min chez une diététicienne

• Remboursement de 2 séances de 45 min. chez un podologue

• Matériel gratuit : lecteur de glycémie et ses accessoires ainsi que deux fois par an : 3 X 50 tigettes réactives + l00 lancettes.

Avantages pour les patients

Critères d’inclusion et conditions

• Patient:– 1 ou 2 injections d’insuline par jour

– contrôle insuffisant lors d’un traitement oral maximal, et un traitement à l’insuline est envisagé;le traitement par incrétinomimétiques fait partie de ce critère

– être capable de se rendre aux rendez-vous

• Médecin:– Le médecin généraliste détient le DMG du patient

– Consultations dans le cadre du trajet de soins:

• au moins 2 « contacts » par an chez le médecin généraliste

• au moins une consultation par an chez le spécialiste (endocrinologue)

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Critères d’exclusion

• Patient:– Diabète de type 1

– Plus de 2 injections d’insuline par jour

– En cas de patiente: être enceinte ou souhaiter l’être

70

Mesures de soutien aux patientsEducation

• Educateurs en diabétologie (1ère & 2ème ligne)

• Education prescrite par le MG et totalement remboursable

• Rapport de l’éducateur à conserver dans DMG

• Education par un éducateur en diabétologie obligatoire dans 3 phases critiques de la maladie :– Au début du traitement par insuline ou par

incrétinomimétiques : min 2 ½ hr– Lors du passage 1 à 2 injections d’insuline : min 1hr– En cas de contrôle métabolique insuffisant (HbA1c>7,5 %) :

min 1 hr

Mesures de soutien aux patientsAccès aux médicaments

• la prescription de médicaments spécifiques pour un patient ayant signé un trajet de soins « diabète de type2 » est simplifiée

• Analogue GLP1, DPP4i, SGLT2i et Insuline

• Sartans et IEC

• Antidouleur

Données à enregistrer

• BMI• Tension artérielle• HbA1c• LDL-cholestérol

• Transmission des données anonymisées au moyen d’une application web sécurisée .

• L’INAMI informe personnellement par courrier avant le début de la période de récolte des données.

• Pour chacune des données, transmission au minimum, pour chaque patient de la mesure la plus récente ; cette mesure peut dater au maximum d’un an avant le dernier contact avec le patient.

• Projet Achill

Transmission des données à l’INAMI

• Environ 80 euros/an

• paiement du premier forfait dans les 30 jours qui suivent la date de début du contrat.

• nouveau paiement effectué chaque année, dans les 30 jours qui suivent la fin des 1re, 2e et 3e années

Honoraires forfaitaires

Durée d’un trajet de soins ?

• Période de 4 ans. – Arrêt si non respect des « obligations »

– Mais possibilité de changer de MG ou MS

• Prolongations

• Depuis février 2016, les patients qui ne sont pas en trajet de soins diabète T2 ni en convention d’autogestion peuvent rentrer dans le “pré-trajet diabète”

• Population cible: patients T2 sous ADOs

• Avantages pour les patients: droit ou remboursement d’une évaluation diététique individuelle

et/ou intervention : max. 2 fois par an un examen podologique individuel ou soins podologiques pour des

patients appartenant à un groupe à risque : max. 2 fois par an• Prestation 102852

• Le MG peut le demander si gère le DMG

• Ceux qui ont un passeport est valable jusqu’au 31/12/2017

Passeport du diabète remplacé par le “pré-trajetdiabète”

Programme « éducation & autogestion » en dehors du

TSD• Avant un trajet de soins un généraliste peut

entamer un programme « éducation et autogestion »

• Conditions– Diabète de type 2 sous traitement incrétino-

mimétique injectable ou une injection d’insuline– DMG en ordre– Envoi au médecin conseil de la mutuelle du document

confirmant le début du programme et l’éducation– Non compatible avec trajet de soins ou une

convention diabétique

Programme « éducation & autogestion »

• Prescriptions– Première prescription pour un an

• Un glucomètre + 2 fois 50 tigettes et 100 lancettes

• Prescription précisant : « programme éducation et autogestion »

– Renouvellement après un an• 2 fois 50 tigettes et 100 lancettes

• Si HbA1c <7.5%(dans les trois mois précédant la prolongation)

• Prescription précisant « programme éducation et autogestion »

Programme « éducation & autogestion »

• Prescriptions (suite)

– Renouvellement du glucomètre possible après trois ans

• Si HbA1 c<7.5%

• Prescription précisant « programme éducation et autogestion »

– Si valeur cible non atteinte: trajet de soins et avis spécialiste

• Femme, 65 ans, mariée, enseignante pensionnée• Très bonnes habitudes alimentaires • Diagnostic de DT2 en 2007• Complications/ comorbidités :

– Dyslipidémie – IMC : 28kg/m²– Pression artérielle : 145/92 mmHg

• Traitements antihyperglycémiants :– Metformine : 2 x 850 mg– Unigliclazide 60 2/J– Exenatide LAR 1/semaine

• HbA1c 10%• Cl créat: 45 ml/min

• Que faites-vous?

Profil de patient 3

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Histoire Découverte de l’insuline

• 1921 Banting et BestExtraits pancréatiques de porc hypoglycémiants chez le chien diabétique

Histoire

• 1922 Léonard Thomson 1er diabétique de type 1 traité par insuline

Substance extraite des îlots = INSULINE (du latin insula = île)

= début de l’insulinothérapie chez l’homme

Prix Nobel de Médecine 1923

Indications de l’insulinothérapie

• Traitement SUBSTITUTIF

diabète de type 1

• Traitement SUPPORTIF (parfois substitutif) diabète de type 2

• Diabète gestationnel

• Diabète secondaire

Quand?

• Diabète type 1: d’emblèe

• Diabète type 2:

en cas d’échec du traitement régime et ADO

de façon parfois transitoire (en aigu)

parfois d’emblée

Polonsky K et al, NEJM, 1996; 334 (12): 777-783

800

700

500

400

300

200

100

6 a.m 10 a.m 2 p.m 6 p.m 10 p.m 2 a.m 6 a.m

temps (heure)

insulin

osé

cré

tio

n (

pm

ol/m

in)

Sécrétion physiologique d’insuline

diabète type 2

groupe de contrôle

Insulinothérapie• Moyens?

- Insulines rapides : Actrapid, Regular, Insuman Regular

- Analogues ultrarapides: Humalog, Novorapid, Apidra

- Insulines intermédiaires: Insulatard, Humuline NPH,Insuman basal

- Analogues longs: Lantus, Abasaglar, Levemir, Toujeo

- Analogue Ultra long: Degludec (Tresiba)

Hirsch I. N Engl J Med 2005;352:174-183

Approximate Pharmacokinetic Profiles of Human Insulin and Insulin Analogues

Insulinothérapie

• Les insulines prémélangées:

(Mixtard 30), Humuline 30/70

Novomix 30; Novomix 50; Novomix 70

Humalog Mix 25; Humalog Mix 50

2016 TOUJEO*(Glargine 300U/ml)

Toujeo® : une nouvelle génération d’insuline glargine.

• Toujeo® (insuline glargine 300 U/mL) est une nouvelle formulation d’insuline glargine.

• Pour le même nombre d’unités, le volume de Toujeo® est réduit à 1/3 en comparaison avec Lantus®

Toujeo® contient 3 fois plus d’unités par mL que Lantus®

L’insuline glargine est soluble à pH acide (pH=4 dans la cartouche du stylo)

La photo montre une quantité de 40 U d’insuline

Ritzel R et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 17: 859–867, 2015.

Analyse poolée dans le DT2

Toujeo réduit la proportion de patients qui auront ≥ 1 hypoglycémie nocturne

11,5

39,8

7,7

30,0

0

10

20

30

40

Lantus Toujeo

–33%

Risque relatif (95% IC)

0.67 (0.53-0.86)

Nocturnes documentées(≤54 mg/dL)

Nocturnes confirmées (≤70 mg/dL) ou sévères

Lantus Toujeo

Risque relatif (95% CI)

0.75 (0.68-0.83)

–25%

% d

e p

atients

avec

≥1événem

ent

entr

e b

aseline

et

mois

6

Modes d’administration de l’insuline

• En injection SC à l’aide de stylos ou de seringues

• En infusion SC par une pompe

• En inhalation orale

HUMAPEN

Pompe à insuline (externe)

• Débite et injecte en SC de l’insuline rapide ou ultrarapide

• Débit basal (peut varier selon le nycthémère)

• Bolus avant chaque repas

En Belgique…

Nouvelle convention diabète (01/07/2016)

• L’objectif principal est de permettre le financement d’un nouveau matériel de mesure pour tous les patients atteints de diabète de type 1.

• Les autres patients diabétiques pris en charge dans la convention pourront également en bénéficier en payant un supplément à l’hôpital pour l’achat du matériel.

La convention signifie programme de soins multidisciplinaires

• Examens médicaux préventifs annuels des complications (FO, fct rénale et microalbuminurie, dépistage annuel de la neuropathie diabétique, examen annuel des pieds)

• Prévention CV (poids, TA, lipides, tabac)• Education sur alimentation et activité physique• Délivrance matériel• Suivi et adaptation de insulinothérapie• Collaboration avec médecin généraliste

Chaque bénéficiaire doit

• Etre examiné 1*/an par médecin de établissement

• Avoir au moins 2*/an contact avec éducateur en diabétologie

Collaboration

• Une étroite collaboration régulière est nécessaire entre équipe de diabétologie et MG

• Le diabéto transmet 1*/an le plan de traitement

• Rapport du diabéto si changement de traitement

• Le MG doit fournir un retour sur évolution de état du bénéficiaire et dans quelle mesure le bénéficiaire respecte le plan de traitement

• Formation continue avec les MG avec qui on collabore

• Accueil par téléphone et email spécifique 24H/24

Ancienne convention:En gros…

• Groupe 1:

• Les patients faisant 4 injections d’insuline

• Groupe 2:

• Les patients sous 3 injections insuline

• Groupe 3:

• Les patients sous 2 injections d’insuline

Forfaits

• Groupe A3,58 euros/J si tigettes et 6,11 euros/jour si capteurs140 mesures/mois4-5 tests/j

• Groupe B3,38 euros/J120 mesures/mois4 tests/J

• Groupe C0,80 euros/J25 mesures/mois<1 test/J

Le Système FreeStyle Libre

Introduction

Installation Insights

Installation Aperçu

Composants de base

Le Senseur et son applicateur

Un emballage stérile qui contient le senseur et son système d’application.

Le software de gestion du diabète

Des rapports complets pour vous aider dans les décisions thérapeutiques et de gestion du diabète.

Le lecteur FreeStyle Libre

Utilisé pour scanner le senseur afin de capter les données de glucose qui y sont enregistrées. Permet la mesure de la glycémie et de la cétonémie avec les tigettes Freestyle Precision

Le senseurFreeStyle Libre

Mesure et enregistre les données de glucose à partir du liquide interstitiel

Le glucose dans le liquide interstitiel

Le FreeStyle Libre mesure le glucose dans le liquide interstitiel1

Le glucose mesuré dans le liquide interstitiel est un indicateur fiable des niveaux de glucose dans le sang car le glucose est diffusé librement des capillaires vers le tissu interstitiel.2-4

Pour le système FreeStyle Libre, le décalage physiologique entre la valeur du glucose dans les vaisseaux capillaires et le liquide interstitiel est approximativement de 5 minutes.

1. Rebrin K 20002 2. Battelino T 2011. 3. Battelino T 2012 4. Gandhi G 2011

Lors du rapide scan, le patient obtient:

1. Valeur actuelle du glucose:Valeur réactualisée la plus récente(basé sur 1 minute)

2. Flèche de tendance :La flèche de tendance montre l’évolution du taux de glucose, basée sur les valeurs

des 15 dernières minutes

2. Historique des 8 dernières heures :Ce graphique affiche toutes les valeurs partranche de 15 minutes enregistrées durant

les 8 dernières heures (basé sur 15 minutes)

112 mg

dL

Que voit-on sur l’écran après un scan?

Journal de l’ABD janvier-février 2017

Conclusions

• Les cibles glycémiques doivent êtreindividualisées.

• Régime, excercice et éducation: Base du traitement du diabète

• Metformine: Premier choix!!

• Après Metformine, choisir et éviter les EI

• Agir tôt!!

• Souvent, inertie thérapeutique...

• Données épidémiologiques

• Définition

• Physiopathologie

• Traitement

• Avenir

• Cas cliniques