Recommandations pour la

surveillance endoscopique après

polypectomie colique

Camille BeschInterne DES Strasbourg

Journées DES Octobre 2010

- Cancer colo-rectal (CCR) 2ème cause de mortalité liée à un cancer aux Etats-Unis Cancer le plus fréquent en France, avec le cancer du sein.(1)

33000 nouveaux cas par an en France, 140 000 aux USA

- Dépistage du CCR = problème de santé publique

- La coloscopie avec polypectomie réduit significativement l'incidence du CCR.(2)

- En France, 1 115 000 coloscopies/an : 290 000 coloscopies

associées à une polypectomie.

(1) Benhamiche AM et al. [Estimation of the incidence of digestive tract cancers by region]. Gastroenterol Clin Biol 1999; 23(10):1040-1047 (2) Citarda F, Tomaselli G, Capocaccia R, et al. Efficacy in standard clinical practice of colonoscopic polypectomy in reducing colorectal cancer incidence. Gut

2001;48:812-5

PLAN

I/ Critères décisionnels

II/ Recommandations

I / Critères décisionnels

- Groupes de population à risque

- Macroscopie : Taille Nombre Classification de Paris

- Anatomopathologie : Classification de Vienne Caractère envahi ou non de la tranche de section

Définition des populations à risque(1)

• RISQUE MOYEN : population générale

• RISQUE ELEVÉ : - Antécédent personnel d'adénome ou de CCR- Antécédent familial : 1 parent au 1er degré de moins de 60 ans ou

plusieurs parents au 1er degré atteint d'un CCR ou d'un adénome avancé- MICI- Acromégalie

• RISQUE TRES ELEVÉ : famille atteinte de cancer à transmission héréditaire

- PAF- Cancers héréditaires sans polypose (HNPCC)- Autres polyposes avec risque de CCR : juvénile et Peutz-jeghers

(1) HAS «  Endoscopie digestive basse : indications en dehors du dépistage en population  » recommandations professionnelles, avril 2004

Classification de Parisdes néoplasies superficielles (1)

(1) Anonymous. The Paris endoscopic classification of superficial neoplastic lesion. Gastrointest Endosc 2003 ; 58 : S3-43.

Classification de Vienne des néoplasies intra-épithéliales

et des cancers superficiels (1)

- Catégorie 1 : Pas de néoplasie

- Catégorie 2 : Néoplasie indéfinie

- Catégorie 3 : Néoplasie de bas grade

- Catégorie 4 : Néoplasie de haut grade- 1 : dysplasie de haut grade- 2 : cancer in situ (non invasif)- 3 : suspect d'être invasif- 4 : cancer intramuqueux

- Catégorie 5 : Cancer infiltrant la sous muqueuse

OMS (2000)

pTis

pT1

1) Schlemper R.J., Riddell R.H., Kato Y., Borchard F., Cooper H.S., Dawsey S.M. et al. The Vienna classification of gastroin- testinal epithelial neoplasia. Gut 2000 ; 47 : 251-5, modifiée par Dixon et al. Gut 2002 ; 51 : 130-1

Infiltration tumorale et risque ganglionnaire

Diebold MD, Boyer J. GCB 1998; 22: S147

Outils actuels pour optimiser l’endoscopie

Coloration indigo carmin Chromo-endoscopie = aide au diagnostic (polypes plans) Indications : détection des néoplasies planes en population à

risque particulier HNPCC et MICI Pas d’indication dans la population générale

Endoscopie à optique grossissante

Classification de Kudo

Evaluation chromo-endoscopique « Pit pattern »

Description de l’architecture des cryptes glandulaires

Corrélation à l’histologie

Pas de recommandations dans la population à risque moyen de CCR

II/ Recommandations

• Haute Autorité de Santé «  Endoscopie digestive basse : indications

en dehors du dépistage en population  » recommandations professionnelles, avril 2004

• Société Franç aise d'Endoscopie Digestive Recommandations pour la polypectomie lors de l'endoscopie digestive basse,

B.Napoléon, G.Monges, B.Vedrenne, C.Boustière, 2007

• American Society for Gastrointestinal Endoscopy «  colorectal cancer screaning and surveillance  » Gastrointestinal endoscopy

volume 63, No 4 : 2006

Définitions

→ Catégorie 3 de la classification de Vienne

→ Catégorie 4.1, 4.2 de la classification de Vienne

→ Catégorie 4.3, 4.4 et 5 de la

classification de Vienne

- Polype hyperplasique

- Adé nome en dysplasie de bas grade

- Adé nome avancé- Taille > 1 cm - Dysplasie de haut grade - Carcinome in situ - Contingent villeux > 25% de l'adénome

- Adé nome transformé

= foyer d'adénocarcinome superficiel

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Polype hyperplasique

COLOSCOPIE

Taille > 1cm Contrô le à 5 ans

Multiples (n > 5) et de siège colique Contrô le à 5 ans

Siégeant sur le colon proximal dans un contexte d’antécédent familial de polypose hyperplasique

Contrô le à 5 ans puis à 10 ans

La surveillance des polypes hyperplasiques rectosigmoidiens de petite taille n’est pas recommandée (accord professionnel)

Adénome en dysplasie de bas gradeAdénome avancé

COLOSCOPIE

Exérèse incomplète Contrô le à 3 mois

Exérèse complète

- d’un adénome avancé

- d’un nombre d’adénomes > 3

- d’un adénome chez un patient ayant un antécédent familial de CCR

Contrô le à 3 anspuis 2 coloscopies espacées

de 5 ans

puis à 10 ans

Autres cas :Adénome non avancé, n < 3, absence d’antécédent familial de CCR

Contrô le à 5 anspuis à 5 ans

puis à 10 ans

La surveillance des adénomes plans et des adénomes festonnés ne diffère pas de celle des adénomes en dysplasie de bas grade ou des adénomes avancés.

Adénome transformé

COLOSCOPIE

Exérèse incomplète d’un adénome transformé de catégorie 4

Contrô le à 3 mois puis à 3 ans

Exérèse complète d’un adénome transformé de catégorie 4

Contrô le à 3 ans

Exérèse d’un adénome transformé de catégorie 5

Risque d’atteinte ganglionnaire

Stratégie thérapeutique des adénomes transformés de catégorie 5

Si polype pédiculéExérèse complèteCancer bien ou moyennement diffé renciéAbsence d’embole lymphatique ou vasculaire caractéristiqueMarges de sécurité > 1 mm

Si polype sessile ou plan : risque é levé d’évolution pé jorative en l’absence de traitement complémentaire

Chirurgie recommandée

Si ouiColoscopie à 3 mois

Si non, > 1 critèreChirurgie, en fonction de l’état Gnal

CONCLUSION

Adénome catégorie V.5 / pT1 Chirurgie / Contrôle à 3 mois

Exérèse incomplète d’un adénome Contrôle à 3 mois

Exérèse complète d’un adénome Contrôle à 3 ans

Exérèse complète + dysplasie de bas grade, n < 3, pas d’antécédent familial de CCR

Contrôle à 5 ans

Merci