Politique et démarches de Gestion des Risques

Politique et démarches deGestion des Risques

Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2018IFSI – semestre 4

1 12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4

OBJECTIFS DE LA FORMATION

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion des Risques

Appréhender la mise en œuvre de la Politique Qualité – Risques d’un établissement de santé

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/20192

SOMMAIRE

• La sécurité des patientsIntroduction

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les

outils de la Gestion des Risques

• …• …• …• …

Appréhender la mise en œuvre de la

Politique de Gestion des Risques


Introduction : qu’est-ce que la sécurité des patients ?


La sécurité des patients

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S45

Elle vise à réduire à un niveau acceptable les

risques d’événement indésirable associé aux soins

reçus (ou à l’absence de soins)

� Quels sont ces événements indésirables ?

� Quelles fréquences ?

� Quelles conséquences ?

Exemples d’erreurs rencontrées


1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure


� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des flacons multidoses

� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables

11%

21%

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure


Les changements à apporter au système :

� Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins

infirmiers

� Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation

des doses de traitement

� Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien

� Tous les médicaments assemblés par le pharmacien

� Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation

� Installer un système de contrôle par code-barres

Exemples d’erreurs rencontrées


1.

2. Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade.

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade


� Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000

� Pourcentage de chirurgiens de la main qui admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois

21%

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade


Les changements à apporter au système� Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list

� Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation

� Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédure d’intervention prévue et au site d’intervention

� Effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure

� S’assurer que les procédures de vérification sont suivies

Des faits … aux enseignements


� Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :� Leur analyse� Leur traitement� La surveillance des actions correctricesGrâce à des démarches de gestion des risques

� Prise en compte au travers d’une Politique de Gestion des risques

SOMMAIRE





• …• …• …• …



A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201913

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des

risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des risques

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201914

Rappel des définitions

Pot de fleur en hauteur

(bord de fenêtre)

� Danger

Présence d’un passant sous le

pot de fleur

� Situation dangereuse

Arrivée d’un

passant

+

� Accident

Sur la tête du passant

ou

� EIG

+Coup de

vent

� Presqu’accident

Chute du pot de fleur

A côté du passant

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201915

Définition : DANGER

� Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …

� Objet : virus, dispositif médical, …

� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients

� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …

DANGER ?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201916

Définition : SITUATION DANGEREUSE� Etat du système en présence d’un danger

(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,

un équipement …)

Situation dangereuse

Événement contact

+ ⇒

3

DANGER

1

2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition

SYSTEME

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201917

≅ facteur de risque

Définition : ACCIDENT

� événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.


+ ⇒Accident

ÉvénementAmorce4

3

5

Événement qui met le système au contact du danger= facteur d’initiation de la dangerosité

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201918

Définition : Scénario d’accident

� Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident


Événement contact

+

+

⇒

⇒ Accident

Conséquences

ÉvénementAmorce

1

4

3

2

5

6

DANGER

SYSTEME

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201919

Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident

= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice

�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+ ses conséquences)

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201920

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation dangereuse

L’événementamorce

L’événementredouté

Dommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Virtualité

Le risque, le danger et l’accident

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201921




A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201922

Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :

� d’assurer la sécurité des patients, � et en particulier de diminuer le risque de survenue

d’événements indésirables associés aux soins.

� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle, � d’un programme d’actions évolutif,� établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les

priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique

HAS, 2012

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201923

Définition : gestion des risques


Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet :

� l’identification� l’analyse� le contrôle� l’évaluation

des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens

(ISO 9000, version 2000)

De la méthode

« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont

ma vie dépende, je passerais:

- 40 minutes à l’analyser

- 15 minutes pour en faire la revue critique

- 5 minutes pour le résoudre »

Albert EINSTEIN

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201925




A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201926

Le recensement : trois modes d’action

� La gestion a posteriori :� REX : Revues de mortalité - morbidité (RMM) ,…

� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques,….

� La gestion opérationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201927

Choix de la démarche


� Approche a posteriori :� Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance

réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure

� Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue

� Approche a priori :� Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances

potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné

� Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge

Choix des outils


� La gestion a posteriori :

� Exemples d’outils a posteriori :

� Consultations d’experts internes et externes� Analyse de rapports financiers, bilans et autres

documents comptables� RMM, Arbre des causes, Analyse des causes

racines, CREX (Comité de Retour d’Expérience)� Fiches de recueil des événements indésirables� Vigilances� Plaintes et réclamation� Analyse des rapports de garde

Choix des outils


� La gestion a priori :

� Exemples d’outils a priori :

� Visites de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux,

assureurs� Retour d’expérience� AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs

effets et de leur criticité), HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point= analyse des dangers- points critiques pour leur analyse) , APR (Analyse préliminaire des risques) , arbre des défaillances,…

Mise en œuvre du processus de gestion du risque


Se poser les bonnes questions:

� Quels sont les risques de l’activité ?� Identification� Analyse, évaluation et hiérarchisation

� Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ? � Traitement

� Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité dans le temps ?� Suivi

Identification des risques de l’activité


� Risques identifiés par des experts extérieurs � Les rapports des inspections

� Les visites de risque des assureurs

� Les rapports de certification

� Risques identifiés par les professionnels de l’établissement

� La déclaration des événements indésirables

� Les vigilances

� Les rapports d’audits interne, de diagnostics

� Les accidents du travail

� Les revues de Mortalité Morbidité

� Risques identifiés par les patients ou leurs proches � Les lettres de réclamations, les plaintes

On constatel’incident ou

l’accident



La stratégie à adopter

Que doit-on déclarer ?

� tous les événements indésirables

� des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)

� une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles)

On constatel’incident ou

l’accident



La réalité du terrainSous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :�Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement�Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence�Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable

« Limites » du système :�Mauvaise ergonomie des systèmes de signalement�Manque de retour aux déclarants�Culture de la sécurité insuffisante



Les méthodes d’identification et d’analyse a priori

� AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et

de leurs Effets)

� AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances,

de leurs Effets et de leur Criticité)

� HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)

� APR (Analyse Préliminaire des Risques)

On anticipel’incidentl’accident



Cette étape s’appuie sur :� Une cartographie des dangers sanitaires*

� Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée

� Une connaissance des secteurs à risque� Vue globale et réglementaire� États des lieux / Bilan des EI

� Des démarches d’analyse de processus sur ces secteurs

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement• …..


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201937

L’analyse

� Cette étape consiste à :

� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences

� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201938

L’analyse : quelques pièges

� S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,

� Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,

� Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,

� Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement

� Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201939

L’analyse


� C’est se poser la question :�

A quoi sont dus ces événements ?

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

Analyser le risque

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

� Type d’erreurs ou défaillances� Actives (ou patentes)

� Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)

� Latentes� Erreurs consécutives à des défaillances

d’ordre technique ou organisationnelle

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201941

Les erreurs actives ou patentes


� Les erreurs de routine

� Les erreurs d’activation de connaissance

� Les erreurs de possession de connaissance

65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines.

Modalités de survenue d’un accident


� Les barrières de sécurité défaillantes (modèle de Reason)

Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201947

Exemple d’analyse a posteriori: la méthode ALARM (Association of Litigation And Risk Management)

� Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori

� Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé

� Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS

La méthode ALARM : les étapes

� Première étape : reconstitution chronologique

� Deuxième étape : identification des défauts de soins

� Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération

� Quatrième étape : proposition de mesures correctives

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201948

Première étape : reconstitution chronologique (1)

� Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)

� Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est recommandée.� Qu’est-ce qui est arrivé ?... Et pourquoi?

� Quand est-ce arrivé ?

� Où est-ce arrivé ?

� Participation active des intervenants impliquésIdéalement à chaud, le plus tôt possible (biais de déformation)

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201949

Rassembler l’ensemble des données et reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits

� Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique

� Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste

� Vérification des procédures en place

� Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques

Première étape : reconstitution chronologique (2)

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201950

Deuxième étape : identification des causes immédiates

� Objectif : Identification du ou des problèmes rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins

� Questions :� Comment est-ce arrivé ?

� Quels sont les problèmes rencontrés ?

� Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?� Y avait-il une alternative à la prise en charge?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201951

Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération

� Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation

� Questions pour chaque problème rencontré :� Pourquoi cela est-il arrivé ?

� Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?

� Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ? Qui a vu, compris et réagi ?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201952

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins (diagramme d’Hishikawa)


Défaut de soins

Tâches Conditions

Travail OrganisationnelInstitutionnel

Patient IndividuelEquipe

Santé

Communication

Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données

Niveau Intervenants

Charge travail

Transmission Lieu Matériel

Organisation

Moyens personnel

Relations

Moyens locaux, matériel

Stratégie

Financement

Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations Savoir

Savoir faire

Savoir-être

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)

� Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

� Questions :� Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?

� Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?� Évitent-elles la récidive ?

� Comment les suivre et les mettre en œuvre ?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201954

Les mesures correctives1. Mise en œuvre appuyée par la direction2. Définition d’indicateurs de suivi3. Mise à jour des modes opératoires et autres

organisations dans la base documentaire

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201955

L’exemple de Madame Anne…Les faits


� Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.

� Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :� Acuité visuelle à droite de 6/10� Acuité visuelle à gauche de 4/10

L’exemple de Madame Anne…Les faitsA J0 :� Le 15 Avril, Mme Anne est admise en fin d’après-midi

pour opération de la cataracte programmée le lendemain.

� Le personnel soignant lui demande de prendre une douche avec de la polyvidone iodée.

A J1 :� La patiente est opérée en deuxième position sur le

programme opératoire, après une intervention pour chalazion.

� L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème particulier dans une salle d’opération réservée à l’activité d’ophtalmologie durant la vacation opératoire.

� Les suites post opératoires immédiates sont simples.12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S457


A J2 :

� Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.

A J3 :

� La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.

A J4 :

� Elle constate une aggravation locale, marquée par une absence totale de vision avec rougeur et douleur.



A J5 :

� Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.

� Le praticien constate l’absence totale de vision à gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.

� L’hospitalisation en urgence est organisée. Un traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase (multi résistant).


Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Dysfonctionnements observés lors de la prise en charge de la patiente :

� A l’étape pré opératoire :� Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification

de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.

� A l’étape per opératoire :� La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de

la patiente en salle d’opération.� Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une

intervention pour un chalazion.

� A l’étape post opératoire :� Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une� information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit

précisant la conduite à tenir en cas de problème.



Les facteurs latents contributifs

� Facteurs individuels� Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne

connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.

� Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.

� Facteurs liés à l’équipe� Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant

et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires différents.

� Insuffisance de communication entre les soignants titulaires du secteur d’hospitalisation et les soignants intérimaires.




� Facteurs liés aux actes de soins� Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de

l’opéré pour une chirurgie OPH.� Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré

avant son départ vers le bloc opératoire.

� Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.

� Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré sur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).




� Facteurs liés à l’organisation� Absence de programme d’intégration et de supervision des

personnels intérimaires.� Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc

opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.

� Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire, notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des patients dans la programmation opératoire.

� Programme opératoire journalier non validé par un médecin anesthésiste.


Quelle est la cause de l ’accident ?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201964

Autre méthode : l’arbre des causes

• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

• La recherche des causes puis des actions à réaliser

Les deux phases de l’analyse d’un accident

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201965

La méthode de l’arbre des causes

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :

- objective (observable)- précise (quantifiable)

EXEMPLE :« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »

et non pas« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201966

L’arbre des causes : le recueil des faits

• LES FAITS « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrenages. »

• L’ARBRE

?

?

Ouvrier se déplace

Ressortpar terre

Tombe brasen avant

Engrenagesdécouverts

Machineen marche

ACCIDENT

?

?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201967

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes

Se poser les bonnes questions!Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés

Commencer les questionnements par:1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?

→ Le fait A2. Le fait A est-il nécessaire?

→ Si non, on propose un autre fait→ Si oui, on passe à la question 3

3. Le fait A est-il suffisant?→ Si non, on passe à la question 4→ Si oui, on reprend à la question 1

4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?→ Le fait B

... et ainsi de suiteA.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201968

La construction de l’arbre des causes

IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)

Asphyxieper-partum

Echecréanimation

Absencede

compétences

Mauvaiserécupération

Troublesdu RCF

(rythme cardio fœtal)

Conduiteinadaptée

Anomalieinopinéedu RCF

Risque nonidentifié

IndisponibilitéMauvaise

interprétation

ET

OUOU

OUET

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201969

Exemple de clinique d’arbre des causes

QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?

Choix des cibles� Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et

les combinaisons ont conduit à l'accident

Formulation des actions de prévention� Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux

s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences néfastes

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201970

• DéfinitionArborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.

• ObjectifsClasser les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.

• Description5 étapes :- Préciser le problème- Identifier les causes- Construire le diagramme- Exploiter le diagramme- Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles

Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201971

Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement

Cause Racine

1

!

Cause secondaire 1

Risque

non conformité

Cause secondaire2

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201972

Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets

MATIERELes données d’entrée d’un

processus de prise en charge (« le patient »,

consommables…)

MILIEUenvironnement, sécurité, air,

eau, gaz

METHODESProtocoles,

recommandations, procédures, guides,

supports, réglementation

MOYENSlocaux,

équipement, instruments, informatique

MOYENS HUMAINS / Managementtoute personne

intervenant dans le cadre de la prise en charge

PROBLEME

Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA

Les 5 M

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201973

SOMMAIRE





• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des risques



A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201974

• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des

risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201975

La déclaration des événements indésirables� il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :

� pour les produits de santé (ANSM), les infections associées aux soins (InVs), les accidents de travail (médecine du travail,…),etc.

� Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.

� Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements indésirables concernant :� Risques liés aux traitements et aux actes médicaux,

chirurgicaux, anesthésiques,� Risques liés à l’organisation,� Risques liés aux personnes.

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201976

La déclaration des EINécessite :

� Une procédure de signalement et de traitement� Un document « Fiche de déclaration » accessible� Une analyse standardisée des FEI� Un plan de communication sur le dispositif� La formation des professionnels

� En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201977

La déclaration des EI


� Concerne l’ensemble des domaines� Médicaux� Logistiques …

� Couvre l’ensemble des événements� L’ensemble des dysfonctionnements� L’ensemble des accidents avérés

� Concerne l’ensemble des personnes et des biens� Les patients� Les professionnels� Les visiteurs� Les biens et équipements

• La déclaration des événements indésirables• Circuit de déclaration

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201979

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201980

https://bkg.bluekango.com/chu_dijon_bourgogne/index.php

Au CHU: Connexion à BLUE KANGO

Portail BlueKango CHU DIJON


• La déclaration des événements indésirables• Circuit de traitement


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201983

Connexion à BLUE KANGO/ Circuit de traitement des EI



risques


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201985

Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….� RMM : définition HAS 2009

� Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient.

� La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201986

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique


� Organisation définie� Responsable

� Périodicité et durée des réunions

� Répartition des tâches

� Responsable de la RMM� Nommé par le chef d’unité� Concertation avec les chirurgiens seniors� 3 ans renouvelables

� Réunions� Q 2-3 mois� Durée : 1 à 2 heures� Lieu précisé� Professionnels participants :

Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes

� Rédaction d’une charte de fonctionnement


Les attendus Exemple en chirurgie thoracique


� Modalités recueil et sélection des cas analysés :� Critères de sélection définis

� Procédures de sélection définies

� Critères de sélection :� les cas de décès � les morbidités en relation directe

avec les soins péri-opératoires� les évènements porteurs de

risque (EPR)

� Procédures de sélection� Base de données nationales

(Epithor)� Nombre total de dossiers à

discuter limité


Déroulement Bilan annuel


� Avant :� Rappel date et horaire� Ordre du jour� Actualisation tableau d’avancement des actions

d’amélioration

� Pendant :� Présentation � Recherche et identification des problèmes de soins� Recherche des causes et analyse de la

récupération� Proposition d’un plan d’action

� Après :� Compte-rendu anonyme� Liste de présence� Validation CR � Archivage

� Nombre de réunions

� Nombre et type des cas analysés

� Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices

� Liste des actions correctrices décidées

� Modalité suivi des actions engagés

La RMM� Par définition, une RMM

� c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,

� ce n’est pas un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents

� elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs

� Les RMM : les écueils� Recherche de culpabilité individuelle

� Crainte d’une mise en cause juridique

� Conflit au sein de l’équipe

A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201990

Rôle et fonctionnement du Comité REX


A partir d’un ordre du jour systématique :

� Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)

� Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis,

méritant d’entrer dans la base de données)

� Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi

� Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des

enseignements, des recommandations ou actions correctives)

� Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement

� Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.

� Communication

Le CREX est une instance de décision

Spécificités du CREX


� Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives

� Impliquer chaque corps de métier

� Contribuer localement à la culture de sécurité

� Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective

� Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10 actions correctives par an)


risques


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201993

Objectifs Approches MéthodesBilan d’une pratique Approche par

comparaison à un référentiel

Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratiques

Améliorer un processus

Maîtriser les risques

Approche par processus

Analyse de processus Chemin cliniqueAMDEC

Traiter un dysfonctionnement

Analyser et traiter des EI

Approche par problème

MRPAnalyse des processus RMMAnalyse des causes

Surveiller Approche par indicateur

IndicateursMaitrise Statistique des Processus en Santé (MSP)


• L’illustration : le tableau de bord des EPP (évaluations de pratiques professionnelles)

• (Les EPP seront traitées en S6: UE 4.8S6)


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201997


risques


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/201998

Gestion des risques : éclairage de la certification


Gestion des risques : éclairage des indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4100

� Accès sur Blue Kango (CHU Dijon): 1 exemple:

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4101

Gestion des risques : éclairage des tableaux de bord LIN

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4102

•La culture de sécurité


A.GENESTIER UE4.5 S4 12/02/2019103

7 étapes vers la sécurité� Construire une culture de la sécurité

� Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité

� Identifier les risques (analyses de risque)

� Promouvoir le rapport d’incidents

� Communiquer avec les patients et le public

� Apprendre des incidents (analyse de causesracines)

� Proposer des solutions

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4104

Quelques principes

� Savoir hiérarchiser les risques� Travailler en multidisciplinarité et savoir

communiquer� Rester simple et pragmatique


12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4105

� Politique institutionnelle� Dispositif de signalement des évènements indésirables� Formation aux méthodes Qualité Risque

� Expérience

� Autres leviers� culture de « non punition »

� Etablissement d’une charte de signalement

� Partage d’une boîte à outils institutionnelle� Accompagnement pour la mise en place dans les services� Supports et documentation

Politique Qualité et Gestion des Risques

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4106

12/02/2019A.GENESTIER UE4.5 S4107

Politique et démarches de Gestion des Risques

Documents

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