Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une...

103
Politique et démarches de Gestion des Risques Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2017 IFSI – semestre 4 1 24/02/2017 A GENESTIER UE 4.5S4

Transcript of Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une...

Page 1: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Politique et démarches deGestion des Risques

Alexandra GENESTIER, d’après le diaporama de N. HERMAN – Février 2017IFSI – semestre 4

1 24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S4

Page 2: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

OBJECTIFS DE LA FORMATION

Découvrir les méthodes et les outils de la Gestion des Risques

Appréhender la mise en œuvre de la Politique Qualité – Risques d’un établissement de santé

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/20172

Page 3: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

SOMMAIRE

• La sécurité des patientsIntroduction

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les

outils de la Gestion des Risques

• …• …• …• …

Appréhender la mise en œuvre de la

Politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/20173

Page 4: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Introduction : qu’est-ce que la sécurité des patients ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/20174

Page 5: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La sécurité des patients

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S45

Elle vise à réduire à un niveau acceptable les

risques d’événement indésirable associé aux soins

reçus (ou à l’absence de soins)

� Quels sont ces événements indésirables ?

� Quelles fréquences ?

� Quelles conséquences ?

Page 6: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Exemples d’erreurs rencontrées

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S46

1. Une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate (cytostatique) 4 fois supérieure à la dose prescrite ; le patient décède.

2. Un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade.

Page 7: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S47

� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les quantités et dosent les traitements des flacons multidoses

� Taux d’erreurs lorsque les infirmiers calculent les doses et ajustent des traitements pour les solutions injectables

11%

21%

Page 8: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Exemple 1 : une infirmière administre à un patient une dose de méthotrexate 4 fois supérieure

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S48

Les changements à apporter au système :

� Éliminer les flacons multidoses dans les unités de soins

infirmiers

� Dispenser le personnel infirmier du calcul et de la préparation

des doses de traitement

� Tous les calculs doivent être effectués par le pharmacien

� Tous les médicaments assemblés par le pharmacien

� Tous les médicaments délivrés par unité de dose d’utilisation

� Installer un système de contrôle par code-barres

Page 9: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S49

� Pourcentage des opérations effectuées sur le mauvais site = 0.01% ?• Signalé à l’autorité régulatrice: 1/31.000

� Pourcentage de chirurgiens de la main qui admettent avoir opéré sur le mauvais site au moins une fois

21%

Page 10: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Exemple 2 : un médecin manque de vigilance et prélève le rein sain, à la place du rein malade

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S410

Les changements à apporter au système� Associer l’équipe pendant l’examen de la check-list

� Un médecin marque le site d’intervention avec le patient avant l’anesthésie ou la sédation

� Passer en revue la check-list opératoire, avec l’ensemble des documents et dossiers médicaux faisant référence à la procédure d’intervention prévue et au site d’intervention

� effectuer une vérification orale du site d’intervention avec tous les membres de l’équipe avant de débuter toute procédure

� S’assurer que les procédures de vérification sont suivies

Page 11: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Des faits … aux enseignements

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S411

� Prise en compte des événements indésirables et des risques au travers de :� Leur analyse� Leur traitement� La surveillance des actions correctricesGrâce à des démarches de gestion des risques

� Prise en compte au travers d’une Politique de Gestion des risques

Page 12: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

SOMMAIRE

• La sécurité des patientsIntroduction

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les

outils de la Gestion des Risques

• …• …• …• …

Appréhender la mise en œuvre de la

Politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201712

Page 13: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des

risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201713

Page 14: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Rappel des définitions

Pot de fleur en hauteur

(bord de fenêtre)

� Danger

Présence d’un passant sous le

pot de fleur

� Situation dangereuse

Arrivée d’un

passant

+� Accident

Sur la tête du passant

ou

� EIG

+Coup de

vent

� Presqu’accident

Chute du pot de fleur

A côté du passant

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201714

Page 15: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Définition : DANGER

� Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …

� Objet : virus, dispositif médical, …

� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients

� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …

DANGER ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201715

Page 16: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Définition : SITUATION DANGEREUSE

� Etat du système en présence d’un danger(le système pouvant être le patient, le service, l’ établissement, un équipement …)

Situation dangereuse

Événement contact

+ ⇒

3

DANGER

1

2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition

SYSTEME

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201716

≅ facteur de risque

Page 17: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Définition : ACCIDENT

� événement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.

Situation dangereuse

+ ⇒Accident

ÉvénementAmorce4

3

5

Événement qui met le système au contact du danger= facteur d’initiation de la dangerosité

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201717

Page 18: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Définition : Scénario d’accident

� Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident

Situation dangereuse

Événement contact

+

+

⇒ Accident

Conséquences

ÉvénementAmorce

1

4

3

2

5

6

DANGER

SYSTEME

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201718

Page 19: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident

= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice

�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+ ses conséquences)

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201719

Page 20: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation dangereuse

L’événementamorce

L’événementredouté

Dommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Virtualité

Le risque, le danger et l’accident

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201720

Page 21: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des

risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201721

Page 22: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :

� d’assurer la sécurité des patients, � de diminuer le risque de survenue d’événements indésirables

associés aux soins.

� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle, � d’un programme d’actions évolutif,� établi selon les risques spécifiques de l’établissement et les

priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique

HAS, 2012

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201722

Page 23: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Définition : gestion des risques

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S423

Processus régulier, continu, coordonné et intégré à l’ensemble d’une organisation, qui permet :

� l’identification� l’analyse� le contrôle� l’évaluation

des risques et des situations à risques qui ont causé ou auraient pu causer des dommages à une personne ou des biens

(ISO 9000, version 2000)

Page 24: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

De la méthode

« Si j’avais une heure pour résoudre un problème dont

ma vie dépende, je passerais:

- 40 minutes à l’analyser

- 15 minutes pour en faire la revue critique

- 5 minutes pour le résoudre »

Albert EINSTEIN

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201724

Page 25: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des

risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Les méthodes de gestion des risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201725

Page 26: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Le recensement : trois modes d’action

� La gestion a posteriori :� REX : Revues mortalité - morbidité,…

� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques,….

� La gestion opérationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201726

Page 27: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Choix de la démarche

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S427

� Approche a posteriori :� Appliquée lorsque l’on part d’un accident ou d’une défaillance

réelle pour rechercher les causes dans un but de prévention ou de fiabilité ultérieure

� Exemple : contamination d’un endoscopie, chute, fugue

� Approche a priori :� Appliquée lorsque l’on recherche toutes les défaillances

potentielles à partir des éléments d’une situation ou d’un processus donné

� Exemple : sécurisation du circuit du médicament, chemin clinique d’une prise en charge

Page 28: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Choix des outils

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S428

� La gestion a posteriori :� Exemples d’outils a posteriori :

� Consultations d’experts internes et externes� Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables� RMM, arbre des causes, Analyse des causes racines, CREX� Fiches de recueil des événements indésirables� Vigilances� Plaintes et réclamation� Analyse des rapports de garde

� La gestion a priori :� Exemples d’outils a priori :

� Visites de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs� Retour d’expérience� AMDEC, HACCP, APR, …arbre des défaillances

Page 29: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Mise en œuvre du processus de gestion du risque

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S429

En se posant les bonnes questions

� Quels sont les risques de l’activité ?� Identification� Analyse, évaluation et hiérarchisation

� Comment diminuer ces risques pour les rendre tolérables ou acceptables ? � Traitement

� Comment gérer les risques résiduels pour garantir leur acceptabilité dans le temps ?� Suivi

Page 30: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Identification des risques de l’activité

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S430

� Risques identifiés par des experts extérieurs � Les rapports des inspections

� Les visites de risque des assureurs

� Les rapports de certification

� Risques identifiés par les professionnels de l’établissement

� La déclaration des événements indésirables

� Les vigilances

� Les rapports d’audits interne, de diagnostics

� Les accidents du travail

� Les revues de Mortalité Morbidité

� Risques identifiés par les patients ou leurs proches � Les lettres de réclamations, les plaintes

On constatel’incident ou

l’accident

Page 31: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Identification des risques de l’activité

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S431

La stratégie à adopter

Que doit-on déclarer ?

� tous les événements indésirables

� des événements en fonction de certains critères (gravité, etc.)

� une liste d’événements prédéterminés (événements sentinelles)

On constatel’incident ou

l’accident

Page 32: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Identification des risques de l’activité

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S432

La réalité terrainSous-déclaration massive des événements indésirables par les acteurs médicaux et soignants :�Peur de la sanction : engagement de la direction dans une charte du signalement�Refus d’externaliser des événements, sentiment d’ingérence�Délation : le signalement permet d’éviter que cela ne se reproduise et non de rechercher un coupable

Attention : le signalement ne doit pas servir à tout�« Limites » du système :�mauvaise ergonomie des systèmes de signalement�Pas de retour aux déclarants�Culture de la sécurité insuffisante

Page 33: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Identification des risques de l’activité

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S433

Les méthodes d’identification et d’analyse a priori

� AMDE (Analyse des Modes de Défaillances et

de leurs Effets)

� AMDEC (Analyse des Modes de Défaillances,

de leurs Effets et de leur Criticité)

� HACCP (Hazard Analysis Critical Control Point)

� APR (Analyse Préliminaire des Risques)

On anticipel’incidentl’accident

Page 34: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Identification des risques de l’activité

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S434

Cette étape s’appuie sur :� Une cartographie des dangers sanitaires

� Liste de dangers que l’établissement s’est appropriée

� Une connaissance des secteurs à risque� Vue globale et réglementaire� États des lieux / Bilan des EI

� Des démarches d’analyse de processus sur ces secteurs

Page 35: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement• …..

Les méthodes de gestion des risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201735

Page 36: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’analyse

� Cette étape consiste à :

� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences

� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201736

Page 37: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’analyse : quelques pièges

� S’arrêter à la première « histoire », à l’erreur évidente, au non respect d’une règle,

� Réaliser l’analyse sans disposer d’une chronologie précise des faits,

� Chercher un coupable, des responsables, juger ceux qui ont fait des erreurs et les mettre en cause personnellement,

� Ne pas prendre de décision de prévention à l’issue de l’analyse ou rechercher des solutions trop hâtivement

� Dérive académique (focaliser sur des problèmes particuliers et rares)

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201737

Page 38: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’analyse

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S438

� C’est se poser la question :�

A quoi sont dus ces événements ?

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

Page 39: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Analyser le risque

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

� Type d’erreurs ou défaillances� Actives (ou patentes)

� Erreurs commises par des personnes en contact direct avec le patient (erreur humaine)

� Latentes� Erreurs consécutives à des défaillances

d’ordre technique ou organisationnelle

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201739

Page 40: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Les erreurs actives ou patentes

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S440

� Les erreurs de routine

� Les erreurs d’activation de connaissance

� Les erreurs de possession de connaissance

65% à 80% des accidents ont pour origine des erreurs humaines.

Page 41: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Modalités de survenue d’un accident

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S441

� Les barrières de sécurité défaillantes (modèle de Reason)

Page 42: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Modalités de survenue d’un accident

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S442

Page 43: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Modalités de survenue d’un accident

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S443

Page 44: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Facteurs contributifs = influençant la pratique clinique

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S444

Page 45: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201745

Exemple d’analyse a posteriori: la méthode ALARM

� Protocole d’enquête et d’analyse des incidents a posteriori� How to investigate and analyse clinical incidents, Vincent C., BMJ

2000� Systems analysis of clinical incidents – The London Protocol

Vincent C.

� Créé par un groupe de recherche coopératif

� Méthode d’analyse structurée selon le modèle de Reason reconnue et utilisée dans les systèmes de santé

� Méthode utilisée dans le Guide RMM de la HAS

Page 46: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La méthode ALARM : les étapes

� Première étape : reconstitution chronologique

� Deuxième étape : identification des défauts de soins

� Troisième étape : recherche des causes et analyse de la récupération

� Quatrième étape : proposition de mesures correctives

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201746

Page 47: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Première étape : reconstitution chronologique (1)

� Objectif : La reconstitution factuelle de l’histoire complète l’événement (non interprétative)

� Questions :Pour répondre à ces questions , l’utilisation de l’Hexamètre de Quintilien (QQOQCCP: Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Combien ? Pourquoi ? ) est recommandée.

� Qu’est-ce qui est arrivé ?

� Quand est-ce arrivé ?

� Où est-ce arrivé ?

� Participation active des intervenants impliquésIdéalement à chaud, le plus tôt possible (biais de déformation)A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201747

Page 48: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Rassembler l’ensemble des données et reconstruire le scénario de l’événement et la chronologie des faits

� Revue des dossiers patients : traçabilité papier, informatique

� Entretiens avec l’équipe soignante, médicale et anesthésiste

� Vérification des procédures en place

� Recherche bibliographique : recommandations de bonnes pratiques

Première étape : reconstitution chronologique (2)

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201748

Page 49: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Deuxième étape : identification des causes immédiates

� Objectif : Identification du ou des problèmes rencontrés, des processus défaillants, des pratiques non optimales, des problèmes liés aux soins

� Questions :� Comment est-ce arrivé ?

� Quels sont les problèmes rencontrés ?

� Est-ce que des éléments de cette prise en charge posent question ?� Y avait-il une alternative à la prise en charge?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201749

Page 50: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Troisième étape : recherche des causes latentes et analyse de la récupération

� Objectif : Recherche des causes, des facteurs favorisants ou contributifs, pour chaque problème rencontré et analyse de la récupération mise en œuvre pour rétablir la situation

� Questions pour chaque problème rencontré :� Pourquoi cela est-il arrivé ?

� Qu’est-ce qui a été nécessaire et suffisant pour que cela arrive ?

� Quand et comment avons-nous vu, compris et réagi ? Qui a vu, compris et réagi ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201750

Page 51: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Identification des facteurs contributifs (latents) aux défauts de soins (diagramme d’Hishikawa)

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S451

Défaut de soins

Tâches Conditions

Travail OrganisationnelInstitutionnel

Patient IndividuelEquipe

Santé

Communication

Personnalité

Social

Protocoles

Examens complémentaires

Données

Niveau Intervenants

Charge travail

Transmission Lieu Matériel

Organisation

Moyens personnel

Relations

Moyens locaux, matériel

Stratégie

Financement

Social

Gestion personnel

Encadrement

Communication

Relations Savoir

Savoir faire

Savoir-être

Page 52: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (1)

� Objectif : Mise en œuvre et suivi d’actions d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

� Questions :� Qu’avons-nous appris ? Quels enseignements ?

� Quels changements à mettre en œuvre ? Quelles actions ?� Évitent-elles la récidive ?

� Comment les suivre et les mettre en œuvre ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201752

Page 53: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Les mesures correctives1. Mise en œuvre appuyée par la direction.2. Définition d’indicateurs de suivi.3. Mise à jour des modes opératoires et autres

organisations dans la base documentaire

Quatrième étape : proposition de mesures correctives (2)

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201753

Page 54: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’exemple de Madame Anne…Les faits

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S454

� Madame Anne, âgée de 76 ans, est suivie par le docteur F. (ophtalmo) depuis 2002.

� Début avril 2004, une indication opératoire est posée dans le cadre d’une cataracte avec une :� Acuité visuelle à droite de 6/10� Acuité visuelle à gauche de 4/10.

Page 55: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’exemple de Madame Anne…Les faitsA J0 :� Le 15 Avril, Mme Anne est admise en fin d’après-midi

pour opération de la cataracte programmée le lendemain.

� Le personnel soignant lui demande de prendre une douche avec de la polyvidone iodée.

A J1 :� La patiente est opérée en deuxième position sur le

programme opératoire, après une intervention pour chalazion.

� L’intervention chirurgicale est réalisée sans problème particulier dans une salle d’opération réservée à l’activité d’ophtalmologie durant la vacation opératoire.

� Les suites post opératoires immédiates sont simples.24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S455

Page 56: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J2 :

� Sortie de la patiente vers son domicile, sans examen préalable de l’ophtalmologiste. Aucune consigne écrite post opératoire ne lui est remise.

A J3 :

� La patiente remarque que sa vision est floue du côté de l’œil opéré.

A J4 :

� Elle constate une aggravation locale, marquée par une absence totale de vision avec rougeur et douleur.

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S456

Page 57: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

L’exemple de Madame Anne…Les faits

A J5 :

� Devant l’absence d’amélioration, elle retourne en consultation d’ophtalmologie.

� Le praticien constate l’absence totale de vision à gauche, la présence d’une rougeur locale et d’un œdème cornéen.

� L’hospitalisation en urgence est organisée. Un traitement antibiotique local et par voie générale est entrepris après prélèvements bactériologiques mettant en évidence un staphylocoque aureus Béta lactamase (multi résistant).

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S457

Page 58: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Dysfonctionnements observés lors de la prise en cha rge de la patiente :

� A l’étape pré opératoire :� Absence de douche le matin de l’intervention puis défaut de vérification

de la qualité de la préparation de l’opérée avant son départ vers le bloc opératoire.

� A l’étape per opératoire :� La préparation cutanée de l’opérée n’est pas vérifiée avant l’entrée de

la patiente en salle d’opération.� Intervention de la patiente pour cataracte réalisée après une

intervention pour un chalazion.

� A l’étape post opératoire :� Sortie de la patiente sans examen préalable par l’ophtalmologiste. Une� information orale lui est prodiguée, sans remise de document écrit

précisant la conduite à tenir en cas de problème.

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S458

Page 59: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

� Facteurs individuels� Patiente prise en charge par une infirmière intérimaire ne

connaissant pas les spécificités de la préparation de l’opéré pour une chirurgie OPH.

� Qualité de la tenue du dossier patient négligée par le praticien.

� Facteurs liés à l’équipe� Secteur d’hospitalisation en déficit chronique d’effectif soignant

et ayant l’habitude de travailler avec de nombreux intérimaires différents.

� Insuffisance de communication entre les soignants titulaires du secteur d’hospitalisation et les soignants intérimaires.

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S459

Page 60: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

� Facteurs liés aux actes de soins� Absence de protocole formalisé relatif à la préparation de

l’opéré pour une chirurgie OPH.� Défaut de vérification de la qualité de la préparation de l’opéré

avant son départ vers le bloc opératoire.

� Défaut d’assistance pour la douche à cette patiente de 76 ans.

� Absence de traçabilité des données de la préparation de l’opéré sur la fiche de liaison entre le secteur d’hospitalisation et le bloc opératoire (installation de collyre, préparation cutanée).

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S460

Page 61: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Concernant Madame Anne…L’analyse des causes

Les facteurs latents contributifs

� Facteurs liés à l’organisation� Absence de programme d’intégration et de supervision des

personnels intérimaires.� Dilution des responsabilités : le départ du patient vers le bloc

opératoire est effectué directement par le brancardier, sans accord préalable de l’infirmière.De plus, la répartition de l’équipe soignante n’est pas sectorisée ce qui pose des difficultés dans la continuité des soins.

� Non respect de la charte de fonctionnement du bloc opératoire, notamment le paragraphe relatif à l’ordre de passage des patients dans la programmation opératoire.

� Programme opératoire journalier non validé par un médecin anesthésiste.

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S461

Page 62: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Quelle est la cause de l ’accident ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201762

Autre méthode : l’arbre des causes

Page 63: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• Le compte-rendu des faits (sans interprétation)

• La recherche des causes puis des actions à réaliser

Les deux phases de l’analyse d’un accident

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201763

La méthode de l’arbre des causes

Page 64: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Un fait est une action ou un événement qui s’est réellement passé.Ce fait doit être décrit de façon :

- objective (observable)- précise (quantifiable)

EXEMPLE :« en sciant une bûche, il s’est coupé le majeur de la main gauche »

et non pas« il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est coupé » Ceci est un jugement

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201764

L’arbre des causes : le recueil des faits

Page 65: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• LES FAITS « En marchant sur un ressort, l’ouvrier est tombé ; dans sa chute, sa main a été prise dans un engrenage de la machine ; l’écran de protection ne couvrait pas latéralement les engrena ges. »

• L’ARBRE

?

?

Ouvrier se déplace

Ressortpar terre

Tombe brasen avant

Engrenagesdécouverts

Machineen marche

ACCIDENT

?

?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201765

Un exemple de construction progressive d’arbre des causes

Page 66: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Se poser les bonnes questions!Evitez la question "Pourquoi": elle est limitative et ne permet de penser aux faits passés

Commencer les questionnements par:1. Qu'a-t-il fallu pour que l’événement (fait ultime) se produise?

→ Le fait A2. Le fait A est-il nécessaire?

→ Si non, on propose un autre fait→ Si oui, on passe à la question 3

3. Le fait A est-il suffisant?→ Si non, on passe à la question 4→ Si oui, on reprend à la question 1

4. Qu'a-t-il fallu d'autre que le fait A?→ Le fait B

... et ainsi de suiteA GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201766

La construction de l’arbre des causes

Page 67: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

IMOC (infirmité motrice d’origine cérébrale)

Asphyxieper-partum

Echecréanimation

Absencede

compétences

Mauvaiserécupération

Troublesdu RCF

(rythme cardio fœtal)

Conduiteinadaptée

Anomalieinopinéedu RCF

Risque nonidentifié

IndisponibilitéMauvaise

interprétation

ET

OUOU

OUET

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201767

Exemple de clinique d’arbre des causes

Page 68: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

QUE FAIRE DE L’ARBRE DES CAUSES ?

Choix des cibles� Passer en revue tous les faits dont les enchaînements et

les combinaisons ont conduit à l'accidentFormulation des actions de prévention� Rechercher systématiquement pour chacun d'entre eux

s'il existe un ou plusieurs moyens de le supprimer, d'en empêcher l'apparition et d'en éviter les conséquences néfastes

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201768

Page 69: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• DéfinitionArborescence visualisant le problème d’un côté, et ses causes potentielles, de l’autre.

• ObjectifsClasser les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème, en grandes familles.Représenter les causes d’un dysfonctionnement ou d’un problème de façon structurée.

• Description5 étapes :- Préciser le problème- Identifier les causes- Construire le diagramme- Exploiter le diagramme- Vérifier ultérieurement sur le terrain la validité des causes essentielles

Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201769

Page 70: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Objectif : Identifier les causes de dysfonctionnement

Cause Racine

1

!

Cause secondaire 1

Risque

non conformité

Cause secondaire2

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201770

Le diagramme d’ISHIKAWA oude Causes - Effets

Page 71: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

MATIERELes données d’entrée d’un

processus de prise en charge (« le patient »,

consommables…)

MILIEUenvironnement, sécurité, air,

eau, gaz

METHODESProtocoles,

recommandations, procédures, guides,

supports, réglementation

MOYENSlocaux,

équipement, instruments, informatique

MOYENS HUMAINS / Managementtoute personne

intervenant dans le cadre de la prise en charge

PROBLEME

Les 5 "M" et le diagramme d'ISHIKAWA

Les 5 M

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201771

Page 72: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

SOMMAIRE

• La sécurité des patientsIntroduction

• Rappel des définitions• Les objectifs de la gestion des risques• Le choix des méthodes• L’analyse d’un événement

Découvrir les méthodes et les

outils de la Gestion des Risques

• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des risques

Appréhender la mise en œuvre de la

Politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201772

Page 73: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des

risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201773

Page 74: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La déclaration des événements indésirables� il existe déjà beaucoup de systèmes de surveillance :

� pour les produits de santé, les infections nosocomiales, les accidents de travail….

� Mais beaucoup d’autres risques ne sont pas détectés par les vigilances réglementaires.

� Mettre en place un système pour identifier, évaluer et réduire les risques de survenue d’événements indésirables concernant :� Risques liés aux traitements et aux actes médicaux,

chirurgicaux, anesthésiques,� Risques liés à l’organisation,� Risques liés aux personnes.

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201774

Page 75: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La déclaration des EINécessite :

� Une procédure de signalement et de traitement� Un document « Fiche de déclaration » accessible� Une analyse standardisée des FEI� Un plan de communication sur le dispositif� La formation des professionnels

� En aucun cas ce circuit ne doit se substituer aux outils de signalement liés aux vigilances

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201775

Page 76: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La déclaration des EI

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S476

� Concerne l’ensemble des domaines� Médicaux� Logistiques …

� Couvre l’ensemble des événements� L’ensemble des dysfonctionnements� L’ensemble des accidents avérés

� Concerne l’ensemble des personnes et des biens� Les patients� Les professionnels� Les visiteurs� Les biens et équipements

Page 77: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• La déclaration des événements indésirables• Circuit de déclaration

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201777

Page 78: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S478

QUI ETAPES COMMENT

Tout professionnel du

CHU

Déclarant

Formulaire de déclaration Accessible sur postes de travail CHU

Déclarant

Via Obsys

Responsable du service

Responsable du service

En prenant contact avec le déclarant Analyse et proposition d’actions lors de la réunion de service

Déclarant

Via Obsys

Via Obsys

L’accusé se fait automatiquement dès que la déclaration est prise en compte per le référent de gestion des risques Voir logigramme ci-dessous

Déclarer l’EI

Evènement I ndésirable (EI) survenu

Transmettre au référent de gestion des risques

Transmette simultanémment au référent du service

Emettre un accusé de réception au déclarant et

au référent du service

Enregistrement de la déclaration

Traitement si

nécessaire ?

Action correctrice

no

oui

Déclaration de l’évènement indésirable à traiter

Page 79: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• La déclaration des événements indésirables• Circuit de traitement

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201779

Page 80: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S480

QUI ETAPES COMMENT

Référent de gestion de risques

Formulaire de déclaration

Référent de gestion de risques

Compléter le formulaire de déclaration Via Obsys

Coordonnateur de la CRI* ou CRP* ou CRTE*

Lors de la réunion de la cellule

Coordonnateur de la cellule concernée

Identifier les indicateurs de mesure d’efficacité Au COGR

Le COGR

Compléter le formulaire de déclaration

Coordonnateur de la cellule concernée ou Référent du service concerné

En Informant les acteurs des actions

Coordonnateur de la cellule concernée

En mesurant l’indicateur d’efficacité

Référent de gestion de risques

Identifier la sit uation de signalement

Transmettre la déclaration à la cellule concernée

Réaliser une analyse de cause(s)

Proposer si nécessaires action(s) corrective(s)

Valider ?

Mettre en œuvre action(s) corrective(s)

Action Corrective efficace ?

Mettre en œuvre décision(s) du COGR

oui

non oui

non

Clôturer la déclaration

Evènement i ndésirable déclaré

Page 81: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Présentation d’un formulaire:

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201781

Page 82: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des

risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201782

Page 83: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Les RMM, les CREX, l’audit clinique et ….� RMM : définition HAS 2009

� Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétrospective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient.

� La RMM a pour objectif la mise en œuvre d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécurité des soins

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201783

Page 84: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S484

� Organisation définie� Responsable

� Périodicité et durée des réunions

� Répartition des tâches

� Responsable de la RMM� Nommé par le chef d’unité� Concertation avec les chirurgiens seniors� 3 ans renouvelables

� Réunions� Q 2-3 mois� Durée : 1 à 2 heures� Lieu précisé� Professionnels participants :

Chirurgiens, anesthésistes, pneumologues, infirmier(e)s et kinésithérapeutes

� Rédaction d’une charte de fonctionnement

Page 85: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La mise en place d’une RMM

Les attendus Exemple en chirurgie thoracique

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S485

� Modalités recueil et sélection des cas analysés :� Critères de sélection définis

� Procédures de sélection définies

� Critères de sélection :� les cas de décès � les morbidités en relation directe

avec les soins péri-opératoires� les évènements porteurs de

risque (EPR)

� Procédures de sélection� Base de données nationales

(Epithor)� Nombre total de dossiers à

discuter limité

Page 86: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La mise en place d’une RMM

Déroulement Bilan annuel

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S486

� Avant :� Rappel date et horaire� Ordre du jour� Actualisation tableau d’avancement des actions

d’amélioration

� Pendant :� Présentation � Recherche et identification des problèmes de soins� Recherche des causes et analyse de la

récupération� Proposition d’un plan d’action

� Après :� Compte-rendu anonyme� Liste de présence� Validation CR � Archivage

� Nombre de réunions

� Nombre et type des cas analysés

� Nombre et type des cas entraînant des actions correctrices

� Liste des actions correctrices décidées

� Modalité suivi des actions engagés

Page 87: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

La RMM� Par définition, une RMM

� c’est une analyse approfondie de cas exemplaires,

� ce n’est pas un instrument de mesure et de recensement de tous les incidents

� elle ne permet ni statistiques, ni élaboration d’indicateurs

� Les RMM : les écueils� Recherche de culpabilité individuelle

� Crainte d’une mise en cause juridique

� Conflit au sein de l’équipe

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201787

Page 88: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Rôle et fonctionnement du Comité REX

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S488

A partir d’un ordre du jour systématique :

� Écoute des événements du mois (éventuellement triés par le référent)

� Choix (collégial) d’un évènement (=fait sélectionné selon des critères prédéfinis,

méritant d’entrer dans la base de données)

� Choix (collégial) du pilote de l’analyse de l’évènement choisi

� Écoute de l’analyse de l’évènement choisi lors du précédent CREX (présentation des

enseignements, des recommandations ou actions correctives)

� Choix des recommandations pour rentrer dans le référentiel de l’établissement

� Suivi des actions correctives pour la totalité des événements.

� Communication

Le CREX est une instance de décision

Page 89: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Spécificités du CREX

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S489

� Impliquer l’unité de soins dans l’identification et la mise en œuvre des actions correctives

� Impliquer chaque corps de métier

� Contribuer localement à la culture de sécurité

� Développer la logique de déclaration des événements précurseurs et l’écoute collective

� Mettre en œuvre une approche apparemment modeste (logique des petits pas : 1 EI / mois et un objectif de 10 actions correctives par an)

Page 90: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des

risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201790

Page 91: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S491

Page 92: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S492

Page 93: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Objectifs Approches MéthodesBilan d’une pratique Approche par

comparaison à un référentiel

Audit cliniqueAudit clinique cibléRevue de pertinenceEnquête de pratiques

Améliorer un processus

Maîtriser les risques

Approche par processus

Analyse de processus Chemin cliniqueAMDEC

Traiter un dysfonctionnement

Analyser et traiter des EI

Approche par problème

MRPAnalyse des processus RMMAnalyse des causes

Surveiller Approche par indicateur

IndicateursMaitrise Statistique des Processus en Santé (MSP)

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S493

Page 94: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• L’illustration : le tableau de bord des EPP (évaluations de pratiques professionnelles)

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201794

Page 95: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

• La déclaration des événements indésirables• Les RMM, CREX et autres audits• Les Evaluations de Pratiques Professionnelles• La Certification et les Indicateurs de Qualité• L’organisation du dispositif de gestion des

risques

Appréhender la mise en œuvre d’une politique de Gestion des Risques

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201795

Page 96: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Gestion des risques : éclairage de la certification

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S496

Page 97: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Gestion des risques : éclairage des indicateurs IPAQSS (Indicateurs pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins)

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S497

Page 98: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Gestion des risques : éclairage des tableaux de bord LIN

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S498

Page 99: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

•La culture de sécurité

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?

A GENESTIER UE 4.5S4 24/02/201799

Page 100: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

7 étapes vers la sécurité� Construire une culture de la sécurité

� Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité

� Identifier les risques (analyses de risque)

� Promouvoir le rapport d’incidents

� Communiquer avec les patients et le public

� Apprendre des incidents (analyse de causesracines)

� Proposer des solutions

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S4100

Page 101: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Culture de l’erreur

� Approche négative� « Modèle du héros solitaire »� • infaillibilité et omniscience� • faute / culpabilité� • silence� • problème individuel� . Culture de l’erreur

� Approche positive ou systémique� • faillibilité, savoir limité� • erreur / victime� • publicité� • problème collectif

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S4101

Page 102: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

Quelques principes

� Savoir hiérarchiser les risques� Travailler en multidisciplinarité et savoir

communiquer� Rester simple et pragmatique

Politique de Gestion des Risques

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S4102

Page 103: Politique et démarches de Gestion des Risques · Les objectifs de la gestion des risques Une démarche de gestion des risques a pour but : d’assurer la sécurité des patients,

� Politique institutionnelle� Dispositif de signalement des évènements indésirables� Formation aux méthodes Qualité Risque

� Expérience

� Autres leviers� culture de « non punition »

� Etablissement d’une charte de signalement

� Partage d’une boîte à outils institutionnelle� Accompagnement pour la mise en place dans les services� Supports et documentation

Politique Qualité et Gestion des Risques

24/02/2017A GENESTIER UE 4.5S4103