Gestion des Risques en établissement de santé · Gestion éclatée des risques / approche...

Gestion des Risquesen établissement de santé

Alexandra GENESTIER– Février 2017. D’après le diaporama élaboré par N.HERMANIFSI – semestre 2 (Deuxième Partie)

1

SOMMAIRE

• Un peu d’histoire• Les grandes catastrophes sanitaires et sociétales• La médiatisation• Le contexte assurantiel et les pouvoirs publics• Les données chiffrées en établissement de santé

D’où vient la gestion des

risques

• Quelques notions• Un scénario d’accident• La typologie des dangers

Quels risques ?

• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement et l’analyse• La hiérarchisation et le traitement

Comment les gérer ?

A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN2

QUELS RISQUES ?


• Notions de danger et de risque• Scénario d’accident• Typologie des dangers

QUELS RISQUES ?


Deux notions essentielles :


� Sécurité : absence de danger

� Sécurité du patient : absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé.

CLASSIFICATION INTERNATIONALE POUR LA SÉCURITÉ DES PATIENTS DE L’ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

Définition : DANGER

� Facteur qui peut induire un événement indésirable (EI). Potentiel de nuisances défini en termes de dommage ou de préjudice� Substance : produit toxique, gaz radioactif …

� Objet : virus, dispositif médical, …

� Phénomène : inondation, foudre, afflux de patients

� Processus : erreurs d’organisation, de stratégie, de diagnostic, de procédure …

DANGER ?


Définition : SITUATION DANGEREUSE � Etat du système en présence d’un danger

(le système pouvant être le patient, le service, l’établissement,

un équipement …)

Situation dangereuse

Événement contact

+ ⇒

3

DANGER

1

2Événement qui met le système au contact du danger = facteur d’exposition

SYSTEME


≅ facteur de risque

Définition : ACCIDENT

� Evénement ou chaîne d’événements fortuits et non intentionnels à l’origine de dommages.


+ ⇒Accident

ÉvénementAmorce4

3

5

Événement qui met le système au contact de la situation dangereuse= facteur d’initiation de la dangerosité


Définition : Risque

Le RISQUE correspond à la probabilité de survenue d’un incident ou accident ou, dans les soins, d’un événement indésirable.

= Mesure de la situation dangereuse ou de l’accident

C’est une Grandeur à deux dimensions (p,g)�Où g est la valeur de la gravité des conséquences en termes de dommage ou de préjudice

�Où p est la probabilité de survenue de l’événement indésiré (+ ses conséquences)A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN9

Risque et activité humaine


� La prise de risque est liée à la recherche d’un bénéfice de l’activité réalisée.

� La prise de risque est souvent une condition de la performance.

� La prise de risque peut être:� Volontaire� Involontaire

Le risque, le danger et l’accident

Réalité

Le danger La situation dangereuse

L’événementamorce

L’événementredouté

Dommages

temps

Le risque Le risque Le risque Le risque Le risque

Virtualité

Le risque, le danger et l’accident


Définition : Evénement indésirable ou EI


� Accident, incident ou dysfonctionnement dont les conséquences sont ou auraient pu être dommageables, qui révèle un état de risque, d’insécurité ou de non-qualité, pour les patients, les professionnels ou les visiteurs, les biens.

� Lorsque l’événement indésirable concerne le patient et se trouve lié à l’activité de soins, il sera qualifié d’EI associé aux soins

Accident = en santé, on parle d’EI

Autres définitions (1)


Evénement indésirable (EI)� Situation qui s’écarte des procédures ou des

résultats escomptés dans une situation habituelleet qui est ou qui serait potentiellement source dedommages

� Il existe plusieurs types d’EI :� Dysfonctionnement (anomalie, non-conformité, défaut)� Incident� Événement sentinelle, Précurseur, Presqu’accident� Accident

80% des EI ont une origine humaine.



� Evénement Indésirable Associé aux Soins (EIAS)� Tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la

réalisation d’un acte de prévention, d’une investigation ou d’un traitement

� Evénement Indésirable Grave (EIG)� EIAS susceptibles d’entraîner :

� Un décès, une mise en jeu du pronostic vital ou la perte permanente de fonction

� Une hospitalisation en réanimation ou réintervention non programmée au décours d’un acte thérapeutique

Autres définitions (3): Définitions spécialisées


� Les EI médicamenteux ou erreurs médicamenteuses

� Les incidents de la chaîne transfusionnelle� Les incidents en AMP vigilance (Assistance

médicale à la procréation)� Les événements significatifs de radioprotection.



� Erreur médicaleRecouvre toutes les formes d’incident ou d’accident survenant au cours d’un acte de prévention, de diagnostic, ou de soins et dont il résulte pour le patient un état non-conforme à ce qui était prévu ou prévisible en raison de son état de santé

� Presqu’accident (précurseur)Erreur qui n’a pas provoqué d’atteinte"J'ai eu peur! Il s'en est fallu de peu ! Il l'a échappé belle ! etc."

L’échelle des événements indésirables

précurseurs

incidents

accidents

accidents majeurs

gra

vit

é


= Presqu’accidents, événements sentinelles

= EPR (Evénement Porteur de Risque)

= Evénement Indésirable Grave ou EIG

= dysfonctionnements, défaillances, anomalies

La pyramide de Bird

1

10

30

600précurseurs

incidents

accidents

accidents majeurs

gra

vit

é

Accident mortel ou catastrophe

Accidents graves ou sinistresavec conséquences notables

Actes non sûrs ou dysfonctionnementsou situations anormales

� Tout accident ou incident a toujours (à 99%) été précédé d’événements qualifiés de précurseurs

� Les causes (facteurs contributifs ou facteurs influents) d’un accident, d’un incident ou d’un événement précurseur sont identiques



QUELS RISQUES ?


Définition : Scénario d’accident

� Enchaînement ou combinaison d’événements aboutissant à l’accident


Événement contact

+

+

⇒

⇒ Accident

Conséquences

ÉvénementAmorce

1

4

3

2

5

6

DANGER

SYSTEME


Le scénario d’accident

Pot de fleur en hauteur

(bord de fenêtre)

� Danger

Présence d’un passant sous le

pot de fleur

� Situation dangereuse

Arrivée d’un

passant

+

� Accident

Sur la tête du passant

ou

� EIG

+Coup de

vent

� Presqu’accident

Chute du pot de fleur

A côté du passant


Evénement contact

Evénement amorce

Exemple 1 : un train qui transporte des produits dangereux doit emprunter un tunnel


Exemple 2 : Placement d’un malade immunodéficitaire en phase post opératoire dans une chambre hospitalière



QUELS RISQUES ?


Typologie des dangers� L’hôpital est un lieu à haut risque … et aux

nombreux dangers

Conditions de travail

Tâches

Equipe

Soignant

Patient

D’après J. Reason

Organisation

Contexteinstitutionnel


Classification des dangers� Dangers externes

� Politique� Insécurité� Environnement� Image� Client/Patient/Usager

� Dangers liés à la gouvernance� Etablissement� Management� Stratégique� Programmatique� Technologique� Communication� Social� Ethique� Juridique� Financier� Economique� Commercial

� Dangers liés aux moyens techniques� Infrastructures

� Matériels et Equipements

� Systèmes d’information

� Dangers liés aux processus opérationnels� Projet

� Opérationnel

� Facteur humain

� Clinique

� Professionnel

� Physico-chimique

� Produits et Rebuts


• Illustrations :• cartographies de processus

QUELS RISQUES ?


EXEMPLE: MACRO PROCESSUS CIRCUIT DU MEDICAMENT


Représentation graphique synthétique et hiérarchisée des risques d’une organisation� Partir d’une cartographie des processus

(établissement, pôle d’activité ou unité de soins).� Au sein d’un établissement de santé, la cartographie

des processus favorise l’inventaire des différents processus clés relatifs à un circuit de prise en charge des patients.

� Elle constitue une première étape en vue d’actions plus approfondies destinées à optimiser une prestation et à prévenir la survenue d’évènements indésirables.

18/02/2014A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN29

• Les objectifs de la gestion des risques• Le recensement• L’analyse• La hiérarchisation• Le traitement



Les objectifs de la gestion des risques� Une démarche de gestion des risques a pour but :

� d’assurer la sécurité des patients, � de diminuer le risque de survenue d’EIAS

� Cette démarche est guidée au moyen :� d’une politique institutionnelle � d’un programme d’actions évolutif,� établie selon les risques spécifiques de l’établissement et les

priorités retenues.

Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé - Des concepts à la pratique

HAS, 2012


Les objectifs de la gestion des risques� La méthode générale de gestion des risques

� 5 Etapes +++:

� Identifier

� Analyser – Hiérarchiser

� Choisir les outils de réduction des risques

� Mettre en œuvre le programme de Gestion Des Risques

� Evaluer le programme


Le recensement : trois modes d’action

� La gestion a posteriori :� RETEX (Retour d’expérience), RMM ( Revues mortalité

– morbidité), Gestion des EI,…

� La gestion a priori :� Analyses :identification des risques= AMDEC (Analyse

des modes de défaillance et de criticité), APR (Analyse préliminaire des risques), l’arbre des causes,…

� La gestion opérationnelle :� Contrôles :Vigilances, réseaux sentinelles…


Illustration de la gestion des risques

� Cartographie des risques� La cartographie des risques relève d’une approche

globale qui permet :� d’identifier l’ensemble des risques potentiels� de hiérarchiser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+

occurrence + détectabilité)

� Méthode:� Recenser tous les risques� Hiérarchiser les risques� Fournir une vision d’ensemble aux décideurs� Orienter les stratégies d’action� Suivre l’efficacité des actions mises en œuvre� Communiquer les résultats


Illustration de la gestion des risques


Gestion et Management de l’établissement de santé

PRISE EN CHARGE DU PATIENT

MaintenanceRH APPROS Hygiène

Gestion du système d’information

Politique et programme

Qualité-Risques

Programme du CLINDocument unique

Mise en placede

la Check-List

risque professionnel

risque infectieux

EI

Identification des processus à risque et des outils de collecte, d’analyse et de synthèse

Prestations hôtelières

Pharmacie

risques techniques

Démarches RMM, CREX, EPP

L’analyse

� Cette étape consiste à :

� déterminer la(les) causes� déterminer la(les) conséquences

� de l’incident� du presqu’accident� de l’événement indésirable grave


L’analyse


� C’est se poser la question :�

A quoi sont dus ces événements ?

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

Analyser le risque

Défaillancesactives

Défaillanceslatentes

Evénement

� Type d’erreurs ou défaillances

� Actives (ou patentes)

� Latentes


L’analyse: Les méthodes� Méthode ALARM : analyse systémique des événements� Audits� Analyse des processus:

� Analyse des modes de défaillances, de leurs effets et de leurs criticités (AMDEC) � Analyse préliminaire des risques (APR)� Hazard Analysis Critical Control Points (HACCP)

� Visite de risques� Séries historiques et statistiques d’autres hôpitaux, assureurs� Retours d’expérience (CREX=comité de retour d’expérience, RMM)� Arbre des défaillances� Analyse de rapports financiers, bilans et autres documents comptables� Fiches de recueil des événements indésirables :

� Analyse des causes racines� Vigilances

� Plaintes et réclamations� Analyse des rapports de garde


La hiérarchisation� Évaluer le risque

� Le risque est défini comme le couple :

� probabilité d’occurrence de l’événement redouté (fréquence)

� et

� gravité des conséquences de cet événement


Évaluer un risque : Echelles de gravité et de fréquence


La gravité d’un risque� Gravité du risque touchant un patient (échelle de

l’OMS).

� 5.Décès� 4.Menace du pronostic vital� 3.Incapacité permanente ou importante� 2.Nécessité d’intervention médicale ou chirurgicale� 1.Ré-hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation


Hiérarchiser les risques : Décision de gouvernance

C1 C2 C3 C3 C3

C1 C2 C2 C3 C3

C1 C1 C2 C2 C3

C1 C1 C2 C2 C3

C1 C1 C1 C2 C2

Fréquence

Risque inacceptable (à traiter en priorité)

Risque acceptable en l’état

C’est classer les risques en fonction de leur criticité

GravitéMineur Significatif Majeur Grave à

critiqueCatastrophique

Très probable à certain

Probable

Peu probable

Très peu probable

Très improbable

Risque tolérable sous contrôle


Acceptabilité du risque


� L’acceptabilité du risque en santé suppose la prise en compte de 3 aspects:

� Société

� Professionnels

� Patients: loi du 4/03/2002

Acceptabilité du risque� Compromis entre optimums technique (solutions

maîtrisées), économique (moyens financiers) et social (culture et valeurs)

Acceptabilité du gestionnaire

Acceptabilité des Soignants

Acceptabilité du public


L’acceptabilité des risques


Inacceptable

Tolérable

Acceptable

Le risque est inacceptable à tous les niveaux

Le risque est tolérable grâce à des stratégies d’atténuation

Le risque est acceptable dans sa définition actuelle

OBJECTIF: Réduire les risques pour les rendre acceptables

INACCEPTABLE

ACCEPTABLE

Incompressible

Préventions : diminuent la probabilité

Protections : limitent la gravité

Sécurité :Réduire les risques

inacceptables

FREQUENCE

(évitabilité)

(détectabilité)


GRAVITE

Traitement des risques


Cela signifie : réduire les risques pour les rendre acceptables

Risque inacceptable :

Risque acceptable :

Le traitement� Mécanismes de Traitement du risque

� Suppression du risque

� Prévention

� Récupération

� Protection (ou atténuation)


ÉVÉNEMENT REDOUTÉ

Les conséquences d’un événement vont dépendre :-du danger considéré-du système exposé au danger-et le contexte dans lequel il se produit


D’après J. PARIESDEDALE S.A.S

REX

Résistance à l’événement redouté

Récupération de l’événement redouté

Prévention de l’événement redouté

Procédure d’ouverture de

la fenêtre

Check-list d’ouverture de

la fenêtre

Formation

Ergonomie de la fenêtre

Atténuation de l’événement redouté

A. GENESTIER, d’après le diaporama élaboré par N.HERMAN

56

D’après J. PARIESDEDALE S.A.S

Exemple: Traitement : réduction de risques d’hypoxie perpartum

� Suppression du risque

� Prévention

� Récupération

� Protection


•La culture de sécurité

Quelle mise en œuvre à l’hôpital ?


Une culture de sécurité des soins� Perception globale de la sécurité

� Fréquence de signalement des événements indésirables

� Attente et action des supérieurs hiérarchiques concernant la sécurité des soins

� Organisation apprenante et amélioration continue

� Travail d’équipe dans le service

� Liberté d’expression

� Réponse non punitive à l’erreur

� Ressource humaine

� Soutien du management pour la sécurité des soins

� Travail d’équipe entre les services de l’établissement


Quelques questionnements….� Quel est le niveau de maturité du système de

sécurité, au sein de l’établissement ?

� Quels sont les objectifs définis en matière de GDR ?

� Quels méthodes et outils sont utilisés ?

� Le système est-il suffisamment dynamique et réactif pour s’adapter aux évolutions internes ou aux situations de crise ?


Contexte interne en établissement de santé� Gestion éclatée des risques / approche cloisonnée

� Développement de démarches sectorielles ciblées sur les risques réglementés (sécurité incendie, transfusion…)

� Situations de soins générant de facto un certain nombre de risques

� Approche bénéfice / risque pour l’information du patient


Contexte externe en établissement de santéRappel

� Crises sanitaires des années 90

� Demande sociale

� Judiciarisation croissante de la vie sociale

� Assurabilité plus difficile

�Tout ceci a induit de forts changements de la réglementation et les politiques publiques

�Cela conduit les établissements à mieux formaliser la question de la gestion des risques


L’organisation interne de la gestion des risques


� Direction et CME

� Coordonnateur de la gestion des risques liés aux soins

� Instances (CLIN, CLAN, CLUD, COMEDIMS, EPP, groupes de travail thématiques)

Culture de l’erreur et non de la faute


« Vous pouvez obtenir plus avec des paroles aimables et un bon flingue qu'avec des paroles aimables seulement »

Al Capone

� Action des pouvoirs publics� Inspection, contrôle (coercition)

� Accompagnement, incitation� Contractualisation, Certification

� Financement

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