Pneumologiei-Epreuves Classantes Nationales

DCEM III

Professeurs Christophe Pison et Bruno Degano

Conférences I et II4 et 11 septembre 2015

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108. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte .� Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson , de l’enfant, et de l’adulte� Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

1. Connaître la définition du syndrome d’apnées du sommeil (SAS) et les définitions des termes apnée, hypopnée, somnolence diurne, « overlap syndrome » et haute résistance des voies aériennes supérieures2. Connaître les trois types d’apnées : obstructive, centrale et mixte3. Connaître l’importance du SAS sur le plan épidémiologique4. Connaître les facteurs de risque de SAS et les comorbidités / complications associées5. Connaître les signes cliniques évocateurs de syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)6. Connaître les éléments diagnostiques du SAOS7. Connaître les situations à risque en cas de SAOS (conduite) et leurs implications pour la vie professionnelle8. Savoir différencier un SAOS « simple » d’une IRC associée à un trouble respiratoire du sommeil9. Connaître les différentes options thérapeutiques du SAOS10. Connaître les principales pathologies susceptibles d’altérer les échanges gazeux pendant le sommeil (BPCO et maladies neuromusculaires)

Réf. CEP et Rev Prat 2015; 65:1-9

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108. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte .� Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson , de l’enfant, et de l’adulte� Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

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108. Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte .� Diagnostiquer les troubles du sommeil du nourrisson , de l’enfant, et de l’adulte� Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

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Un patient de 64 ans se présente à votre consultation accompagné par sa femme. Quand vous allez le chercher, il est endormi dans la salle d'attente. Il vous explique qu'il est chauffeur de taxi privé pour un grand patron et que, depuis quelque temps, il est obligé de faire plusieurs siestes par jour. Il risque de perdre son travail.Il pèse 115 kg pour 1,75 m. Il fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans. Sa mère est diabétique.Il n'a pas d'autres antécédents, mais ne va pas très souvent chez le médecin. Il ne prend aucun traitement.

Question : Que recherchez-vous à l'interrogatoire ?

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Un patient de 64 ans se présente à votre consultation accompagné par sa femme. Quand vous allez le chercher, il est endormi dans la salle d'attente. Il vous explique qu'il est chauffeur de taxi privé pour un grand patron et que, depuis quelque temps, il est obligé de faire plusieurs siestes par jour. Il risque de perdre son travail.Il pèse 115 kg pour 1,75 m. Il fume 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 20 ans. Sa mère est diabétique.Il n'a pas d'autres antécédents, mais ne va pas très souvent chez le médecin. Il ne prend aucun traitement.

Question : Que recherchez-vous à l'interrogatoire ? Interrogatoire : échelle de somnolence d'Epworth pour évaluer la somnolence diurne excessive. Interroger sur les horaires de sommeil (quantité et qualité du sommeil de nuit), fréquence et durée des siestes. Rechercher des arguments pour un syndrome d'apnées du sommeil : ronflement (intensité et fréquence), sensation d'étouffement pendant le sommeil, apnées constatées par sa femme, sommeil non réparateur, nycturie (> 1/nuit), sueurs nocturnes, hypersalivation, troubles de la libido, difficultés de concentration, céphalées matinales. Recherche d'antécédents ORL. Recherche d'autres pathologies du sommeil : parasomnies, syndrome des jambes sans repos, hypersomnie d'origine centrale. Recherche de consommation excessive de substances : alcool, caféine.

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Question : Quel est votre examen clinique ?

Question : Il a un ronflement sévère et quotidien. Sinon, votre examen ne retrouve rien de particulier.Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Justi fiez.

Question : Un des examens que vous avez prescrit retrouve un index à 50/h, type obstructif.Qu'est-ce que cela signifie ?

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Question : Quel est votre examen clinique ?

Examen clinique : poids, taille, indice de masse corporelle = 37,6 kg/m². Tour de taille. Prise de pression artérielle au repos. Auscultation cardiaque et palpation des pouls. Calcul du nombre de paquets-année : 44. ECG. Examen de la sphère ORL.

Question : Il a un ronflement sévère et quotidien. Sinon, votre examen ne retrouve rien de particulier.Prescrivez-vous des examens complémentaires ? Justi fiez.

Oui. Il y a un terrain cardiovasculaire. Bilan des facteurs de risque cardiovasculaires : bilan biologique (glycémie à jeun, bilan lipidique). Recherche d'un syndrome d'apnées du sommeil devant la somnolence et le ronflement: réalisation d'un enregistrement polygraphique ou polysomnographique avec calcul de l'index d'apnées-hypopnées.

Question : Un des examens que vous avez prescrit retrouve un index à 50/h, type obstructif.Qu'est-ce que cela signifie ?

Il s'agit de l'index des événements respiratoires par heure de sommeil : les apnées (arrêt respiratoire complet) et les hypopnées (arrêt respiratoire incomplet), de durée > 10 secondes. Un index > 30/heure signe un syndrome d'apnées du sommeil sévère nécessitant une prise en charge médicale. Obstructif correspond au mécanisme : les voies aériennes sont obstruées par les tissus mous.

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Question : Quelle est votre prise en charge globale ?

Question : Il revient vous voir quelques mois plus tard car il n'y a selon lui qu'une efficacité modérée du traitement sur la somnolence, malgré une bonne observance. Il vous rapporte que sa somnolence évolue en fait depuis son adolescence. Il s'endormait souvent en classe, et même parfois en parlant.Que recherchez-vous alors spécifiquement à l'interr ogatoire ?

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Question : Quelle est votre prise en charge globale ?

Prise en charge: mise en place d'une ventilation non invasive par pression positive continue. Education thérapeutique. Règles hygiéno-diététiques : pratiquer une activité physique régulière, régime hypocalorique, équilibré, pour réduction pondérale. Suivi médical régulier. Aide au sevrage tabagique. Prise en charge sociale : arrêt de travail si besoin vu que somnolence et chauffeur professionnel (chauffeur de taxi).

Question : Il revient vous voir quelques mois plus tard car il n'y a selon lui qu'une efficacité modérée du traitement sur la somnolence, malgré une bonne observance. Il vous rapporte que sa somnolence évolue en fait depuis son adolescence. Il s'endormait souvent en classe, et même parfois en parlant.Que recherchez-vous alors spécifiquement à l'interr ogatoire ?

On recherche des éléments en faveur d'une hypersomnie d'origine centrale. Demander s'il y a une perte brutale de tonus musculaire, partielle ou généralisée, lors des émotions : des cataplexies. Si ce symptôme est présent, il évoque une narcolepsie avec cataplexie. Interroger sur la présence d'hallucinations hypnagogiques (à l'endormissement), ou hypnopompiques (au réveil), de paralysies de sommeil et la qualité de son sommeil de nuit avant et depuis sa ventilation en pression positive.

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Question : Une pathologie est confirmée par des examens spécialisés.Laquelle ? Quelle est votre prise en charge ?

Question : Quelles mesures prenez-vous par rapport à son travail ?

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Question : Une pathologie est confirmée par des examens spécialisés.Laquelle ? Quelle est votre prise en charge ?

La narcolepsie avec cataplexie est confirmée par une polysomnographie suivie de tests itératifs de latence d'endormissement avec une moyenne < 8 minutes et ≥ 2 endormissements en sommeil paradoxal. Une ponction lombaire peut confirmer le déficit en orexine/hypocrétine dans le LCR. La prise en charge repose sur la prescription de psychostimulants (modafinil) et d'anticataplectiques si besoin (venlafaxine ou oxybate de sodium).

Question : Quelles mesures prenez-vous par rapport à son travail ?

Information, éducation du patient. Arrêt de travail si besoin. Le patient doit se présenter à la commission médicale du permis de conduire. Il doit réaliser des tests de maintien d'éveil, qui consistent à rester éveillé à 4 reprises (à 9 heures, 11 heures, 13 heures, 15 heures), avec son traitement psychostimulant. Si la moyenne des tests est supérieure à un seuil pathologique (19 minutes le plus souvent), alors il n'y a plus de sur-risque par rapport à la population générale.En attendant la réalisation de ce test de maintien d'éveil qui valide objectivement la bonne prise en charge de ce patient, il ne peut continuer son activité professionnelle de chauffeur routier et ce conformément au texte de loi de 21 décembre 2005.

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N° 73. Addiction au tabac.� Repérer, diagnostiquer, évaluer le retentissement d ’une addiction au tabac.� Indications et principes du sevrage thérapeutique. Argumenter l’attitude thérapeutique et

planifier le suivi du patient.

1. Connaître l’épidémiologie du tabagisme et celles des principales maladies liées au tabac2. Connaître les principaux composants présents dans la fumée du tabac 3. Connaître les principaux risques liés au tabagisme actif, au tabagisme passif, et au tabagisme in utero4. Connaître les principaux mécanismes de la toxicité pulmonaire et extra pulmonaire de la fumée de tabac5. Connaître les principaux types de dépendance entraînés par le tabac et la façon d’évaluer cette dépendance6. Connaître les moyens de prévention primaire et secondaire7. Connaître les traitements de la dépendance au tabac (pharmacologiques et non pharmacologiques) 8. Connaître les effets toxiques pulmonaires et extra pulmonaires du cannabis, de la cocaïne et de l’héroïne9. Connaître l’effet dopant des certains médicaments à visée respiratoire10. Connaître les principaux risques liés au tabagisme actif, au tabagisme passif, et au tabagisme in utero11. Connaître les principaux mécanismes de la toxicité pulmonaire et extra pulmonaire de la fumée de tabac12. Connaître les principaux types de dépendance entraînés par le tabac et la façon d’évaluer cette dépendance13. Connaître les moyens de prévention primaire et secondaire14. Connaître les traitements de la dépendance au tabac (pharmacologiques et non pharmacologiques)15. Connaître les effets toxiques pulmonaires et extrapulmonaires du cannabis, de la cocaïne et de l’héroïne16. Connaître l’effet dopant des certains médicaments à visée respiratoire

Réf. CEP et Rev Prat 2012;62:837-842

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N° 151. Infections broncho pulmonaires communautaires de l’adulte et de l’enfant- Connaître la prévalence et les agents infectieux.- Diagnostiquer les complications et connaître les c ritères d’hospitalisation ainsi que les

traitements des bronchites aiguës, des bronchiolite s, des exacerbations de BPCO et des pneumonies communautaires,

- Connaître le traitement de la pneumonie à pneumoco que.

1. Connaître les grands tableaux radio-cliniques des infections respiratoires basses (IRB) communautaires : bronchite aiguë, pneumonie franche lobaire aigue, pneumonies atypiques, pneumonies compliquées (pleurésie purulente, abcès, SDRA)

2. Connaître les principaux micro-organismes responsables des IRB en fonction du terrain et notamment les particularités épidémiologiques des infections à pneumocoques (profils de résistance) et à légionnelles (déclaration obligatoire)

3. Connaître les critères de gravité d’une infection respiratoire basse4. Savoir identifier et hiérarchiser les indications d’hospitalisation des IRB (principes d’utilisation des scores

d’aide décisionnelle)5. Connaître les moyens de diagnostic microbiologique, leurs indications et leur hiérarchie6. Connaître l’épidémiologie des pneumonies nosocomiales7. Connaître les principales présentations radio cliniques des pneumopathies de l’immunodéprimé et les micro-

organismes responsables8. Savoir prescrire le traitement des infections respiratoires basses (critères de choix des molécules, voies

d’administration, durée de traitement) selon le terrain et la présentation radio-clinique.9. Savoir identifier les raisons d’un échec thérapeutique et orienter la conduite à tenir en cas d’échec10. Connaître les éléments de prévention de la survenue des infections respiratoires basses

Réf. CEP et Rev Prat 2010;60:1-12 adulte et 2011;61:589-865 chez enfant

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Question 11

A propos du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), il est exact que :A. L´insuffisance cardiaque gauche est une cause fréquente de SDRAB. L´hypertension pulmonaire aigue est une complication possible et fréquente du SDRAC. Le SDRA s´accompagne par définition d´une insuffisance respiratoire aigueD. Une hypercapnie mesurée sur une gazométrie artérielle élimine le diagnostic de SDRAE. Une pneumopathie infectieuse est une cause possible de SDRA

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Question 11

A propos du syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), il est exact que :A. L´insuffisance cardiaque gauche est une cause fréquente de SDRAB. L ´hypertension pulmonaire aigue est une complication possible et fréquente du SDRAC. Le SDRA s ´accompagne par définition d ´une insuffisance respiratoire aigueD. Une hypercapnie mesurée sur une gazométrie artérielle élimine le diagnostic de SDRAE. Une pneumopathie infectieuse est une cause possib le de SDRA

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N° 155.Tuberculose de l’adulte et de l’enfant� Connaître les populations à risque de tuberculose e t l’épidémiologie de la résistance du

BK� Connaître les indications et savoir interpréter une IDR à la tuberculine, un test interféron

gamma� Diagnostiquer une primo infection tuberculeuse, une tuberculose dans ses différentes

localisations et chez l’immunodéprimé.� Connaître les principes du traitement d’une tubercu lose dans ses différentes

localisations, et de sa surveillance notamment de l ’observance.� Connaître les mesures de prévention à appliquer dan s l’entourage d’un patient atteint de

tuberculose.1. Connaître l’épidémiologie de la tuberculose en France et dans le monde2. Connaître l’histoire naturelle de l’infection tuberculeuse, de l’infection tuberculeuse latente (ITL) à la

tuberculose maladie (TM)3. Savoir diagnostiquer une ITL et les différentes formes de la TM4. Connaître les principes de la réalisation et de l’interprétation de la réaction cutanée tuberculinique5. Connaître les principes et les indications des tests reposant sur la détection de l’interféron gamma

(QuantiFERON® ou T-SPOT.TB®)6. Savoir prescrire et surveiller un traitement antituberculeux et reconnaître les terrains à risque de tuberculose

résistante7. Connaître les principes et modalités de la chimio prophylaxie primaire et secondaire8. Connaître les principes et les modalités pratiques de la vaccination par le BCG ainsi que les dispositions

légales de son administration9. Connaître les dispositions médico-légales : déclaration obligatoire de la tuberculose et sa finalité

(épidémiologique et enquête dans l’entourage d’un cas), prise en charge des patients en difficulté d’accès aux soins

10. Connaître les particularités et le risque de la tuberculose chez l’immunodéprimé et notamment chez le patient sous anti-TNF

Réf. CEP et Rev Prat 2009;59:405-13 21

M. A., 35 ans, originaire de Côte-d'Ivoire, est hospitalisé pour une toux avec crachats parfois hémoptoïques évoluant depuis 2 mois dans un contexte d'altération de l'état général marquée par un amaigrissement de 8 kg.Il vit en France depuis 6 mois. Il est marié, sans enfant.À l'admission, il est fébrile à 38,5°C. En dehors de la toux, il n'y a pas d'autre signe fonctionnel. L'examen physique est peu informatif.L'hémogramme est normal. La VS est à 45 min et la CRP à 20 mg/L.L'ionogramme sanguin, la fonction rénale et la biologie hépatique sont sans anomalie. La sérologie du VIH est positive. Les lymphocytes TCD4 sont à 280/mm3 et la charge virale est de 65 000 copies/mL. La radiographie pulmonaire montre une opacité apicale gauche centrée par une caverne.

Question : Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifi ez.

Question : Comment allez-vous le confirmer ?

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M. A., 35 ans, originaire de Côte-d'Ivoire, est hospitalisé pour une toux avec crachats parfois hémoptoïques évoluant depuis 2 mois dans un contexte d'altération de l'état général marquée par un amaigrissement de 8 kg.Il vit en France depuis 6 mois. Il est marié, sans enfant.À l'admission, il est fébrile à 38,5°C. En dehors de la toux, il n'y a pas d'autre signe fonctionnel. L'examen physique est peu informatif.L'hémogramme est normal. La VS est à 45 min et la CRP à 20 mg/L.L'ionogramme sanguin, la fonction rénale et la biologie hépatique sont sans anomalie. La sérologie du VIH est positive. Les lymphocytes TCD4 sont à 280/mm3 et la charge virale est de 65 000 copies/mL. La radiographie pulmonaire montre une opacité apicale gauche centrée par une caverne.

Question : Quel diagnostic suspectez-vous ? Justifi ez.

Tuberculose pulmonaire car :- altération de l'état général avec amaigrissement ;- fièvre ;- toux hémoptoïque ;- opacité apicale avec caverne ;- origine ethnique du patient.

Question : Comment allez-vous le confirmer ?

Réalisation de crachats, 3 jours de suite, à la recherche de BK.

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Question : Vous décidez d'instaurer un traitement :A) quelles molécules choisissez-vous (noms, posolog ies, durée du traitement) ?B) quel examen bactériologique paraît nécessaire av ant de démarrer le traitement ?C) quelle surveillance préconisez-vous ?D) quelles autres mesures vous semblent nécessaires ?

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Question : Vous décidez d'instaurer un traitement :A) quelles molécules choisissez-vous (noms, posolog ies, durée du traitement) ?B) quel examen bactériologique paraît nécessaire av ant de démarrer le traitement ?C) quelle surveillance préconisez-vous ?D) quelles autres mesures vous semblent nécessaires ?

A) isoniazide : 5 mg/kg/jour ; rifampicine : 10 mg/kg/jour ; pyrazinamide : 25 mg/kg/jour ; éthambutol : 20 mg/kg/jourTraitement à prendre le matin, à jeun. La durée de traitement est de 6 mois pour les 2 premières molécules et 2 mois pour les 2 dernières.

B) Étude de la sensibilité des anti-tuberculeuxC) Biologie :

- fonction rénale avant l'initiation du traitement ;- transaminases avant l'initiation du traitement puis tous les 15 jours jusqu'à M2 ;- acide urique avant l'initiation du traitement.Contrôle ophtalmologique : champ visuel et vision des couleurs au cours du 1er mois de traitement.Radiographie pulmonaire : A J15, M1, M2, M4, M6.Crachats si le patient était bacilifère au diagnostic.

D) Isolement respiratoire du patient si bacilifère au moment du diagnostic, jusqu'à négativation des crachats à l'examen direct.- vitamine B6,- prise en charge à 100 %,- déclaration obligatoire.

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Question : Devez-vous entreprendre un traitement vi s-à-vis du VIH ? Si oui, comment l'adaptez-vous par rapport au traitement anti-tuber culeux ?

Question : Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de la femme de M. A. ?

Question : Vous contactez le Centre de lutte anti-t uberculeux. Pour quelle raison ?

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Question : Devez-vous entreprendre un traitement vi s-à-vis du VIH ? Si oui, comment l'adaptez-vous par rapport au traitement anti-tuber culeux ?

Oui, car la tuberculose représente la pathologie classant sida la plus fréquente, ce qui constitue une indication à démarrer un traitement anti-rétroviral. Celui-ci sera mis en place au maximum dans les 4 semaines qui suivent l'introduction du traitement anti-tuberculeux (risque d'IRIS). On utilisera :- soit 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse,- soit 2 inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse + 1 inhibiteur de protéase après avoir remplacé la rifampicine par la rifabutine et adapté les posologies de l'inhibiteur de protéase.

Question : Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de la femme de M. A. ?

Examen clinique- IDR à la tuberculine et test sanguin de détection de la production d'interféron-gamma (attention à leur interprétation si Mme A. est séropositive pour le VIH) ;- radiographie pulmonaire ;- analyse des crachats 3 jours de suite si expectoration et radiograhie pulmonaire anormale ;- sérologie VIH.

Question : Vous contactez le Centre de lutte anti-t uberculeux. Pour quelle raison ?

Pour réaliser l'enquête autour du cas de M. A.

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N° 184. Hypersensibilité et Allergies respiratoires ch ez l’enfant chez l’adulte. Asthme-Rhinite � Expliquer la physiopathologie de l’asthme et de la rhinite.� Diagnostiquer une hypersensibilité respiratoire che z l’enfant et chez l’adulte.� Diagnostiquer un asthme de l'enfant et de l'adulte.� Identifier les situations d'urgence et planifier le ur prise en charge.� Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. � Décrire les principes de la prise en charge au long cours.� Identifier le caractère professionnel d’une allergi e respiratoire : démarche diagnostique étiologique,

éviction du risque.1. Connaître les grandes tendances épidémiologiques de l’asthme et de la rhinite allergique : prévalence,

mortalité2. Connaître le rôle de l’environnement domestique, professionnel et général dans l’allergie3. Connaître les mécanismes intriquant l’asthme, la rhinite, la conjonctivite mais aussi chez le jeune enfant

l’eczéma atopique.4. Connaître et hiérarchiser les différentes étapes du diagnostic des allergies respiratoires5. Connaître la physiopathologie de l’asthme6. Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel d’une rhinite allergique7. Savoir établir le diagnostic positif et le diagnostic différentiel d’un asthme8. Connaître les éléments de gravité d’une crise d’asthme et les modalités de sa prise en charge9. Savoir évaluer la sévérité de l’asthme10. Savoir évaluer le contrôle de l’asthme11. Savoir identifier les principales causes de non contrôle de l’asthme12. Connaître les mesures d'évictions allergéniques13. Connaître la place, les précautions d'emploi et les effets secondaires des antihistaminiques, corticoïdes, anti-

leucotriènes et de l’immunothérapie spécifique (voies d’administration actuelles), dans la rhinite et dans l’asthme

14. Connaître la place, les précautions d'emploi et les effets secondaires des anticorps anti-IgE dans l’asthme15. Savoir mettre en place le traitement de fond16. Savoir définir les objectifs et les modalités de surveillance du traitement de fond de l’asthme17. Connaître les principes de l’éducation thérapeutique de l’asthme et les plans d’actionRéf. CEP et Rev Prat 2010;60:255-64 adulte et 2011;61:699-708 enfant 28

ASTHMAASTHMASensitizing agent

COPDCOPDNoxious agent

Asthmatic airway inflammationCD4+ T-lymphocytes

Eosinophils

COPD airway inflammationCD8+ T-lymphocytes

MacrophagesNeutrophils

Airflow limitationCompletelyreversible

Completelyirreversible

d’après Postgraduate Medicine 2005;117:19-16

Asthme BPCO

Infiltration cellulaire

éosinophiles, CD4+ lymphocytes TH2,activation mastocytes, basophiles

neutrophiles, macrophages, CD8+ lymphocytes Téosinophiles

Médiateurs LTD4IL-4, IL-5, IL-13

LTB4IL-8, TNF-α

Conséquences structurales

épithélium fragile, épaississement membrane basalemétaplasie muqueuse, hypertrophie glande muqueuse

métaplasie squameuse épithéliumdestruction parenchyme métaplasie muqueuse, hypertrophie glande muqueuse

Clinique début précoce < 40 ans symptôme variables / intermittents allergie, rhinite, eczémahistoire familiale

début maturitélentement progressive, symptômes tardifshistoire marquée de tabagisme

EFR obstruction largement réversibleHRB significative

obstruction largement irréversibleHRB variable

Réponse aux corticoïdes

bonne médiocre

Maladie inflammatoire chronique associée à HRB et symptômes conduisant épisodes récurrents de sifflements, avec dyspnée, oppression thoracique, toux, notamment nuit / petit matin, obstruction réversible soit spontanément soit avec un traitement

N’existerait plus car très hétérogène.. Lancet 2006;368:804-13

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Mr. A. Ch.., 20 ans, L2 biologie à l’UJF, vient vous voir en fin Juin parce qu’il dort mal depuis 10 jours avec des réveils nocturnes. Il dit éternuer le matin et qu’il prend souvent du Salbutamol (Ventoline®) le matinVous savez qu’il est allergique. Il est sensibilisé au contre le chat, les acariens et les pollens de graminéesA l ’examen, ça siffle. La muqueuse nasale est pâle.Votre micro-spirographe indique : VEMS/CVF à 3,4 / 5 = 68% passant après BD à 4 / 5,3 = 75%, pour des théoriques à 4,57 / 5,65 = 81%

QuestionsQuel est votre diagnostic ?Quels sont les points à préciser dans son environnement ?Quel est le niveau de contrôle de l ’asthme ? Quel est le niveau de gravité de la rhinite ?Quels traitements pour la rhinite ?Quels traitements pour l ’asthme ?

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Thomas R., 8 ans, sans ATCD particulier, est amené par sa mère à votre cabinet pour un essoufflement chronique depuis plusieurs semaines lors des entraînements de foot de son fils. Celui-ci dit tousser en fin d’effort et se plaint d’être « moins rapide » que ses camarades. Il ne présente pas d’expectorations, pas de dyspnée à la maison, et ne se réveille pas la nuit. A l’examen, l’enfant présente une courbe de croissance staturo-pondérale harmonieuse. L’auscultation est strictement normale. Il n’est pas dyspnéique.Quel diagnostic évoquez-vous ?Comment complétez-vous l’interrogatoire et quels ex amens complémentaires prescrivez-vous ?Quel traitement, s’il y en a un, prescrivez-vous ?

Deux ans plus tard, Thomas revient vous voir. Il a déménagé il y a 1 mois et habite désormais au Sappey depuis le mois de mars. Il se plaint d’une dyspnée nocturne sifflante intermittente depuis peu, associée à une toux sèche. Ces manifestations surviennent parfois également lorsqu’il fait du VTT dans les champs avec ses amis. Il a de plus une rhinorrhée chronique, claire, et un prurit oculaire. Il a mesuré son DEP : > 80% des valeurs théoriques A l’examen, il existe des sibilants dans les 2 champs pulmonaires. Le DEP est < à la normale pour sa taille. Quel diagnostic évoquez-vous ?Quels examens demandez-vous ?Quel traitement instaurez-vous ?

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Mme Cl. LA.., âgé de 57 ans, travaille dans l’administration. Son histoire a commencé il y a 18 mois sous la forme d’une toux matinale et nocturne. Les corticoïdes prescrits par voie générale ont une grande efficacité. Dès qu’on les arrête, les symptôme réapparaissent très vite. Après avoir vu un homéopathe pendant vos vacances, elle a décidé d’arrêter le Solupred car elle est corticophobe. Elle est venue vous voir au bout de quelques jours avec une dyspnée de niveau III de la NYHA. Votre micro spiromètre affiche les valeurs suivantes :VEMS/CV : 0,88/2,00 passant après broncho-dilatateurs à 1,26/2,25 pour des théoriques à 2,10/2,49 L. Les éosinophiles sont à 13% à 1,23 G/L.Diagnostic le jour de la consultation en urgence ?Quel traitement dans l’immédiat ?

Vous la revoyez 15 jours plus tard, elle va mieux. Comment faire l’inventaire étiologique de cette mal adie?

Elle bénéficie d’un traitement inhalée qu’elle fait rigoureusement. Elle continue de se réveiller une fois par nuit et prend du Salbutamol (Ventoline) au moins une fois par jour. Voici sa dernière spirographie : VEMS / CV : 1,50 / 2,30 passant après broncho-dilatateurs à 1,60 / 2,40 pour des théoriques à 2,10 / 2,49 L. La maladie est-elle contrôlée ?Quels sont vos objectifs de traitements au long cou rs ? Quelle classe thérapeutique allez vous utiliser et comment allez vous les surveiller ?

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Question 1A propos de la prise en charge thérapeutique de l’asthme de l’adulte, il est exact que :A. L´asthme peut être parfaitement contrôlé malgré l´absence d´un traitement médicamenteux pris

quotidiennementB. Les bronchodilatateurs de longue durée d´action constituent la base du traitement de l´asthmeC. Le plan d´action mis en place avec un patient asthmatique suppose que celui-ci sache

reconnaître une exacerbation de son asthme, en apprécie la sévérité et prenne seul les mesures thérapeutiques adaptées

D. Les bêta-bloquants cardio-sélectifs peuvent être prescrits chez les patients porteurs d´un asthme contrôlé

E. Il est inutile de répéter les explorations fonctionnelles respiratoires chez un patient asthmatique

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Question 1A propos de la prise en charge thérapeutique de l’asthme de l’adulte, il est exact que :A. L ´asthme peut être parfaitement contrôlé malgré l ´absence d ´un traitement

médicamenteux pris quotidiennementB. Les bronchodilatateurs de longue durée d´action constituent la base du traitement de l´asthmeC. Le plan d ´action mis en place avec un patient asthmatique sup pose que celui-ci sache

reconnaître une exacerbation de son asthme, en appr écie la sévérité et prenne seul les mesures thérapeutiques adaptées

D. Les bêta-bloquants cardio-sélectifs peuvent être prescrits chez les patients porteurs d´un asthme contrôlé

E. Il est inutile de répéter les explorations fonctionnelles respiratoires chez un patient asthmatique

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Mr. Ch. P.. âgé de 50 ans vient vous voir en consultation après une nuit un peu difficile avec réveilsnocturnes et une oppression thoracique mal calmée par le Ventoline, en ce début avril. Cethomme est ingénieur chez HP. Il vous dit qu’il craint d’être licencié. Il est asthmatique depuisl’enfance.En l’interrogeant, vous apprenez qu’il utilise sa Ventoline sur une base quasi quotidienne depuis15 jours. Vous lui avez prescrit il y a 6 mois une association de corticoïdes inhalés et de ß-2longue durée d’action : budénoside 200 µg + formotérol 6 µg X 2 / jour. Vous l’examinez :sibilances, DEP à 350 pour une normale à 450 l / min. Votre Pikko6 révèle un VEMS / CV à 2,55 /4,56 pour des théoriques à 3,25 / 4,65 l.

QuestionsQuel est votre diagnostic ? Indiquez quels sont les éléments de l’observation qui vous permettent d’évaluer le niveau de contrôle de l’asthme ?

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Mr. Ch. P.. âgé de 50 ans vient vous voir en consultation après une nuit un peu difficile avecréveils nocturnes et une oppression thoracique mal calmée par le Ventoline, en ce début avril.Cet homme est ingénieur chez HP. Il vous dit qu’il craint d’être licencié. Il est asthmatique depuisl’enfance.En l’interrogeant, vous apprenez qu’il utilise sa Ventoline sur une base quasi quotidienne depuis15 jours. Vous lui avez prescrit il y a 6 mois une association de corticoïdes inhalés et de ß-2longue durée d’action : budénoside 200 µg + formotérol 6 µg X 2 / jour. Vous l’examinez :sibilances, DEP à 350 pour une normale à 450 l / min. Votre Pikko6 révèle un VEMS / CV à 2,55 /4,56 pour des théoriques à 3,25 / 4,65 l.

QuestionsAvant de traiter cet asthmatique, quels sont les questions sur son environnement et son traitement que vous allez lui poser ?

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Mr. Ch. P.. âgé de 50 ans vient vous voir en consultation après une nuit un peu difficile avecréveils nocturnes et une oppression thoracique mal calmée par le Ventoline, en ce début avril.Cet homme est ingénieur chez HP. Il vous dit qu’il craint d’être licencié. Il est asthmatique depuisl’enfance.En l’interrogeant, vous apprenez qu’il utilise sa Ventoline sur une base quasi quotidienne depuis15 jours. Vous lui avez prescrit il y a 6 mois une association de corticoïdes inhalés et de ß-2longue durée d’action : budénoside 200 µg + formotérol 6 µg X 2 / jour. Vous l’examinez :sibilances, DEP à 350 pour une normale à 450 l / min. Votre Pikko6 révèle un VEMS / CV à 2,55 /4,56 pour des théoriques à 3,25 / 4,65 l.

QuestionsEn supposant qu’il prenait son traitement de fond, quel traitement proposez-vous et quelle surveillance le patients devra-t-il exercer ?

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Malheureusement, le patient n’a pas pu ou su suivre vos conseils et vous apprenez par sa femme qu’il a été hospitalisé 1 mois plus tard, cette nuit, au Service d’Accueil des Urgences puis au Soins Intensifs d’Urgence. Vous téléphonez à votre collègue des Urgences qui vous rapporte les circonstances dans lesquelles il a accueilli Mr. Ch. P.. cette nuit :« Arrivée à 4 heures du matin via le SAMU de cet asthmatique, assis dans le brancard du SAMU, épuisé, ayant du mal à parler.. »QuestionComment votre collègue a évalué la gravité de ce patient et quelle surveillance a-t-il mis en place ?

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Malheureusement, le patient n’a pas pu ou su suivre vos conseils et vous apprenez par sa femme qu’il a été hospitalisé 1 mois plus tard, cette nuit, au Service d’Accueil des Urgences puis au Soins Intensifs d’Urgence. Vous téléphonez à votre collègue des Urgences qui vous rapporte les circonstances dans lesquelles il a accueilli Mr. Ch. P.. cette nuit :« Arrivée à 4 heures du matin via le SAMU de cet asthmatique, assis dans le brancard du SAMU, épuisé, ayant du mal à parler.. »QuestionIndiquez le traitement des 24 premières heures que votre collègue a mis en place.

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Contrôle de l ’environnement� Tabagisme actif et passif� Vie professionnelle� Allergènes, rôle des animaux domestiques..

Bonne délivrance des médicaments

Escalade médicamenteuse• β-2 à la demande• Corticoïdes inhalés précoces - Start• Association • Antileukotriènes• Anti-IgE• Théophylline retard• Cure courte de corticoïdes• Corticoïdes systémiques

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N° 206-Pneumopathie interstitielle diffuse� Diagnostiquer une pneumopathie interstitielle diffu se

1. Connaître la définition des pneumopathies interstitielles diffuses2. Connaître les signes cliniques et radiologiques des pneumopathies interstitielles diffuses (encore appelées

pneumopathies infiltrantes ou infiltratives diffuses)3. Connaître les caractéristiques fonctionnelles respiratoires (EFR) des pneumopathies interstitielles diffuses4. Savoir orienter l’étiologie en fonction du caractère aigu ou chronique, primitif ou secondaire et de l’état

immunitaire du patient (immunocompétence versus immunodépression).5. Connaître les principales étiologies6. Connaître la stratégie diagnostique initiale devant une pneumopathie interstitielle diffuse7. Connaître les manifestations et les principaux critères du diagnostic des principales pneumopathies

interstitielles diffuses (Sarcoïdose, Fibrose pulmonaire idiopathique, Pneumopathie d’hypersensibilité, Pneumoconioses)

Réf. CEP et Rev Prat

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Question 6A propos des manifestations respiratoires rencontrées dans les connectivites et vascularites, il est exact que :A. Du méthotrexate donné pour le traitement d´une polyarthrite rhumatoïde a une potentielle

toxicité pulmonaire qui dépend de la dose administréeB. En cas de polyarthrite rhumatoïde, une pneumopathie interstitielle diffuse avec aspect de

pneumopathie interstitielle commune sur la tomodensitométrie thoracique est rencontrée dans environ 20% des cas

C. La pneumopathie interstitielle diffuse et l´hypertension artérielle pulmonaire sont les deux complications pulmonaires les plus fréquentes de la sclérodermie systémique

D. Un trouble ventilatoire obstructif est caractéristique de l´atteinte diaphragmatique parfois rencontrée dans les myosites inflammatoires

E. Face à une manifestation respiratoire, une pathologie infectieuse favorisée par un traitement corticoïde et immunosuppresseur doit être évoquée

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Question 6A propos des manifestations respiratoires rencontrées dans les connectivites et vascularites, il est exact que :A. Du méthotrexate donné pour le traitement d´une polyarthrite rhumatoïde a une potentielle

toxicité pulmonaire qui dépend de la dose administréeB. En cas de polyarthrite rhumatoïde, une pneumopath ie interstitielle diffuse avec aspect

de pneumopathie interstitielle commune sur la tomod ensitométrie thoracique est rencontrée dans environ 20% des cas

C. La pneumopathie interstitielle diffuse et l ´hypertension artérielle pulmonaire sont les deux complications pulmonaires les plus fréquentes de la sclérodermie systémique

D. Un trouble ventilatoire obstructif est caractéristique de l´atteinte diaphragmatique parfois rencontrée dans les myosites inflammatoires

E. Face à une manifestation respiratoire, une pathol ogie infectieuse favorisée par un traitement corticoïde et immunosuppresseur doit êtr e évoquée

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Question 6A propos des manifestations respiratoires rencontrées dans les connectivites et vascularites, il est exact que :A. Du méthotrexate donné pour le traitement d´une polyarthrite rhumatoïde a une potentielle

toxicité pulmonaire qui dépend de la dose administréeB. En cas de polyarthrite rhumatoïde, une pneumopathie interstitielle diffuse avec aspect de

pneumopathie interstitielle commune sur la tomodensitométrie thoracique est rencontrée dans environ 20% des cas

C. La pneumopathie interstitielle diffuse et l´hypertension artérielle pulmonaire sont les deux complications pulmonaires les plus fréquentes de la sclérodermie systémique

D. Un trouble ventilatoire obstructif est caractéristique de l´atteinte diaphragmatique parfois rencontrée dans les myosites inflammatoires

E. Face à une manifestation respiratoire, une pathologie infectieuse favorisée par un traitement corticoïde et immunosuppresseur doit être évoquée

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N° 207. Sarcoïdose� Diagnostiquer une sarcoïdose.� Décrire les principes du traitement et de la prise en charge au long cours

1. Connaître les manifestations respiratoires de la sarcoïdose2. Connaître les principales manifestations extra-respiratoires3. Savoir décrire aspects typiques de la sarcoïdose en imagerie thoraciques4. Connaître les critères du diagnostic d’une sarcoïdose5. Savoir éliminer les principaux diagnostics différentiels6. Connaître les modalités évolutives et les complications principales7. Connaître les principales indications de la corticothérapie systémique (ceci est une

recommandation propre au Collège des Enseignants de Pneumologie)

Réf. CEP et Rev Prat

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Question 1Concernant les éléments diagnostiques des pneumopathies interstitielles diffuses chroniques, il est exact que :A. La radiographie thoracique montre des opacités parenchymateuses bilatérales systématiséesB. La présence d´un hippocratisme digital oriente vers le diagnostic de fibrose pulmonaire

idiopathiqueC. L´absence de globules rouge sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire permet d´éliminer une

hémorragie intra-alvéolaireD. Il est nécessaire d´obtenir un examen histologique pulmonaire afin de classer la pneumopathie

interstitielle diffuse et de prendre une décision thérapeutiqueE. La confrontation de l´anamnèse, de l´examen clinique, de la tomodensitométrie thoracique peut

suffire à classer la pneumopathie interstitielle diffuse et à prendre une décision thérapeutique

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Question 1Concernant les éléments diagnostiques des pneumopathies interstitielles diffuses chroniques, il est exact que :A. La radiographie thoracique montre des opacités parenchymateuses bilatérales systématiséesB. La présence d ´un hippocratisme digital oriente vers le diagnostic de fibrose pulmonaire

idiopathiqueC. L´absence de globules rouge sur le liquide de lavage broncho-alvéolaire permet d´éliminer une

hémorragie intra-alvéolaireD. Il est nécessaire d´obtenir un examen histologique pulmonaire afin de classer la pneumopathie

interstitielle diffuse et de prendre une décision thérapeutiqueE. La confrontation de l ´anamnèse, de l ´examen clinique, de la tomodensitométrie

thoracique peut suffire à classer la pneumopathie i nterstitielle diffuse et à prendre une décision thérapeutique

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Une femme de 35 ans vous consulte car elle ressent une dyspnée qui s’est installée progressivement sur environ 2 ans. Depuis environ 1 mois, la dyspnée est telle que la patiente ne peut pas marcher sur terrain plat au rythme de ses amies du même âge.A l’interrogatoire, vous apprenez qu’il existe, outre la dyspnée, une asthénie et une toux sèche (sans expectoration), apparues toutes deux environ 6 mois auparavant. Il n’y a pas d’orthopnée. A l’examen, vous découvrez une patiente qui pèse 83 kg pour 1,59 m; ce poids est stable depuis au moins 5 ans, date de la dernière grossesse. Elle dit avoir fait une phlébite et avoir pris des médicaments pendant quelques mois après sa grossesse pour mincir.

Vous notez sur l’aile du nez une plaque cutanée violacée et infiltrée d’environ 5 mm de diamètre ; la patiente vous apprend que cette lésion a fait l’objet d’une biopsie 18 mois plus tôt, mais elle en ignore le résultat. Parmi ses autres antécédents, vous retenez une hypertension artérielle difficile à équilibrer, traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un diurétique thiazidique et un inhibiteur des canaux calciques (dihydropyridine).

L’auscultation des plages pulmonaires est normale. La fréquence respiratoire est à 22/min et la saturation transcutanée en oxygène mesurée en air ambiant est à 91 %. La température est à 37,3°C. La fréquence cardiaque est à 65/min et la pression artérielle à 165/95.

Question 1A l’aide des éléments dont vous disposez, vous considérez que la dyspnée :A. A un caractère aiguB. Est de stade 2 sur l´échelle modifiée du Medical Research Council (mMRC)C. Est compatible avec une hypertension artérielle pulmonaire idiopathiqueD. Est compatible avec un syndrome d´hyperventilation inappropriéeE. Est compatible avec une hypertension pulmonaire post-embolique chronique

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Une femme de 35 ans vous consulte car elle ressent une dyspnée qui s’est installée progressivement sur environ 2 ans. Depuis environ 1 mois, la dyspnée est telle que la patiente ne peut pas marcher sur terrain plat au rythme de ses amies du même âge.A l’interrogatoire, vous apprenez qu’il existe, outre la dyspnée, une asthénie et une toux sèche (sans expectoration), apparues toutes deux environ 6 mois auparavant. Il n’y a pas d’orthopnée. A l’examen, vous découvrez une patiente qui pèse 83 kg pour 1,59 m; ce poids est stable depuis au moins 5 ans, date de la dernière grossesse. Elle dit avoir fait une phlébite et avoir pris des médicaments pendant quelques mois après sa grossesse pour mincir.

Vous notez sur l’aile du nez une plaque cutanée violacée et infiltrée d’environ 5 mm de diamètre ; la patiente vous apprend que cette lésion a fait l’objet d’une biopsie 18 mois plus tôt, mais elle en ignore le résultat. Parmi ses autres antécédents, vous retenez une hypertension artérielle difficile à équilibrer, traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion, un diurétique thiazidique et un inhibiteur des canaux calciques (dihydropyridine).

L’auscultation des plages pulmonaires est normale. La fréquence respiratoire est à 22/min et la saturation transcutanée en oxygène mesurée en air ambiant est à 91 %. La température est à 37,3°C. La fréquence cardiaque est à 65/min et la pression artérielle à 165/95.

Question 1A l’aide des éléments dont vous disposez, vous considérez que la dyspnée :A. A un caractère aiguB. Est de stade 2 sur l ´échelle modifiée du Medical Research Council (mMRC)C. Est compatible avec une hypertension artérielle p ulmonaire idiopathiqueD. Est compatible avec un syndrome d´hyperventilation inappropriéeE. Est compatible avec une hypertension pulmonaire p ost-embolique chronique

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Commentaire de la question 1Le syndrome d´hyperventilation inappropriée est une proposition inacceptable car la saturation en O2 est anormale (l'hyperventilation est donc appropriée)

Question 2Vous réalisez une gazométrie artérielle en air ambiant qui montre un pH à 7,42, une PaO2 à 63 mm Hg et une PaCO2 à 31 mm Hg. Cette gazométrie montre :A. Une acidose respiratoire compenséeB. Une hypoxémie responsable d´une hyperventilation alvéolaire chroniqueC. Une hypoxémie avec hypoventilation alvéolaireD. Une valeur de PaO2 qui est concordante avec la valeur de la saturation transcutanéeE. Une acidose métabolique compensée par une hyperventilation

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Commentaire de la question 1Le syndrome d´hyperventilation inappropriée est une proposition inacceptable car la saturation en O2 est anormale (l'hyperventilation est donc appropriée)

Question 2Vous réalisez une gazométrie artérielle en air ambiant qui montre un pH à 7,42, une PaO2 à 63 mm Hg et une PaCO2 à 31 mm Hg. Cette gazométrie montre :A. Une acidose respiratoire compenséeB. Une hypoxémie responsable d ´une hyperventilation alvéolaire chroniqueC. Une hypoxémie avec hypoventilation alvéolaireD. Une valeur de PaO 2 qui est concordante avec la valeur de la saturation transcutanéeE. Une acidose métabolique compensée par une hyperventilation

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Question 3Vous réalisez une radiographie thoracique au lit, de face. En analysant cet examen, vous retenez l’existence d’ :A. un pneumothorax bilatéral touchant les apex pulmonairesB. un bronchogramme aérique bilatéralC. une pneumopathie systématisée du lobe moyenD. opacités micronodulaires non systématisées bilatéralesE. un épanchement pleural liquidien bilatéral

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Question 4

Devant la présence d’opacités micronodulaires non systématisées bilatérales sur la radiographie thoracique, vous réalisez une tomodensitométrie thoracique. Sur la coupe jointe, vous observez les éléments suivants :A. La structure marquée par deux flèches correspond à une atélectasie en bandeB. Il existe effectivement des opacités micronodulaires non systématisées bilatéralesC. Il existe effectivement des opacités micronodulaires, mais elles sont systématisées aux deux

lobes inférieursD. On confirme l´existence d´un épanchement pleural liquidien bilatéralE. La structure marquée par deux croix correspond au tronc de l´artère pulmonaire

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Question 4

Devant la présence d’opacités micronodulaires non systématisées bilatérales sur la radiographie thoracique, vous réalisez une tomodensitométrie thoracique. Sur la coupe jointe, vous observez les éléments suivants :A. La structure marquée par deux flèches correspond à une atélectasie en bandeB. Il existe effectivement des opacités micronodulai res non systématisées bilatéralesC. Il existe effectivement des opacités micronodulaires, mais elles sont systématisées aux deux

lobes inférieursD. On confirme l´existence d´un épanchement pleural liquidien bilatéralE. La structure marquée par deux croix correspond au tronc de l´artère pulmonaire

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Question 5

La tomodensitométrie thoracique montre des opacités micronodulaires non systématisées bilatérales. Il n’y a pas d’adénopathie médiastinale. Vous réalisez une endoscopie bronchique au cours de laquelle vous effectuez des biopsies d’éperons bronchiques. Vous observez la coupe ci-jointe, colorée par l’hématoxilline-éosine, et vous retenez :A. L´existence d´emboles tumoraux au sein du fragment examinéB. La présence de lymphocytes entourant des cellules épithélioïdes de grande tailleC. La présence d´une fibrose acellulaire enserrant de la nécroseD. La présence de granulomes de petite taille, non confluentsE. La présence d´une architecture bronchique normale

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Question 5

La tomodensitométrie thoracique montre des opacités micronodulaires non systématisées bilatérales. Il n’y a pas d’adénopathie médiastinale. Vous réalisez une endoscopie bronchique au cours de laquelle vous effectuez des biopsies d’éperons bronchiques. Vous observez la coupe ci-jointe, colorée par l’hématoxilline-éosine, et vous retenez :A. L´existence d´emboles tumoraux au sein du fragment examinéB. La présence de lymphocytes entourant des cellules épithélioïdes de grande tailleC. La présence d´une fibrose acellulaire enserrant de la nécroseD. La présence de granulomes de petite taille, non c onfluentsE. La présence d´une architecture bronchique normale

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Question 6Le compte-rendu d’anatomie pathologique vous confirme qu’il s’agit de granulomes de petite taille, non confluents, constitués de lymphocytes entourant des cellules épithélioïdes de grande taille. Les granulomes sont finement cernés de fibrose, et aucune nécrose n’est visible. Vous apprenez par la même occasion qu’un aspect identique avait été constaté sur la biopsie cutanée 18 mois plus tôt. Compte tenu de tous les arguments dont vous disposez, vous considérez qu’il s’agit d’une sarcoïdose, maladie dont vous savez qu’elle peut atteindre plusieurs organes.

Le bilan d’extension de la maladie va entre autre comprendre :A. Un examen dermatologique attentif car la localisation cutanée de la sarcoïdose est fréquenteB. Une tomographie par émission de positrons au 18-fluorodesoxyglucose, car les localisations de

la sarcoïdose sont identifiables grâce à cet examenC. Un examen ophtalmologique car une uvéite, une atteinte lacrymale et/ou névrite optique sont

rencontrées dans 15 à 30 % des cas de sarcoïdoseD. Un électrocardiogramme car des troubles de la conduction atrioventriculaires sont possibles, et

ils peuvent expliquer dans certains cas une mort subiteE. Un dosage sanguin de l'aspartate aminotransférase (ASAT) et de l'alanine aminotransférase

ALAT car une localisation hépatique touche environ 15% des patients atteints de sarcoïdose

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Question 6Le compte-rendu d’anatomie pathologique vous confirme qu’il s’agit de granulomes de petite taille, non confluents, constitués de lymphocytes entourant des cellules épithélioïdes de grande taille. Les granulomes sont finement cernés de fibrose, et aucune nécrose n’est visible. Vous apprenez par la même occasion qu’un aspect identique avait été constaté sur la biopsie cutanée 18 mois plus tôt. Compte tenu de tous les arguments dont vous disposez, vous considérez qu’il s’agit d’une sarcoïdose, maladie dont vous savez qu’elle peut atteindre plusieurs organes.

Le bilan d’extension de la maladie va entre autre comprendre :A. Un examen dermatologique attentif car la localisa tion cutanée de la sarcoïdose est

fréquenteB. Une tomographie par émission de positrons au 18-fluorodesoxyglucose, car les localisations de

la sarcoïdose sont identifiables grâce à cet examenC. Un examen ophtalmologique car une uvéite, une att einte lacrymale et/ou névrite optique

sont rencontrées dans 15 à 30 % des cas de sarcoïdo seD. Un électrocardiogramme car des troubles de la con duction atrioventriculaires sont

possibles, et ils peuvent expliquer dans certains c as une mort subiteE. Un dosage sanguin de l'aspartate aminotransférase (ASAT) et de l'alanine

aminotransférase ALAT car une localisation hépatique touche environ 15% des patients atteints de sarcoïdose

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Question 7Vous complétez votre bilan par une exploration de la fonction respiratoire, qui vous est fournie en annexe. Les valeurs « Pré » sont mesurées à l’état de base, et les valeurs « Post » après l’inhalation d’un aérosol de ß2-agoniste. Vous retenez les éléments suivants : A. L´examen peut être considéré comme normalB. Il existe un trouble ventilatoire obstructif significativement réversibleC. Il existe un trouble ventilatoire restrictif significatifD. La DLCO est diminuée en raison d´un trouble ventilatoire restrictifE. La valeur basse du débit expiratoire de pointe (DEP) indique qu´il existe un asthme associé à la

sarcoïdose

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Question 7Vous complétez votre bilan par une exploration de la fonction respiratoire, qui vous est fournie en annexe. Les valeurs « Pré » sont mesurées à l’état de base, et les valeurs « Post » après l’inhalation d’un aérosol de ß2-agoniste. Vous retenez les éléments suivants : A. L´examen peut être considéré comme normalB. Il existe un trouble ventilatoire obstructif significativement réversibleC. Il existe un trouble ventilatoire restrictif sign ificatifD. La DLCO est diminuée en raison d ´un trouble ventilatoire restrictifE. La valeur basse du débit expiratoire de pointe (DEP) indique qu´il existe un asthme associé à la

sarcoïdose

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Question 8Sur l’électrocardiogramme de la patiente, qui est donné en annexe, vous constatez les éléments suivants :A. Le rythme est sinusalB. Le rythme est irrégulierC. Il existe des extrasystoles supraventriculairesD. Il existe un bloc atrio-ventriculaireE. Il existe des extrasystoles jonctionnelles

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Question 8Sur l’électrocardiogramme de la patiente, qui est donné en annexe, vous constatez les éléments suivants :A. Le rythme est sinusalB. Le rythme est irrégulierC. Il existe des extrasystoles supraventriculairesD. Il existe un bloc atrio-ventriculaireE. Il existe des extrasystoles jonctionnellesCommentaire de la question : il s'agit d'un BAV du deuxième degré de type Möbitz I (Luciani-Wenckebach)

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Question 9Parmi les manifestations biologiques attribuables à la sarcoïdose, vous recherchez chez cette patiente :A. Un trouble du métabolisme phospho-calcique, qui peut se traduire par une hypercalcémieB. Une lymphopénie, qui prédomine sur les lymphocytes T CD4+C. Une hypergammaglobulinémie polyclonale, identifiable par une électrophorèse des protidesD. Une élévation de l´enzyme de conversion de l´angiotensine sériqueE. Une hyperéosinophilie sanguine

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Question 9Parmi les manifestations biologiques attribuables à la sarcoïdose, vous recherchez chez cette patiente :A. Un trouble du métabolisme phospho-calcique, qui p eut se traduire par une

hypercalcémieB. Une lymphopénie, qui prédomine sur les lymphocyte s T CD4+C. Une hypergammaglobulinémie polyclonale, identifiab le par une électrophorèse des

protidesD. Une élévation de l´enzyme de conversion de l´angiotensine sériqueE. Une hyperéosinophilie sanguine

Commentaire de la question: le dosage de l'ACE n'a pas d'intérêt chez cette patiente car elle reçoit un IEC (voir texte introductif)

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Question 10Cette patiente est porteuse d’une sarcoïdose de stade 3 radiologique, responsable d’une dyspnée et d’une hypoxémie avec hyperventilation réactionnelle, associée à une atteinte cutanée, une atteinte cardiaque (bloc atrio-ventriculaire du 2ème degré) et une atteinte hépatique (élévation des enzymes et lésions compatibles sur les coupes abdominales de la tomodensitométrie). Pour mémoire, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’a pas d’intérêt chez cette patiente traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion.

Votre conduite thérapeutique est la suivante :A. Suivi mensuel sans traitement médicamenteux car l´atteinte est multiviscérale mais la guérison

fréquente sans traitementB. Suivi trimestriel sans traitement médicamenteux, de façon à identifier un argument pouvant

conduire à proposer une corticothérapie systémiqueC. Instauration comme unique traitement d´un dermocorticoïde sur la lésion cutanée, et suivi

trimestriel (évaluation clinique et exploration de la fonction respiratoire)D. Corticothérapie systémique à la dose de 0,5 mg/kg/j d´équivalent prednisone pour une durée de

3 mois, avec traitement préventif de l´ostéoporose par prescription de calcium et de vitamine DE. Corticothérapie systémique à dose progressivement dégressive, pour une durée totale de 12 à

18 mois

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Question 10Cette patiente est porteuse d’une sarcoïdose de stade 3 radiologique, responsable d’une dyspnée et d’une hypoxémie avec hyperventilation réactionnelle, associée à une atteinte cutanée, une atteinte cardiaque (bloc atrio-ventriculaire du 2ème degré) et une atteinte hépatique (élévation des enzymes et lésions compatibles sur les coupes abdominales de la tomodensitométrie). Pour mémoire, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine n’a pas d’intérêt chez cette patiente traitée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion.

Votre conduite thérapeutique est la suivante :A. Suivi mensuel sans traitement médicamenteux car l´atteinte est multiviscérale mais la guérison

fréquente sans traitementB. Suivi trimestriel sans traitement médicamenteux, de façon à identifier un argument pouvant

conduire à proposer une corticothérapie systémiqueC. Instauration comme unique traitement d´un dermocorticoïde sur la lésion cutanée, et suivi

trimestriel (évaluation clinique et exploration de la fonction respiratoire)D. Corticothérapie systémique à la dose de 0,5 mg/kg/j d´équivalent prednisone pour une durée de

3 mois, avec traitement préventif de l´ostéoporose par prescription de calcium et de vitamine DE. Corticothérapie systémique à dose progressivement dégressive, pour une durée totale

de 12 à 18 mois

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Question 11Vous instaurez une corticothérapie systémique à dose progressivement dégressive, pour une durée totale de 12 à 18 mois, et effectuez un suivi régulier. L’amélioration clinique est rapide. Les anomalies de l’électrocardiogramme disparaissent. Sur le nez ne persiste que la cicatrice à la réalisation de la biopsie. Au bout de 6 mois de traitement, malgré vos conseils hygiéno-diététiques, la patiente a pris 8 kg supplémentaires. Comme elle est arrivée en avance, elle vous attend et vous constatez, lorsque vous allez la chercher pour la faire entrer dans votre bureau de consultation, qu’elle dort profondément. Vous soupçonnez un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAOS).

Parmi les critères cliniques que vous recherchez et qui définissent le SAOS, vous retenez :A. Une somnolence diurne excessive, en vous assurant que la somnolence d'est pas expliquée

par des facteurs autres que le SAOSB. Un ronflement sévère et quotidienC. Une hypertension artérielle résistante malgré des traitements médicamenteux adaptésD. Des céphalées matinales se prolongeant dans la journée, témoignant d´une hypercapnie diurneE. Une nycturie non expliquée par des facteurs autres que le SAOS, comme la prise de

diurétiques par exemple

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Question 11Vous instaurez une corticothérapie systémique à dose progressivement dégressive, pour une durée totale de 12 à 18 mois, et effectuez un suivi régulier. L’amélioration clinique est rapide. Les anomalies de l’électrocardiogramme disparaissent. Sur le nez ne persiste que la cicatrice à la réalisation de la biopsie. Au bout de 6 mois de traitement, malgré vos conseils hygiéno-diététiques, la patiente a pris 8 kg supplémentaires. Comme elle est arrivée en avance, elle vous attend et vous constatez, lorsque vous allez la chercher pour la faire entrer dans votre bureau de consultation, qu’elle dort profondément. Vous soupçonnez un syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAOS).

Parmi les critères cliniques que vous recherchez et qui définissent le SAOS, vous retenez :A. Une somnolence diurne excessive, en vous assurant que la somnolence d'est pas

expliquée par des facteurs autres que le SAOSB. Un ronflement sévère et quotidienC. Une hypertension artérielle résistante malgré des traitements médicamenteux adaptésD. Des céphalées matinales se prolongeant dans la journée, témoignant d´une hypercapnie diurneE. Une nycturie non expliquée par des facteurs autre s que le SAOS, comme la prise de

diurétiques par exemple

Commentaire de la question : l'HTA ne fait pas partie de la définition du SAOS mais peut en être une complication. Il n'y a pas d'hypercapnie diurne dans le SAOS, sauf s'il existe un SOH associé (overlap syndrome)

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Question 12Parmi les complications attribuables au SAOS, vous recherchez et/ou retenez chez cette patiente :A. Des troubles de la mémoire à court et à long termeB. Une hypertension artérielle essentiellement diastolique, résistante malgré plusieurs traitements

médicamenteux à dose adaptéeC. La survenue d´accidents de la route liés à une somnolence excessiveD. Une insulino-résistance, susceptible de favoriser le développement d´un diabèteE. Des troubles de la libido

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Question 12Parmi les complications attribuables au SAOS, vous recherchez et/ou retenez chez cette patiente :A. Des troubles de la mémoire à court et à long term eB. Une hypertension artérielle essentiellement diast olique, résistante malgré plusieurs

traitements médicamenteux à dose adaptéeC. La survenue d ´accidents de la route liés à une somnolence excessi veD. Une insulino-résistance, susceptible de favoriser le développement d ´un diabèteE. Des troubles de la libido

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Question 13Vous considérez que la probabilité de SAOS est élevée chez votre patiente, et décidez d’effectuer un examen polygraphique ventilatoire nocturne (sans électroencéphalogramme ni électromyogramme ni électro-oculogramme). Cet examen va vous renseigner sur :A. La qualité du sommeil, sur la foi de l´hypnogrammeB. Le nombre d´apnées obstructives par heure d´enregistrementC. Le nombre de micro-éveilsD. Le nombre d´apnées centrales par heure d´enregistrementE. Le nombre d´hypopnées

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Question 13Vous considérez que la probabilité de SAOS est élevée chez votre patiente, et décidez d’effectuer un examen polygraphique ventilatoire nocturne (sans électroencéphalogramme ni électromyogramme ni électro-oculogramme). Cet examen va vous renseigner sur :A. La qualité du sommeil, sur la foi de l´hypnogrammeB. Le nombre d ´apnées obstructives par heure d ´enregistrementC. Le nombre de micro-éveilsD. Le nombre d ´apnées centrales par heure d ´enregistrementE. Le nombre d ´hypopnées

Commentaire de la question : on peut discuter éventuellement sur l'item 3, car certains spécialistes utilisent des arguments très indirects (temps de transit du pouls par exemple) pour estimer l'existence d'un micro-éveil ; ceci dit, un micro-éveil est un diagnostic EEG

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Question 14Votre patiente a un index d’apnées-hypopnées à 55 par heure d’enregistrement.

En première intention, vous proposez à la patiente la prise en charge thérapeutique suivante :A. Une chirurgie bariatrique par gastroplastie ou by-pass gastriqueB. Des conseils visant à éviter les médicaments hypnotiques et la prise d´alcool le soirC. Une orthèse d´avancée mandibulaireD. Une ventilation par pression positive continueE. Une chirurgie d´avancée bi-maxillaire

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Question 14Votre patiente a un index d’apnées-hypopnées à 55 par heure d’enregistrement.

En première intention, vous proposez à la patiente la prise en charge thérapeutique suivante :A. Une chirurgie bariatrique par gastroplastie ou by-pass gastriqueB. Des conseils visant à éviter les médicaments hypn otiques et la prise d ´alcool le soirC. Une orthèse d´avancée mandibulaireD. Une ventilation par pression positive continueE. Une chirurgie d´avancée bi-maxillaire

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Question 15Vous instaurez une ventilation par pression positive continue, et vous revoyez la patiente régulièrement. L’amélioration des signes et symptômes attribués à la sarcoïdose est telle que la corticothérapie est interrompue au bout d’un an. L’observance de la pression positive continue est excellente, supérieure à 6 heures par nuit, et l’efficacité sur la somnolence est spectaculaire. Néanmoins, à distance de l’arrêt des corticoïdes, vous constatez toujours une pression artérielle à 170/95, ce que confirment une auto-mesure faite par la patiente et un enregistrement ambulatoire sur 24 heure de la pression artérielle, et ce malgré la mise en route de mesures hygiéno-diététiques adaptées et la prescription d’au moins trois médicaments anti-hypertenseurs dont un diurétique à dose adéquate. Vous évoquez une HTA secondaire.

Vous évoquez les causes suivantes :A. Une glomérulopathie chroniqueB. Une sténose bilatérale des artères rénalesC. Une hypothyroïdieD. Un phéochromocytomeE. Un adénome surrénalien

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Question 15Vous instaurez une ventilation par pression positive continue, et vous revoyez la patiente régulièrement. L’amélioration des signes et symptômes attribués à la sarcoïdose est telle que la corticothérapie est interrompue au bout d’un an. L’observance de la pression positive continue est excellente, supérieure à 6 heures par nuit, et l’efficacité sur la somnolence est spectaculaire. Néanmoins, à distance de l’arrêt des corticoïdes, vous constatez toujours une pression artérielle à 170/95, ce que confirment une auto-mesure faite par la patiente et un enregistrement ambulatoire sur 24 heure de la pression artérielle, et ce malgré la mise en route de mesures hygiéno-diététiques adaptées et la prescription d’au moins trois médicaments anti-hypertenseurs dont un diurétique à dose adéquate. Vous évoquez une HTA secondaire.

Vous évoquez les causes suivantes :A. Une glomérulopathie chroniqueB. Une sténose bilatérale des artères rénalesC. Une hypothyroïdieD. Un phéochromocytomeE. Un adénome surrénalien

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276. Pneumothorax� Diagnostiquer un pneumothorax� Identifier les situations d’urgence et planifier le ur prise en charge� Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

1. Connaître les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d’un pneumothorax (PNO)2. Connaître les éléments du diagnostic étiologique d’un PNO : PNO traumatique, PNO spontané primaire, PNO

spontané secondaire.3. Connaître les éléments du diagnostic de gravité d’un PNO4. Connaître les grands principes de l’exsufflation/drainage et leurs indications5. Connaître les mesures de prévention des récidives de PNO6. Connaître les recommandations à donner à un malade qui a eu un 1er épisode de PNO

Réf. CEP et Rev Prat

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312. Epanchement pleural.� Devant un épanchement pleural, argumenter les princ ipales hypothèses diagnostiques

et justifier les examens complémentaires pertinents

1. Connaître les éléments du diagnostic positif et du diagnostic différentiel d’un épanchement pleural liquidien2. Savoir proposer une orientation étiologique tenant compte des données épidémiologiques essentielles, des

signes cliniques associés et des résultats de l’analyse de la ponction pleurale.3. Savoir argumenter la conduite à tenir vis-à-vis d’un exsudat qui ne fait pas la preuve de son étiologie4. Connaître la distinction épanchement parapneumonique non-compliqué et épanchement parapneumonique

compliqué

Réf. CEP et Rev Prat

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