PLEURESIES PLEURESIES PURULENTESPURULENTES

Une histoire de plèvre et de pus…

Exemple concret : un cas dans le service

• Homme de 52 ans• ATCD :

– OH chronique– Polynévrite alcoolique– Prise aiguë d’alcool la

veille de l’admission

• Motif d’hospitalisation:– Détresse respiratoire

aiguë fébrile + douleur basithoracique droite d’apparition brutale au milieu de la nuit

• Au SAU St Roch :– TA : 120/70 – FC : 120

satO2: 80% (AA) (91% MHC)

– pH = 7,28 – pO2 = 62,8 pCO2 = 34,4 – HCO3 = 15

– T° : 38,5– GB : 19500– CRP: 16 – OH : 2,6g/L– Épanchement pleural

liquidien bilatéral– Transfert en réa Archet

Radiographie des urgences

Prise en charge dans le service :

- Intubation orotrachéale sous sédation, ventilation contrôlée- Antibiothérapie probabiliste: Augmentin + Erythromycine- Drainage pleural bilatéral en aspiration : liquide brun d’aspect purulent- Mesures de Réa

RP après pose des drains

- Liquide pleural : Aspect purulent, pas de PNN altérés, transsudat (20 g/L),

bactério : - CGP (diplocoques, amas, chaînettes)- BGN- SCN métiR - levures

Ag légionelle et pneumocoque négatifs

- CRP = 370 ( ) GB = 40000 ( )

- TDM thorax : épanchement persistant, début de cloisonnement gauche

Évolution dans les service :

Évolution dans le service (suite) :

- Sondalis par la SNG -> aspect blanc dans le drain pleural

- Test au bleu de méthylène +- TOGD : confirme la rupture oesophagienne- Prise en charge chirurgicale pour suture de

l’œsophage et pose de patch- Syndrome de Boerhaave- ATB : Augmentin + Triflucan- Régression progressive des signes

infectieux

TOGD

Le syndrome de Boerhaave• Rupture oesophagienne spontanée par barotraumatisme sur effort de vomissements à glotte fermée• Le plus souvent :

• rupture longitudinale• face postérieure gauche• 1/3 inférieur

• Envahissement du médiastin et de la plèvre par du liquide gastrique : médiastinite et pleurésie avec syndrome infectieux sévère, voire choc septique• Traitement : médico-chirurgical

• suture, patch, drainage• antibiothérapie à large spectre prolongée

Rappels sur la plèvre

• 2 feuillets : viscéral et pariétal• Rôle mécanique : transmet et répartit les pressions

négatives intrathoraciques au cours de l’inspiration et s’oppose au collapsus alvéolaire et bronchiolaire

• Plèvre pariétale : rôle clé dans la formation et la résorption des liquides et des protéines

• Faible quantité de liquide dans la plèvre ( 0,3 ml/kg ) : • produit au niveau de la plèvre pariétale• rôle de lubrifiant• réabsorption au niveau pariétal par les lymphatiques prédominant

aux bases

• Déséquilibre sécrétion/réabsorption Pleurésie

Physiopathologie d'un épanchement pleural liquidien

• Plèvre normale (transsudat)• augmentation de la pression hydrostatique• au niveau de l'interstitium pulmonaire (insuffisance cardiaque

gauche)• au niveau de la plèvre pariétale• augmentation de la dépression pleurale: atélectasie pulmonaire• diminution de la pression oncotique capillaire: syndrome

néphrotique• passage transdiaphragmatique (par les puits de Ranvier) de liquide

d'ascite

• Plèvre pathologique (exsudat)• augmentation de la perméabilité capillaire : hypersécrétion• diminution de la réabsorption (pachypleurite), blocage du drainage

lymphatique soit au niveau pleural soit au niveau médiastinal• lésions inflammatoires ou néoplasiques

Rappels sur l’épanchement pleural …

Clinique :• Abolition / Diminution du

murmure vésiculaire• Abolition / Diminution des

vibrations vocales• Matité déclive à concavité

supérieure

Radiologie :• Opacité inférieure, dense,

homogène, effaçant le diaphragme

• limite supérieure concave en haut et en dedans (ligne de Damoiseau)

• Refoulement des éléments de voisinage

• Image non systématisée.• Absence de

bronchogramme.• Mobilité selon la position.

Quelques exemples

Autres exemples : pleurésies enkystées

Les pleurésies purulentes

Clinique :• Dyspnée

• Douleur (± influencée par la respiration, la toux, basi-thoracique)

• Toux sèche douloureuse

• Sémiologie d’épanchement pleural

• Signes de sepsis

• Parfois signes de pneumopathie sous-jacente

Les pleurésies purulentes

Paraclinique :• Radiographie d’épanchement pleural, parfois pneumopathie associée• Ponction pleurale :

• Liquide purulent : PNN altérés• Prédominance de PNN• Exsudat (> 30 g/L de protéines)• Bactériologie (ex direct, culture, antibiogramme, ± CMI)

• Échographie (kystes, cloisonnement, abcès, abondance…)• TDM thoracique parfois• Biologie :

• NFS, plaquettes, TP, TCA, Fibrinogène, D-Dimères• Ionogramme sanguin, bilan rénal, pancréatique et hépatique• GDS, bilan infectieux (hémoc, PDP, LBA, Ag…)• CRP, PCT• BNP, enzymes cardiaques (selon orientation)

• ECG, Échographie cardiaque

Étiologies des exsudats

• Infectieuses• Néoplasiques• Pancréatites• Connectivites (PR, LED)• Post-radique• Fibrome pleural• EP avec infarctus pulmonaire• Médicamenteuse

Recherche systématique d’un facteur favorisant :

• Immunodépression, diabète

• Foyer infectieux (dentaire, ORL)

• Fistule oesophagienne

• Néoplasie (ORL, oesophage, bronche)

• Corps étranger

• Infection sous diaphragmatique

• Fibroscopie bronchique systématique

Prise en charge :

• Drainage (drain de gros calibre, en aspiration)• Lavage pleuraux au sérum φ ± Bétadine®

• ATB probabiliste secondairement adaptée à l'antibiogramme :

• Augmentin 6g/j pour 4 à 6 semaines de traitement

• Renutrition• Kinésithérapie respiratoire+++• Cas des pleurésies enkystées : échographie,

TDM, lavage aux fibrinolytiques, chirurgie• Prise en charge des tares associées

Iconographie