Le drainage de la

plèvre d’un patient

ventiléIndications, techniques et complications

DESC Réanimation médicaleMardi 2 octobre 2013

Etudiant : NGO Thuy Vi HélèneTuteur : Pr du CHEYRON

Introduction

Rappels physiopathologiques (1)

CT

Protéines

Cellules

LDH

Eau

Petites molécules

Glucose

Na+

HCO3-

Miserocchi G., Eur Respir J 1997

Origine de l’épanchement pleural liquidien (EPL):- déséquilibre entre sécrétion et résorption du liquide pleural- lié à une lésion (vasculaire)

Rappels physiopathologiques (2)

Origine du Pneumothorax (PNO):- communication entre cavité pleurale et structures pulmonaires- communication avec l’extérieur de la cavité pleurale (plaie tho)

Pernat, 51ème Congrès National d’Anesthésie et Réanimation

Epidémiologie et étiologies

Environ 10% des patients nécessitent un drainage pleural

Incidence des épanchements pleuraux en réanimation : 8 à 60%

Etiologies :-Remplissage massif (état de choc)-EPL parapneumoniques-Ins. cardiaque, IHC, hypoalbuminémie,

atélectasies-EPL post-op d’une chirurgie

cardiaque ou abdo-EPL satellites d’une affection intra-abdo-Autres : épanch néoplasiques, médicamenteuses

-Hémothorax (traumatique ++)

Etiologies :-Traumatiques (thoracique, post-op…)-Iatrogène +++

- Pose KTC (sous-clavier >> jug int)- Ponction/biopsie pleural, pose

SNG- Ventilation mécanique (VM) ++

(barotraumatisme)-PNO sur terrains particuliers (BPCO, fibrose, emphysème, asthme aigue)

Incidence des pneumothorax en réanimation : 4 à 15%

Azoulay et al., Curr Opin Pulm Med 2003, 9;291-297Yarmus et al., Chest 2012, 141(4):1098-1105

Indications

Quand

drainer ?

Pneumothorax

• Fonction de la tolérance clinique +++

• Fonction de la sévérité (poumon sous-jacente)++

• Importance du décollement (> 2cm)

• Spécial Réa : « PNO symptomatique » = « PNO ayant un retentissement

sur la mécanique ventilatoire ou les échanges gazeux », sevrage ventilatoire difficile

• PNO / hémopneumothorax traumatique; post-chirurgical

• Cas particulier : PNO compressif � exsufflation en URGENCE

Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169Light, Respirology 2011;16:244-248

Havelock et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010

Epanchement pleural

• Importance de l’épanchement (i.e. son volume) indépendamment de l’étiologie

• Retentissement clinique

• Ou > 1/3 d’un hémithorax

• Quand Ø retentissement clinique, drainage de :

• La pleurésie purulente (aspect macroscopique)

• Cas des EPL parapneumoniques :

• Tout EPL parapneumonique doit être exploré ! (analyses cyto, bactério, LDH, pH)

• Absence de liquide purulent :

• ED ou cultures positifs

• pH <7,2

Davies et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010Makris and al., Réanimation 2009; 18,163-169Marquette, Rev Mal Respir 2007; 24:3S61-3S65

Drainage (+/- fibrinolytiques, +/- chir)

Retentissement mécanique

• Altération des échanges gazeux (rapport V/P) � hypoxémie

• Expansion thoracique

• Déplacement céphalique du poumon

• � CV et CRF

• � Compliance pulmonaire

Présentation A. Roch, aux JRUR de 2006

Effet du drainage sur la mécanique

ventilatoire

Rapport PaO2/FiO2, post-drainage immédiat

Rapport PaO2/FiO2, 12h après drainage

- Etude rétrospective de janvier à octobre 2009

- 804 patients admis nécessitant une VM- Diagn EPL par RP et Echo- Drainage sous écho-guidage (cathéter en

« queue de cochon » 14Fr, tech. Seldinger)

- Etude sur 168 patients avec EPL (transsudat)

- Groupe avec drainage : 80- Groupe avec ttt standard : 88

Résultats

Hémothorax/hémopneumothorax

• Evacuation précoce même abs retentissement clinique

• Risque fréquent de majoration

• A visée diagnostique et thérapeutique +++

• Avantages :

• Évacuation plus complète

• Arrêt du saignement (si saignement sur lacérations pleurales)

• Quantification du saignement

• � incidence d’empyème post hémothorax

• Parfois indication chirurgicale +/- fibrinolytiques

Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169Light, Respirology 2011;16:244-248Pélieu et al., MAPAR 2008

Techniques

Comment

drainer ?

Voies d’abord

• Voie Antérieure• 2ème ou 3ème EIC• Ligne médioclaviculaire• Inconvénients : risque de plaies vasculaires, du

m. grand pectoral, séquelle inesthétique

• Voie Axillaire (latérale) +++• 4ème ou 5ème EIC • Ligne axillaire moyenne ou ant « Triangle of

Safety »• Orientation drain

• Avant et en haut : PNO• Arrière et en bas : EPL

• Voie Postérieure (pas utilisée)• Position assise ou DL

Position du patient en réanimation : décubitus dorsal ou position semi-assise +++

Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003

Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169

Types de drainage

Drain de Monod Drain-trocart de Joly

Pélieu et al., MAPAR 2008Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169

Mise en place d’un drain avec mandrin externe (gauche) et interne (droite)

Procédure : incision, +/-dissection, introduction

du drain/trocart

Mise en place d’un Pleurocath

Système du Pleurocath

Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169

Pose d’un mini-drain pleural par la méthode de Seldinger Makris et al., Réanimation 2009

Techniques Taille Indications Avantages Inconvénients

Drain-trocart de

Joly

12 à 32 Fr Hémothorax, PNOSouple, peu apte à

cailloter, faible coûtA abandonner!!!

dangereux du fait du mandrin pointu

Risque de lacération

Drain de Monod 25 à 36 Fr

Hémothorax, pleurésie purulente, PNO du sujet ventilé

ou traumatique

Sûreté (bout mousse), drainage large, faible coût

Dissection plus large de la peau et de l’EIC, dl,

cicatrice inesthétique

Pleurocath® < 10 Fr Plutôt PNO completPas ds hémothorax

Facile à poser, moins douloureux

Obstruction fréquente, Traumatique (poumon),

en aveugle,

Mini-drain pleural

(Seldinger)

14 Ga (2,2mm)

PNO minimeEPL

Atraumatique, faible dissection, peu dl, �risque infectieux, cicatrice minime,

Coût

Makris et al., Réanimation 2009; 18,163-169Moritz et al., EMC-Medecine 2004 ; 1; 165-175Marquette, Rev Mal Respir 2007; 24:3S61-3S65

(1 Fr = 1/3mm)

Complications multiples :- Perforation pulmonaire (Fraser, Hum Pathol 1988,19:518-23)

- Perforation de OD (Meisel et al., Chest 1990,98:772-3)

- Perforation a. pulmonaire (Takanami, Interact CardioVasc Thorac Surg 2005)

- Incidence � malposition de drain (Remérand et al., Anesthesiology 2007) …

BTS Pleural disease

Guidelines 2010

Drains de gros ou petit calibre ?

- EPL : Petits cathéters- EPL parapneumonique : Petits cathéters (10 à 14 Fr, irrigation+),

sauf si pus (gros drains)

Cas de hémothorax : drains de gros calibre (≥ 24 Fr)

Macduff et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010

Havelock et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010

Light, Respirology 2011;16:244-248

- PNO spontané secondaire - PNO traumatique- PNO iatrogène :

- Post ponction pleurale : Drains de petit calibre ou cathéter- Barotrauma (VM) : Drains de gros calibre

Drains de petit calibreHavelock et al., British Thoracic Society Pleural Disease Guidelines 2010

Pleural procedures and thoracic ultrasound

Survey of UK NHS Trusts

(de 2003 à 2008)

• Drain relié à un système de drainage

• Surveillance

• RP de contrôle post-pose et régulières

• Système de drainage (bullage, quantifications, traite drains …)

• Quand retirer le drain ? Bonne réexpansion pulm, accolement du poumon à la paroi (RP)• EPL

• Liquide séreux < 200ml/24h

• PTX • Arrêt bullage > 12 à 24h

• +/- test de clampage pdt 24h et contrôle RP

Après la pose …

Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003

Pélieu et al., MAPAR 2008

Quid du clampage ?

Havelock et al., BTS Pleural Disease Guidelines 2010

Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003

Complications

• Complication la plus fréquente +++

• Incidence de 3% à 30%

• Trajet sous-cutanée

• Pénétration dans un organe creux ou plein

• Intra-pulmonaire

• Intra-cardiaque

• Intra-abdominale (plaie transdiaphragmatique)

• Lésions vasculaires (a. intercostales, a. mammaire int)

Pélieu et al., MAPAR 2008

- Etude prospective de mai 2003 à avril 2004- 122 drains thoraciques étudiés chez 75 patients

- PNO (40,2%)- EPL (57,3%)- Hémothorax (19,7%)

- TDM chez 63 patients avec analyse de 106 drains- Trocart rigide (88,5%)

drain intra-scissural

Résultats :-Malposition de drains (TDM) : 32 (30,2%)

- 22 drains en intra-scissural (20,8%)- 10 drains en intra-parenchymateux (9,4%)

-Facteurs prédisposants : trocart métallique (p<0,032) drain intra-parenchymateux

•Œdème pulmonaire de réexpansion (a vacuo)

•Complications infectieuses (rares)• Infection au point de ponction

• Infection de la cavité pleurale avec empyème (incidence de 2 à 9%)

•Complications hémorragiques

• Liées à une plaie des vx intercostaux, poumon, médiastin

•Douleur

• Fréquente

• Irritation plèvre pariétale/compression vasculonerveuse

•Dysfonction du drain (obstruction…)

Moritz et al., EMC-Medecine (1) 2004,165-175

Quid de l’Echographie pleurale

?

1ère applications médicalesDisponibilité au lit du patient

Clinique

Début XXe s.

2013

19721946 1974 XXIe s.1819

Lichtenstein, Réanimation 2003, 12;19-29

Rôle dans l’épanchement

pleural- Technique de choix pour dépister un EPL chez un patient couché- Sensibilité de 86 à 97%, Spécificité de 97%

Lichtenstein, Réanimation 2003, 12:19-29Zieleskiewicz et al., AFAR 2012, 31: 793-801

- Diagnostic positif de EPL : nature, abondance,

poumon sous-jacent

- Une distance inter-pleurale basale de 50 mm est prédictive d’un volume d’EPL > à 500ml (Se=83% et Sp=90%) chez patient sous VM.

Roch et al., Chest 2005; 127:224-32 Pleurésie, « sinusoïde »

- Aide thérapeutique : écho-repérage ou guidage de la ponction/drainage

- Règles précises de sécurité pour ponction chez patient ventilé :- Présence du signe de la « sinusoïde »- Distance inter-pleurale inspiratoire d’au moins 15mm sur 3 espaces- Repère des organes annexes- Ponction après repérage immédiat, même position

- Sur 45 procédures chez des patients ventilés et sous PEEP, le taux de succès a été de 97,5% et le taux de complications est nul. Lichtenstein et al., Intensive Care Med 1999,25:955-8

- Diagnostic positif du PNO : importance, poumon

sous-jacent

Alrajhi et al., Chest 2012;141:703-8

- Aide thérapeutique : écho-repérage +/- guidage du drainage

- Contrôle post-drainage : efficacité drainage, dépister le PNO résiduel (Echo>RP)Galbois et al., Chest 2010;138:648-55

Rôle dans le

pneumothorax

Pneumothorax et « point poumon »

Echo pleurale RP

Sensibilité 90,9% 50,2%

Spécificité 98,2% 99,4%

Lichtenstein, Réanimation 2003, 12:19-29Zieleskiewicz et al., AFAR 2012; 31: 793-801

MAIS aussi … Détection du sd interstitiel, consolidation alvéolaire, parfois EP…

Intérêt dans la prise en charge de la DRA :- Dans l’urgence, fournit le bon diagnostic dans 92% des cas vs Clinique+ RP = 60%

Avantages :-Simple, non invasive-Rapidement disponible (lit patient; surtout pr patient dyspnéique)-Pratique (Echo > RP)-Moins irradiant (> TDM > RP)-Visée : diagnostic positif et étiologique-Visée thérapeutique : repérage précis, guidage

Inconvénients :-Barrière naturelle

- Innée : faible échogénicité- Acquises : emphysème pariétale, calcifications …- Artificielles : pansements, drains

-Opérateur dépendant, fonction de l’apprentissage

Lichtenstein, Réanimation 2003, 12;19-29Zieleskiewicz et al., AFAR 2012, 31; 793-801

Take home messages

Drainage des EP liquidiens ou gazeux en fonction de la -tolérance clinique-Importance de l’épanchement

Techniques :-Drain de Monod -Cathéter mono-lumière ++

Complications : Malposition de drain +++

Place de l’Echographie pleuro-pulmonaire en Réanimation

Merci de votre

attention

Contre-indications

• Absolues :

• Présence d’adhérences du poumon à la paroi thoracique

• Relatives :

• Troubles de l’hémostase (<50 000 plaquettes, TP<50%, TCA>27…) sauf urgence vitale

Law et al., BTS guidelines for Insertion of a chest drain, 2003

Pélieu et al., MAPAR 2008