www.thebma4ever.comPLEURESIES A LIQUIDE CLAIRPLAN Introduction-Dfinition Rappel anatomo-physiologique Physiopathologie Frquence Diagnostic positif Diagnostic diffrentiel Diagnostic tiologique Etiologies ConclusionIntroduction-Dfinition Une pleursie est dfinie par la prsence d'une quantit anormale de liquide dans la cavit pleurale Il sagit dun Epanchement liquide clair. Sont donc exclus: pleursies purulentes, pleursies hmatiques,et les panchements chyleux. La dmarche diagnostique se base sur la clinique et la radiologie, la pleursie est confirme par la ponction pleurale. Le bilan tiologique a bnfici des progrs de la thoracoscopie Le traitement de la pleursie dpend fortement du traitement de sa causeRAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE Plvre: couche monocellulaire de cellules msothliales. Fonction: - Glissement entre poumon et la paroi. - Participation la rponse aux agressions infectieuses, Inflammatoires et/ou tumorales et la rponse des particules inhales. -Ainsi que le recrutement de cellules immunocomptentes RAPPEL ANATOMOPHYSIOLOGIQUE Espace pleural: cavit virtuelle contenant une trs faible quantit de liquide (0,1 0,2 ml/kg de poids). Compos: 15g/l de protine et environ 1500 cellules/mm3. La plvre : rle cl dans la formation et la rsorption des liquides par les lymphatiques.La pleursie signe un tat physiopathologique qui rsulte d'un dsquilibre entre la formation et l'vacuation (rsorption) du liquide ( Dsquilibre scrtion/rabsorption = pleursie)PHYSIOPATHOLOGIE Plusieurs mcanismes: selon que la Plvre soit normale/pathologique.1/Plvre normale, panchement transsudatif pauvre en protines - Augmentation de la pression hydrostatique: insuffisance cardiaque. - Diminution de la pression oncotique : syndrome nphrotique - Diminution de la pression dans lespace pleural ( de la P ngative intra pleurale) : atlectasie - Passage transdiaphragmatique de liquide dascite.2/Plvre pathologique panchement exsudatif Riche en protines: atteinte anatomique de la plvre par processus infectieux, tumoral, vasculaire ou traumatique.. Mcanismes: a/- Augmentation de la permabilit capillaire: processus inflammatoire - des phnomnes congestifs - de ldme - de lexsudation fibrineuse - labondance est parallle limportance de linflammation. la fibrine peut se rsorber ou, plus souvent, subir une organisation conjonctive par pntration, ainsi se forme un panchement important et une symphyse plus complte des 2 feuillets de la plvre. paralllement lexsudation liquidienne se produit une rythrodiapdse et une prolifration desquamation des cellules pleurales, essentiellement des histiocytes. b/ - Blocage du drainage lymphatique au niveau pleural ou mdiastinal: processus fibreux ou tumoral Frquence Les pleursies liquide clair sont les plus frquents( 70 80%) .ce chiffre sest encore accentu par la rare faction des pleursies purulentes depuis les progrs et lutilisation quotidienne des ATB. La frquence des lsions pleurales dpend en partie de laffection causal DIAGNOSTIC POSITIFCIRCONSTANCES DE DECOUVERTE Rarement fortuite.- Signes fonctionnels: dbut plus souvent brutal : fait de . Douleur thoracique: quasi constante de type pleural en Point de ct. Augmente linspiration profonde et la toux. Bloque la respiration. Dyspne: fonction de limportance de lpanchement, tat du parenchyme. Toux : souvent sche, quinteuse, apparaissant aux changements de position..-Pleursies manifestation trompeuses : Douleurs abdominales- Signes gnraux: Variable en fonction de ltiologie Fivre, sueurs, altration de ltat gnral.DIAGNOSTIC POSITIFETUDE CLINIQUE- Signes physiques Syndrome dpanchement liquidien: Matit franche la percussion, hydrique, de bois, dclive, dont la limite suprieur dcrit la courbe de damoiseau qui tourne dans laisselle Abolition des vibrations vocales(vv). Abolition ou diminution du murmure vsiculaire.- Autres: Diminution de lampliation thoracique. Souffle pleurtique (doux, lointain, voil, expiratoire, peru au sommet de lpanchement), li la condensation parenchymateuse sous jacente. Un frottement pleural (bruit sec de cuir neuf, aux 2 temps de la respiration) et disparaissant en apne.-Pleursie minime ou enkyste: signes cliniques absents ou discrets.EXAMENS RADIOLOGIQUESA/ Radiographie thoracique de face Epanchement de moyenne abondance :Opacit franche et homogne comblant totalement les culs de sac costo-diaphragmatique la limite suprieur floue, concave en haut et en dedans se prolongeant profondment vers lapex par une ligne bordante.Epanchement de grande abondance (1)Lopacit occupe tout un demi-thorax refoulant les organes du mdiastin : trache, pointe du cur. Epanchement minime(2)Comblement du cul de sac costo- diaphragmatique dans ce cas on peut recourir la radio en position de dcubitus latral , le liquide remonte dans laisselle et donne une opacit limite horizontale.B/ Rx profil :Le diaphragme est effac du cot atteint (signe de la silhouette) une seule coupole est visibleC/ La tomodensitomtrie thoracique (TDM) ltude de lopacit de densit hydrique, de la position, permet dapprcier les lments mdiasteno-pleuro- pulmonaires.D/ Echographie pleurale :Les ultrasons se propagent facilement en milieu liquidien, le guidage de la ponction est possible DIAGNOSTIC POSITIF. La ponction exploratrice Geste fondamental permet la certitude diagnostique, effectue au lit mme du malade, parfois de premire intention avant tout autre investigation complmentaire .Elle est ralise en pleine matit aprs une bonne dsinfection des mains de loprateur et de la peau du malade. Le plus souvent entre le 7eme et 9eme espace intercostal en AR (sujet en ponction assise) aprs anesthsie locale.Elle affirme le caractre sero-fibrineux de lpanchement en retirant un liquide clair, citrin, poisseux, il coagule rapidement. Ltude biochimique permet la distinction entre transsudats et exsudats( riche en en albumine plus de 30g / l) et en fibrine, rivalta + LDH > 280UI } Autres :Triglycrides, glucose, amylopleurie ,marqueurs immunologiques Ltude cytologique et bactriologique du liquide systmatique, a intrt tiologique.Contre-indications relatives: Maladie hmorragique Traitement anticoagulant Complication: Douleur au point de ponction pneumothorax empyme, et ponction "atypique" (foie, rate).

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Pachypleurite Volumineux kyste hydatique Atlectasie complte du poumon (pas dabolition des vv, signes de rtraction)Hmi thorax opaque : Atlectasie versus panchement de grande abondance Indices : mdiastin, espaces intercostaux, coupole, poche air gastriquDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Kyste hydatique lobaire inferieur Pneumopathie lobaire inferieure

Pachytpleurite Pleursie enkyste Opacits parenchymateuses: Pour les pleursies enkysts et interlobaires.

Biopsie pleurale: Ralise a laide de laiguille dAbrams les prlvements sont raliss a l aide dun systme de guillotine.Brillante dans la tuberculose elle lest beaucoup moins en cas de cancer, notamment lorsque la pleursieest rcenteDIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE Orient par:1/ Le contexte clinique: Antcdents, contage tuberculeux, Exposition professionnelle. Symptomatologie fonctionnelle et clinique Relative la pleursie: mode de dbut, douleur, fivre, tat gnral Relative ltiologie. Apport de la radiologie en dehors de la pleursie. Apport des examens para-cliniques orients en fonction de la clinique. 2/ Distinction entre transsudat & exsudat ++++ Ponction pleurale ++++ Aspect macroscopique Biochimie: Exsudat - Taux de protines pleurales > 30 g/l - Taux de protides liq.pleural /protidmie >0.5 -LDH pleural / LDH srique >0.6 - LDH pleural > 2/3 limite Sup. Nle LDH srique Inferieur ces valeurs = transsudatNumration cellulaire( Lymphocytes, polynuclaires)Cytologie: Cellules malignesBactriologie: germes banaux, BK, Ag bactriens, PCRAutres examens: amylase, glucides, pH, marqueurs tumoraux,Adnosine dsaminase. Transsudat: plvre saine : pas de biopsie pleurale Exsudat: plvre est malade : intrt de la biopsie Pleurale.3/ Biopsie pleurale laveugle aiguille dabrams ou de castellain Rentabilit leve dans la tuberculose pleurale, moindre si pleursie noplasique4/ Biopsie pleurale par thoracoscopie: - Biopsie sous contrle de la vue - Meilleure rentabilit : 90% - Intrt thrapeutique dans pleursies mtastatiques pleurodse (talcage).

ETIOLOGIES TRANSSUDATS1/ Insuffisance cardiaque: Tableau clinique, Rx: cardiomgalie, surcharge vasculaire. panchement bilatral, peu abondant.2/ Cirrhose Passage transdiaphragmatique du liquide dascite Diminution de la pression oncotique Syndrome oedmato-ascitique3/ Syndrome nphrotique: Diminution de la P oncotique Bilatral4/ Hypoalbulinmie 5/ Myxdme EXSUDATS1/ Pleursies infectieusesa/ Pleursies tuberculeuses Contexte vocateur, dbut progressif, asthnie, amaigrissement, fivre, IDR+ Pleursie lymphocytaire Rx: lsions parenchymateuses parfois associes . Biopsie pleurale lment de certitude : rvle la prsence de follicules tuberculeux (75% des cas).La prsence de BK : exceptionnelle lexamen direct, plus souvent positives la culture.b/ Pleursies infectieuses bactriennes Tableau de pneumopathie aigu avec douleur de type pleural panchement initialement de faible abondance Distinguer: Pleursie para-pneumonique non complique ( Ph>7 ) Pleursie para-pneumonique complique : pleursie purulente (PNN)C/ Pleursies infectieuses virales Pleursie faible abondance Parfois associe une pricardited) Pleursies parasitaires : La pleursie amibienne +++ surtout ractionnelle des foyers parenchymateux. Ascaridiose, distomatose: pleursie osinophile 2/ Pleursies noplasiques:a/ Pleursies mtastatiques Cancer primitif le plus souvent connu, parfois mconnu rechercher: Cancer bronchique chez lhomme, cancer du sein chez femme Rx: lcher de ballon, lymphangite carcinomateuse, ADP Liquide citrin, ros, srohmatique voire franchement hmatique Volontiers rcidivante, abondante et douloureuse+++ Biopsie pleurale +++b/ Msothliome pleural Tumeur primitive de la plvre Exposition lamiante paississement pleural diffus, mamelonnaire Thoracoscopie +++c/ Hmopathies malignes: LMNH, MH 3/ pleursies non infectieuses, non noplasiquesEmbolie pulmonaire : terrain favorisant ( intervention chirurgicale rcente, post_partum, pltre, notion de phlbite), radio vocatrice montrant un panchement dabondance variable avec ascension de lhmicoupole homolatrale, atlectasie ronde ou en bande, parfois grosses artres pulmonaires ou image dinfarctus pulmonaire.Point de ct, crachat hmoptoique, angoisse b. Maladies de systme : PR, lupus, Sd G Sjogren, granulomatose de Wegener. Dvolution aigu ou subaigu en rapport avec les pousses de la maladie, sont rarementrvlatrices. c. Pathologie sous diaphragmatique : Abcs sous-phrnique, pancratite aigu, abcs hpatique, cancer du pancras.d. Asbestose : panchement bilatrales ou bascule sobservent 10 15 ans aprs le dbut de lexposition. Elles deviennent rares car tmoins dune exposition trs intensee. Pathologie gynco obsttricale : Sd demons Meiggs (associe une ascite ,fibrome de l'ovaire et un panchement pleural transsudatif), endomtriose.f. Pleursie mdicamenteuse : Diagnostic dexclusion

CONCLUSION Pathologie frquente, de diagnostic facile si bonne dmarche diagnostique1. Ponction pleurale vise diagnostique Sauf si pleursie minime non ponctionnable donc Aide de lchographie thoracique tiologie vidente telle une insuffisance cardiaque en dcompensation2. sagit-il exsudat ou transsudat? Chimie du liquide pleural3. Si exsudat: quelle tiologie? Biopsie pleurale laveugle ou sous thoracoscopie

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