ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE

ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE

ACCIDENTS D’EXPOSITION A UN LIQUIDE BIOLOGIQUE

David Rey

CISIH Strasbourg

David Rey

CISIH Strasbourg

• toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie, …) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus

sont des situations d’exposition potentielle à ces virus, et donc de transmission

• virus impliqués: VIH, VHB, VHC

ne pas oublier le risque bactérien (exposition sexuelle: syphilis, …; sang: septicémie) et parasitaire, cependant très faible pour les expositions au sang.

• toute blessure per-cutanée, ou tout contact d’une muqueuse ou d’une peau non intacte (dermatose, abrasion, plaie, …) avec du sang, un liquide biologique contenant du sang, ou un liquide biologique susceptible de contenir des virus

sont des situations d’exposition potentielle à ces virus, et donc de transmission

• virus impliqués: VIH, VHB, VHC

ne pas oublier le risque bactérien (exposition sexuelle: syphilis, …; sang: septicémie) et parasitaire, cependant très faible pour les expositions au sang.

DEFINITIONDEFINITION

LES SITUATIONSLES SITUATIONS

• Exposition liée:- à un accident- ou une défaillance de prévention

• Dans un cadre professionnel ou non• Par blessure (VIH, VHB ou VHC)• Par partage d’injection de drogue (VIH, VHB ou

VHC)• Par relations sexuelles (VIH, VHB)

Risque de transmissionRisque de transmission

Exposition au sang:

exposition per-cutanée contact muqueux ou peau lésée

VIH 0.32% 0.04%

VHC 2% non quantifié

VHB 2-40% non quantifié

(élevé/ VIH et VHC)

Risque de transmission du VIH:

- rapport anal réceptif 0.5-3.2%

- partage de seringue 0.67%

- piqûre par aiguille 0.32%

- rapport vaginal réceptif 0.05-0.15%

- rapport vaginal et anal insertif 0.03-0.09%

- rapport oral non quantifié

Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (1)

Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France (1)

• Enquête multicentrique 1999-2000:

- 32 hôpitaux volontaires

- 102 unités de soins (réa ou soins intensifs: 28, médecine: 74)

1506 personnes

• Nombre d’actes à risque: 109 413 (pour 4 semaines d’activité)

- nombre moyens d’actes à risque/infirmier(e)/jour: 6.4

- 184 AES 0.12 AES/infirmier(e)/année d’activité

- gestes les plus dangereux:

interventions sur chambres implantées

prélèvements artériels

Incidence des AES chez le personnel infirmier(e) en France

(2)


(2)• Mécanismes des piqûres

- près de 2/3 surviennent à la phase d’élimination du matériel souillé

recapuchonnage: 7.5%

désadaptation manuelle d’une aiguille: 2.5%

élimination différée des aiguilles: 20%

- fréquence des AES liés à l’usage du conteneur (25%)

• Précautions standards

- conteneur n’est pas à portée de main: 47%

- port des gants: 82/177 = 46%

39% des piqûres auraient (théoriquement) pu être évitées par l’application des précautions standards


(3)


(3)• AES et matériel sécurisé

89 unités de soins, 46 piqûres

N piqûres N piqûres/100 000 actes

matériel non sécurisé 38 17.8

matériel sécurisé 8 4.4

• Evolution du risque

1990 19922000

N IDE 518 3631506

N AES 183 98 184

AES/infirmier(e)/an 0.35 0.270.12

D. Abiteboul et al., B.E.H. 2002, n° 51:256-259

AES liés aux stylos injecteurs (SI)

AES liés aux stylos injecteurs (SI)

• Enquête menée dans 24 centres hospitaliers (1999-2000)

144 piqûres lors d’injections SC

87 avec seringues SC

57 avec SI

dispositif N piqûres N matériels piqûres RR

délivrés

SI 53 242 835 21.8/ 100 0005.67

seringues SC 87 2 261 082 3.8/ 100 000 1

G. Pellissier et al, BEH 2002, n° 51:259-260

Non déclaration des accidents professionnels (1)


• Etude faite au CHU de Limoges, au 1er trimestre 2003, par questionnaire anonyme, auprès des soignants

419 soignants inclus - 213 (51%) personnels médicaux

- 206 (49%) personnels para-médicaux

146 (34.8%) déclarent avoir été victimes d’un AES dans les 4 dernières années

médecins: 37.6% non médecins: 32%

unités: - anesthésie-réa-urgences: 57.7%

- chirurgie: 52.7%

- médecine: 27%

- médico-techniques: 14.6%



• 71/146 sujets (48.6%) n’ont pas déclaré l’AES en accident du travail

- médecins: 67.6%

- para-médicaux: 32.4%

• Raisons de non déclaration des AES:

- manque de temps: 31.6%

- procédures trop compliquées: 27.4%

- AES trop fréquents: 17.9%

- non connaissance des procédures de déclaration: 9.5%

- ennui de devoir déclarer: 6.3%

- non gravité de l’accident: 5.3%

- angoisse du suivi sérologique ou absence d ’envie d ’être traité: 2%



• Vécu et ressenti

- risque du métier inévitable: 35.2%

- accident: 26.7% - maladresse: 24.8%

- malchance: 10.5%

- faute ou injustice: 2.8%

• Conclusions

- fréquence des AES (37% au CHU de Birmingham)

- fréquence des non déclarations (notamment par les médecins)

- surdéclaration des personnels les plus jeunes

- conséquences dommageables rares

13 séroconversions VIH recensées avant 1997 (+ 29 présumées)

43 séroconversions VHC (2/an entre 1998 et 2001)

chiffres mondiaux (1997): 94 contaminations VIH (+ 170 présumées)

M. Druet-Cabanne et al., Arch Mal Prof 2003;64:453-459

Conduite à tenir (1)Conduite à tenir (1)

1°) Mesures immédiates:

• Piqûre-blessure cutanée

- laisser saigner

- nettoyage immédiat à l’eau et au savon

- rincer

- antisepsie: dérivé chloré, ou alcool 70°, ou polyvidone iodée (temps de contact: 5 mn)

• Projections muqueuses

- rincer abondamment (sérum physiologique, ou eau, 5 mn)


2°) Appréciation du risque

• Eléments à prendre en compte:

- délai entre exposition et consultation

- sévérité de l’exposition

- nature du liquide biologique

- statut sérologique et clinique de la personne source

essayer de le préciser si inconnu

facteurs de risque ?

dépistage avec accord personne source

test VIH rapide si disponible


Evaluation du risque - exposition au sang

• Exposition à haut risque :

piqûre profonde, par dispositif intra-vasculaire ou aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle

• Exposition à risque intermédiaire :

coupure par bistouri, piqûre superficielle avec aiguille creuse ayant servi par voie intra-veineuse ou artérielle

• Exposition à risque faible :

érosion épidermique superficielle avec une aiguille pleine ou creuse et de petit calibre (intra-musculaire, sous-cutanée) ou contact cutanéo-muqueux sans blessure


Evaluation du risque

• Augmentation du risque:

- primo-infection, stade SIDA- lymphocytes CD4 bas (< 200/mm3)- charge virale élevée- problème de la résistance du VIH aux antirétroviraux

• Exposition sexuelle:- infections et lésions génitales- rapport durant les règles- saignement pendant le rapport


Evaluation du risque - partage de matériel d’injection

• Risque élevé : partage seringue, aiguille

• Risque intermédiaire : partage autre matériel

• Facteurs augmentant le risque

- partage immédiat

- nombre d’udvi présents

- lieu du partage

- ordre de prélèvement de la dose: 4ème>3ème>2ème

• Facteurs diminuant le risque:

- lavage, rinçage avant utilisation de la seringue

- nettoyage des autres éléments du matériel


2°) Appréciation du risque

A l’issu de l’évaluation

indication ou pas de traitement post-exposition

- VIH: antirétroviraux

- VHB: possibilité de sérovaccination

- VHC: pas de traitement

3°) Déclaration Accident du Travail s’il y a lieu

4°) Suivi sérologique dans tous les cas (+ Ag ou PCR, et surveillance traitement)

sérologies: J0, M1, M3 (et M6 si professionnel)

si traitement: suivi sérologique est décalé d’1 mois

Conduite à tenir (exposition risque VIH)

Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03


Circulaire DGS/DHOS/DSS du 2/4/03Exposition professionnelle chez le personnel de santé

Statut VIH de la source

Positif Inconnu

Piqûre aiguille IV ou IA Ttt recommandé Ttt recommandé si ………*

Piqûre aiguille suture, IM, SC

Coupure bistouri Ttt recommandé Ttt non recommandé

Sang sur muqueuse ou peau lésée Ttt recommandé si Ttt non recommandé

exposition prolongée

Autres cas Ttt non recommandé Ttt non recommandé

* sujet source: - UDIV

- ayant des pratiques homosexuelles, bisexuelles, ou à risque

- appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée






Positif Inconnu

Rapport anal Ttt recommandé Ttt recommandé si ……… *

Rapport vaginal Ttt recommandé Ttt recommandé si ………. *

Rapport oral Ttt à évaluer au cas par cas Ttt à évaluer au cas par cas

• sujet source:

- UDIV

- ayant des pratiques homosexuelles, bisexuelles, ou à risque

- appartenant ou vivant dans une communauté où l’épidémie est généralisée

Expositions sexuelles





Expositions par partage de matériel d’injection


Positif Inconnu

Partage seringues/aiguilles

Ttt recommandé Ttt recommandé

Partage du reste du matériel

Ttt recommandé Ttt non recommandé






Positif Inconnu

Piqûre avec seringue abandonnée Ttt non recommandé

Sang sur muqueuse ou peau léséeTtt recommandé si exposition prolongée

Ttt non recommandé

Autres cas Ttt non recommandé Ttt non recommandé

Autres expositions





Prise en charge thérapeutique

1) Personne source séropositive et son traitement antirétroviral est connu

traitement post-exposition adapté au traitement de la personne source dans la mesure du possible

avis spécialisé recommandé (astreinte téléphonique ++)

2) Autres cas

traitement standardisé

sa composition devrait être décidée par le Comité du Médicament





Prise en charge thérapeutique (suite)

les médicaments suivants ne doivent pas être utilisés en dehors d’un avis spécialisé:

- abacavir- non nucléosidiques

non recommandés:- association stavudine + didanosine- indinavir

associations recommandées:2 analogues nucléosidiques + 1 antiprotéase (nelfinavir

et ritonavir/lopinavir particulièrement adaptés)

Il est proposé une période de 4 mois pour le suivi sérologique du sujet exposé

Traitement post-exposition au VIH - Evaluation nationale juillet 1999 -

décembre 2001 (InVS) (1)


décembre 2001 (InVS) (1) N Délai exposition -

consultation Sourc

e VIH +

expositions professionnelles

3378 (38.7%) 2 h 26%

expositions sexuelles* 4047 (46.3%) 17 h 23%

partage matériel injection

45 (0.5%) 49%

autres 1266 (14.5%) 4 h 12%

total 8736

* rapports homosexuels: 1/3, rapports hétérosexuels: 2/3, viols: 21%




décembre 2001 (InVS) (2)• Prophylaxie post-exposition: n = 5083 (58%)

- plus fréquente après exposition sexuelle- durée médiane: 28 jours- signes cliniques d’intolérance: 65%- anomalies biologiques: 8%

arrêt traitement: 9%- effets secondaires plus fréquents avec IP

• Suivi sérologique VIH à 3 ou 6 mois: 21% 3 séroconversions après prophylaxie (rapport

anal passif avec partenaire statut VIH inconnu)




décembre 2001 (InVS) (3)bithérapie 13%

trithérapie avec névirapine 5%

trithérapie avec indinavir 18%

trithérapie avec nelfinavir 53%

trithérapie avec efavirenz 1%

trithérapie avec 3 IN 5%

quadrithérapie avec 2 IP 4%

autre 1%

Total: 5083

F. Lot et al., B.E.H. 2002, n° 36:173-175

Traitement antirétroviral post-exposition

Expérience strasbourgeoise

Traitement antirétroviral post-exposition

Expérience strasbourgeoise• 120 personnes traitées (janvier 2000 à décembre 2001) après

exposition au sang ou sexuelle, par:- Combivir (2 analogues nucléosidiques de la TI)

2 x 1 cp/j pendant 1 mois- Viramune (inhibiteur non nucléosidique) 200 mg,

1 cp/j durant 4 jours seulement• Effets secondaires cliniques: 68/120 = 56.7%

- arrêt Viramune: 2- arrêt Combivir: 10

• Augmentation modérée transaminases (2.4 x N au maximum): 5/104 (4.8%) à J 2, ou J 15 ou M 1

• Absence séroconversion VIH ou VHC• Personnes revues à M 3: 50/120 (42%) et à M 6: 30/120 (25%)

D. Rey et al, J AIDS 2004;37:1454-56

Risque de transmission du VIH du personnel soignants aux patientsRisque de transmission du VIH du personnel soignants aux patients

• Cas documentés en France

- 1996: transmission du VIH d’un chirurgien séropositif à un patient opéré (longue intervention hémorragique)

- 1999: transmission du VIH d’une infirmière à un patient opéré (séroconversion après les soins, similitude entre les 2 virus, absence d’autre mode de contamination)

• Risque: 0.00024% à 0.0024% lors d’un accident chirurgical

• Aucun texte réglementaire ne définit en France, l’aptitude professionnelle chez un porteur chronique du VIH

Précautions universellesPrécautions universelles

1) Porter des gantspour tout risque de contact avec un liquide biologique contenant du sang, une lésion cutanée, des muqueuses, du matériel souillé, et systématiquement si l’on est atteint de lésions cutanées

2) Pansementprotéger une plaie par un pansement

3) Se laver les mainsimmédiatement avec du savon en cas de contact avec du sang (puis désinfecter), et se laver les mains après tout soin

4) Porter un masquedes lunettes, une surblouse lorsqu’il y a un risque de projection (aspiration trachéo-bronchique, soins de trachéotomie, endoscopies, cathétérisme, chirurgie, …)

5) Faire attentionlors de toute manipulation d’instruments pointus ou tranchants, potentiellement contaminés

Précautions universellesPrécautions universelles

6) Ne jamais plier ou re capuchonner les aiguilles

ne pas dégager les aiguilles des seringues ou des systèmes de prélèvement sous vide à la main

7) Utiliser un conteneur

jeter immédiatement tous les instruments piquants ou coupants dans un conteneur spécial

8) Décontaminer immédiatement

les instruments utilisés et les surfaces souillées par du sang ou liquide biologique avec de l’eau de Javel fraîchement diluée à 10% (ou un autre désinfectant efficace)

9) Au laboratoire

les précautions déjà citées doivent être prises systématiquement; les prélèvements doivent être transportés dans un tube ou flacon hermétique, sous emballage étanche; il est interdit de pipeter à la bouche

10) Ces mesures de base doivent être complétés

par des mesures spécifiques à chaque discipline et par l’adoption de matériel de sécurité adapté

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