PACCRETA: Situation clinique à risque élevé

de Placenta ACCRETA/percreta : Impact des

modalités diagnostiques et de la prise en

charge sur la morbidité maternelle.

Position du problème

• Le placenta accreta: 90% des cas chez des femmes avec une cicatrice utérine et un placenta en regard

• Prévalence: 1/500 à 1/5000 accouchements selon les centres, les définitions utilisées, le type d’étude.

• Risque d’hémorragie sévère du post partum et de morbidité maternelle sévère.

Synthèse des pratiques actuelles en cas de

placenta accreta = identifier les situations à

risque et prévenir l’hémorragie grave

Une recommandation: pas de tentative de délivrance

placentaire forcée

La césarienne hystérectomie (ACOG 2002)

Le traitement conservateur

Identification des cas de placenta accreta à l’aide de

facteurs de risque, échographie, IRM

Morbidité maternelle en cas de césarienne

hysterectomie en cas de placenta accreta Eller BJOG 2009 (n=76)

Warshack Ob Gyn 2010 (n=99)

Hoffman AJOG 2010 (n=26)

Angstmann AJOG 2010 (n=26)

Transfusions >=4 Unités

32 (42%) NA 12 (46%) 13 (47%)

Cystotomies 22 (29%) 17 (17) 6 (23%) NA

Plaies urétérales 5 (7%) 6 (6%) 2 (8%) 0

Plaies digestives 0 1 (1%) 0 0

Autres (fistules VV, thrombose)

1 (2%) 0 1 (4%) 1 (4%)

Inf pelviennes 6 (8%) NA 0 NA

CIVD 21 (28%) NA 5 (20%) 10 (38%)

Admission en réanimation

21 (28%) 65 (65%) 14 (54%) NA

Décès 0 0 0 0

Comparaison d’une pratique

extirpative à une technique conservatrice

Periode A n = 13

Periode B n = 38

p

Hystérectomies 11 (85) 10 (26) <0.001

Transfusions Patientes

12 (92)

25 (66)

0.13

Culots Globulaires (ml) 3230 ± 2170 1081 ± 1357 <0.001

Plasma frais congelé(ml) 2238 ± 1415 197 ± 632 <0.001

CIVD 5 (38) 1 (3) 0.003

Transfert en réanimation 7 (54) 11 (29) 0.19

Séjour en réanimation (jours)

2.42 ± 2.6 2.27 ± 0.9 0.85

Septicémie du post-partum 0 7 (18) 0.22

Kayem et al, Obstet Gynecol, 2004/ J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2007

Morbidité maternelle à court terme liée au

traitement conservateur en cas de placenta

accreta N= 167

> 5 Culots globulaires transfusés 25 (15%)

Transfert en réanimation 43 (26%)

Hystérectomie primaire/secondaire 18 (11)/18 (11%)

Septicémie (1 choc septique) 7 (4%)

Infection pelvienne 17 (14%)

Complication maternelle sévère OAP/Insuffisance rénale/Thrombose veineuse profonde Nécrose utérine/Fistule vésico utérine

5 (3%) 3 (2%)

Décès Décès si cesarienne hystérectomie: 0/228

1 [0% IC95 (0-3)] 0 [0% IC95 (0-2)]

Sentilhes et al, Obstet Gynecol 2010

Mortalité maternelle liée au placenta

accreta dans les pays développés

Décès liés à un P accreta

USA (2000-2006 sur 20 états)

1/1 471 000 0.68/ 1 000 000 [CI95% 0.017-3.79]

UK (2003-05) 3/2 114 000 1.42/ 1 000 000 [CI95% 0.29-4.15]

France (2001-2006) 8/4 633 000 1.73/ 1 000 000 [CI95% 0.74-3.40]

Clark, AJOG, 2008

CMACE 2003-2005 (UK)

Saucedo-Epidemiologie des morts maternelles en France 2001-2006. BEH 2010.

Limites des travaux actuels

• Pas d’étude en population des moyens diagnostiques

• Etudes des prises en charge rétrospectives et monocentriques ou limitées à des centres ayant l’habitude de la prise en charge des Placentas accretas

• Populations étudiées = cas de placenta accreta et non les populations à risque

• Pas de suivi psychologique

Etude PACCRETA

• Etude observationnelle

• Dans 12 réseaux de santé périnatale (8 régions) Naître en Alsace, Aurore, Auvergne, Basse-Normandie, Centre,

Pays de Loire, Lorraine, Naître dans l’Est Francilien (93), Paris-Nord,

92-Nord, MYPA (78), Paris Sud

• = 170 maternités

• Inclusions pendant 2 ans (pop source ~550 000 naissances)

Pour le réseau Pays de Loire : 88 inclusions attendues

Objectifs principaux :

Evaluer chez les femmes à risque, les modalités diagnostiques du placenta accreta

Connaitre la prévalence du placenta accreta

Evaluer la prise en charge du placenta accreta, et son influence sur la morbidité maternelle

Evaluer le retentissement psychologique à distance de ces femmes

Quelles femmes ?

- Placenta praevia + antécédent de césarienne (= Femmes à risque de placenta accreta)

- placentas praevia antérieur ou - postérieur

- incision transplacentaire lors d’une césar segmentaire = praevia

(qu’il y ait ou non un accreta)

ET/OU

- Placenta accreta

(qu’il y ait ou non un placenta praevia + atcd de césarienne)

Modalités d’inclusion

- Le référent repère et inclut le cas à l’accouchement

- Informe la patiente et remet la note d’information - (aucune signature demandée)

- Recueille l’adresse postale, le téléphone et l’email de la patiente et transmet ces informations au TEC

- Réalise l’inclusion dans Cleanweb ou par fax

Important : possibilité d’inclusion rétrospective

Réseaux participants : inclusions à 1 an + 2mois

• 281 inclusions pour 347 attendues (hypothèse de 1,1/1000 accts)

- 212 patientes avec placenta bas inséré et antécédent de césarienne

>> parmi ces femmes 28% ont un placenta accreta

- 69 ont un placenta accreta « seul »

Répartition des inclusions dans les réseaux participants (en fonction de la date d’accouchement)

0

10

20

30

40

50

60

Inclusions

Hypothèse 1,1/1000 acc

Réseau Pays de Loire : inclusions à 1 an + 2 mois

• 44 inclusions pour 51 attendues (hypothèse de 1,1/1000 accts)

- 39 patientes avec placenta bas inséré et antécédent de césarienne

>> Parmi elles 9 ont un placenta accreta

- 5 patientes ont un accreta « seul »

Répartition des inclusions par mois dans le réseau Pays de Loire (en fonction de la date d’accouchement*)

ADN-ACCRETA

• Le dépistage prénatal est la clé pour diminuer la morbidité maternelle

Le dépistage prénatal est essentiel pour organiser de façon

optimale la prise en charge de ces patientes!

Warschak Obstet Gynecol 2010

Le dépistage prénatal est essentiel pour organiser de façon

optimale la prise en charge de ces patientes!

Eller Obstet Gynecol 2011

ADN-ACCRETA • Hypothèse:

▫ Plus la quantité d’ADN fœtal dosé dans le sang maternel est grande, plus le risque d’accreta est grand.

▫ Le dosage de l’ADN fœtal pourrait aidé au diagnostic prénatal du placenta accreta: Isolément Ou en association avec l’imagerie (écho et IRM)

• Centres participants (pb de coûts+++): ▫ Pays de Loire ▫ Ile de France

ADN-ACCRETA

• Critères d’inclusion:

▫ Population éligible à PACCRETA

▫ En anténatal, dès le diagnostic:

De césarienne et prévia (antérieur ou postérieur)

Et/ou de suspicion d’accreta

• En pratique:

▫ Nécessité de Tubes STRECK pour réaliser le dosage de l’ADN fœtal (coût+++)

Soit vous avez les tubes (Nantes/Cholet/Le Mans):

Recueil du consentement écrit de la patiente

Prélèvements et envoie des tubes au CRB d’Angers

Soit vous envoyez la patiente pour réaliser le prélèvement dans l’un des centres ayant les tubes STRECK

ADN-ACCRETA

• Nombre de patientes à inclure en 2 ans:

▫ 80 patientes

Dont 20 accretas

• Résultats actuels: 31 inclusions

▫ 14 inclusions à Paris :

5 à Lariboisière et 9 à Port Royal

▫ 17 inclusions en Pays de Loire :

8 à Angers, 8 à Nantes et 1 au Mans

(3 inclusions pour les Pays de Loire ont été décomptées car soit problème

d’hémolyse des tubes, soit non respect des critères d’inclusion)

PROTOCOLE DE PRELEVEMENT SUR TUBES STRECK

Pour le dosage de l’ADN fœtal du protocole PACCRETA

(ces tubes garantissent l’intégrité des cellules pendant le transport)

CONSIGNES PARTICULIERES ( 2 tubes par patiente )

Ne pas stocker ces tubes à +4°C qu’ils soient vides ou remplis

Il est important de remplir complètement les deux tubes ( 10ml par tube )

(si la prise de sang est compliquée, préférer 1 tube rempli que 2 incomplets)

Immédiatement après la prise de sang, mélanger par retournement X 10

Tubes à adresser :

• PACCRETA et ADN-ACCRETA prévues sur une période de deux ans. ▫ Fin prévue octobre 2015

• Merci pour votre aide++++

• Merci de maintenir une mobilisation autour de ces

deux projets++++

• PENSER+++ aux patientes avec un antécédent de césarienne + previa (antérieur ou postérieur)