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1h

magerie de la Femme (2012) 22, 208—215

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ASSERELLE CLINIQUE

lace de l’échographie dans le diagnostic et leraitement des synéchies

se of sonography for the diagnosis and treatment of synechia

Jean-Marc Levaillanta,∗, Erika Faivreb,Bernard Benoît c, Guillaume Legendrea,Hervé Fernandeza

a Service de gynécologie et obstétrique, hôpital Bicêtre, 78, rue du Général-Leclerc,94270 Le Kremlin-Bicêtre, Franceb Service de gynécologie et obstétrique, hôpital Antoine-Béclère,157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, Francec Service de gynécologie et obstétrique, centre hospitalier Princesse-Grace,1, avenue Pasteur, BP486MC, 98012 Principauté de Monaco, Monaco

Recu le 25 juin 2012 ; accepté le 4 octobre 2012nove

Disponible sur Internet le 8

MOTS CLÉSÉchographie ;Synéchie ;Sonographie ;Bilan préopératoire ;Écho-guidageopératoire

Résumé L’échographie 2D a pesubstance endométriales sur la ctrois plans, sagittaux, axiaux, eet de l’écho médian hyperécho« gold standard » pour visualiseren particulier au niveau des ostichirurgien dans la progression dsécurité la zone des ostias, en c© 2012 Elsevier Masson SAS. Tou

KEYWORDSSonography;Synechias;Per-operatorydiagnosis;Ultrasound guidance

Summary Bi-dimensional sonotion of the endometrium loss ondetailing, on the three planes —stance loss, as well as the medialsonography appears as the ‘‘goland the cavity fundus, especialthe surgeon to visualise the intrcorporeal synechia.© 2012 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : levaillant.jean-marc@wanadoo.fr (J.-M. Levaillant).

776-9817/$ — see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droitsttp://dx.doi.org/10.1016/j.femme.2012.10.001

mbre 2012

rmis d’identifier les synéchies par la visualisation des pertes deoupe sagittale. L’échographie 3D permet de préciser dans les

t coronaux, la topographie exacte de ces pertes de substancegène de la cavité. La sonographie 2D/3D apparaît comme le

le passage de l’eau entre les synéchies et le fond cavitaire,as. Pendant l’intervention, l’échographie permet de guider lees instruments intracavitaires et d’atteindre, avec une bonneas de synéchie corporéale.s droits réservés.

graphy has allowed identifying synechia through the visualisa- the sagittal plane. Three-dimensional sonograpy has allowed

sagittal, axial and coronal — an exact topography of this sub- echo’s hyper echoic view of the cavity. Bi- or three-dimensionald standard’’ to visualise the water flow between the synechialy at the ostias’ level. During operations, sonography allowsa-cavity tools, and to reach safely the ostias’ level, in case of

rights reserved.

réservés.

es sy

Place de l’échographie dans le diagnostic et le traitement d

Définition

Décrites pour la première fois en 1894 par Heinrich Fritsch,puis plus précisément par le gynécologue Joseph Asher-man en 1948, la synéchie ou syndrome d’Asherman estune maladie utérine acquise, caractérisée par la formationd’adhérences (tissu de cicatrisation) dans l’utérus.

Visuellement, il s’agit d’accolements des parois internesde l’utérus avec une extension plus ou moins prononcée,depuis l’orifice externe du col utérin jusqu’au fond de lacavité utérine ; elles sont :• totales lorsque l’accolement s’étend à l’ensemble de la

cavité du corps utérin (cavité corporéale) et de l’isthmeutérin ; dans cette situation l’utérus se transforme enorgane plein. Ce type de synéchie utérine est rare, caril persiste souvent le canal cervical et une petite portionde l’isthme qui échappe partiellement à l’accolement ;

• partielles lorsque l’accolement ne concerne qu’une partiede la cavité corporéale et/ou isthmique de l’utérus.

Les synéchies sont classées selon leurs sièges en :• synéchies corporéales (du corps utérin) partielles ou

totales ;• synéchies cervico-isthmiques, sténosant ou obturant

l’orifice interne du col utérin et de l’isthme ;• synéchies complexes corporéales et cervico-isthmiques

totales ou partielles ;• synéchies de l’orifice externe du col utérin (exception-

nel).

Classifications

Il existe plusieurs classifications des synéchies(Tableaux 1—4), sous-utilisées en pratique courante.Celle de la Société américaine de fertilité (score AFS) estune des plus courantes et des plus simples d’utilisation.

Voir et diagnostiquer une synéchie

Échographie 2D

Les coupes sagittale et parasagittale de l’utérus permettentde mettre en évidence une interruption de l’écho médian

Tableau 1 Classification des synéchies utérine selon March.

Classe I (synéchies légères) Classe II (synéc

Occupant moins d’un tiers de la cavitéutérine

Occupant un tla cavité utéri

Ostiums tubaires internes visibles Un ostium tub

D’après [1].

Tableau 2 Classification des synéchies utérines en fonctioneuropéenne d’hystéroscopie.

Degré I Degré II

Adhérence centrale (en pont) Adhérence margimusculaires ou co

Adhérence fine (adhérence muqueuseaux dépens de l’endomètre)

Projection au ninterne

Adhérence épaisse (musculaire ouconjonctive)

Oblitération d’

D’après [2].

néchies 209

Figure 1. Coupe sagittale 2D ; perte de substance endométrialeen coupe sagittale stricte. Sur cette image, il est possible de sus-pecter de facon claire une synéchie partielle corporéale.

hyperéchogène de la ligne cavitaire ; attention, cherchezdans les coins en balayage parasagittal pour les synéchieslatérales plus difficiles à voir. La présence de synéchie peutégalement être suspectée lors de la visualisation de calcifi-cations centro-utérines hyperéchogènes (Fig. 1).

Échographie 3D

La perte de substance endométriale est bien individualiséedans l’épaisseur de la coupe coronale.

La visualisation simultanée des deux coupes — sagit-tales et coronales — permet une description topographiqueexacte de la synéchie (Fig. 2—4).

Hystérosonographie 2D—3D

Il s’agit de l’examen « gold standard », en même temps diag-nostique et préopératoire.

L’injection de quelques millilitres de sérum physiologiquepermet le diagnostic positif des accolements synéchiques.Elle permet également un bilan topographique précis desaccolements, grâce à la visualisation du trajet du pro-duit de contraste vers le fond utérin. L’accessibilité del’eau jusqu’au fond utérin, sous-entend l’existence detunnel entre les accolements, et la possibilité d’accéder

hies modérées) Classe III (synéchies sévères)

iers à une moitié dene

Occupant plus d’une moitiéde la cavité utérine

aire interne visible Pas d’ostium tubaire visible

de leur localisation et de leur aspect selon la Société

Degré III

nale (fibresnjonctives)

Cavité utérine absente àl’hystérographie

iveau d’un ostium Occlusion de l’orifice interne ducol (cavité normale au-dessus)

un ostium Coalescence complète de lacavité (syndrome d’Asherman)

210 J.-M. Levaillant et al.

Tableau 3 Classification des synéchies utérines fondée exclusivement sur les constatations hystéroscopiques.

Étendue des adhérences intra-utérines

Grade IAdhérences fines

Facilement levées par l’extrémité de l’hystéroscopeRégion cornuale normale

Grade IIAdhésion dense unique

Connectant différentes régions de la cavité utérinePossible visualisation de deux ostiums tubairesNe pouvant pas être levée par l’extrémité de l’hystéroscope seul

Grade IIaAdhérences oblitérant seulement la région de l’orifice cervical interne

Partie haute de la cavité utérine normale

Grade IIIAdhérences denses et multiples

Connectant différentes régions de la cavité utérinesOblitération unilatérale de la région ostiale tubaire

Grade IVAdhérences denses et étendues avec oblitération partielle de la cavité utérine

Oblitération bilatérale partielle de la région ostiale tubaire

Grade VaCicatrice et fibrose endométriale étendue combinée à des adhérences de grade I ou II

Avec aménorrhée ou hypoménorrhée marquée

Grade VbCicatrice et fibrose endométriale étendue combinée à des adhérences de grade III ou IV

Avec aménorrhée

D’après [3].SEH : Société européenne d’hystéroscopie ; SEEG : Société européenne d’endoscopie gynécologiques.

Figure 2. Coupe 3D. A. Coupe coronale. B. Coupe sagittale. L’interruption de la ligne hyperéchogène cavitaire apparaît large et médio-cavitaire. Sur la coupe coronale, la perte de substance est large avec un couloir endométrial central et linéaire, cependant, cette coupecoronale montre bien l’étendue des accolements.

Place de l’échographie dans le diagnostic et le traitement des synéchies 211

Figure 3. Coupe 3D. A. Coupe coronale. B. Coupe axiale. La perte ddeux coupes permettent de comprendre qu’il faut toujours pratiquer de

Figure 4. Coupe coronale en coupe épaisse. La perte de sub-stance est médiocavitaire, l’endomètre pousse de facon uniformeautour de cette zone d’accolement sphérique.

Figure 5. Coupes coronales en multiplanaire, tous les 2 mm au courimportante due à la synéchie, mais on visualise à gauche et à droite, leasymétrie entre la corne gauche (plus petite) et la corne droite injectée

e substance est latérale, située à droite de la cavité utérine ; cess coupes parasagittales.

chirurgicalement jusqu’au fond de la cavité. Le trajet réa-lisé par le produit de contraste « guide » le chirurgien lors del’intervention. Il s’agit donc d’une véritable « cartographie »préopératoire précise pour l’hystéro-chirurgien. De plus,l’accessibilité du produit de contraste à la région préostialeest un élément pronostique important : la persistance ou lapossibilité de récupération d’une zone préostiale libre peutpermettre la récupération d’une fertilité ultérieure sponta-née après une cure de synéchie (Fig. 5—8).

Aide de l’échographie en peropératoire

L’échographie joue un grand rôle dans l’amélioration del’efficacité du traitement chirurgical et la précision dugeste chirurgical sous hystéroscopie. Le chirurgien visua-lise sur l’écran de l’hystéroscope sa progression dans lacavité (Fig. 9). Il peut visualiser parallèlement sur l’écrande l’échographe la position des instruments par rapport aux

s d’une hystérosonographie. La distensibilité de la cavité est peu passage du sérum physiologique jusqu’au fond cavitaire avec une

jusqu’à l’ostium.

212 J.-M. Levaillant et al.

Tableau 4 Classification de la Société américaine de fertilité.

Étendue de la synéchie < 1/3 1/3—2/3 > 2/3Score 1 2 4

Type d’adhérences Vélamenteuse Denses clivables Denses scléreusesScore 1 2 4

Mensturations Normales Hypoménorrhée-dysménorrhée AménorrhéeScore 0 2 4

D’après [4].Stade I : score de 1 à 4 ; Stade II : score de 5 à 8 ; Stade III : score de 9 à 12. Cette classification prend en considération les donnéesde l’hystéroscopie et de l’hystérographie, ainsi que les troubles fonctionnels. Cette classification ne prend pas en considération lalocalisation de la synéchie : centrale, marginale, localisation par rapport aux ostia.

Figure 6. Sonographie d’une cavité déformée par un processus synéchique touchant le bord gauche de la cavité. Le sérum physiologiqueremplit bien les deux cornes, on prévoit donc une libération aisée et une récupération d’une cavité triangulaire avec les ostias accessibles.A. Coupe coronale. B. Mode inversion.

Figure 7. Sonographie. A. Coupe coronale. B. Coupe sagittale. Mauvaise distensibilité, mais injection jusqu’à l’ostium gauche, cornedroite totalement collée.

Place de l’échographie dans le diagnostic et le traitement des synéchies 213

e, ma

Figure 8. Sonographie, coupe triplan. Aspect synéchique à droitmental pour le chirurgien. Bonne distensibilité de la cavité.

différents éléments anatomiques utérins importants : myo-mètre fundique et latéral, ostiums tubaires, en particulierdans les synéchies complexes.

Nous utilisons cette méthode dans notre équipe pourtoutes les synéchies difficiles, en particulier dans trois cir-constances :• les synéchies descendant très bas, ou l’insertion et la

direction initiale des instruments gagnent à être écho-guidées ;

• les synéchies corporéales totales ou presque, où le fondutérin sera alors bien visible sur l’écran de l’échographe ;

• les synéchies fundiques et/ou latérales où les instrumentshystéroscopiques risquent de passer la séreuse utérine.

Méthode de guidage échographiqueNous utilisons une petite machine 2D/3D — type roulantetype S6 ou S8. Elle s’intègre bien au bloc opératoire et seplace du côté opposé à la colonne d’hystéroscopie.

La vessie de la patiente est alors remplie de 250 mL desérum physiologique, afin d’obtenir une bonne visualisationde l’utérus jusqu’au fond, et une horizontalisation de l’axecol-corps.

L’écho-guidage

L’écho-guidage se fait par sonde abdominale 3D encontinu, puis à chaque étape jugée décisive par le

is injection de l’eau jusqu’aux deux ostias : renseignement fonda-

chirurgien, par une analyse triplan, afin de juger desprogrès de la progression dans la coupe coronale quidonne le plan le plus précis de la cavité triangulaire.

En fin d’intervention, un contrôle échographique 3D véri-fie la réussite de l’intervention à l’injection de la cavité(Fig. 10).

Intérêt de l’écho-guidage

Cette méthode vise à diminuer les complications :• elle permet de stopper le geste avant perforation, en cas

de geste appuyé intentionnellement ;• elle permet également de limiter les résultats incom-

plets et les interventions multiples en cas de gestes trop« timides ».

Limites de l’échographie peropératoire

Lorsque la voie vaginale n’est pas disponible, il faut alorsune très bonne imagerie par voie abdominale, en particu-lier, très bien dégager l’utérus par une réplétion vésicaleappropriée.

La technique chirurgicale d’artefacts peut provoquerdes artefacts, en particulier les bulles d’air créées parl’électrorésection.

214 J.-M. Levaillant et al.

Figure 9. Clichés d’hystéroscopie peropératoire, montrant lalibération du fond cavitaire à gauche et à droite vers les ostias,instant délicat, où l’échographie peropératoire peut guider et sécu-riser le chirurgien.

Figure 10. A. Clichés d’échographie 3D peropératoire T0 ; intro-duction de l’instrument dans la cavité utérine, vérification dubon axe. B. Échographie peropératoire en 2D, voie abdominaleT + 9 MN. Guidage de l’axe de l’instrument et visualisation duprogrès de l’ouverture de la cavité utérine. C. Échographie peropé-ratoire 3D, voie abdominale T + 15 MN. Appréciation de la surfacecavitaire libérée, repérage des ostias sur la coupe frontale. D. Écho-graphie peropératoire 3D voie abdominale T + 16 MN. Guidage del’instrument vers la libération de la corne gauche, visualisation d’unfond utérin presque triangulaire. E. Échographie peropératoire 3Dvoie abdominale T + 19 MN. Guidage de l’instrument vers la cornedroite et l’ostium droit : aspect triangulaire du fond. F. Échogra-phie peropératoire 2D voie abdominale T + 20 MN. Visualisation en2D de la libération de l’ensemble de la cavité qui se remplit jusqu’aufond, bonne distensibilité, fin de l’intervention.

Place de l’échographie dans le diagnostic et le traitement des sy

POINTS À RETENIR

• Diagnostic en 2D et 3D : interruption de laligne hyperéchogène cavitaire avec perte desubstance endométriale en coupe sagittale,aspect hyperéchogène plus ou moins total de lacavité utérine.

• Hystérosonographie en 2D et 3D : précision parle passage de l’eau des alvéoles muqueusespersistantes, visualisation du niveau exact desaccolements et de la localisation des ostiums.

• Échographie peropératoire pour les synéchiesdifficiles ou la cavité n’est pas visible : aide àla mise dans l’axe des instruments, visualisationdes progrès de l’intervention, visualisation du fondséreux.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

néchies 215

Références

[1] Daraï E, Deval B, Benifla JL, Guglielmina JN, Sitbon D, Filip-pini F, et al. Synéchies utérines. Encycl Med Chir Gynecol1996;155—À—30:1—11.

[2] Gervaise A. Prise en charge hystéroscopique des stérilités uté-rines. In: Fernandez H, editor. Traité de gynécologie. Paris:Médecine-Science Flammarion; 2005. p. 249.

[3] Koskas M, Chanelles O, Mergui JL. Infertilité : place del’hystéroscopie diagnostique. Rev Prat Gynecol Obstet2008;128:19.

[4] The American Fertility Society. The American Fertility Societyclassification of adnescal adhesions, distal tubal occlusionsecondary to tubal ligation, tubal pregnancies, Mulleriananomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril 1992;49:944—55.