PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PROCREATION MEDICALEMENT ASSISTEE

(PMA)

Bouaziz K, Kraiem NH, Ghomadi S, Achour N, Jamoussi M

Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La Kasba

Nh.kraiem@hotmail.com

INTRODUCTION

La PMA correspond à l’ensemble des

processus cliniques et biologiques

favorisant la conception en dehors du

processus naturel : stimulation ovarienne

puis déclenchement de l’ovulation,

recueil des ovocytes par ponction,

fécondation in vitro (FIV) et transfert

embryonnaire.

OBJECTIF 

Montrer l’apport de l’échographie à

chaque étape de la PMA.

MATÉRIELS ET MÉTHODES

- une échographie de référence est réalisée dans les 5 premiers jours du cycle à l’état basal.

- une échographie à J10 de la stimulation (induction paucifollicuaire), tous les 2jours puis quotidiennement quand un follicule atteint 17mm jusqu’à la rupture folliculaire.

- Une échographie après 10 à 14 jours du freinage par analogue de la GnRh(induction multifolliculaire= FIV)  puis à J6 de la stimulation par gonadotrophines et tous les deux jours ou quotidiennement pour déceler une éventuelle hyperstimulation ovarienne et décider du déclenchement de l’ovulation.

MATÉRIELS ET MÉTHODES- Echographie préalable à la ponction aspiration

folliculaire 

-Ponction échoguidée réalisée au bloc

-Echographie le jour du transfert

embryonnaire(3ème ou 5ème jour après la ponction

et la fécondation in vitro) pour juger de l’état de

l’endomètre préimplantatoire, associée à un Echo-

Doppler utéro-ovarien( index de résistance ou IR et

index de pulsatilité ou IP).

- Echographie un mois après le transfert (si BHCG

positive)

RÉSULTAT   - L’échographie de début du cycle permet de

dépister des aspects d'« ovaires polykystiques », de faire le bilan de réserve ovarienne et le compte folliculaire.

- Le monitorage folliculaire permet d’ajuster les doses de stimulation en fonction du nombre et de la croissance folliculaire, de détecter la maturité folliculaire en vue du déclenchement de l’ovulation.

- L’épaisseur de l’endomètre et son aspect en échographie le jour du transfert conditionnent les chances d'implantation embryonnaire.

- Le Doppler utéro-ovarien est un excellent marqueur de la folliculogenèse et de la réceptivité endométriale.

DISCUSSION

Les différentes méthodes de PMA:

Insémination artificielle, fécondation in vitro

(FIV) et fécondation avec injection

intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)

ont connu un développement explosif grâce

à l’échographie particulièrement par voie

endovaginale.

ECHOGRAPHIE DE RÉFÉRENCE(les 5 premiers jours du cycle)

- Morphologie utérine:malformations, fibrome, hydrosalpinx ont tous un rôle délétère sur les résultats de la PMA.

- Dépistage d’ovaires polykystiques(SOPK:surface > 5,5 cm2et plus de 12 follicules de 2-9 mm, hypervacularisation stromale: basse hypervacularisation stromale: basse résistance (IP et IR résistance (IP et IR diminués, vitesse systolique élevée)

SOPK à risque d’hyperstimulation ovarienne et d’échec de la PMA. ,

ESTIMATION RÉSERVE OVARIENNE(3ème jour du cycle):

1/le compte des follicules antraux (CFA) de 2 à 5 mm de diamètre: taux de grossesse nul si CFA<4, taux de grossesse bas si CFA <10 et >4

2/la mesure du volume ovarien (V): longueur longitudinale x longueur antéropostérieure x longueur transverse x 0.523:taux de grossesse bas si V<3cm3

3/Structure du stroma ovarien: mesure de la surface de la zone du stroma et l ’étude de son échogénicité (SOPK surface du stroma >4.6cm2)

4/Doppler ovarien qui est corrélé avec la réponse ovarienne (mauvaise réponse en cas de vitesse diminuée < ou= 10cm/s).

MONITORAGE OVARIENl’échographie permet de

surveiller : *Le nombre de follicules recrutés *La maturation des follicules:

mesure du diamètre folliculaire, l’étude de la néovascularisation périfolliculaire et la courbe vélocimétrique.

*Une éventuelle hyperstimulation ovarienne HSO:volumineux ovaire > 7cm, multiples kystes +/- hémorragiques, ascite

CRITÈRES DE DÉCLENCHEMENT DE L’OVULATION (injection

d’HCG): -Nombre et taille des follicules lutéinisables : au moins 2 follicules dont l’un de 19 mm de grand diamètre et l’autre de 17 mm.-Hypervascularisation du follicule mature : la néovascularisation devient quasi circonférentielle à l’exception de l’apex du follicule( ).

-Hypervascularisation du stroma: diminution des résistances vasculaires dans l’ovaire; augmentation des vitesses systoliques,augmentation du flux diastolique et disparition du notch protodiastolique.

-Réceptivité endométriale: au moment de l’injection de HCG ( hormone gonadotrophine

chorionique): * aspect en cible ou en triple ligne

* épaisseur suffisante supérieure à 8mm (fécondité foptimale pour une épaisseur

entre 9 et 14mm)

CRITÈRES D’ANNULATION DU

CYCLE• Insuffisance de réponse: développement folliculaire anormal ou insuffisant

• Réponse excessive: multitude de follicules, risque d’hyperstimulation ovarienne SHSO( conséquence d'une lutéinisation massive de nombreux follicules déclenchée par l'injection ovulante d'HCG ):

SHSOdegré 1 : hyperstimulation mineure caractérisée par une sensation de pesanteur abdominale avec gros ovaires kystiques ; degré 2 : hyperstimulation modérée, avec troubles digestifs (vomissements, troubles du transit) ; degré 3 : hyperstimulation sévère : épanchements séreux (ascite, hydrothorax, péricardite), troubles hydroélectrolytiques

PONCTION ASPIRATION

- 35 heures après le déclenchement de l’ovulation par l’injection de HCG

- Au bloc sous neuranalgésie - Sous guidage échographique - aspiration douce et

complète des follicules . - vérifier l’absence de

saignement en fin de procédure.

TRANSFERT EMBRYONNAIRE- 3ème ou 5ème jour après la

ponction aspiration.Critères de réussite de la

réimplantation :

1. L’épaisseur de l’endomètre: >9mm et <14mm

2. L’aspect de l’endomètre: hyperéchogène , homogène

3. IR< 0,8 IP<34. Disparition du notch

protodiastolique 5. Nombre d’embryons

réimplantés

Une échographie un mois après le transfert (BHCG positive) pour préciser le nombre d’embryons implantés et le lieu de leur implantation.

CONCLUSION 

Les progrès technologiques de

l'échographie, mis à la disposition

d’opérateurs entraînés et avisés

font d’elle un outil précieux et

indispensable en PMA. 

RÉFÉRENCES Y.  Ardaens ,  A.  Gougeon ,  C.  Lefebvre ,  P.  Thomas ,  M.  Leroy ,  J.L.  Leroy , 

D.  Dewailly Apport du Doppler couleur ovarien et utérin dans l'assistance médicale à la procréation (AMP) Gynécologie Obstétrique & Fertilité ,Volume 30, numéro 9 pages 663-672 (septembre 2002)

POTIER A Echographie et kystes de l'ovaire. Sémiologie - Doppler - ponction échoguidée. Contr Fertil Sex 1992 ; 20 : 553-559

Potier.A, Blanc.B, C. D'Ercol,echographie en gynécologie EMC, Gynécologie [69-A-10]

Échographie en pratique gynécologique  Par Yves Ardaens,Bernard Guérin du Masgenêt,Philippe Coquel, page 341

Gynécologie Obstétrique & Fertilité, Volume 33, numéro 10pages 762-767 (octobre 2005)

S. Ebrard-Charra, L. Reyftmann, B. Hédon, H. Déchaud Facteurs échographiques prédictifs de la réponse ovarienne en fécondation in vitro,Fécondation in vitro, Gynécologie [755-A-10]

Place de l’échographie pour le bilan de la réserve ovarienne dans le cadre d’une infertilité, Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 37, numéro 5pages 425-431 (mai 2009)

Gynécologie Obstétrique & Fertilité Volume 35, issue 6 gynécologie Obstétrique June 2007, Pages 570-575

M.Viala-Trentini, A.Maubon, M.Filhastre, P.Georges J, -P.Rouanet Imagerie de l’hypofertilité de la femme EMC 34_620-E-10