PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU PLACE DE L’ECHOGRAPHIE AU COURS DE LA PRISE EN CHARGE DE COURS DE LA PRISE EN CHARGE DE

L’HYPOFERTILITE FEMININEL’HYPOFERTILITE FEMININE

Achour N, Kraiem NH, Ghomadi S, Bouaziz K, Achour N, Kraiem NH, Ghomadi S, Bouaziz K, Jamoussi MJamoussi M

Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - Service de Radiologie, Hopital Aziza othmana - La KasbaLa Kasba

nh.kraiem@hotmail.comnh.kraiem@hotmail.com

INTRODUCTION INTRODUCTION 

► l’hypofertilité féminine est un motif l’hypofertilité féminine est un motif

fréquent de consultation en fréquent de consultation en

gynécologie; ses causes sont très gynécologie; ses causes sont très

variées et l’échographie intervient à variées et l’échographie intervient à

différents niveaux de sa prise en différents niveaux de sa prise en

charge.charge.

OBJECTIFOBJECTIF  

►montrer l’apport de l’échographie au montrer l’apport de l’échographie au

cours de l’exploration et de la prise en cours de l’exploration et de la prise en

charge de l’hypofertilité féminine. charge de l’hypofertilité féminine.

MATÉRIELS ET MATÉRIELS ET MÉTHODESMÉTHODES  

►À travers la revue de dossiers À travers la revue de dossiers

d’hypofertilité colligés à l’hôpital Aziza d’hypofertilité colligés à l’hôpital Aziza

Othmana, l’échographie pelvienne Othmana, l’échographie pelvienne

s’avère constante au cours du bilan, s’avère constante au cours du bilan,

réalisée par voie sus pubienne et réalisée par voie sus pubienne et

endovaginale, parfois complétée par endovaginale, parfois complétée par

un écho-doppler.un écho-doppler.

RÉSULTATRÉSULTAT  L’échographie intervient dansL’échographie intervient dans : :► le diagnostic des causes organiquesle diagnostic des causes organiques

qu’elles soient d’origine utérine ( fibrome, qu’elles soient d’origine utérine ( fibrome, polype, malformations, adénomyose), polype, malformations, adénomyose), tubaire (post infectieuse ou post tubaire (post infectieuse ou post chirurgicale : hydrosalpynx) ou chirurgicale : hydrosalpynx) ou endométriosique et les causes endométriosique et les causes fonctionnelles (dysfonctionnements fonctionnelles (dysfonctionnements endométriaux : atrophie, hypertrophie, endométriaux : atrophie, hypertrophie, dysfonctionnements ovariens : ovaires dysfonctionnements ovariens : ovaires micro ou macropolykystiques, ovaires micro ou macropolykystiques, ovaires multifolliculaires et insuffisance ovarienne multifolliculaires et insuffisance ovarienne primitive)primitive)

RÉSULTATRÉSULTAT  

► l’estimation du pronosticl’estimation du pronostic : en évaluant  : en évaluant la réserve folliculaire ovarienne et la la réserve folliculaire ovarienne et la qualité de l’endomètre. qualité de l’endomètre.

► le suivi thérapeutiquele suivi thérapeutique : en évaluant la  : en évaluant la réponse ovarienne à la stimulation, en réponse ovarienne à la stimulation, en permettant le monitorage folliculaire permettant le monitorage folliculaire et le guidage de ponction d’ovocytes et le guidage de ponction d’ovocytes et en détectant une éventuelle et en détectant une éventuelle hyperstimulation ovarienne. hyperstimulation ovarienne.

DISCUSSIONDISCUSSIONCAUSES ORGANIQUESCAUSES ORGANIQUES

CAUSES UTERINESCAUSES UTERINES► La prévalence des anomalies utérines La prévalence des anomalies utérines

congénitales dans la population est estimée congénitales dans la population est estimée entre1% et 4 % selon les études , elles entre1% et 4 % selon les études , elles représentent environ 10% des causes représentent environ 10% des causes d'hypofertilité .d'hypofertilité .

►Outre l'examen clinique de réalisation plus Outre l'examen clinique de réalisation plus ou moins aisée selon la malformation ou moins aisée selon la malformation causale, l'examen de première intention est causale, l'examen de première intention est l'échographie par voie abdominale l'échographie par voie abdominale complétée par la voie vaginale.complétée par la voie vaginale.

DISCUSSIONDISCUSSIONCAUSES UTERINESCAUSES UTERINES

► MALFORMATIONSMALFORMATIONS

Echographie pelvienne doit être réalisée en Echographie pelvienne doit être réalisée en 2° partie du cycle associée à une 2° partie du cycle associée à une échographie rénale( recherche de échographie rénale( recherche de malformation urinaire malformation urinaire fréquemment fréquemment associée)associée)

*Utérus bicorne bicervical*Utérus bicorne bicervical avec avec hémi-vagin borgne: rarement découvert hémi-vagin borgne: rarement découvert lors du bilan d’infertilité, diagnostiqué lors du bilan d’infertilité, diagnostiqué devant une dysménorrhée (rétention devant une dysménorrhée (rétention menstruellemenstruelle))

*Utérus unicorne*Utérus unicorne (agénésie (agénésie unilatérale):unilatérale):

– – Latérodéviation utérine importanteLatérodéviation utérine importante– – Forme ellipsoïdeForme ellipsoïde– – Agénésie rénale homolatérale souvent Agénésie rénale homolatérale souvent

associéeassociée––Plus souvent responsable de FCS que Plus souvent responsable de FCS que

d’infertilitéd’infertilitéRôle dans l’infertilité mal expliqué: trouble de Rôle dans l’infertilité mal expliqué: trouble de

la vascularisation utérinela vascularisation utérine

CAUSES UTERINESCAUSES UTERINES

*Utérus cloisonné:*Utérus cloisonné:- - Volume utérin global normal avec Volume utérin global normal avec deux cavités assez petitesdeux cavités assez petites-Angle de divergence inférieur à 60° -Angle de divergence inférieur à 60° mesuré sur une vue frontale mesuré sur une vue frontale vrai(incisure fundique)vrai(incisure fundique)-Distance inter cornuale inférieure à 4 -Distance inter cornuale inférieure à 4 cm, et l'absence d'échancrure du cm, et l'absence d'échancrure du myomètre fundique myomètre fundique - Cloison médiane pas ou peu - Cloison médiane pas ou peu vasculariséevasculariséeen Doppler couleur en Doppler couleur - Pas de malformation rénale associée- Pas de malformation rénale associée-Implantation difficile sur la cloison Implantation difficile sur la cloison fibreuse,fibreuse,- La résection endoscopique de la La résection endoscopique de la cloison permet la diminution du nombre cloison permet la diminution du nombre de FCSde FCS

CAUSES UTERINESCAUSES UTERINES

► FIBROMEFIBROME

– – 10% des femmes consultant pour 10% des femmes consultant pour infertilité ont un fibrome: Fibrome= infertilité ont un fibrome: Fibrome= cause isolée d’infertilité dans 2-3 %cause isolée d’infertilité dans 2-3 %

– – Fibrome responsable de Fibrome responsable de l’infertilité s’il est:l’infertilité s’il est:

– – sous-muqueuxsous-muqueux – – interstitiel déformant la cavité interstitiel déformant la cavité

utérineutérine – – Taille ≥ 5 cmTaille ≥ 5 cm – – Situé prés d’une corne utérine ou Situé prés d’une corne utérine ou

isthmiqueisthmique- Pathogenèse: interfère avec la - Pathogenèse: interfère avec la

nidation dans la cavité utérinenidation dans la cavité utérine – – EncombrementEncombrement – – Étirement de l’endomètreÉtirement de l’endomètre – – Compression vasculaireCompression vasculaire – – Modification de la contractilité Modification de la contractilité

du myomètredu myomètre

CAUSES UTERINES CAUSES UTERINES

POLYPEPOLYPE

Réalisation de l’échographie en 1° Réalisation de l’échographie en 1° partie de cyclepartie de cycle

► Intérêt de Intérêt de l’hystérosonographie+++l’hystérosonographie+++

► – – Lésion hyperéchogène, peu Lésion hyperéchogène, peu absorbante au sein de la cavité absorbante au sein de la cavité utérine, ovalaire ou arrondie, utérine, ovalaire ou arrondie, parfois kystique (polype glandulo-parfois kystique (polype glandulo-kystique)kystique)

► – – Doppler: pédicule vasculaire fin Doppler: pédicule vasculaire fin et uniqueet unique

► Rôle dans l’infertilité discutéRôle dans l’infertilité discuté

CAUSES UTERINES CAUSES UTERINES SYNECHIESSYNECHIES

►Secondaires à une infection ou à un Secondaires à une infection ou à un traumatisme utérin (curetage…), traumatisme utérin (curetage…), souvent associées à des fausses souvent associées à des fausses couches répétées.couches répétées.

►Échographie souvent insuffisante: Échographie souvent insuffisante: image endométriale hypo ou image endométriale hypo ou hyperéchogène, parfois calcifiée.hyperéchogène, parfois calcifiée.

CAUSES TUBAIRESCAUSES TUBAIRES

Échographie= mauvais examen pour Échographie= mauvais examen pour l’étude de la perméabilité tubaire l’étude de la perméabilité tubaire sauf en cas d’hydrosalpinxsauf en cas d’hydrosalpinx

Hydrosalpinx:Hydrosalpinx: image tubulée latéro image tubulée latéro ou rétro-utérine, anéchogène ou ou rétro-utérine, anéchogène ou finement échogène,avec cloisons finement échogène,avec cloisons incomplètes (plicatures) et/ou incomplètes (plicatures) et/ou pseudo-végétations non pseudo-végétations non hypervasculariséeshypervascularisées

Séquelles infectieuses-Endométriose-AdhérencesSéquelles infectieuses-Endométriose-Adhérencesresponsables d’responsables d’obstructions tubairesobstructions tubaires

Une échographie normale n’exclut pas une obstruction tubaireUne échographie normale n’exclut pas une obstruction tubaire

ENDOMETRIOSEENDOMETRIOSE

Endométriome:Lésion liquidienne, arrondie, finementEndométriome:Lésion liquidienne, arrondie, finementéchogène, homogène+/- niveau déclive de sédimentationéchogène, homogène+/- niveau déclive de sédimentationRenforcement postérieur modéréRenforcement postérieur modéréPas de flux dopplerPas de flux dopplerBilatéraux dans 10% des casBilatéraux dans 10% des cas

L’adénomyoseL’adénomyose = endométriose = endométriose utérine réalise des invaginations utérine réalise des invaginations de l’endomètre dans le myomètre:de l’endomètre dans le myomètre:cryptes anéchogènes à la jonctioncryptes anéchogènes à la jonction myomètre- endomètremyomètre- endomètreÉchographie performante pour le diagnostic desÉchographie performante pour le diagnostic des localisations ovarienneslocalisations ovariennes (spécificité et sensibilité (spécificité et sensibilité équivalente à l’IRM)mais examen plus délicat pour la équivalente à l’IRM)mais examen plus délicat pour la détection des autres localisationsdétection des autres localisations

DYSFONCTIONNEMENT OVARIENDYSFONCTIONNEMENT OVARIEN

Devant un trouble de l’ovulation:Devant un trouble de l’ovulation:►Syndrome des ovaires Syndrome des ovaires

micropolykystiques micropolykystiques (SOPK)(SOPK)►Ovaires multifolliculaires Ovaires multifolliculaires (OMF)(OMF)► Insuffisance ovarienne primitiveInsuffisance ovarienne primitive(IOP)(IOP)►Ovaires macro polykystiques Ovaires macro polykystiques (OMP)(OMP)

DYSFONCTIONNEMENT OVARIENDYSFONCTIONNEMENT OVARIEN SOPK

Critères diagnostiques de Rotterdam: 2 critères sur les 3 suivants:

–1 Oligo-anovulation–2 Hyperandrogénie: clinique

et/ou biologique–3 Critères échographiques: Volume ovarien ≥ 10 cm³ ou surface ≥ 5.5 cm², nombres de follicules de 2-9mm ≥ 12/ovaire

Autres critères échographiques:Autres critères échographiques:– – Hypertrophie et hyperéchogénécité du stroma ovarien (critère subjectif)Hypertrophie et hyperéchogénécité du stroma ovarien (critère subjectif)– – Répartition périphérique des folliculesRépartition périphérique des follicules– – Ovaires sphériques: largeur/longueur ≥ 0.7Ovaires sphériques: largeur/longueur ≥ 0.7– – Longueur ovaire ≥ 4cm, largeur utérus / longueur ovaires <1Longueur ovaire ≥ 4cm, largeur utérus / longueur ovaires <1

DYSFONCTIONNEMENT OVARIENDYSFONCTIONNEMENT OVARIEN OMFOMF

Contexte clinique:Contexte clinique:– – Anovulation hypothalamique Anovulation hypothalamique

fonctionnelle (anorexie, sportfonctionnelle (anorexie, sportintensif, stress…)intensif, stress…)– – Fin de pubertéFin de puberté Échographie:Échographie:– ≥ – ≥ 6 follicules de 4-10 mm par ovaire6 follicules de 4-10 mm par ovaire– – Signes négatifs:Signes négatifs: Ovaire de taille normaleOvaire de taille normale stroma ovarien normalstroma ovarien normal Ovaire de forme ellipsoïdeOvaire de forme ellipsoïde Répartition anarchique des follicules au Répartition anarchique des follicules au

sein de l’ovairesein de l’ovaire

DYSFONCTIONNEMENT OVARIENDYSFONCTIONNEMENT OVARIEN IOPIOP

► Contexte clinique:Contexte clinique:Aménorrhée secondaire:Aménorrhée secondaire:- Ménopause précoce: survenant avant l’âge de 40 ans, - Ménopause précoce: survenant avant l’âge de 40 ans, intéresse 2% de la population féminineintéresse 2% de la population féminine- Iatrogène: radiothérapie, chimiothérapie- Iatrogène: radiothérapie, chimiothérapie- Auto-immunes- Auto-immunes

Critères échographiques:Critères échographiques:– – Surface ovarienne inférieure à 2.5 cm²Surface ovarienne inférieure à 2.5 cm²– – Nombre de follicules ≤ 4 à 6 pour les 2 ovairesNombre de follicules ≤ 4 à 6 pour les 2 ovaires– – Follicules statiques, restant inférieurs à 10 mmFollicules statiques, restant inférieurs à 10 mm– – Atrophie de l’endomètreAtrophie de l’endomètre– – Augmentation des résistances des artères utérines (IP≥ 3)Augmentation des résistances des artères utérines (IP≥ 3)

Ces patientes sont hypo-répondeuses au traitement inducteur de l’ovulation (FIV)

DYSFONCTIONNEMENT OVARIENDYSFONCTIONNEMENT OVARIENOMKOMK

Contexte d’endométriose, péritonite, infection génitale, postchirurgical

Pas de rôle pathogène propre mais association statistique avec l’infertilitéÉchographiquement:– Ovaires volumineux, contours polycycliques– Multiples kystes de taille supérieure à 15mm– Asymétrie des 2 ovaires– Variation d’un cycle à l’autre

CONCLUSION CONCLUSION 

L’échographie est un outil incontournable L’échographie est un outil incontournable

lors de l’exploration de l’hypofertilité lors de l’exploration de l’hypofertilité

féminine notamment d’origine utéro-féminine notamment d’origine utéro-

ovarienne, de par son innocuité, son ovarienne, de par son innocuité, son

coût abordable et la richesse des coût abordable et la richesse des

renseignements prodigués.renseignements prodigués.

REFERENCESREFERENCES► Echographie Et Imagerie Des Malformations Utéro-vaginales Y. Ardaens ( LILLE)Echographie Et Imagerie Des Malformations Utéro-vaginales Y. Ardaens ( LILLE)► Echographie Etinfertilite Feminine M. Dewailly (1)c. Chaffiotte (1)d. Dewailly (2)c.

Lefebvre (2)e. Poncelet (1)(1) Service de Radiologie et d’Imagerie médicale Jeanne de Flandres(2) Service d’AMP Jeanne de Flandres

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► D.E.S.C. de Médecine de la Reproduction. Hypofertilité féminine Fév 2006 ► Imagerie de l’hypofertilité féminine Imagerie de l’endométriose C. Balleyguier

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utéérinesriDr F.Vaudoyer Hôtel Dieu Lyon► Fertil steril 2005;83:846-52. Larsen U .Resarch on infertility:wich definition should weFertil steril 2005;83:846-52. Larsen U .Resarch on infertility:wich definition should we► AH.Diagnosis of uterine anomalies:relative accuracy of MR imaging,endovaginal AH.Diagnosis of uterine anomalies:relative accuracy of MR imaging,endovaginal

ultrasound and hysterosalpyngography;Pellerito JS,Mccarthy SM, Doyle MB, Glickman ultrasound and hysterosalpyngography;Pellerito JS,Mccarthy SM, Doyle MB, Glickman MG,DeCherney 1992;183:795-800.MG,DeCherney 1992;183:795-800.

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