Place de la chirurgie Place de la chirurgie palliative pour la main palliative pour la main

paralytiqueparalytiqueC. Chantelot et le groupe d’étude de la rééducation de la C. Chantelot et le groupe d’étude de la rééducation de la

mainmainService de chirurgie de la main et membre supérieur CHRUService de chirurgie de la main et membre supérieur CHRUService de rééducation de Swynghedauw, Les Hautois, Les Service de rééducation de Swynghedauw, Les Hautois, Les

PeupliersPeupliers

Introduction:Introduction:

• Recul de la chirurgie Recul de la chirurgie palliative devant la palliative devant la microchirurgiemicrochirurgie

• Indications limitées: Indications limitées: paralysies anciennes (> 2 paralysies anciennes (> 2 ans), patients âgées, ans), patients âgées, séquelles de plexus brachial, séquelles de plexus brachial, lèpre …lèpre …

• Techniques bien connuesTechniques bien connues

Introduction:Introduction:

• La prise en charge est multidisciplinaireLa prise en charge est multidisciplinaire• Le bilan pré-opératoire est indispensable: Le bilan pré-opératoire est indispensable:

testing musculaire, EMGtesting musculaire, EMG• Le transfert musculaire est la dernière Le transfert musculaire est la dernière

solution thérapeutique solution thérapeutique • Le patient doit être préparer aux Le patient doit être préparer aux

transferts: transferts: renforcement des muscles à renforcement des muscles à transférertransférer

Impératifs de la chirurgie Impératifs de la chirurgie palliative:palliative:

• Le patient doit être coopérantLe patient doit être coopérant• Il faut écouter la demande du Il faut écouter la demande du

patientpatient• On peut transférer qu’un muscle On peut transférer qu’un muscle

suffisamment fort (> 3+)suffisamment fort (> 3+)• Il faut respecter la fonctionnalité Il faut respecter la fonctionnalité

du patient: du patient: la pince, l’ouverture la pince, l’ouverture de la main, …de la main, …

Impératifs de la chirurgie Impératifs de la chirurgie palliative:palliative:

• Respect de l’effet ténodése:Respect de l’effet ténodése:– Flexion du poignet Flexion du poignet extension des doigts extension des doigts– Extension du poignet Extension du poignet flexion des doigts flexion des doigts

• Transferts musculairesTransferts musculaires– Transfert d’un fléchisseur du poignet pour Transfert d’un fléchisseur du poignet pour

réanimer l’extension des doigtsréanimer l’extension des doigts– Transfert d’un extenseur du poignet pour Transfert d’un extenseur du poignet pour

réanimer la flexion des doigtsréanimer la flexion des doigts

L’effet ténodése:L’effet ténodése:

Paralysie basse du N. Paralysie basse du N. Médian:Médian:

• Médian:Médian:– Atteinte du muscle Atteinte du muscle

Court abducteurCourt abducteur– Atteinte du muscle Atteinte du muscle

OpposantOpposant– Atteinte du muscle Atteinte du muscle

Court fléchisseurCourt fléchisseur

Paralysie basse du N. Paralysie basse du N. Ulnaire:Ulnaire:• Ulnaire:Ulnaire:

– Atteinte du muscle Atteinte du muscle Abducteur du VAbducteur du V

– Atteinte des muscles Atteinte des muscles HypothénariensHypothénariens

– Atteinte des muscles Atteinte des muscles Lombricaux du IV et Lombricaux du IV et VV

– Atteinte du muscle Atteinte du muscle Court fléchisseur du Court fléchisseur du poucepouce

– Atteinte des muscles Atteinte des muscles InterosseuxInterosseux

Réanimation Médian:Réanimation Médian:

• Réanimation de Réanimation de l’opposition: 3 l’opposition: 3 possibilitéspossibilités– Fléchisseur Fléchisseur

superficiel du IV superficiel du IV ******

– Extenseur propre Extenseur propre du IIdu II

– Abducteur du V Abducteur du V chez l’enfantchez l’enfant

Réanimation Ulnaire:Réanimation Ulnaire:

• Griffe cubitale Griffe cubitale intervention de Lasso intervention de Lasso

Réanimation Ulnaire:Réanimation Ulnaire:

• Wartenberg Wartenberg transfert de transfert de l’extenseur propre l’extenseur propre de indexde index

• Froment Froment stabilisation de la stabilisation de la MPMP– CapsulodéseCapsulodése– StabilisationStabilisation– ArthrodèseArthrodèse

Réanimation Médio-Réanimation Médio-ulnaire:ulnaire:

• Réanimation de Réanimation de l’opposition par la FS l’opposition par la FS du IV (stabilisation de du IV (stabilisation de la MP du pouce)la MP du pouce)

• Correction de la griffe Correction de la griffe (Lasso)(Lasso)

• Correction du Correction du Wartenberg transfert Wartenberg transfert de l’extenseur propre de l’extenseur propre de indexde index

Paralysie haute du N. Paralysie haute du N. Médian:Médian:

• Médian:Médian:– Atteinte des muscles Atteinte des muscles

intrinsèquesintrinsèques– Atteinte du Long Atteinte du Long

Fléchisseur du IFléchisseur du I– Atteinte des muscles Atteinte des muscles

FS du II, III, IV, V FS du II, III, IV, V – Atteinte des muscles Atteinte des muscles

FP du II / IIIFP du II / III– Atteinte des muscles Atteinte des muscles

PL et FRCPL et FRC

Réanimation du Médian:Réanimation du Médian:

• Intrinsèques : Intrinsèques : opposition opposition extenseur propre du extenseur propre du IIII

• Extrinsèques:Extrinsèques: – Flexion du pouce Flexion du pouce

arthrodèse IP ou arthrodèse IP ou CERC sur LF du pouceCERC sur LF du pouce

– Flexion du II Flexion du II ténodèse du FP du II ténodèse du FP du II et III sur IV et Vet III sur IV et V

Paralysie haute du N. Paralysie haute du N. Ulnaire:Ulnaire:

• Prise en charge Prise en charge identique pour la identique pour la paralysie basseparalysie basse

• Les FP du IV et V Les FP du IV et V ne sont pas ne sont pas réanimés car réanimés car présence du FS du présence du FS du IV et VIV et V

Paralysie haute du N. Paralysie haute du N. Radial:Radial:

• Radial:Radial:– Atteinte releveurs du poignet: CERC et Atteinte releveurs du poignet: CERC et

LERCLERC– Atteinte releveurs du pouceAtteinte releveurs du pouce– Atteinte releveurs des doigtsAtteinte releveurs des doigts

Réanimation du Radial:Réanimation du Radial:Transfert du RP sur CERC Transfert du RP sur CERC et LERC pour réanimer et LERC pour réanimer l’extension du poignetl’extension du poignet

Transfert du FUC sur les Transfert du FUC sur les extenseur des doigtsextenseur des doigts

Transfert du PL sur le LE Transfert du PL sur le LE du poucedu pouce

Paralysie haute du N. Paralysie haute du N. Médio-ulnaire:Médio-ulnaire:

• Reste : CERC, LERC, Ext. Doigts, Ext. pouceReste : CERC, LERC, Ext. Doigts, Ext. pouce• Buts: Buts: réanimation de la pince et opposition, réanimation de la pince et opposition,

correction griffecorrection griffe• Réanimation:Réanimation:

– Arthrodèse du poignetArthrodèse du poignet– Transfert CERC et LERC sur LF du pouce et FP du IITransfert CERC et LERC sur LF du pouce et FP du II– Transfert Ext. Propre du II pour réanimer Transfert Ext. Propre du II pour réanimer

l’oppositionl’opposition– Correction de la griffe: Lasso par simple ténodèseCorrection de la griffe: Lasso par simple ténodèse

Paralysie haute du N. Paralysie haute du N. Médio-radiale:Médio-radiale:

• Reste : FUC, FP du IV et VReste : FUC, FP du IV et V• Buts: Buts: réanimation de la pince et réanimation de la pince et

opposition, stabiliser le poignet et opposition, stabiliser le poignet et l’ouverture des doigtsl’ouverture des doigts

• Réanimation:Réanimation:– Arthrodèse du poignetArthrodèse du poignet– Ténodèse des FPTénodèse des FP– Transfert du FP du V sur le ITransfert du FP du V sur le I– EUC sur extenseur des doigtsEUC sur extenseur des doigts

Paralysie haute du N. Paralysie haute du N. Ulno-radiale:Ulno-radiale:

• Reste : FRC, PL, F du I, FP du II et IIIReste : FRC, PL, F du I, FP du II et III• Buts: Buts: réanimation l’extension du réanimation l’extension du

poignet et des doigts, correction de la poignet et des doigts, correction de la paralysie distale du nerf Ulnaireparalysie distale du nerf Ulnaire

• Réanimation:Réanimation:– Arthrodèse du poignetArthrodèse du poignet– Transfert FRC sur Ext. des doigtsTransfert FRC sur Ext. des doigts– Transfert PL sur LE du pouceTransfert PL sur LE du pouce– Correction de la griffe cubitaleCorrection de la griffe cubitale

Suites post-opératoires:Suites post-opératoires:

•Hospitalisation: 3 à 4 joursHospitalisation: 3 à 4 jours• Immobilisation 3 semainesImmobilisation 3 semaines• 6 à 8 semaines pour une 6 à 8 semaines pour une

arthrodèse avec possibilité de arthrodèse avec possibilité de mobilisation des doigtsmobilisation des doigts

• Transfert aux centres de Transfert aux centres de rééducation à la troisième semainerééducation à la troisième semaine