La sdation palliative et lutilisation du propofol

La sdation palliative Approche clinique et thiquePar Andranne Ct, mdServices de soins palliatifs, Chum

Aucun conflit dintrt

Plan de la prsentationLa sdation palliativeDfinitionIndicationsObjectifs vissAgents habituellement utilissAspects thiquesImplication du Projet de Loi 52La sdation palliativeGnralitsIntroductionMandat des soins palliatifsLes soins palliatifs visent offrir une meilleure qualit de vie aux patients -et aux familles- confronts une maladie mortelle, en soulageant la douleur et en prenant en charge dautres symptmes dprimants et dbilitants.Les services de soins palliatifs sont appropris partir du moment o un diagnostic de maladie mortelle a t tabli et tant qu'elle dure. (WHO 2011)

Amlioration des avances technologiques et de lesprance de vie Spectre de complications & effets secondaires

4DfinitionUsage dagents pharmacologiques spcifiquesAvec lintention dinduire et de maintenir une diminution de la vigilance, soit un sommeil lger profond, mais ne causant pas dlibrment la mort.(Huot 2008)Pour soulager des symptmes rfractaires amenant une souffrance intolrable pour un patient en fin de vie (de Graeff and Dean 2007)Agents correctement doss et titrsSymptmes rfractaires, ou dans un laps de temps trop court pour permettre darriver un soulagement adquat

Autre terme: sdation profonde, totale, terminale, contrle, de fin de vie, pour dtresse rfractaire, etc. Attention avec les autres nomentlatures5Cas clinique 1Madame V 55 ansNoplasie du sein rfractaire toute chimiothrapieAtteinte mtastatique au niveau pulmonaire et pleurale Pronostic rserv court terme Douleur svre au thoraxTransfert en USP avec forte dose de mdicamentsElle dveloppe une difficult respiratoire importante avec anxit, puis dtresse respiratoire

Cas clinique 2Monsieur C 69 ansNoplasie pulmonaire voluant depuis quelques moisMtastase crbrale traite avec radiothrapieRefusait les traitements de chimiothrapieFatigue progressive, maintien domicile impossiblePronostic valu 1 semaineDveloppe un tableau de confusion progressiveAgressivit et agitation svreDangerosit

IndicationsPatients en fin de vie Pronostic en heures ou en jours

Dtresse respiratoireDlirium Plus frquents Confusion & hallucinationsAgitation psychomotriceDouleur*

Dfinition du dlirium

8IndicationsDtresse psychologique ex. symptmes anxieux svresDtresse existentielle Convulsions ou autres mouvements anormaux Nauses et vomissements incoerciblesDtresse hmorragique

9Objectifs vissEn terme de dureIntermittente Continue*En terme dintensitFonction du niveau de confort du maladeProfonde*Superficielle

Diverses publications dmontrent que ni la mdication antalgique ni la sdation palliative continue correctement administre des patients avec un pronostic trs court nacclrent le dcs[22, 28, 32-34, 39-42]. Une tude na montr aucune diffrence entre la dure de survie de patients en phase terminale de cancer ayant reu une sdation palliative et dautres nen ayant pas reu [40]. La littrature semble dmontrer que la survie moyenne aprs le dbut dune sdation palliative continue oscille entre un et six jours [34]. Les opiacs en soi nont pas non plus leffet de raccourcir la vie et peuvent mme la prolonger un peu[43, 44]. La situation est donc ici diffrente dun contexte deuthanasie.

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Agents utiliss (Guide Apes Huot 2008)BenzodiazpinesMidazolam (Versed)Lorazepam (Ativan)AntipsychotiquesHalopridol (Haldol)Mthotrimprazine (Nozinan)

Pas encore de consensus canadien/qubcois clair13Agents utiliss (Guide Apes Huot 2008)BarbituriquesPhnobarbital Propofol

Bref, lanalgsie et les opiacs ne font pas partie de lalgorythmeIls doivent tre administrs de faon parallle.14La sdation palliativeVolet thiquePrincipes thiques sous-jacentsQuatre valeurs fondamentalesAutonomieNon-malfaisanceBienfaisanceJustice

AutonomieConsentement libre et clairDivulgation de linformationNature de la maladieNature du traitement et de ses alternativesBnfices et risques escomptsConsquences dun refusRponses aux questions

17Consentement & divulgation Considrations spcifiques la sdation palliative inclure dans le processus dcisionnel (Dean, 2012)La maladie de base mne invitablement vers la mort. Le pronostic vital estim est discut.Un consensus est atteint: les symptmes sont rfractaires et la souffrance quils occasionnent est intolrable.Lobjectif de la sdation est de rduire la souffrance, et non dabrger la vie.Ladministration de la sdation est ajuste en fonction du niveau de soulagement.La capacit de communiquer du patient est altre en raison de la sdation.La thrapie est ajuste pour rduire les effets secondaires. Le patient est troitement suivi.Si la sdation est cesse, un retour des symptmes et de la souffrance sont attendus.La question de lhydratation et de lalimentation est galement discute en parallle. Attention ! Cest le patient qui souffre et que lon souhaite soulager (il ne faut pas le faire quen vertu des perceptions de sa famille)18AutonomieConsentement libre et clairNotion de capacitPossder la capacit cognitive ncessaire afin de retenir, comprendre, et analyser les renseignements pertinentsPouvoir appliquer la divulgation sa situation et valuer les risques et les avantages dcoulant dun consentement ou dun refus

19AutonomieConsentement substituReprsentation formelleMandataire, tuteur, curateurReprsentation informelleConjoint, enfant, proche aidant, etc.Agir dans le meilleur intrt du patientImportance du suiviTenir le patient inform des gestes possFaire preuve de bienveillance

Consentement substituImplique de prendre en considration les lments culturellesAu besoin faire venir un interprte20AutonomieConsentement diffr en situation durgenceCode civil du QubecArt. 13 En cas durgence, le consentement aux soins mdicaux nest pas ncessaire lorsque la vie de la personne est en danger ou son intgrit menace et que son consentement ne peut tre obtenu en temps utile.Non-malfaisanceCode de dontologie des mdecins QcArt. 60 Le mdecin doit refuser sa collaboration ou sa participation tout acte mdical qui irait lencontre de lintrt du patient, eu gard sa sant. Minimiser les effets secondairesJuste quilibre risque / bnfice

BienfaisanceCode de dontologie des mdecins QcArt. 58 Le mdecin doit agir de telle sorte que le dcs dun patient qui lui parat invitable survienne dans la dignit. Il doit assurer ce patient le soutien et le soulagement appropris.

Dans un premier sens, on peut concevoir la dignit humaine comme un principefondamental qui survit la perte de libert, labsence de la consciencede soi ou de la capacit dentrer en relation avec autrui. Ainsi, la dignit estlie ltre humain du seul fait de sa condition humaine, peu importe lge,le sexe, la religion, la condition sociale, lorigine ethnique, etc. Il sagit dela dignit intrinsque , qui est absolue, objective et universelle. Toujoursselon cette signification, la dignit humaine tant inalinable, les conditionsdans lesquelles on meurt ne peuvent lentacher. En dautres mots, il nestpas possible de mourir indigne . Il devient donc impossible dinvoquerla perte de dignit pour justifier une demande daide mourir.

Dans un autre sens, la dignit humaine est troitement associe au respectde lautonomie de la personne. Lautonomie est ici comprise comme ce quipermet aux tres humains de mener et daccomplir un projet de vie selonleurs convictions, dans les limites imposes par les droits et les liberts desautres. Il sagit de la dignit subjective , qui est relative et personnelle. Entoute logique, il en dcoule que cest la personne mourante qui est la mieuxplace pour valuer si sa vie est encore digne dtre vcue. Cette valuationpeut se faire sur la base des souffrances quelle ressent, par exemple, de ladchance dcoulant de sa maladie. Ainsi comprise, la dignit humaine estlargement tributaire du regard que la personne porte sur elle-mme. Il peutdonc tre contraire sa propre dignit de continuer vivre.23La sdation palliativeProjet de Loi 52Commission spciale Malaises exprimsConsentement souvent difficile obtenirLa sdation palliative nest pas efficace dans tous les casComme dans 0,7 1 % des patients anesthsisPerte de communication interfre avec le soulagement Opposants parlent deuthanasie dguiseDoute sur labrgement de la vieHypotension, bradycardiePerte du contrle sur les voies respiratoiresQuestion de larrt de lhydratation / alimentation25Sdation palliative vs Aide mdicale mourirLhydratation/alimentation est traite en parallle la dcision de procder ou non la sdation palliative.Non indiqus en fin de vie (Swart, Rietjens et al. 2011)Naffecte pas lesprance de vieDcs de cause naturelleImportance de reconnatre la terminalitSinscrit dans la continuit de soinsProcdure lgale Dailleurs 48% des mdecins ayant rpondu au sondage de la FMSQ taient confus par rapport aux concepts.Voir lArticle de Mdecin du Qubec de la part du Dr Robert.26Sdation palliative vs Aide mdicale mourirPrincipale distinction = Intentionnalit (Blondeau 2001)Apporter un soulagementNon pas dabrger la vieMode de prescription divergeantProcdure rversible dans le cas de la sdationDoses variables adaptes aux besoinsPas dusage de bloqueurs neuromusculairesDailleurs 48% des mdecins ayant rpondu au sondage de la FMSQ taient confus par rapport aux concepts.Voir lArticle de Mdecin du Qubec de la part du Dr Robert.27Projet de Loi 52 Terminologie utilise Sdation palliative terminaleRapport annuel au CA de chaque tablissement (art.10)Nombre daides mdicales mourir (AMM)Nombre de sdations palliatives terminales (SPT)Sdation palliative domicile ralise en association avec linstance locale (art. 17)Consentement exig par crit (art.25)CMDP doit (art.32)adopter des protocoles cliniques tre inform de chaque cas dAMM et de SPT

Aide mdicale mourir

26. Seule une personne qui satisfait aux conditions suivantes peut obtenirlaide mdicale mourir :1 elle est majeure, apte consentir aux soins et est une personne assureau sens de la Loi sur lassurance maladie (chapitre A-29);2 elle est atteinte dune maladie grave et incurable;3 sa situation mdicale se caractrise par un dclin avanc et irrversiblede ses capacits;4 elle prouve des souffrances physiques ou psychiques constantes,insupportables et qui ne peuvent tre apaises dans des conditions quelle jugetolrables.La personne doit, de manire libre et claire, formuler pour elle-mme lademande daide mdicale mourir au moyen du formulaire prescrit par leministre. Ce formulaire doit tre dat et sign par cette personne ou, en casdincapacit physique de celle-ci, par un tiers. Le tiers ne peut tre un mineurou un majeur inapte et ne peut faire partie de lquipe de soins responsable dela personne.Le formulaire est sign en prsence dun professionnel de la sant ou desservices sociaux qui le contresigne.

28. Avant dadministrer laide mdicale mourir, le mdecin doit :1 tre davis que la personne satisfait aux conditions prvues larticle 26,notamment :a) en sassurant auprs delle du caractre libre de sa demande, en vrifiantentre autres quelle ne rsulte pas de pressions extrieures;b) en sassurant auprs delle du caractre clair de sa demande, notammenten linformant du pronostic, des possibilits thrapeutiques envisageables etde leurs consquences;c) en sassurant de la persistance de ses souffrances et de sa volont ritredobtenir laide mdicale mourir, en menant avec elle des entretiens desmoments diffrents, espacs par un dlai raisonnable compte tenu de lvolutionde son tat;12d) en sentretenant de sa demande avec des membres de lquipe de soinsen contact rgulier avec elle, le cas chant;e) en sentretenant de sa demande avec ses proches, si elle le souhaite;2 sassurer que la personne a eu loccasion de sentretenir de sa demandeavec les personnes quelle souhaitait contacter;3 obtenir lavis dun second mdecin confirmant le respect des conditionsprvues larticle 26.Le mdecin consult doit tre indpendant, tant lgard de la personne quidemande laide mdicale mourir qu lgard du mdecin qui demande lavis.Il prend connaissance du dossier de la personne et examine celle-ci. Il rendson avis par crit.28Dbat dactualitRequiert un encadrement (Gaudreault and Hivon 2012)Reflet dune divergence dopinion Guide de pratique Collge des mdecins du QubecSocit qubcoises des mdecins en soins palliatifs (parution prvue en 2014)

Discuter de ladministration de la sdation palliative en quipeImplique idalement une consultation avec un membre de lquipe des soins palliatifs pour sassurer du caractre rfractaire des symptmes

Support apporterFamilleExplications et soutienPersonnel soignantDiscussion impliquant lensemble des soignantsAvant, pendant, aprs la sdation

30La sdation palliativeCas particuliers

La dtresse existentielleFait partie des indications possiblesMalaises exprims par certains professionnels Tolrance individuelle variablePronostic plus difficile estimer ?quipe interdisciplinaire requiseSituation difficile et prouvantePour les prochesEt pour les quipes soignantes Envisager une sdation intermittente de rpit ?Ne doit pas servir pallier lpuisement des soignants

32Sdation & diversit culturelleConsidrations culturelles et sdation palliative (Dean, 2012)Sens et valeur donns la douleur et au soulagementImportance de la conscience dans le processus du mourirCommunication directe avec la patient ou avec un intermdiaire(importance de la vrit, de la prservation de lespoir)Prise de dcision (individuelle vs familiale)Question de lhydratation et de lalimentationPratiques spirituelles et rituelles entourant la mortSens de la mortPerception du rle de lquipe soignante dans le processus dcisionnelComprhension de la maladie et de lapproche thrapeutique(modle traditionnel vs moderne)33Pour conclureConclusionLa sdation est une option de dernier recoursDiffrente de leuthanasieEnjeux thiques non-ngligeablesEncadrement et guide de pratique ncessairesProblmatique dans la gestion de la souffrance totaleImportance de la recherche

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