Pieds Creux

P. WICART, R. SERINGE

DESC de Chirurgie Pédiatrique

Session de Mars 2008 - PARIS

Pour évaluer le creux,

il existe de très nombreuses mesures radiographiques

PIED NORMAL

N = 120° à 125°

Pied creux direct

Pied creux interne

Le pied creux est assimilé à un compas dont l’une ou(et) l’autre branche se ferment.

- Si c’est la branche antérieure qui se ferme, il s’agit d’un creux antérieur

- Si c’est la branche postérieure, c’est un creux postérieur

- Si les deux branches se ferment le creux est mixte

Pieds creux directs

Pied creux direct antérieur

Le meilleur repère radiologique est la ligne talus premier métatarsien de Méary

Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied

Le pied creux antérieur est un équin du médio-avant-pied

Flexion dorsale compensatrice tibio-tarsienne

Etiologie du pied creux direct postérieur

1 - Neurologique (paralysie du triceps sural)

• polio

• spina bifida

• divers

2 - Insuffisance tricipitale après allongement d’Achille• PBVE congénital

• IMC

3 – Pied syndromique• Marfan

• Divers

Traitement du pied creux postérieur

Ostéotomie de la grosse tubérosité du calcanéum

Transfert musculaire : tibial antérieur et(ou) extenseur commun et(ou) troisième fibulaire sur le tendon du triceps

Si fin de croissance : ajouter une double arthrodèse sous-talienne et médio-tarsienne

Double arthrodèse

sous-talienne

et médio-tarsienne

Pied creux congénital

Pied creux interne

ou pied cavo varus ou pied creux varus

Pronation irréductible du médio avant pied avec déformation structurale des os cunéiformes

Prédominance du creux sur les rayons internes du pied

De cause presque toujours neurologique

Muscle intrinsèque du pied

Pes cavo-varus

The calcaneo-pedal block is twisted

The talo-tibio-fibular unit is externally rotated

La pronation irréductible du médio avant pied

induit une supination du bloc calcanéo-pédieux

La supination du bloc calcanéo-pédieux induit une abduction du talus (rotation externe de l’unité talo-tibio-fibulaire)

Maladie de Charcot Marie Tooth

(CMT disease)

Pied plat valgus à trois ans et demi Progressivement, pied creux interne

Sujet normal

Epreuve de marche sur les talons

(évaluation des muscles inter-osseux)

CMT disease

Pied creux interne en début d’évolution

CMT disease

Radiographies de profil trompeuses

L’angle de Méary paraît très faible alors que le creux interne clinique est très net

Test de la planchette

Profil standard

Profil

sur planchette oblique

Radiographie standard de face

Sur planchette

Etude de la réductibilité de l’arrière pied

En décubitus, le creux interne s’aggrave de même que la griffe des orteils

Traitement

« Pes cavovarus is a challenging deformity to treatduring childhood »Mosca VS. JPO 2001 ; 21 : 423 - 424

Symptômes précoces pendant l’enfanceEntorses de chevilleCallosités douloureuses sous la tête de M1et la base de M5

10 ans

Traitement classique

Libération des parties mollesSteindler. J Orthop Surg. 1920 ; 2 : 8Paulos et al. JBJS Am 1980 ; 62A : 942Sherman and Westin. JBJS Am 1981 ; 63 : 1382Larivière et al. Rev Chir Orthop. 1985 ; 71 : 563Roper and Tibrewal SB. JBJS Br ; 1989 ; 71 : 17

Transferts musculairesAzmaipairashvili et al. JPO, 2005 ; 25 : 360

OstéotomiesJapas. JBJS 1968 ; 50 Am : 927Dekel and Weissman. JBJS Br 1973 ; 55 : 802Méary et al. Rev Chir Orthop. 1976 ; 62 : 231Jahss. JBJS Am 1980 ; 62 : 713Wilcox and Weiner. JPO 1985 ; 5 : 333Alexander and Johnson. Clin Orthop 1989 ; 246 : 273Watanabe. Clin Orthop 1990 ; 252 : 217Sammarco and Taylor. Foot Ankle Clin. 2001 ; 6 : 533

Pas de traitement idéal- Fréquence très élevée de récidive- Non adaptées à l’enfant en cours de croissance- Perte de mobilité

La double arthrodèse en fin de croissance doit elle être considérée comme la solution ?

Arthrose de chevilleAdelaar et al. Orthop Clin North Am. 1976 ; 7 : 895Wetmore and Drennan. JBJS Am 1989 ; 71 : 417Wukich and Bowen. JPO 1989 ; 9 : 433

Arthropathie de Charcot de la chevilleMedhat and Krantz. Orthop Rev. 1988 ; 17 : 873

NON

Cela ne résout pas le problème chez les jeunes enfants(6 à 12 ans)

CMT

Pieds creux négligés à l’âge de 15 ans et demi

Déformations considérables

Double arthrodèse difficile avec résection osseuse en

amont du sommet du creux

Résultat sept ans plus tard

Est toujours dans des chaussures orthopédiques !

Jeune femme, 29 ans, CMTDouble arthrodèse à l’âge de 15 ans

Consulte pour douleursantéro-latérales de cheville

Jeune femme, 29 ans, CMTDouble arthrodèse à l’âge de 15 ans

Instabilité douloureusede la cheville +++

Consulte pour douleursantéro-latérales de cheville

TIL… 16 ans CMT

Pied creux varus gênant à droite

Tarsectomie + Dwyer

Technique chirurgicale

TIL…18 ans

Très bon résultat

Mais persistance de la griffe des orteils

Traitement moderne(pendant l’enfance)

En accord avec la physiopathologie

1) Libération plantaire sélective+

Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformesAnomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux

En accord avec la physiopathologie

1) Libération plantaire sélective+

Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes

2) Ostéotomie de valgisationdu calcanéum

Dwyer. JBJS Br 1963 ; 45 : 67

Anomalies primaires : pronation de l’avant-pied et creux

Varus de l’arrière-pied (secondaire)

PatientsCritères d’inclusion. Enfant opéré pour pied cavovarus. 1980 à 2000. Recul :au moins 5 ans ou fin de croissance

26 enfants / 36 pieds

Pathologie neurologiqueProgressive : 75% (Charcot-Marie Tooth)Statique : 25% (IMC, dysraphisme)

Age moyen lors de la chirurgie : 10,3 ans (5.5 à 13.6)

Technique chirurgicale

Allongement du tendon d’achille

Allongement du tendon d’achille

Libération médiale des parties molles : 47%

Raccourcissement de la colonne latérale : 19%Lichtblau. JBJS Am 1973 ; 55 : 1377

Ostéotomie du premier métatarsien : 61%

Procédures associées

Méthode d’évaluation des résultatsWicart, Seringe. JPO 2006

2) Varus clinique de l’arrière-pied

1) Fonction : douleur, entorses de cheville

3) Creux radiologiqueColeman modifié

4) Indication de double arthrodèse : mauvais résultat

Méary’s angle

Résultat global

Très bon : 8 (22%)

Bon : 15 (42%)

Passable : 1 (3%)

Mauvais : 12 (33%)

64%

Recul moyen : 7 ansAge moyen lors du recul : 17 ans

Pré-op12 ans

18 ans

Pre-op12 ansAngle de Méary : 20°

Pre-op12 ansAngle de Méary : 20°

Post-opAngle de Méary 0°

Pre-op12 ansAngle de Méary : 20°

18 ansAngle de Méary : 0°

Post-opAngle de Méary 0°

Articulation sous-talienne mobile : 21 cas (87,5%)

Bons et très bons résultats

Pas d’entorse ou de douleur

Pas de limitation du niveau d’activité

Correction chirurgicale de défauts résiduels4 pied (11%)Adductionsaillie plantaire du 1er métatarsien

Discussion

Intérêts de l’ostéotomie d’ouverture plantairedes 3 os cunéiformes

Corrige la pronation de l’avant-pied (primum movens)

Ostéotomie à l’apex de la déformation

Chirurgie extra-articulaire2 articulations inter-cunéennes

Efficace à moyen terme

Traitement conservateur du pied creux interne

Dévrillage du bloc calcanéo-pédieux

Plâtre

Attelle nocturne

Indications du traitement conservateur

Eviter ou différer le traitement chirurgical

Prévenir une récidive post-opératoire

ROTATION INTERNE DE

JAMBEVALGUS DU TALON

Supination de l’avant-pied

Orthèse nocturne dévrillanteCorrection du creuxSupination de l’avant-piedPronation de l’arrière-pied

Caroline, 9 ans, Charcot-Marie-Tooth

15 ans

Traitement moderne

Eviter la double arthrodèse en fin de croissance

Traitement orthopédique (plâtre et attelle de nuit)

Ostéotomie d’ouverture plantaire des os cunéiformes(7 à 12 ans)

CONCLUSION GENERALE

• Bien différencier le pied creux direct du pied creux interne

• Clinique et radiologique +++

• Examen neurologique

• Orthèse nocturne

• Chirurgie adaptée aux déformations