Physiopathologie des ISOPhysiopathologie des ISOMoyens diagnostiquesMoyens diagnostiques

Dr Nicole DESPLACESDr Nicole DESPLACESGH Diaconesses Croix saint Simon GH Diaconesses Croix saint Simon -- ParisParis

INCISO 2008 CINCISO 2008 C--CLIN Paris NordCLIN Paris Nord• 7 millions d'interventions chirurgicales par an en France• 100 000 ISO/an• 14% des infections nosocomiales dont la moitié serait évitable• ISO = 3 ème cause d'infections nosocomiales• Risque global d'ISO : 1,2 patient sur 100• En fait, incidence variable :

– 0,9% si NNIS =0– 13% si NNIS = 3

• 50% des ISO sont profondes et nécessitent une reprise chirugicale• Prolongation du séjour (7-10 j en moyenne), voire un séjour en

réanimation, décès parfois• Arrêts de travail prolongés, invalidité• Coût +++ • Problème de santé publique

Infection du Site OpInfection du Site Opéératoire (ISO)ratoire (ISO)

• Complication redoutée de tout temps

• Nombreuses techniques chirurgicales à travers l'histoire des civilisations pour tenter de prévenir sa survenue

• Depuis 15 ans, diminution considérable du nombre d'infections postopératoires ( - 55% entre 98 et 2003)

• ISO reste encore trop importante

• Objet d'une surveillance étroite (SURVISO/Tb de Bord IN)

• ISO est considérée comme un marqueur direct de la qualité d'une prestation médicale pour une spécialité et dans une institution donnée

• Physiopathologie des ISO reste difficile à appréhender car multifactorielle

DDééfinition d'une ISOfinition d'une ISODélai de survenue • < à 30 jours en l'absence

de prothèse• 1 an en cas de pose de

matériel étranger (prothèses en particulier)

A étudier au cas par cas en fonction de la durée d'incubation du pathogène retrouvé

Infection Infection superficiellesuperficielle

----------------

Infection Infection profondeprofonde

.

DDééfinition d'une ISOfinition d'une ISO

Infection superficielle de l'incision 1 - Écoulement purulent de l'incision

Survenant dans les 30 jours post op 2 - PNN et microorganisme dans un prélèvement de liquide produit par l'incision et obtenu de façon aseptique ou dans un prélèvement tissulaire

3 - ouverture de l'incision par le chirurgien et signes infectieux et microorganisme isolé si prélèvement effectué

4 - Diagnostic d'infection établi par le chirurgien

Infection profonde de l'incision ou de l'organe

1 - Écoulement purulent par un drain sous aponévrotique ou placé dans l'organe ou le site l'organe (espace)

Survenant dans les 30 jours post op ou dans l'année si pose d'un implant

2 - déhiscence spontanée ou ouverture par le chirurgien associé à fièvre <38°, douleur et micro-organisme isolé dans un prélèvement profond obtenu de façon aseptique

3 - diagnostic d'infection effectué en per-opératoire, ou après ex anapath, ou imagerie

DDééfinitions des IN finitions des IN -- DGS/DHOS, CTINLS 2007DGS/DHOS, CTINLS 2007

Pourquoi ISO ?Pourquoi ISO ?

Contamination bactContamination bactéérienne du site oprienne du site opéératoireratoireColonisation bactColonisation bactéérienne rienne

Multiplication bactMultiplication bactéérienne rapide ou nonrienne rapide ou nonMoyens de rMoyens de réésistance de l'hsistance de l'hôôte te àà l'infection dl'infection déébordbordééee

1 1 èère re éétape :tape :La contamination bactLa contamination bactéérienne du site oprienne du site opéératoireratoire

La contamination du site opLa contamination du site opéératoireratoire

Type de chirurgie (classiffication d'Altemeier)• I - Chirurgie propre, de 2 à 5% d'ISO

• Sans ouverture de viscères creux, sans traumatisme ou inflammation locale• Sans faute d'asepsie

• II - Chirurgie propre contaminée,• Ouverture minime d'un viscère creux, contamination minime, • Rupture d'asepsie minime

• III - Chirurgie contaminée, 20% d'ISO• Contamination importante, rupture d'asepsie franche• Plaie traumatique de moins de 4 heures• Appareil génito-urinaire ou biliaire ouvert avec bile/urine infectée

• IV - Chirurgie sale• Plaie traumatique depuis de 4h avec ou sans tissus dévitalisés• Contamination fécale, viscère perforé• Inflammation bactérienne aiguë,• Infection avec pus

La contamination du site opLa contamination du site opéératoireratoire

InInéévitablevitable• 90% des sites opératoires sont contaminés à la fin de l'intervention (de

façon plus ou moins importante)• Quelles que soient les précautions prises

– Préparation cutanée– Antibioprophylaxie– Intervention sous flux laminaire

• Il faut arriver à obtenir une contamination per-opératoire la plus basse possible

La flore bactLa flore bactéérienne du patientrienne du patient

Le patient est le rLe patient est le rééservoir de bactservoir de bactééries le plus importantries le plus important

• Revêtement cutané constitué de bactéries résidentes commensales et de bactéries transitoires pathogènes (staph doré, strepto béta)

• Tube digestif contenant des millions de milliards de bactéries (dont la plupart nous sont inconnues)

• Muqueuses génitales, respiratoires, ORL

Cette flore ne peut jamais Cette flore ne peut jamais êêtre totalement supprimtre totalement suppriméée, e, elle peut seulement elle peut seulement êêtre diminutre diminuéée et temporairemente et temporairement.

Staphylococcus epidermidis à la surface de la peau humaine. Très nombreuses espèces bactériennes. (Photo en microscopie électroniqueDavid Scharf/Photo Researchers, Inc.)

PPéénnéétration de la flore bacttration de la flore bactéérienne du patientrienne du patientdans le site opdans le site opéératoireratoire

Par le geste chirurgical • Bactéries cutanées, • Bactéries d'un organe creux

A la suite d'une bactériémie• Connue ou non• Induite par l'intervention, (infection à distance,

hypotension, choc ...)

PPéénnéétration de bacttration de bactééries "exogries "exogèènes" nes" de l'environnement de la salle d'opde l'environnement de la salle d'opéérationration

dans le site opdans le site opéératoireratoire

Moins fréquentVéhiculées par – les mains de l'équipe chirurgicale (lavage des mains, gants perforés)– Le matériel chirurgical (pb de stérilisation, de contamination…)– L'air : traitement de l'air, concentration des micro-organismes en

suspension proportionnelle à l'activité et au nombre de personnes en salle

– L'eau : plus rare (M xenopi par exemple)Assurance-Qualité :Surveillance microbiologique de l'environnement du bloc opératoire Traçabilité des mesures de lutte contre les IN mises en place

22 èèmeme éétapetape :La colonisation bactLa colonisation bactéérienne du site oprienne du site opéératoireratoire

La colonisationLa colonisation

• Adhérence des bactéries par des structures protéiques (adhésines : pili,fimbriae) sur des récepteurs spécifiques des cellules de l'hôte(glycolipides ou des glycoproteines) ce qui autorise leur pénétration intracellulaire ou sur le matériel recouvert de protéines extra cellulaires (fibronectine, collagène, plasminogène …)

• Échapper aux mécanismes de défense innés, déclenchés par les facteurs de virulence bactériens (LPS, LTA, Peptidoglycan, lipopeptides,flagellines …)

• Se multiplier et disséminer le plus vite possible

• Échapper aux mécanismes d'élimination induits par le système immunitaire acquis

• Internalisation dans les cellules de l'hôte (S.aureus, strepto A) : cellules endothéliales, ostéoblastes, fibroblastes cutanés ..

Les Les éétapes de la colonisation du mattapes de la colonisation du matéériel par du riel par du staphylocoque staphylocoque àà coagulasecoagulase nnéégativegative

8 h La surface du matériel est recouverte par une couche épaisse de "slime"

24 hDes bactéries émergent du biofilm, libres et prêtes à se fixer ailleurs

4 hDébut de fabrication du "slime "

2 hFixation des staphsur des irrégularités àla surface du matériel

MicrophotographiesMicrophotographies OlsonOlson,, RuseskaRuseska,, Costerton Costerton J.J. BiomedBiomed MaterMater ResRes 19881988

33 èèmeme éétape :tape :La multiplication bactLa multiplication bactéérienne rienne

et l'infection du site opet l'infection du site opéératoireratoire

Multiplication bactMultiplication bactéériennerienne

Selon la bactérie en cause (S. aureus, strepto béta, E coli, Clostridium)• Rapide dans hématome, lésions tissulaires, collection …• Production de facteurs de virulence, de toxines, d'enzymes

(hyaluronidase, collagenase, kinase, hémolysine, de superantigènes(TSST-1, PVL) responsables de destruction tissulaire, d'extension rapide de l'infection,

• Activation de récepteurs à la surface des cellules chargées de la défense de l'organisme, production de cytokines pro-inflammatoires

• Cascade de réactions aboutissant à l'infection et parfois à une activation de la coagulation (CIVD) et à une défaillance multiviscérale

Le matLe matéériel riel éétranger potentialise le pouvoir infectant des bacttranger potentialise le pouvoir infectant des bactéériesries

J10 d'une PTH : Infection à Strepto B (PV positif strepto B)

Multiplication bactMultiplication bactéériennerienne

Lente (staph à coag (-), corynébactéries)

• Adhérence bactérienne, biofilm protecteur vis à vis des phagocytes et des antibiotiques, communication bactérienne (Quorum sensing)

• Survie prolongée dans le biofilm, dans des cellules hôtes

• Réveil tardif de l'infection

Le matLe matéériel riel éétranger potentialise le pouvoir infectant des bacttranger potentialise le pouvoir infectant des bactéériesries

BactBactééries responsables des ISOries responsables des ISO

%Staph aureus 30E. Coli 17Enterococcus spp. 9,5SCN 7,1Autres BGN

Entérobactéries 20P. aeruginosa 5,4

Autres Cocci +Strepto Béta B, C,

G2

Strepto spp 4,5ANAEROBIES 4Levures 0,5

53% Cocci +

43% BGN

5% Autres

Infections chroniques sur PTAStaph epidermidis

Fracture ouverte stade II

Fracture fermée, ostéosynthèse, suppuration chronique

La survenue d'une ISO est "régie" parl'équation d'Altemeier

RRéésistance de l'hsistance de l'hôôte te àà l'infectionl'infection

• Difficilement modulable• Nombreux facteurs de risques connus ou supposés

– Diabète (contrôle glycémique surtout postopératoire)– Tabagisme (arrêt avant l'intervention)– Obésité– Dépistage des carences nutritionnelles (dosage d'albumine)– Infection à distance (infection urinaire, escarre, ulcère, ongle incarné..)– Immunodépression (traitement, cancer sous-jacent, …)– Cicatrices multiples– Hospitalisation >2 jours avant l'intervention– Chirurgie en urgence, trauma,

Comment rComment rééduire les ISO ?duire les ISO ?Connaître les facteurs de risque d'infections • propres au patient, • propres à l'intervention

AmAmééliorer la prise en charge des patientsliorer la prise en charge des patientsPrPréé--opopéératoireratoire• Information du patient sur les risques infectieux liés à l'opération +++• Préparation générale du patient à l'intervention (diabète, tabac, recherche

d'une infection urinaire, dentaire, digestive, génitale, renutrition si besoin )• Recherche d'un portage nasal de Staph aureus ? (++ Chir cardiaque)• Recheche des BMR chez certains patients• Mesures d'hygiène

– Obtenir une décontamination superficielle optimale en 2 temps, douche antiseptique, rasage proscrit, tonte probablement pas indispensable

– Lavage des dents (hygiène de base), bains de bouche avec chlorexidine0,12% diminue les ISO après chir cardiaque, chir digestive;

– Traçabilité de cette préparation (fiche de liaison)

Facteurs propres Facteurs propres àà l'interventionl'interventionRisques liliéés s àà l'environnementl'environnement du bloc opératoire /Assurance-Qualité• Qualité de l'hygiène des locaux (protocoles, traçabilité)

– Surveillance des installations techniques (air, eaux), – Désinfection des surfaces

Risques liliéés aux personnels s aux personnels : Hygiène corporelle, tenue de bloc, comportements …

• Préparation cutanée de l'équipe chirurgicale• Traçabilité de la stérilisation du matériel chirurgical utilisé• Qualité du geste chirurgical (durée de l'intervention, expérience du

chirurgien, hémostase soigneuse )• Perte sanguine, importance de la transfusion•• L'antibioprophylaxie +++++L'antibioprophylaxie +++++ administrée avec la bonne molécule et <1h

avant l'incision (INCISO 2008 conforme au rINCISO 2008 conforme au rééfféérentiel SFAR : 65%rentiel SFAR : 65% )

Facteurs propres Facteurs propres àà l'interventionl'intervention

PostPost--opopéératoireratoire– Soins de la plaie– Contrôle de la glycémie– Normothermie– Hématome post-opératoire– Lâchage de suture– Infections superficielles– Reprises chirurgicales– Réinterventions précoces/ nouvelle ABP selon l'écologie du

service

ConclusionsConclusions

• Importance du retentissement personnel, familial, socio-économique des ISO dont la moitié pourrait être évitée.

• Traçabilité des actes, de l'antibioprophylaxie, de la stérilisation, des moyens mis en place pour lutter contre les IN et les ISO

• Intérêt d'une check-list pré-opératoire• Mise en place d'un système qualité pour responsabiliser les

intervenants et justifier si besoin de l'existence de moyens pour lutter contre les IN.

Moyens diagnostiquesMoyens diagnostiques

•• Diagnostic cliniqueDiagnostic clinique– Évident : fièvre, hyperleucocytose, infection locale, écoulement

purulent par la cicatrice, drainage purulent, hématome infecté…– Suspecté : pas de fièvre, pas d'hyperleucocytose mais douleur et

imagerie positive (échographie, tomodensitométrie)

•• Marqueurs biologiques : inconstantsMarqueurs biologiques : inconstants– GB,– Procalcitonine, – CRP sans valeur en postopératoire pendant 15 j

Moyens diagnostiquesMoyens diagnostiques

•• Examens bactExamens bactéériologiquesriologiques– Prélèvement de pus obtenu par ponction franche en zone saineponction franche en zone saine, d'une

collection, d'un abcès, d'une infection profonde qui contient des polynucléaires neutrophiles à l'examen direct et des bactéries àl'examen direct ou en culture sur milieux gélosés enrichis en aérobie, sous CO2 et en anaérobie ou en milieux d'enrichissement contenant ou non des résines ou du charbon inhibant les antibiotiques

– Prélèvements tissulaires per-opératoires– Hémocultures positives– Recherche d'une porte d'entrée systématique dans les ISO aiguës

Dans les infections chroniques en prDans les infections chroniques en préésence de matsence de matéériel, laissez le temps riel, laissez le temps aux bactaux bactééries de croissance lente d'appararies de croissance lente d'apparaîître sur les milieux de culture tre sur les milieux de culture (culture prolong(culture prolongéée parfois 15 jours).e parfois 15 jours).