PHYSIOLOGIE, PHARMACOLOGIE ET ÉQUIPEMENT EN ANESTHÉSIE

PÉDIATRIQUE

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© SAURAMPS MEDICAL, 2011Dépôt légal : juin 2011

I.S.B.N. : 978-2-84023-738-9E.A.N. : 9782840237389

Imprimé en France

Anesthésie pédiatrique

PHYSIOLOGIE, PHARMACOLOGIE ET ÉQUIPEMENT EN ANESTHÉSIE

PÉDIATRIQUE

Tome I

Bernard daLenS - FrancIS VeYcKemanS

avec la participation de

FannIe ClEmEnt & FrancIne lE HouilliEr

Illustrations anatomiques : Bernard DALENS

11, boulevard Henri IV - 34000 MontpellierE.mail : sauramps.medical@wanadoo.fr

Dr. Bernard DalEnsCES de Pédiatrie et PuéricultureCES d’Anesthésie-RéanimationDEA de Biologie Fondamentale et Appliquée - Option Biologie Cellulaire et MoléculaireAncien Interne des HôpitauxAncien Assistant-Chef de CliniqueAnesthésiologiste des HôpitauxProfesseur Adjoint de l’Université LavalProfesseur de Clinique au Département d’Anesthésiologie du CHUL (Québec)Centre Hospitalier Universitaire de QuébecCHUL du CHUQ2705, boul. Laurier-local 2206Québec (Québec) Canada, G1V 4G2

Dr. Francis VEyCkEmansChef de Clinique, Professeur CliniqueService d’AnesthésiologieDépartement de médecine aiguëCliniques universitaires St LucAvenue Hippocrate 10-1821B 1200 Bruxelles, Belgique

Affiliations

Affiliations des contributeurs

Fannie ClEmEntInhalothérapeuteCentre Hospitalier Universitaire de QuébecCHUL du CHUQ2705, boul Laurier-local 2206Québec (Québec) Canada, G1V 4G2

Francine lE HouilliErInhalothérapeuteCentre Hospitalier Universitaire de QuébecCHUL du CHUQ2705, boul Laurier-local 2206Québec (Québec) Canada, G1V 4G2

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Sommairet0mE i

Physiologie, Pharmacologie et Equipement

PrEFaCE (Claude Saint-MauriCe) ......................................................................................................................... Vii

aVant-ProPos (Bernard DaLenS) ............................................................................................................................iX

aVant-ProPos (Francis VeYCKeManS) ..............................................................................................................Xi

ParTIe 1 - PhYSIoLogIe

Chapitre 1 - DEVEloPPEmEnt intra-utErin Et aDaPtation a la ViE EXtra-utErinE

(Bernard DaLenS) ........................................................................................................................................3

Chapitre 2 - CroissanCE Et DEVEloPPEmEnt DE l’EnFant (Bernard DaLenS) .....................................................................................................................................31

Chapitre 3 - PHysioloGiE rEsPiratoirE (Bernard DaLenS) .....................................................................................................................................57

Chapitre 4 - PHysioloGiE DE l’aPParEil CarDioVasCulairE (Bernard DaLenS) .....................................................................................................................................99

Chapitre 5 - HomEostasiE Et rEGulation Du miliEu intEriEur (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................135

Chapitre 6 - PHysioloGiE rEnalE (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................165

Chapitre 7 - HEmatoloGiE Et HEmostasE (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................185

Chapitre 8 - tHErmorEGulation (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................217

Chapitre 9 - aPParEil DiGEstiF Et FonCtions HEPato-PanCrEatiQuEs (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................241

Chapitre 10 - PHysioloGiE CErEBralE (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................265

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Chapitre 11 - PHysioloGiE nEuromusCulairE (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................307

Chapitre 12 - noCiCEPtion Et DoulEur (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................331

ParTIe 2 - PharmacoLogIe

Chapitre 13 - PartiCularitEs PHarmaColoGiQuEs DE l’EnFant (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................381

Chapitre 14 - PHarmaColoGiE DEs anEstHEsiQuEs inHalatoirEs (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................399

Chapitre 15 - PHarmaColoGiE DEs anEstHEsiQuEs intraVEinEuX (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................423

Chapitre 16 - PHarmaColoGiE DEs morPHiniQuEs (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................449

Chapitre 17 - analGEsiQuEs non morPHiniQuEs (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................479

Chapitre 18 - PHarmaColoGiE DEs anEstHEsiQuEs loCauX (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................497

Chapitre 19 - PHarmaColoGiE DEs CurarEs (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................525

Chapitre 20 - mEDiCamEnts D’urGEnCE Et antaGonistEs (Bernard DaLenS) ..................................................................................................................................543

ParTIe 3 - equIPemenT aneSTheSIque eT condITIonS de SecurITe Chapitre 21 - matEriEl D’assistanCE rEsPiratoirE (Francis VeYCKeManS) ....................................................................................................................585

Chapitre 22 - rEsPiratEurs Et moDEs DE VEntilation PEroPEratoirE (Francis VeYCKeManS) ....................................................................................................................643

Chapitre 23 - matEriEl D’aBorD VasCulairE (Francis VeYCKeManS) ....................................................................................................................659

Chapitre 24 - monitoraGE usuEl DEs PatiEnts (Francis VeYCKeManS) ....................................................................................................................697

Chapitre 25 - monitoraGE anEstHEsiQuE sPECialisE (Francis VeYCKeManS) ....................................................................................................................723

Chapitre 26 - PrEParation DE la sallE D’oPEration (Fannie CLeMent, Francine Le HOuLLier, Bernard DaLenS).......................747

inDEX ...............................................................................................................................................................763

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VII

PréfaceLe premier livre sur l’anesthésie pédiatrique fut publié en 1948 puis (seconde édition) en 1960 aux États-Unis par Morton Digby Leigh et Key Belton. En Europe, Harold T Davenport fait éditer, à Londres, en 1967, un ouvrage sur le même sujet (Paediatric Anaesthesia) et il faudra attendre 1990 pour que paraisse le premier ouvrage en français sur le sujet (Manuel d’anesthésie pédia-trique par Claude Saint-Maurice, Isabelle Murat et Claude Ecoffey).

Ce n’est qu’à partir de la deuxième partie des années 50 que des articles d’anesthésie pédia-trique apparaissent dans les revues d’anesthésie. Leur nombre va s’accroître considérablement au cours de la décennie suivante à mesure que les études de la physiologie du nouveau-né, du nourrisson et du jeune enfant vont mettre en évidence les grandes différences qui existent avec l’adulte. Le livre de CA Smith, Anesthesia for Infants and Children, a joué dans ce domaine un rôle primordial et a permis à l’anesthésie pédiatrique de s’imposer comme une spécialité reconnue par la communauté anesthésique dont la majorité des membres redoutait d’avoir à anesthésier des nouveau-nés, des nourrissons ou même de jeunes enfants.

La spécialité va se développer d’autant plus vite que la même évolution est observée chez les chirurgiens qui cherchent à s’attacher les services de ceux qui ont été formés par les quelques pionniers qui se consacrent exclusivement à l’anesthésie pédiatrique comme Gordon Jackson Rees et Gordon Bush au Royaume-Uni, Morton Digby Leigh et W. Glover aux Etats-Unis.

Dans les années 80, en Angleterre, un conflit oppose un anesthésiste qui refuse de faire l’anes-thésie d’un nouveau-né pour la réparation d’une malformation congénitale et un chirurgien qui tient à faire lui-même l’intervention. Le motif du refus avancé par l’anesthésiste était qu’il n’était pas capable de faire l’anesthésie, n’ayant pas l’expérience suffisante et que, de surcroît, il en était de même pour le chirurgien. La réponse conjointe des Sociétés Royales anglaises de chirurgie et d’anesthésie donna raison à notre collègue anesthésiste britannique qui avait dirigé le nouveau-né dans un service de chirurgie néonatale.

L’écriture d’un ouvrage de la qualité de celui de Bernard Dalens et de Francis Veyckemans nécessite des connaissances théoriques approfondies du comportement de l’enfant, allant du nouveau-né à l’adolescent, associées à une pratique prolongée de l’anesthésie pédiatrique et des suites opératoires ainsi qu’une expérience éditoriale. Ces acquisitions, Bernard Dalens et Francis Veyckemans les ont avec, de surcroît, des capacités de travail exceptionnelles. Des ouvrages de Bernard Dalens sur l’anesthésie régionale, édités aux États-Unis en 1989 (Pediatric Regional Anesthesia) puis en 1995 (Regional Anesthesia In Infants, Children, And Adolescents), et en France en 1993 (Anesthésie locorégionale de la naissance à l’âge adulte) ainsi que l’encyclopédie

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VIII

d’anesthésie (Traité d’anesthésie à mises à jours périodiques), sont là pour en témoigner comme le sont ceux sur les médicaments en anesthésie.

L’expérience éditoriale se retrouve dans la façon dont est construit ce manuel d’anesthésie pédia-trique divisé en 10 parties, les deux premières étant consacrées à la physiologie dans son sens le plus large et à la pharmacologie, connaissances primordiales ; les deux suivantes au matériel anesthésique et au monitorage puis à la réalisation d’une anesthésie générale chez l’enfant. Quatre parties sont ensuite consacrées successivement au nouveau-né et ses principales patho-logies chirurgicales, aux anesthésies en situations particulières, aux terrains particuliers et, enfin, aux spécificités des spécialités chirurgicales qui sont abordées en fonction de leurs implications anesthésiques. Les deux dernières parties sont consacrées aux complications opératoires et aux syndromes pédiatriques rares, les plus courants ayant été abordés dans la partie consacrée aux terrains particuliers.

Moderne dans sa conception, ce manuel est aussi adapté tant à la pratique du spécialiste qu’à la formation du futur anesthésiste. C’est un livre de référence que l’on aimera consulter.

Claude SAINT-MAURICEProfesseur Honoraire à la Faculté Cochin (Paris)

FRSA

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IX

Avant-proposLa première édition d’Anesthésie Pédiatrique a répondu, semble-t-il, à des attentes de la commu-nauté anesthésique francophone dont Francis Veyckemans et moi-même n’avions pas mesuré l’importance lors de sa préparation. Le succès de cet ouvrage nous a confirmé l’évolution ma-gnifique de notre spécialité qui, en quelques décennies, est passée du stade de sous-spécialité mineure à celui d’une spécialité avant-gardiste, à la fois du point de vue technologique en étant le moteur du développement de techniques de monitoring toujours plus sophistiquées et moins invasives, mais aussi du point de vue éthique et neurophysiologique en conduisant les anesthé-sistes à s’interroger sur les conséquences à moyen et long termes des actes qu’ils réalisent, en particulier concernant les phénomènes encore très obscurs de neuro-apoptose.

Les mêmes principes de rigueur scientifique et d’objectivité dans la description des prises en charge ont présidé à la rédaction de cette nouvelle édition. Les bases physiologiques sont large-ment développées mais toujours avec un objectif direct et concret : elles ne sont jamais “gratui-tes” mais, au contraire, présentées pour leur intérêt pratique, permettant, selon le cas, de mieux comprendre la physiopathologie de certaines affections, les raisons du choix d’une stratégie thérapeutique, les avantages ou les risques de techniques particulières, ou encore l’importance de certaines précautions anesthésiques.

Depuis la publication de la précédente édition, le niveau des connaissances en anesthésie pé-diatrique a beaucoup augmenté et la prise en charge de prématurés de plus en plus petits a fait naître de nouveaux défis et conduit à développer de nouvelles techniques. Les progrès chirurgi-caux n’ont pas été moindres avec le développement de techniques, elles aussi, moins invasives, en particulier l’explosion quasi-exponentielle de la chirurgie laparoscopique qui a une grande incidence sur le contrôle de la ventilation ainsi que de l’hémodynamique et prolonge souvent de manière importante la durée des interventions sur des patients toujours plus fragiles.

L’anesthésie pédiatrique est l’anesthésie des situations extrêmes. Elle concerne, schématique-ment, deux populations opposées sur le plan de la morbi-mortalité : d’une part, celle des enfants en excellente santé, aux organes “sains” et aux possibilités de récupération exceptionnellement élevées ; d’autre part, celles des patients en situation précaire, soit du fait d’une immaturité extrême (grande prématurité) soit du fait de pathologies acquises ou constitutionnelles sévères, souvent génétiquement transmises et qu’une prise en charge insuffisamment précautionneuse peut décompenser brutalement, parfois de manière irréversible.

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X

Pour faciliter la lecture et la manipulation de l’ouvrage, cette nouvelle édition d’Anesthésie Pé-diatrique a été scindée en 4 tomes formant chacun un ensemble logique et autonome. Le pre-mier tome présente les bases physiologiques et pharmacologiques ainsi que l’équipement et les moyens de monitorage indispensables à la prise en charge anesthésique appropriée de l’enfant, quel que soit son âge. Le second tome est dévolu à la description des techniques et stratégies anesthésiques, d’une part chez le nourrisson et l’enfant, d’autre part chez le nouveau-né et le grand prématuré. Le tome 3 expose les problèmes soulevés par le terrain et il comporte une section importante consacrée à l’étude des principaux syndromes pédiatriques, génétiques ou non, et aux précautions particulières que nécessite leur prise en charge. Le quatrième tome enfin, se concentre sur la pathologie chirurgicale pédiatrique et sur les particularités qui en découlent ainsi que sur les contraintes imposées par la technique chirurgicale.

La réalisation de cette édition n’aurait pas été possible sans l’assistance éditoriale sans faille et le travail admirable de Madame Myriam Malvaut. Qu’elle trouve dans ces lignes l’expression de notre reconnaissance et de l’admiration que Francis Veyckemans et moi-même lui portons tous deux. Le succès de la précédente édition lui est en grande partie redevable avec, bien sûr, l’as-sistance de l’équipe Sauramps et nous espérons que cette seconde édition connaîtra le même succès.

Dr Bernard DALENS

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XI

Avant-proposL’objectif initial de cette deuxième édition était une mise à jour des connaissances et des équi-pements nouvellement disponibles en anesthésie pédiatrique depuis la parution de la première édition. Il nous est rapidement apparu qu’il fallait, en fait, réécrire des chapitres entiers et même en créer de nouveaux consacrés, par exemple, à l’enfant obèse, à l’anesthésie périnatale (y compris celle du fœtus) ou aux nouveaux équipements comme les laryngoscopes indirects.

Il est rapidement apparu également qu’il n’était plus possible de réaliser cet ouvrage à “quatre mains” : c’est pourquoi, nous avons fait appel à différents experts (Fannie Clément, Francine le Houiller, André Saint-Pierre, Gilles Orliaguet, Nathalie Bourdaud et Walid Habre) pour rédiger les chapitres dans les domaines où leur expertise est largement reconnue et nous les remercions d’avoir accepté de nous aider.

Pour ma part, cette deuxième édition fut aussi l’occasion d’analyser à nouveau en profondeur les bases scientifiques de certains concepts qui sont répétés, d’exposé en exposé ou de livre en livre et, selon les cas, de les mettre en question ou de les confirmer. C’est pour moi une façon de respecter et poursuivre le travail de nos maîtres. La devise de la Société Canadienne d’Anesthé-sie convient, me semble-t-il, particulièrement au domaine de l’anesthésie des enfants : science, vigilance et compassion. Le premier thème est, bien sûr, prépondérant dans cet ouvrage mais j’espère que le lecteur y retrouvera les deux autres en filigrane.

Ce fut un réel défi de parvenir à rédiger cet ouvrage en respectant les délais que nous nous étions fixés tout en poursuivant nos activités cliniques, académiques et administratives. La ténacité et l’amitié de Bernard Dalens ont été un aiguillon efficace, et je l’en remercie. De même, je remercie mon épouse Françoise et nos enfants, Marie-Ange, Corentine et Bruno pour leur soutien et leur tendresse. Je dédie tout ce travail à mes petits-enfants, Alice et Alexis, sources inépuisables de joies et d’émerveillement, ainsi qu’à tous les enfants qui m’ont accordé leur confiance.

Francis VEyCKEMANS

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ParTIe 1

PhYSIoLogIe

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Chapitre 1

DÉVEloPPEmEnt intra-utÉrin Et aDaPtation À la ViE EXtra-utÉrinE

Développement intra-utérin 5Stade de développement intra-utérin et âge de la grossesse 5période embryonnaire 7

Formation du disque embryonnaire et de la ligne primitive 7Différenciation du tube neural et des crêtes neurales 9Formation des somites et segmentation de l’embryon 10Transformation des crêtes neurales en ébauches des ganglions spinaux 13Fermeture du tube neural et différenciation de ses extrémités 13Formation du squelette axial cartilagineux 13Formation des bourgeons des membres 14Ébauches des grands systèmes et organes 14Sensibilité de l’embryon aux agents toxiques 15

période fœtale 16Développement normal du fœtus 16Problèmes maternels affectant le développement fœtal 17

Diabète insulinodépendant 17Hypertension de la grossesse 17Épilepsie 17Dépendances maternelles 18Infections fœtales 18

Développement fœtal anormal 19Retard de croissance intra-utérin 19Prématurité 21

aDaptation à la vie extra-utérine 22modifications hémodynamiques 23

Circulation fœtale 23Circulation néonatale dite “transitionnelle” 24

établissement de la fonction respiratoire 25modifications de l’hématose et du transport de l’oxygène 25modifications métaboliques 26modifications thermiques et leur régulation 27vitalité néonatale 30

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Le développement intra-utérin est un processus complexe qui s’étale sur 9 mois (37 à 41 se-maines d’aménorrhée) et qui comporte deux périodes principales successives :• la période embryonnaire, allant de la fécondation à la 8e semaine de vie, qui se caractérise

d’une part par la différenciation progressive des principaux tissus et organes (organoge-nèse) et d’autre part par la délimitation par plicature de l’embryon ;

• la période fœtale qui s’étend de la 8e semaine gestationnelle à la naissance et durant la-quelle se produisent une croissance staturo-pondérale et une différenciation cellulaire très importante qui entraînent un remodelage de nombreux tissus et organes (mais dont les ébauches sont déjà en place à la fin de la période embryonnaire).

Les principaux problèmes maternels qui affectent le développement du fœtus sont le diabète, l’hypertension, certaines infections virales et parasitaires (toxoplasmose) ainsi que la prise régulière de toxiques divers (alcool, drogues, tabac) et de médicaments (benzodiazépines, anti-épileptiques).

Les deux perturbations les plus importantes du développement fœtal sont : 1) le retard de croissance intra-utérin qui affecte 3 à 7 % des grossesses, et 2) l’accouchement prématuré dont la fréquence ne cesse d’augmenter et qui représente 10 % ou plus des naissances dans les pays développés. La morbidité et la mortalité des enfants de petit poids de naissance, par hypotrophie ou par prématurité, sont élevées ; la mortalité des prématurés extrêmes dépasse même 50 %.

La naissance représente un bouleversement majeur et brutal de la physiologie fœtale. Les changements les plus importants concernent les fonctions suivantes :• la fonctionhémodynamique,du faitde la fermeturedesshuntsphysiologiques : leca-

nal d’Arantius n’est plus alimenté, le foramen ovale est fermé par la valvule auriculaire que l’augmentation des résistances vasculaires périphériques vient plaquer sur la cloison interauriculaire, le canal artériel est étiré par le déplissement pulmonaire et subit une va-soconstriction liée à l’augmentation de la PaO2 et à la disparition de la prostaglandine E2 placentaire ;

• l’hématose,avecledéplissementpulmonaireetl’installationdelafonctionrespiratoire;• lesgrandsmétabolismesavecl’établissementdesfonctionshépatiquesetdesmécanis-

mes d’épuration rénale ;• larégulationthermique.

L’évaluation globale mais sommaire et peu prédictive du développement neurologique futur s’effectue par le score d’Apgar établi au moment de la naissance.

Résumé

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5Physiologie, Pharmacologie et équiPement en anesthésie Pédiatrique

Ph

ysio

log

ie

La vie anténatale se développe dans un environnement entièrement différent de celui dans lequel l’organisme humain évoluera après la naissance. Elle s’effectue dans un milieu protégé, stérile et exclusivement liquidien. Les principales fonctions métaboliques, respiratoires et d’épuration sont assurées par le placenta. Les grands systèmes du fœtus ont des fonctions différentes de celles qu’ils auront chez l’enfant et l’adulte : l’appareil pulmonaire n’a pas de fonction respiratoire, l’appareil digestif n’a pas de fonction nutritionnelle, le rein n’a pas de fonction d’épuration et le foie est principalement un organe hématopoïétique. La naissance se traduit par la rupture brutale d’un équilibre d’environ 9 mois : en quelques dizaines de secondes, l’organisme du nouveau-né va devoir assumer l’ensemble des fonctions qui lui sont vitales et dont la majeure partie était assurée jusque-là par le placenta.

Développement intra-utérin

Stade de développement intra-utérin et âge de la grossesse

Les étapes du développement intra-utérin sont habituellement divisées en 2 parties :La période embryonnaire (du mot grec “enbruon” formé de “en” signifiant “dans” et “bruô” 1) signifiant “je pullule”) qui s’étend de la fécondation de l’ovule à la délimitation de l’embryon (vers la 8e-10e semaine) ;La période fœtale (du latin fetus, “enfantement, portée de petits”), phase de maturation et de 2) croissance volumique qui va de la 8-10e semaine à la naissance (entre le début de la 38e et la fin de la 41e semaine gestationnelle).

L’âge de la grossesse peut être évalué de 3 manières :

• âge gestationnel, débutant à la fin des dernières règles ;

• âge réel, débutant à la date présumée de la fécondation, de 15 jours environ postérieur à l’âge gestationnel ;

• âge conceptionnel ou post-concep-tionnel, débutant à la date réelle de la conception, date qui n’est jamais connue sauf en cas de fécondation in vitro.

La différenciation des tissus et organes n’est pas d’emblée la même à tous les niveaux de l’embryon puis du fœtus. Pour codifier les grands stades du déve-loppement, on utilise 2 classifications :

la • classification Carnegie pour l’em-bryon (fig. 01-1) et (Tableau 01-1) ;la • mesure vertex-coccyx à partir de la 9e semaine jusqu’à la naissance (fig. 01-2) et (Tableau 01-2).

Fig. 01-1 : Classification Carnegie des 23 stades embryonnaires (ligne verte) en fonction de la taille de l’embryon par rapport à son âge.

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6 Physiologie, Pharmacologie et équiPement en anesthésie Pédiatrique

stade semaine Jours taille (mm) Événements

1 1 1 0,1-0,15 Ovocyte fécondé, pronuclei

2 2-3 0,1-0,2Division cellulaire avec réduction du volume cytoplasmique ;formation de la morula ; polarisation des cellules en 2 groupes(futur trophoblaste en périphérie et futur embryoblaste au centre)

3 4-5 0,1-0,2 Blastulation : perte de la zone pellucide, blastocyste libre

4 5-6 0,1-0,2 Attachement du blastocyste à la muqueuse utérine

5 2 7-12 0,1-0,2 Implantation du blastocyte, embryon didermique (épiblaste et hypoblaste)

6 13-15 0,2 Mésoblaste extra-embryonnaire, ligne primitive

7 3 15-17 0,4Gastrulation, processus notochordal, présence de cellules hématopoïéti-ques dans la cavité vitelline

8 17-19 1-1,5 Neurulation : nœud de Hensen, canal notochordal

9 19-21 1,5-2,5 Somites 1 à 3, gouttière neurale, repli cardiaque, repli céphalique

10 4 22-23 2-3,5Somites 4 à 12, formation du tube neural, 1er et 2e arcs branchiaux,début d'inflexion du tube cardiaque

11 23-26 2,5-4,5Somites 13 à 20, fermeture du neuropore antérieur, vésicules optiques,placodes otiques

12 26-30 3-5Somites 21 à 29, fermeture du neuropore postérieur, bourgeon desmembres supérieurs

13 5 28-32 4-6Somite 30, bourgeon des membres inférieurs, placode optique,arcs branchiaux

14 31-35 5-7 Invagination de la placode optique, cupule olfactive

15 35-38 7-9 Vésicule optique, ébauches de la cavité nasale primitive et de la main

16 6 37-42 8-11Vésicules cérébrales, migration ventrale de la cavité nasale, bourgeonsauriculaires, sillons digitaux, ébauche du pied

17 42-44 11-14 Formation des rayons digitaux

18 7 44-48 13-17 Début de l'ossification, mamelons, paupières, lèvre supérieure

19 48-51 16-18 Redressement du tronc

20 8 51-53 18-22 Allongement des membres et ébauche de pli de flexion du coude

21 53-54 22-24 Mains et pieds en varus

22 54-56 23-28 Paupières, pavillons auriculaires

23 56-60 27-31 Sphérisation de la tête, délimitation complète du tronc et des membres

Tableau 01-1 : Stades Carnegie de développement de l’embryon (0-8 semaines)

Âge (semaines) Distance vertex-coccyx (cm) Poids (g)

9-12 5-8 10-45

13-16 9-14 60-200

17-20 15-19 250-450

21-24 20-23 500-820

25-28 24-27 900-1300

29-32 29-30 1400-2100

33-36 31-34 2200-2900

37-40 35-38 3000-3400

Tableau 01-2 : Distance vertex-coccyx en fonction de l’âge gestationnel,permettant d’évaluer le stade de développement du fœtus (8-10e semaine – naissance)

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7Physiologie, Pharmacologie et équiPement en anesthésie Pédiatrique

Ph

ysio

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ie

période embryonnaire

Formation du disque embryonnaire et de la ligne primitive

La période embryonnaire se caractérise d’une part par la différenciation progressive des princi-paux tissus et organes (organogenèse) et d’autre part par la délimitation par plicature de l’em-bryon [1, 2, 3].

Pendant qu’il se déplace le long des trompes pour aller s’implanter dans la muqueuse utérine, l’ovule fécondé subit une série de divisions cellulaires : c’est la segmentation (ou clivage) qui aboutit à une masse cellulaire en forme de mûre, la morula. Au fur et à mesure des divisions cellulaires, la taille des cellules filles diminue : c’est la compaction qui va modifier la répartition et la différenciation cellulaire dans la morula en 2 couches :

une couche périphérique, le trophoblaste primitif, ébauche du futur placenta ;•une masse cellulaire centrale, initialement indifférenciée, l’embryoblaste (ou bouton •embryonnaire).

A la fin de 4e jour (stade 3), le morula commence à se creuser d’une cavité liquidienne, le futur blastocèle. Durant la seconde semaine (gastrulation), l’embryoblaste se divise en 2 feuillets cel-lulaires (fig. 01-3) :

• l’épiblaste (ou ectoderme primitif), qui forme le plancher de la cavité amniotique,et • l’hypoblaste (ou endoderme primitif), qui forme le toit du blastocèle (future cavité vitelline ou lécithocèle).

Fig. 01-2 : Distance vertex-coccyx (en mm) servant à évaluer préci-sément le stade de développe-ment du fœtus de la 8e semaine à la naissance.

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