Patient-traceur inter-établissements : la méthode COSMOS · Patient-traceur COSMOS Grille...
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Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine Hôpital Xavier Arnozan - 33604 Pessac Cedex - Tél : 05.57.65.61.35 - Fax : 05.57.65.61.36
www.ccecqa.asso.fr
Patient-traceur inter-établissements :
la méthode COSMOS
Coordination Sanitaire Médico-social
- Outils –
Ccecqa, avril 2017
Citation
Ccecqa. Patient-traceur inter-établissements : la méthode COSMOS. Guide méthodologique. Avril
2017, Pessac.
Contacts
Sandrine Domecq, chef de projet, CCECQA
[email protected] - 05 57 62 32 14
Maryse Piscarel, attachée de direction, CCECQA
[email protected] - 05 57 65 61 35
Documents et outils accessibles sur www.ccecqa.asso.fr – Page « Outils Changement des Pratiques
Professionnelles » - COSMOS
Liste des outils
Outil 1. Objectifs et enjeux communs pour le binôme d’établissements
Outil 2. Formulaire d’engagement institutionnel
Outil 3. Fiche informative du binôme
Outil 4. Affiche de présentation de la démarche
Outil 5. Check-list projet
Outil 6. Grille d’observation des transferts
Outil 7. Guide d’entretien patient
Outil 8. Guide d’entretien entourage
Outil 9. Fiche descriptive du parcours
Outil 10. Référentiel d’évaluation COSMOS
Outil 11. Conducteur de la réunion
Outil 12. Modèle de synthèse
Outil 13. Modèle de courrier de remerciements pour le patient et/ou entourage
Outil 14. Modèle de plan d’actions
Outil 1. Objectifs et enjeux communs pour le
binôme d’établissements
COSMOS Outil 1 – Objectifs et enjeux communs du binôme CCECQA© 2017
Patient-traceur COSMOS
Objectifs et enjeux communs pour le binôme
Etablissement A Etablissement B
Nom
Quelle problématique de parcours locale avez-vous identifiée ? Quels sont les objectifs communs que vous cherchez à atteindre en réalisant un patient-traceur COSMOS ? Par exemple : sécuriser les soins, fluidifier le parcours de santé, impliquer le patient comme acteur, améliorer les conditions de travail…
Quels sont les enjeux pour vos deux structures ? Par exemple : évaluation des pratiques professionnelles en commun, évaluation externe, mutualisation, image, partenariat…
Ces objectifs et enjeux sont-ils formalisés ? Si oui, sous quelle forme ? Par exemple : projet d’établissement, convention…
Pouvez-vous identifier les leviers et les freins susceptibles d’influencer l’atteinte des objectifs ?
Forces Faiblesses
Fact
eu
rs in
tern
es
Exemple : direction commune, plateforme de sortie existante…
Exemple : systèmes informatiques non interfacés, dossier-patient non partagé, manque de ressources médicales…
Fact
eu
rs e
xte
rne
s
Exemple : labellisation, GHT, GCS… Exemple :
Opportunités Menaces
Outil 2. Formulaire d’engagement institutionnel
COSMOS Outil 2 – Formulaire d’engagement institutionnel CCECQA© 2017
Patient-traceur COSMOS
Formulaire d’engagement institutionnel
Etablissement A Etablissement B
Nom de l’établissement
Nous nous engageons à ce que nos établissements mènent en partenariat un patient-traceur inter-établissements selon la méthodologie COSMOS en :
- communiquant en interne auprès des instances et des professionnels tout au long de l’évaluation,
- mobilisant les acteurs concernés, - respectant le calendrier défini conjointement.
Nom du directeur
Date et signature
Nom du président de CME ou responsable médical
Date et signature
Outil 3. Fiche informative du binôme
COSMOS Outil 3 – Fiche informative du binôme CCECQA© 2017
Patient-traceur COSMOS
Fiche informative du binôme
Etablissement A Etablissement B Nom
Ville (département)
Accord de la direction signé
Correspondant projet Nom
Prénom Fonction
Service Email
Téléphone
Parcours prédéfini à analyser
Population Ciblée Type d’établissement A Type d’établissement B personne âgée handicap santé mentale maladie chronique
Description du parcours
Motif d’hospitalisation
Autres professionnels à informer pour le suivi du projet
Etablissement A Etablissement B Nom - Prénom
Fonction Mail
Nom - Prénom Fonction
Nom - Prénom Fonction
Outil 4. Affiche de présentation de la
démarche
COSMOS Outil 4 – Affiche de présentation de la démarche CCECQA© 2017
Logo établissement
Notre établissement réalise un patient-traceur inter-établissements en
partenariat avec Nom établissement. L’objectif est d’améliorer la
coordination entre nos deux établissements dans la prise en charge des
personnes en situation chronique au cours d’un épisode aigu. Les populations
concernées sont : personnes âgées, personnes en situation de handicap,
personnes souffrant de troubles psychiques.
Une rencontre entre les professionnels des deux établissements sera
organisée prochainement pour analyser le parcours d’UN patient/résident
pris en charge par les deux établissements. Son parcours est schématisé
comme suit :
L’expérience du patient/résident sera également prise en compte lors de
cette analyse. Pour cela, son vécu sera recueilli durant son parcours soit au
travers de temps d’observation, soit en l’interrogeant directement.
A l’issue de cette analyse collective, les professionnels définiront des actions
d’amélioration en faveur d’une meilleure coordination entre les deux
établissements. La mise en place du patient-traceur COSMOS est planifiée
entre (préciser la période).
Pour plus d’informations
Correspondant projet établissement A Nom – prénom coordonnées
Correspondant projet établissement B Nom – prénom coordonnées
Outil 5. Check-list projet
COSMOS Outil 5 – Check-list projet CCECQA© 2017
Patient-traceur COSMOS
Check-list projet
Quoi ? Qui ? Quand ?
1. Finaliser le choix du parcours complexe ciblé (dont les acteurs concernés)
2. Fixer la date et le lieu de rencontre entre les deux établissements
3. Organiser les différents recueils (distribution des rôles, distribution des supports)
4. Informer les équipes et les instances
5. Repérer le patient et informer l’établissement partenaire
6. Informer le patient et demander son consentement oral
7. Réaliser l’observation du transfert entre A et B
8. Réaliser l’entretien n°1 auprès du patient
9. Réaliser l’observation du transfert entre B et A
10. Réaliser l’entretien n°2 auprès du patient
11. Réaliser l’entretien auprès de l’entourage
12. Centraliser et pré-analyser l’ensemble des données collectées
13. Inviter les participants à assister à la rencontre
14. Animer la réunion d’analyse collective
15. Rédiger la synthèse
16. Rédiger le plan d’actions
17. Communiquer les résultats aux équipes et instances
18. Remercier le patient et/son entourage de leur contribution à la démarche
19. Mettre en place les actions
20. Faire un suivi de l’avancement des actions
Outil 6. Grille d’observation des transferts
COSMOS Outil 6 – Grille d’observation des transferts CCECQA© 2017 1
Patient-traceur COSMOS
Grille d’observation des transferts
Consignes de remplissage En tant que Professionnel Observateur, vous complétez cette grille d’observation au cours des transferts du patient :
- Temps 1. Lors du transfert du patient de l’établissement A vers l’établissement B
- Temps 2. Lors du transfert du patient de l’établissement B vers l’établissement A Il s’agit pour vous de relever des faits marquants, positifs ou négatifs, concernant la prise en charge du patient en termes notamment d’information délivrée et de communication auprès du patient. Vous pourrez noter également les commentaires exprimés par le patient lui-même ou son entourage (réactions, questions, difficultés). Dans ce cas, précisez qui est à l’origine du commentaire dans vos notes (vous-même, le patient ou son entourage). Plus vous recueillez d’informations, plus votre rapport sera précis et utile lors de l’analyse collective du parcours. Les données recueillies sont anonymes et ne doivent pas contenir de données médicales.
Parcours du patient
Profil du patient Nom Etablissement A Nom Etablissement B Description rapide
Motif d’hospitalisation Décrire l’épisode aigu Préciser si hospitalisation programmée ou en urgences
Description du parcours réel Préciser les lieux où est passé le patient en établissement A et en établissement B Préciser les dates et durées de chaque étape Préciser qui le patient a rencontré
COSMOS Outil 6 – Grille d’observation des transferts CCECQA© 2017 2
Faits marquants en termes de… Commentaires
En établissement A
Annonce de l'hospitalisation au patient et/ou aidant
Information délivrée au patient et/ou aidant sur le déroulement prévu
Etat émotionnel ou physique du patient (se référer à la liste des émotions et symptômes)
Trajet établissement A vers établissement B
Ponctualité (attente…)
Déroulement du trajet (confort, anxiété, douleur, sécurité…)
Informations transmises au transporteur
En établissement B
A l’admission
Vérification de l’identité du patient avec la pièce d’identité
Conditions d'accueil (accessibilité aux locaux, disponibilité des professionnels, patient attendu…)
Etat émotionnel ou physique du patient (se référer à la liste des émotions et symptômes)
Délai d’attente compatible avec l’état de santé du patient
Espace d’attente adapté aux besoins de la personne (intimité, confort…)
Informations délivrées au patient : présentation du service et des professionnels en charge du patient
Informations délivrées sur le livret d'accueil, personne de confiance, droit d'accès au dossier, directives anticipées
Examens et actes non douloureux, non anxiogènes
Délai et durée de l'évaluation initiale adaptés à l'état de santé du patient
Inventaire des effets personnels
COSMOS Outil 6 – Grille d’observation des transferts CCECQA© 2017 3
Faits marquants en termes de… Commentaires
Préparation de la sortie
Avis recueilli auprès du patient sur sa sortie
Annonce de la date de sortie auprès du patient et/ou aidant
Information auprès du patient et/ou aidant sur le déroulement prévu pour la sortie
Remise et explication des ordonnances au patient et/ou aidant, explication sur le traitement et sa surveillance…
Remise des documents administratifs et des effets personnels au patient et/ou aidant
Etat émotionnel ou physique du patient (se référer à la liste des émotions et de symptômes)
Trajet établissement B vers établissement A
Ponctualité (attente, arrivée tardive…)
Déroulement du trajet (confort, anxiété, douleur, sécurité…)
Informations transmises au transporteur
Retour en établissement A
Conditions d'accueil (patient attendu…)
Délai d’attente compatible avec l’état de santé du patient
Besoins et attentes du patient recherchés et pris en compte
Etat émotionnel ou physique du patient (se référer à la liste des émotions et de symptômes)
Notes
COSMOS Outil 6 – Grille d’observation des transferts CCECQA© 2017 4
Faits marquants en termes de… Commentaires
De façon générale
Disponibilité des professionnels
Réassurance et ré-information (lors des transferts notamment)
Expression du patient favorisée
Utilisation d’un langage adapté
S’assurer de la compréhension du patient
Aide au quotidien auprès du patient, installation du patient, etc.
Changements pour le patient par rapport à ses habitudes de vie
Cohérence des discours entre les professionnels dans le suivi de la prise en charge
Implication de l’aidant dans la prise en charge du patient
Notes
Symptômes (selon l’échelle ESAS) Emotions (selon l’échelle EPN-31)
Douleurs Anxiété Peur Constipation Somnolence Tendresse Colère Surprise
Nausées Troubles alimentaires Joie Honte Fatigue Troubles du moral Tristesse
Dépression Dyspnées
Outil 7. Guide d’entretien patient
COSMOS Outil 7 – Guide d’entretien avec le patient CCECQA© 2017 1
Patient-traceur COSMOS
Guide d’entretien avec le patient
Conditions de réalisation
En tant que Professionnels Intervieweurs, vous interrogez le patient au cours de son parcours à l’occasion de différents temps prévus et organisés :
Entretien n°1. Après le transfert du patient de l’établissement A vers l’établissement B (1 à 3 jours après)
Entretien n°2. Après le retour du patient en établissement A (1 à 3 jours après) Vous réalisez ces entretiens en binôme, un Professionnel Intervieweur de l’établissement A et un Professionnel Intervieweur de l’établissement B. Sous forme d’entretien semi-directif :
Vous instaurez une relation de confiance entre vous et le patient ou son entourage dès les premières minutes
Vous rassurez le patient ou son entourage sur l’utilisation des informations recueillies en expliquant que leur participation aidera d’autres patients
Vous invitez le patient ou son entourage au récit chronologique de son expérience en lien direct avec son parcours
Vous posez des questions en restant le plus neutre possible sans influencer le patient
Vous adapter votre langage à la compréhension du patient La durée de l’entretien est à adapter au patient et à son état de fatigue. La prise de note se fait en direct lors de l’entretien en notant le plus exhaustivement les propos du patient. Les données recueillies sont anonymes et ne doivent pas contenir de données médicales.
Les questions posées doivent permettre d’explorer les pratiques des professionnels à partir du point de vue du patient. Des exemples sont donnés à titre indicatif notamment pour les patients ayant des difficultés de compréhension. Si le patient est capable de s’exprimer, favoriser les questions ouvertes « Comment ça s’est passé ? Comment ont fait les professionnels ? »
Quelques repères Avant l’entretien
1. Prévoir le matériel (guide d’entretien, crayon, papier) 2. Préparer l’entretien entre les deux professionnels intervieweurs (prendre connaissance du parcours du patient, adapter les
questions au patient ou à son entourage) 3. S’assurer que le patient ou son entourage a été informé au préalable et a donné son accord pour l’entretien 4. Choisir un lieu d’entretien respectant la confidentialité et favorisant un climat de confiance
Pendant l’entretien
5. Saluer le patient ou l’entourage 6. Se présenter au patient ou à son entourage sans annoncer sa profession 7. Expliquer l’objectif de l’entretien et l’utilisation des données recueillies et s’assurer de la compréhension 8. Rappeler la confidentialité des échanges 9. Mettre en confiance (commencer par des questions rassurant le patient ou l’entourage) 10. Recueillir à nouveau l’accord du patient ou l’entourage 11. S’appuyer sur le guide d’entretien 12. Adapter son langage en fonction de la compréhension du patient ou de l’aidant 13. Reformuler les questions si incompréhension 14. Avoir une attitude positive et ouverte 15. Adopter une attitude d’écoute active (reformulation de ce que dit le patient ou son entourage, réponses reçues sans jugement,
renforcement positif, résumé, synthèse, utilisation de questions ouvertes) 16. Favoriser l’expression libre du patient ou de l’entourage 17. Recentrer l’entretien si nécessaire 18. Remercier le patient ou son entourage en fin d’entretien 19. Réaliser l’entretien en complémentarité (ne pas se couper la parole par exemple) 20. Respecter la durée de l’entretien (30 à 45 minutes)
Après l’entretien
21. Après l’entretien, débriefer entre les deux professionnels intervieweurs et finaliser la prise de notes
COSMOS Outil 7 – Guide d’entretien avec le patient CCECQA© 2017 2
Guide d’entretien n°1 - Phase explorée : établissement A établissement B Introduction Rappel
- Rappeler l’objectif de l’entretien : permettre à l’équipe de s’améliorer pour les prochains patients
- Demande accord oral - Demande accord pour prise de notes - Information sur la confidentialité des informations
Les questions posées doivent permettre d’explorer les pratiques des professionnels à partir du point de vue du patient. Des questions sont proposées à titre d’exemple notamment pour les patients ayant des difficultés de compréhension. Si le patient est capable de s’exprimer, favoriser les questions ouvertes « Expliquez-nous comment ça s’est passé ? Comment ont fait les professionnels ? ».
Point d'investigation Exemples de questions Prises de notes
Annonce de l'hospitalisation au patient Savez-vous pourquoi vous êtes à [établissement B]?
Depuis quand êtes-vous ici ? Ça s’est passé comment ? Êtes-vous passé par les urgences ?
Avant d'arriver à l'hôpital [en établissement A]
Information délivrée au patient sur le déroulement prévu
Vous a-t-on expliqué ce qui allait se passer ? Qui ? Comment a-t-on fait ?
Déroulement du trajet (confort, anxiété, douleur, sécurité…) (entre établissements A et B)
Comment s’est passé le trajet entre [l'établissement A] et [l’établissement B] ?
Ponctualité (attente…) (entre établissements A et B)
Est-ce que l'ambulance (ou autre moyen de transport) était à l'heure ?
Etat émotionnel ou physique du patient (cf. annexe)
Qu’avez-vous ressenti quand on vous a dit que vous alliez venir à l’hôpital [établissement B]? Vous aviez peur de venir ici ? Vous aviez mal ?
A l’hôpital [en établissement B]
Informations délivrées au patient : présentation du service et des professionnels en charge du patient
Quand quelqu'un vient s'occuper de vous, savez-vous qui c'est ?
Délai d’attente compatible avec l’état de santé du patient Ça vous arrive d'attendre avant que quelqu'un s'occupe de vous ?
Conditions d’hébergement respect et intimité du patient Vous a –t-on installé confortablement ? Qui ? Comment ?
Etat émotionnel ou physique du patient (cf. annexe)
Comment vous vous sentez ? On vous demande si vous avez mal ? si vous avez peur ? si vous êtes content ?
Disponibilité des professionnels Est-ce qu’il y a des personnes qui font des choses pour vous ? Lesquelles? Comment font-elles ? Ça sert à quoi ?
COSMOS Outil 7 – Guide d’entretien avec le patient CCECQA© 2017 3
Point d'investigation Exemples de questions Prises de notes
Disponibilité des professionnels Respect de la personne
Est-ce que les personnes vous écoutent ? Les personnes font-elles attention à vous ? Comment font-elles ?
Aide au quotidien auprès du patient Est-ce qu'on vous aide quand vous avez besoin d'aide ? par exemple, pour manger, faire votre toilette, marcher, vous habiller, prendre vos médicaments ? Comment les professionnels font-ils ?
Respect de l'intimité Au moment de la toilette par exemple, est-ce qu'il y a des rideaux ou des paravents ? Les portes sont-elles fermées dans ces moments-là ?
S’assurer de la compréhension du patient
Vous a-t-on expliqué ce qui va se passer pour vous dans les prochains jours ? Avez-vous compris ce que l'on vous a dit ? Racontez-moi
Expression du patient favorisée Vous a-t-on demandé votre avis ? Savez-vous à qui poser des questions ?
Consentement Avant de faire un soin (piqure, pansement…), vous a-t-on demandé votre accord ? Comment ça se passe ?
Vérification de l’identité du patient Vous a-t-on demandé votre nom ? Portez-vous un bracelet d'identification ?
Inventaire des effets personnels Qui a récupéré vos affaires ?
Implication de l’aidant dans la prise en charge du patient
Est-ce que quelqu'un de votre famille ou ami est venu vous voir ? C'était facile pour lui de venir ?
Point d’amélioration Qu’est-ce qu’il y a de plus important pour vous ici ? Est-ce qu’il faut changer quelque chose ? Qu’est-ce qui vous a gêné ? Il aurait fallu faire comment ?
Commentaires libres
Fin de l’entretien Echelles
- Remerciement, rappeler la confidentialité et l’anonymat - Rappeler au patient qu’il peut parler de l’entretien avec quelqu’un du service - Informer le patient que l’on reviendra après son retour dans son établissement
d’origine pour lui poser à nouveau quelques questions
Symptômes (selon l’échelle ESAS) Emotions (selon l’échelle EPN-31)
Douleurs Anxiété Peur Constipation Somnolence Tendresse Colère Surprise
Nausées Troubles alimentaires Joie Honte Fatigue Troubles du moral Tristesse
Dépression Dyspnées
COSMOS Outil 7 – Guide d’entretien avec le patient CCECQA© 2017 4
Guide d’entretien n°2 - Phase explorée : établissement B établissement A
Introduction Rappel
- Rappeler l’objectif de l’entretien : permettre à l’équipe de s’améliorer pour les prochains patients
- Demande accord oral - Demande accord pour prise de notes - Information sur la confidentialité des informations
Les questions posées doivent permettre d’explorer les pratiques des professionnels à partir du point de vue du patient. Des questions sont proposées à titre d’exemple notamment pour les patients ayant des difficultés de compréhension. Si le patient est capable de s’exprimer, favoriser les questions ouvertes « Expliquez-nous comment ça s’est passé ? Comment ont fait les professionnels ? ».
Point d'investigation Exemples de questions Prises de notes
Pourquoi êtes-vous allé à l’hôpital ? Qu’est-ce qu’on vous a fait à l’hôpital ?
Déroulement du trajet (confort, anxiété, douleur, sécurité…) Est-ce que vous êtes content d'être revenu ici ? Qui vous a ramené ?
Déroulement du trajet (confort, anxiété, douleur, sécurité…)
Le trajet entre l’établissement B et l’établissement A, ça s’est passé comment ?
Ponctualité (attente…) (entre établissements A et B)
Est-ce que l'ambulance (ou autre moyen de transport) était à l'heure ?
A l'hôpital [en établissement B]
Information auprès du patient sur le déroulement prévu pour la sortie
Est-ce que quelqu'un vous a expliqué qui allait venir vous chercher et quand ? Qui ? Comment la personne a fait ?
Avis recueilli auprès du patient sur la sortie Vous a-t-on demandé votre avis sur votre sortie?
Etat émotionnel ou physique du patient (cf. annexe) Vous aviez peur de revenir ici ? Vous aviez mal ?
Remise des documents administratifs et des effets personnels au patient
Vous avez récupéré tous vos papiers, toutes vos affaires ? Qui ? Comment ça s’est passé ?
Explication des traitements et de leur surveillance
Vous a-t-on expliqué vos médicaments et à quoi ils servent ? Quand il faut les prendre ? A quoi il faut faire attention ? Qui ? Comment ça a été fait ?
Remise des documents administratifs et des effets personnels au patient
Vous a-t-on remis des documents ? vous ont-ils été expliqués ? Par qui ? Comment ?
COSMOS Outil 7 – Guide d’entretien avec le patient CCECQA© 2017 5
Point d'investigation Exemples de questions Prises de notes
Quand vous êtes revenu ici [établissement A]
Conditions d'accueil (patient attendu…) Combien de temps avez-vous attendu avant que quelqu’un s’occupe de vous ?
Ca se passe comment ? Vous faites quoi ?
S’assurer de la compréhension du patient
Vous a-t-on expliqué ce qui va se passer pour vous ? Ce qui a changé ? Qui ? Comment les professionnels ont-ils fait ? Avez-vous compris ce que l'on vous a dit ?
Expression du patient favorisée Savez-vous à qui poser des questions ? Savez-vous quoi faire en cas de problème ?
S’assurer de la compréhension du patient Est-ce que c'est comme on vous a dit à l'hôpital [établissement B]?
Etat émotionnel ou physique du patient (cf. annexe)
Comment vous vous sentez ? On vous demande si vous avez mal ? si vous avez peur ? si vous êtes content ?
Changements par rapport aux habitudes de vie du patient
Est-ce que vous allez mieux ? Qu’est ce qui a changé par rapport à avant ?
Informations délivrées au patient : présentation du service et des professionnels en charge du patient
Savez-vous qui s'occupe de vous ici ?
Disponibilité des professionnels Est-ce que les personnes vous écoutent ? Les personnes font-elles attention à vous ?
Implication de l’aidant dans la prise en charge du patient
Est-ce que quelqu'un de votre famille ou ami est venu vous voir ? C'était facile pour lui de venir ?
Point d’amélioration Qu’est-ce qu’il y a de plus important pour vous ici ? Est-ce qu’il faut changer quelque chose ? Qu’est-ce qui vous a gêné ? Quoi par exemple ? Il aurait fallu faire comment ?
Commentaires libres
Fin de l’entretien Echelles
Remerciement, rappeler la confidentialité et l’anonymat Rappeler au patient qu’il peut parler de l’entretien avec quelqu’un du service Informer le patient qu’il peut être tenu au courant des apports de sa participation pour
les professionnels et les autres patients
Symptômes (selon l’échelle ESAS) Emotions (selon l’échelle EPN-31)
Douleurs Anxiété Peur Constipation Somnolence Tendresse Colère Surprise
Nausées Troubles alimentaires Joie Honte Fatigue Troubles du moral Tristesse
Dépression Dyspnées
Outil 8. Guide d’entretien entourage
COSMOS Outil 8 – Guide d’entretien avec l’entourage CCECQA© 2017 1
Patient-traceur COSMOS
Guide d’entretien avec l’entourage
Conditions de réalisation
En tant que Professionnels Intervieweurs, vous interrogez un membre de l’entourage du patient après son parcours, une fois que le patient est revenu dans son établissement A d’origine. Vous réalisez cet entretien en binôme, un Professionnel Intervieweur de l’établissement A et un Professionnel Intervieweur de l’établissement B. Sous forme d’entretien semi-directif :
Vous instaurez une relation de confiance entre vous et le membre de l’entourage du patient dès les premières minutes
Vous rassurez la personne sur l’utilisation des informations recueillies en expliquant que sa participation aidera d’autres patients
Vous invitez la personne au récit chronologique de son expérience en lien direct avec le parcours du patient
Vous posez des questions en restant le plus neutre possible sans influencer la personne
Vous adapter votre langage à la compréhension de la personne La durée de l’entretien est à adapter à la personne. La prise de note se fait en direct lors de l’entretien en notant le plus exhaustivement les propos de la personne. Les données recueillies sont anonymes et ne doivent pas contenir de données médicales.
Quelques repères Avant l’entretien
1. Prévoir le matériel (guide d’entretien, crayon, papier) 2. Préparer l’entretien entre les deux professionnels intervieweurs (prendre connaissance du parcours du patient, adapter
les questions au patient ou à son entourage) 3. S’assurer que le patient ou son entourage a été informé au préalable et a donné son accord pour l’entretien 4. Choisir un lieu d’entretien respectant la confidentialité et favorisant un climat de confiance
Pendant l’entretien
5. Saluer le patient ou l’entourage 6. Se présenter au patient ou à son entourage sans annoncer sa profession 7. Expliquer l’objectif de l’entretien et l’utilisation des données recueillies et s’assurer de la compréhension 8. Rappeler la confidentialité des échanges 9. Mettre en confiance (commencer par des questions rassurant le patient ou l’entourage) 10. Recueillir à nouveau l’accord du patient ou l’entourage 11. S’appuyer sur le guide d’entretien 12. Adapter son langage en fonction de la compréhension du patient ou de l’aidant 13. Reformuler les questions si incompréhension 14. Avoir une attitude positive et ouverte 15. Adopter une attitude d’écoute active (reformulation de ce que dit le patient ou son entourage, réponses reçues sans
jugement) 16. Favoriser l’expression libre du patient ou de l’entourage 17. Recentrer l’entretien si nécessaire 18. Remercier le patient ou son entourage en fin d’entretien 19. Réaliser l’entretien en complémentarité (ne pas se couper la parole par exemple) 20. Respecter la durée de l’entretien (30 à 45 minutes)
Après l’entretien
21. Après l’entretien, débriefer entre les deux professionnels intervieweurs et finaliser la prise de notes
COSMOS Outil 8 – Guide d’entretien avec l’entourage CCECQA© 2017 2
Guide d’entretien avec un proche du patient
Introduction
- Présentation de l’objectif de l’entretien : perception sur le parcours de soins du patient en tant que membre de l’entourage
- Données confidentielles, utilisées pour améliorer la coordination entre les professionnels des deux établissements
- Accord recueilli et demande d’autorisation pour prendre des notes au cours de l’entretien
Lien avec le patient : conjoint/époux enfant petit-entant
ami autre : _______________________________________________
Avant l'admission, au sein de l'établissement d'origine
1 Votre proche a été hospitalisé dans l'établissement…. Que vous a-t-on dit sur cette hospitalisation ?
2 Comment s'est passé la préparation de votre proche avant son hospitalisation ?
3 Avez-vous eu des informations précises sur la date et l'horaire de transfert ?
4 Vous a-t-on donné des explications sur l'état de santé de votre proche ?
Lors de l'admission
5 Comment s'est passé l'accueil aux urgences ? En service d'hospitalisation ?
6 Quelles informations avez-vous pu donner aux professionnels ?
7 Quelles questions avez-vous pu poser? Avez-vous eu les informations dont vous aviez besoin ?
Durant l'hospitalisation
8 Comment étaient organisées les visites à votre proche ?
9 Pouviez-vous facilement venir voir votre proche ? Les horaires de visite étaient-elles adaptées ? Y avait-il une possibilité d’hébergement ?
COSMOS Outil 8 – Guide d’entretien avec l’entourage CCECQA© 2017 3
10 En cas de situation d’handicap du patient, pouviez-vous en tant qu’accompagnant de cette personne être présent en continu auprès de votre proche ?
11 Où vous retrouviez-vous avec votre proche ? Y avait-il un lieu dédié ?
12 Comment pouviez-vous échanger avec les professionnels ? Y avait-il un lieu où vous pouviez discuter ?
13 Avez-vous pu identifier les fonctions des différents professionnels ?
14 Comment avez-vous été informé de l'état de santé de votre proche et de son évolution ? Avez-vous été informé des examens et des traitements ?
15 Que pensez-vous des explications que l’on vous a données ?
16 Selon vous, que pensez-vous de l'aide donnée à votre proche au quotidien (par exemple, pour manger, s'habiller, prendre ses médicaments, faire sa toilette…) ?
Préparation de la sortie
17 Vous-a-t-on consulté pour préparer la sortie ?
18 Qu’avez-vous pu dire sur l’organisation de la sortie d’hospitalisation de votre proche ?
19 Quelles informations avez-vous reçu pour aider au mieux votre proche pour la suite de sa prise en charge ?
Retour dans l'établissement d'origine
20 Avez-vous été informé du retour de votre proche dans son établissement d'origine ? La date et l'horaire de retour ?
21 Quelles informations avez-vous reçu sur l'état de santé de votre proche suite à l'hospitalisation ?
COSMOS Outil 8 – Guide d’entretien avec l’entourage CCECQA© 2017 4
22 Comment s'est passé le retour de votre proche au sein de son établissement d'origine ?
De façon générale
23 Avez-vous pu échanger régulièrement avec les professionnels pour prendre des informations, exprimer vos inquiétudes ?
24 Avez-vous été associé aux décisions concernant la prise en charge de votre proche ?
25 Vous êtes-vous senti considéré, écouté par les professionnels ?
26 Selon vous, quelle place vous ont les donné les professionnels pour favoriser la coordination entre les professionnels ?
27 Qu’avez-vous ressenti concernant votre implication ? avez-vous eu l’impression parfois d’être mis à l’écart ?
28 Selon vous, que pensez-vous de la prise en charge de votre proche ? Les équipes ont-elles répondu à ses besoins spécifiques (douleur, compréhension…) ?
29 Selon vous, avez-vous perçu un changement dans le comportement de votre proche depuis cette hospitalisation ? Vous a-t-il confié un sentiment ou des remarques à ce propos ?
Commentaires
Fin de l’entretien
- Remerciement
- Rappeler la confidentialité et de l’anonymat
- Rappeler au patient qu’il peut parler de l’entretien avec quelqu’un du service
- Informer le patient qu’il peut être tenu au courant des apports de sa participation pour les professionnels et les autres patients
Outil 9. Fiche descriptive du parcours
COSMOS – Outil 9. Fiche descriptive du parcours à analyser CCECQA© 2017 1
Patient-traceur COSMOS
Fiche descriptive du parcours
Consignes de remplissage
Chaque correspondant projet des établissements A et B renseigne cette fiche concernant le parcours du patient pris en charge dans les deux établissements qui sera analysé. Le correspondant projet renseigne cette fiche à partir des informations disponibles au sein de son établissement dont le dossier-patient. Il s’agit pour le correspondant projet d’indiquer les informations qu’il juge nécessaires à transmettre à l’animateur de la réunion d’analyse collective pour une meilleure compréhension du parcours du patient. Les données recueillies sont anonymes et ne doivent pas contenir de données médicales.
Population du patient Nom Etablissement A Nom Etablissement B
Personne Agée Personne psychiatrique Personne en situation de handicap Personne atteinte de pathologie chronique
Date de début de parcours :
____ / ____ / ____
Date de fin de parcours (retour en établissement A) :
____ / ____ / ____
Profil du patient Age, sexe, pathologie principale, particularités
Motif d’hospitalisation Décrire l’épisode aigu Préciser si hospitalisation programmée ou en urgences
Description du parcours Préciser entre autres, les lieux où est passé le patient en établissement A et en établissement B,
les dates et durées de chaque étape, les personnes rencontrées, les outils utilisés pour la coordination des soins
Préparation de l’admission
Admission
COSMOS – Outil 9. Fiche descriptive du parcours à analyser CCECQA© 2017 2
Description du parcours Préciser entre autres, les lieux où est passé le patient en établissement A et en établissement B,
les dates et durées de chaque étape, les personnes rencontrées, les outils utilisés pour la coordination des soins
Evaluation initiale
Projet de soins personnalisé et réévaluation
Préparation de la sortie
Sortie (retour dans l’établissement d’origine)
Outil 10. Référentiel d’évaluation COSMOS
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 1
Patient-traceur COSMOS
Référentiel d’évaluation
La réalisation d’un patient-traceur inter-établissements COSMOS repose sur un référentiel d’évaluation qui
décrit une organisation optimale à mettre en place progressivement, une organisation « cible » pour les
équipes. C’est un outil de progression pour aider les équipes à évaluer et à améliorer leur organisation.
Les critères d’évaluation du référentiel correspondent aux actions à réaliser par les établissements A et B en
termes d’organisation, d’information à transmettre et de prise en charge auprès du patient-résident pour
garantir la meilleure coordination possible. Les critères sont répartis selon les temps du parcours :
Préparation de l’admission et admission (par exemple, organisation du mode de transport, organisation
de l’accompagnement, information du représentant légal, remplissage de la fiche de liaison, annonce de
l’hospitalisation au patient-résident, déroulement du trajet, conditions d’accueil, inventaire des effets
personnels),
Evaluation initiale et projet de soins personnalisé (par exemple, présence du courrier médical, éléments
de connaissance, repérage de la fragilité, évaluation des risques, recueil des besoins et attentes auprès
du patient-résident, prise en compte des spécificités de la population à laquelle appartient le patient-
résident, évaluation du projet de soins en concertation, explication auprès du patient-résident sur son
état de santé, les soins, les traitements),
Préparation de la sortie et sortie (par exemple, anticipation de la sortie en concertation, anticiper la
disponibilité des traitements et dispositifs médicaux, évaluation du niveau d’autonomie, constitution du
dossier de sortie, annonce de la sortie, information du médecin traitant, compatibilité du projet de soins
avec une sortie, transmission des rendez-vous ultérieurs),
Tout au long du parcours (par exemple, conditions d’accès aux locaux, conditions d’accès de
l’entourage, respect de la dignité et de l’intimité du patient-résident, recueil du consentement, respect
des exigences de sécurité et d’hygiène, disponibilité des professionnels, recherche de l’effet sur l’état
émotionnel du patient-résident, implication de l’entourage).
Lors de l’analyse du parcours en réunion collective, chaque critère est questionné avec les participants. Il ne
s’agit pas d’obtenir une réponse en termes de conformité pour chaque critère dans le temps imparti mais
de s’appuyer sur le référentiel pour identifier des points forts et des points d’amélioration au travers des
échanges.
Le référentiel a été élaboré par le groupe de travail régional COSMOS en 2015 dans le cadre du projet
expérimental, en s’appuyant sur les textes de référence (cf. liste dans le guide méthodologique).
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 2
Etablissement A Etablissement B
Auprès du Patient et de l'aidant en établissement A et en établissement B
P
rép
ara
tio
n d
e l'
ad
mis
sio
n
Prise de contact entre les deux établissements AB
Programmation de l'hospitalisation ou annonce de l’arrivée en urgences
Délai d'hospitalisation compatible avec la prise en charge du patient
S’assurer de l’accessibilité à l’établissement B
Repérer les éléments d’interruption dans le projet de vie
Présence d’une fiche de liaison complète et exhaustive
Organisation du mode de transport S’assurer que le patient est "attendu" En établissement A
Organisation de l'accompagnement, entourage ou professionnel (rôle défini, accompagnant identifié…)
Planification des examens et des consultations
Annonce de l'hospitalisation au patient
Désignation du professionnel
référent dans l’établissement A
Existence d’une procédure d'accueil spécifique pour la population à laquelle appartient le patient (santé mentale, handicap, personne âgée)
Information sur le déroulement prévu et sur
les changements d’habitudes de vie
Préparation des documents à
transmettre
Formation/sensibilisation des professionnels à la prise en charge de la population à laquelle appartient le patient
Information auprès du représentant légal pour les mineurs ou majeurs protégés (tutelle, parent…)
Pour le patient dont le parcours a été analysé : NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations
en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion) Remplissage du dossier
préadmission AB
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 3
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Ad
mis
sio
n
Application de la procédure interne
de transfert Application de la procédure
d'accueil spécifique
En établissement A
Transmission des informations suivantes AB
Accueil du patient Déroulement du trajet (confort, anxiété,
douleur…)
documents administratifs (carte d’identité, carte vitale, mutuelle, attestations…)
Vérification de l'identité du patient en lien avec sa pièce d’identité
En établissement B
coordonnées du professionnel
référent de l’établissement A
Autorisations d'intervention auprès du représentant légal (tutelle, parent…)
Conditions d'accueil (anxiété, douleur,
disponibilité des professionnels…)
coordonnées du représentant légal
(tutelle, parent…) Constitution du dossier d'admission
Délai d’attente compatible avec l’état de santé du patient
nom de la personne de confiance Inventaire des effets personnels
Informations délivrées au patient : présentation du service et des professionnels, information sur la sa prise en charge (par exemple, rupture dans le traitement…)
nom de personnes à prévenir
(famille, entourage…)
Informations sur livret d'accueil, personne de confiance, droit d'accès au dossier, directives anticipées
directives anticipées
coordonnées du médecin traitant
Pour le patient dont le parcours a été analysé NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 4
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Eva
lua
tio
n in
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le
Transmission des informations suivantes (AB)
Evaluation médicale (antécédents, allergies, constantes, état mental, nutrition, état cutané, dépendance, douleur...)
En établissement B
Motif d'admission Eléments de connaissance
(conditions de vie, aide à la vie quotidienne, entourage...)
Recueil des besoins et attentes auprès du
patient
Courrier médical à l'origine de
l'hospitalisation Repérage de la fragilité et du risque
de ré-hospitalisation
Examens et actes non douloureux, non anxiogènes
Fiche de liaison complète et
exhaustive Réalisation des examens et actes en
tenant compte du bénéfice/risque
Délai et durée de l'évaluation adaptés à l'état de santé du patient
Historique du parcours de santé du
patient Diagnostic
Pathologie, antécédents, histoire de la maladie, allergies, risques identifiés
Niveau d'autonomie (cognitif, locomoteur, chute, mémoire, comportement, mode d’expression, capacité à gérer les activités de la vie quotidienne)
Désignation d'un professionnel référent au sein de l’établissement B : transmission de l’information à l’établissement A (AB)
Pour le patient dont le parcours a été analysé
NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
Projet thérapeutique (état de santé, ordonnances et traitements en cours, dispositifs médicaux en place)
Anticipation de la sortie : délai et lieu de sortie envisagé
En concertation entre les deux établissements AB
Evaluation des risques (nutrition, infectieux, chute, cutané, suicidaire, douleur, maltraitance, liés à l'environnement, haut risque vital, refus de traitement, fausse-route...)
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 5
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Pro
jet
de
soin
s p
erso
nn
alis
é (P
SP)
En concertation entre les deux établissements AB
Pour le patient dont le parcours a été analysé NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
Prise en compte des spécificités de la population à laquelle le patient
appartient (santé mentale, handicap ou personne âgée)
Prise en compte de la réflexion bénéfice/risque
Recours à un avis au sein de l'établissement ou extérieur si nécessaire
Evaluation du PSP en concertation avec l’établissement A
Elaboration et réévaluation du PSP :
En établissement B
o objectifs et moyens
Explication auprès du patient sur son état de santé et les soins prévus
o concerté, en pluridisciplinarité
Association du patient à son projet de soins (vérification de la compréhension, recherche de l’adhésion…)
o évaluation (staff, synthèse) Soulagement de la douleur
o identification aidant
Délivrance d'éléments d'éducation thérapeutique
Prise en charge médicamenteuse
Explication sur le traitement : information et vérification de la compréhension sur le traitement, sa surveillance…
o prise en compte du traitement
médicamenteux initial Aide au quotidien
o évaluation du niveau
d'automédication
Sollicitation du représentant légal si
besoin
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 6
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Pré
pa
rati
on
de
la s
ort
ie
En concertation entre les deux établissements AB
Pour le patient dont le parcours a été analysé NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
Organisation de la sortie en associant les professionnels d'aval dont médecin
traitant (demande d'avis, visite…)
Date et heure compatibles avec l’accueil du patient en établissement A
Evaluation des nouveaux besoins (changements…)
S’assurer que le patient est
"attendu" Evaluation du niveau d'autonomie
En établissement B
Prévoir l'accompagnement pour le trajet
Prise de décision médicale de la sortie
Avis recueilli auprès du patient sur la sortie
Anticiper les modifications de prise en charge (mise en place de nouvelles aides, adaptation…)
Planification de la sortie Annonce de la sortie
S’assurer de la disponibilité des
traitements et dispositifs médicaux
Mise en place des aides matérielles et humaines selon le niveau d'autonomie (si évolution)
Information sur le déroulement prévu pour
la sortie
Constitution du dossier de sortie (documents administratifs, comptes rendus, prescriptions conformes, liste consultations et examens à faire, fiches de liaison…)
Préparation du patient à son retour dans
l’établissement A
Information du médecin traitant Remise et explication des ordonnances
Information du représentant légal Connaissance de la suite de la prise en
charge (RDV ultérieurs, en cas de situation d’urgence…)
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 7
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Transmission des informations suivantes AB
date et heure de sortie (au moins 48h avant)
état de santé, niveau d'autonomie (si évolution), soins à réaliser, liste des traitements à prévoir
documents de fin d'hospitalisation (courrier, compte-rendu, fiche de liaison) dont correspondants d'aval et médecin traitant
Organisation du transport (mode de transport adapté, accompagnement à prévoir avec l’établissement A)
Pour le patient dont le parcours a été analysé NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 8
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Sort
ie
En concertation entre les deux établissements AB
S’assurer que le patient est stable et que le projet de soins est compatible avec une sortie
Durée de séjour prévue correspond à la durée de séjour réelle
Accueil du patient
Transmission des informations suivantes AB
En établissement B
Réception du dossier de sortie Rendez-vous ultérieurs
Remise des documents administratifs et des effets personnels au patient
S'assurer de la complétude des
éléments de continuité de soins Dossier de sortie complet
Déroulement du trajet (confort, anxiété, douleur…)
Vérification des effets personnels Résultats des examens en attente En établissement A
Organisation d’une visite avec le médecin traitant moins de 7 jours après la sortie (secteur médico-social et hospitalisation à domicile)
Suivi après sortie (appel 1 à 3 jours après la sortie)
Conditions d'accueil au sein de
l’établissement A (anxiété, douleur…)
Inventaire des effets personnels
Délai d’attente compatible avec l’état de santé du patient
Pour le patient dont le parcours a été analysé NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
COSMOS Outil 10 – Référentiel d’évaluation CCECQA© 2017 9
Etablissement A Etablissement B Auprès du Patient et de l'aidant
en établissement A et en établissement B
Tou
t a
u lo
ng
du
pa
rco
urs
Conditions de réalisation des actions dans le respect de la dignité et de
l'intimité du patient Disponibilités des professionnels
Conditions d'hébergement permettant le respect de la dignité et de l'intimité
du patient Favoriser l'expression du patient
Respect de la confidentialité lors des modalités de partage des informations Besoins et attentes du patient recherchés et pris en compte
Conditions d’accès aux locaux Effet sur l’état émotionnel ou physique du patient
Conditions d'accès de l'entourage Implication de l’aidant dans la prise en
charge du patient
Modalités d'information de l'entourage sur l'état de santé du patient
Consentement du patient quand il se doit
Lors
des
tra
nsp
ort
s
Respect des exigences de sécurité et d’hygiène et du confort du patient
Pour le patient dont le parcours a été analysé NA : critère non applicable
: critère réalisé totalement ou en grande partie
: critère non réalisé ou partiellement réalisé
: critère non évalué lors de l’analyse (par manque d’informations en amont de la réunion ou non évoqué pendant la réunion)
Outil 11. Conducteur de la réunion
COSMOS Outil 10 – Conducteur de la réunion d’analyse CCECQA© 2017
Patient-traceur COSMOS
Conducteur de la réunion d’analyse
Présentation rapide de la démarche Les établissements A et B ont souhaité réaliser en partenariat un patient-traceur inter-établissements selon la méthode COSMOS. L’objectif est d’améliorer la coordination entre les deux établissements dans la prise en charge des personnes en situation chronique au cours d’un épisode aigu. Les populations concernées sont : personnes âgées, personnes en situation de handicap, personnes souffrant de troubles psychiques. La méthode COSMOS, proposée par le Ccecqa, a été expérimentée en 2016 dans le cadre d’un projet régional (38 établissements participants, 17 patient-traceurs réalisés). Objectif de la réunion : à partir d’un cas concret, décortiquer ensemble le parcours du patient afin d’identifier les points forts et les points d’amélioration en termes de coordination (communication, implication du patient, travail collectif, système d’information). Au cours de la réunion, sont croisées 3 sources d’information : ce que le patient et/ou son entourage a retenu de son parcours ; ce que les professionnels impliqués ont retenu de la prise en charge ; et ce qui est écrit dans les différents supports (dont les dossiers-patients). Quelques repères
Prévoir le matériel (référentiel d’évaluation, données recueillies, crayon, papier)
Répartir les rôles (animateur, prise de note, accès aux dossiers-patients, rapporteurs des différents entretiens et temps d’observation…)
Rappeler le rôle de l’animateur (facilitateur, non jugement, comprendre le parcours, réguler les échanges...)
Présenter les règles de la réunion (respect de la parole, téléphone en mode silencieux…)
Rappeler la confidentialité
Rappeler la méthode si besoin
S’appuyer sur le référentiel d’évaluation
Donner la parole à chacun
Reformuler les questions ou préciser les termes si besoin
Recentrer les échanges si nécessaire
Favoriser l’expression libre des participants
Etablir un consensus avec les participants sur les points forts, les points d’amélioration et les actions d’amélioration identifiés
Respecter la durée de la réunion (2h maximum) Exemple de déroulé (à titre indicatif)
Durée Etapes
10’ 1) Présentation des objectifs de la réunion 2) Présentation des participants – tour de table 3) Présentation de chaque établissement et service concerné
10’ 4) Information sur les recueils de données réalisés au préalable 5) Présentation du parcours (chronologie et propos du patient)
1h10
6) Discussion - questions - relance - consultation des dossiers-patients au fil des questions - exploration des points non abordés d’après le référentiel
15’
7) Synthèse de la réunion obtenue par consensus - points forts - points d’amélioration - pistes d’actions évoquées
5’
8) Rappel des étapes à venir - rédaction du compte-rendu avec l’aide des correspondants projet et communication - rédaction du plan d’actions par les équipes - mise en œuvre des actions
10’ 9) Avis sur la réunion et sur la méthode COSMOS par les participants 10) Remerciements
Outil 12. Modèle de synthèse
COSMOS Outil 12 – Modèle de synthèse CCECQA© 2017
Patient-traceur COSMOS
L’établissement A : ___________________ et l’établissement B : ________________________ ont mené en partenariat un patient-traceur inter-établissements. L’objectif était d’améliorer la coordination entre les deux établissements dans la prise en charge des personnes en situation chronique au cours d’un épisode aigu. Les populations concernées étaient : personnes âgées, personnes en situation de handicap, personnes souffrant de troubles psychiques, personnes souffrant d’une pathologie chronique. Une rencontre entre les professionnels des deux établissements a été organisée pour analyser le parcours d’UN patient-résident pris en charge par les deux établissements. Son parcours est schématisé comme suit :
L’expérience du patient pouvait être prise en compte lors de cette analyse. Pour cela, son vécu était recueilli durant son parcours soit au travers de temps d’observation, soit en l’interrogeant directement. A l’issue de cette analyse collective, les professionnels ont identifié les points forts et les points d’amélioration. Ils ont défini des actions d’amélioration en faveur d’une meilleure coordination entre les deux établissements (implication du patient, travail en pluridisciplinarité, circuit de l’information, stratégie de communication). Ce document présente les principaux résultats de l’évaluation menée par les deux établissements entre (préciser la période) : ____________________________ Les résultats de cette démarche peuvent être valorisés comme Evaluation des Pratiques Professionnelles dans le cadre de la certification V2014 rattachée à la thématique Parcours Patient et dans le cadre de l’évaluation interne en lien avec la personnalisation de l’accompagnement et la coordination des interventions.
Pour plus d’informations
Correspondant projet établissement A Nom – prénom coordonnées
Correspondant projet établissement B Nom – prénom coordonnées
COSMOS Outil 12 – Modèle de synthèse CCECQA© 2017
PROFIL DU PATIENT :
Profil du patient Parcours du patient Analyse du parcours Parcours évalué : Personnes rencontrées lors de la réunion du XX/XX/20XX (préciser les fonctions)
- Etab A : - Etab B :
Outils mobilisés - Référentiel COSMOS -
Synthèse Pistes d’actions d’amélioration Points forts Points d’amélioration
Pour établissement A Pour établissement B Pour les deux établissements
Outil 13. Modèle de courrier de remerciements
pour le patient et/ou entourage
COSMOS Outil 13 – Modèle de courrier de remerciements patient/entourage CCECQA© 2017
Entête Etablissement A
Entête Etablissement B
Adresse
Lieu et date
Madame, Monsieur,
Comme convenu lors de notre rencontre au mois de (préciser le mois) pour recueillir votre avis sur
l’accompagnement de votre proche, voici quelques nouvelles concernant notre démarche.
Les professionnels de santé de l’établissement A et de l’établissement B, qui ont pris soins de votre
proche, se sont concertés en réunion : ils ont croisé les informations provenant des deux équipes et
de votre ressenti.
Cette réunion a permis de proposer des actions à mettre en œuvre aussi bien pour les points à
améliorer que pour les points forts à encourager, en tenant compte de vos réponses et remarques
lors de l’entretien.
Nous avons retenu comme points d’amélioration : les lister. Les points forts mis en évidence sont :
les lister.
Nous vous remercions de votre contribution à l’amélioration de la qualité et la coordination des soins
entre nos deux établissements.
Nous vous prions d’agréer, Madame, Monsieur, nos salutations distinguées.
Signature Etablissement A Signature Etablissement B
Outil 14. Modèle de plan d’actions
Nom de l'établissement :
Service concerné :
Point d'amélioration mis en évidence :
SITUATION A ATTEINDRE
QUOI ?
QUI ?
OU ?
QUAND ?
COMMENT ?
COSMOS Outil 14 - Modèle de plan d'actions CCECQA© 2017
Description du point d'amélioration
Quelles sont les causes des écarts mis en évidence par rapport à la situation à atteindre ?
(causes professionnelles, organisationnelles, institutionnelles)
Quel est l’objectif à atteindre (avec indicateur de réalisation) ?
Définition d’un point d’amélioration : c’est une étape du processus (une tâche, une activité, l’application d’une procédure…) qui est plus faible (variabilité des pratiques, défaut de traçabilité, vulnérabilité de la
sécurité….) que les autres étapes.
N° action
(à hiérarchiser)
Objectif Action Type d'action Pilote(s) Acteurs
incontournables
Moyens pressentis Date de
démarrage
Date
d'échéance
Etat
d'avancement
Indicateur(s) de suivi
COSMOS Outil 14 - Modèle de plan d'actions CCECQA© 2017
Description des actions
EFFICACITE
1 2 3 4 5
Action jugée totalement inefficace Action jugée totalement efficace
EFFICIENCE
1 2 3 4 5
Action jugée totalement non efficiente Action jugée totalement efficiente
PERTINENCE
1 2 3 4 5
Action jugée totalement non pertinente Action jugée totalement pertinente
ACCEPTABILITE
1 2 3 4 5
Action jugée totalement inacceptable Action jugée totalement acceptable
RESSOURCES FINANCIERES (en €)
Moyens financiers estimés pour la mise en œuvre de l'action d'amélioration
RESSOURCES HUMAINES (en heure-personne)
Moyens humains estimés nécessaires à la mise en œuvre de l'action d'amélioration
COSMOS Outil 14 - Modèle de plan d'actions CCECQA© 2017
Selon vous, dans quelle mesure cette action d'amélioration permettra-t-elle d'atteindre l'objectif de
prévention, de correction ou d'atténuation du dysfonctionnement ?
Selon vous, la mise en œuvre effective de cette action d'amélioration sera-t-elle acceptée par le personnel
concerné de votre établissement ?
Critères de hiérarchisation pour chaque action
Selon vous, le rapport entre les résultats obtenus et les ressources utilisées pour la mise en œuvre de cette
action d'amélioration sera-t-il satisfaisant (meilleure qualité à moindre coût) ?
Selon vous, dans quelle mesure cette action d'amélioration pourra-t-elle être mise en œuvre
techniquement dans des conditions économiques satisfaisantes ?