Patient agité ou opposant

Enquête étiologique

Que faire en urgence devant un état d’agitation aigu?• Interrogatoire • Examen somatique• Examen psychiatrique• Examens complémentaires

Interrogatoire

• De l’entourage du patient– Circonstances d’apparition de l’agitation – ATCD • Personnels : psychiatriques, somatiques• Familiaux

– MDV• Toxiques, alcool• TTT en cours

Examen somatique

• Objectif prioritaire : éliminer une cause organique

• Glycémie• Signes généraux : pouls, PA, température, poids,

hydratation• Indices d’intoxication alcoolique, de toxicomanie• Examen neurologique• ECG, BU

Examen psychiatrique • Objectif : déceler des indices d’une pathologie psychiatrique

causant l’agitation • Importance de l’agitation : état de fureur, état d’agitation modéré• Etat de conscience

– Orientation temporo spatiale• Présentation • Humeur : euphorique, mélancolique• Déliré éventuel

– Éléments de discordance– Troubles du cours de la pensée– Thèmes et mécanismes du délire

• Angoisse

Examens complémentaires

• En urgence, sans retarder la prise en charge thérapeutique

• NFS, CRP• Glycémie, iono, calcémie, TSH• ASAT, ALAT, GGT, Pal• Recherche de toxique (sang et urine),

alcoolémie• TDM cérébrale

Au terme de ce bilan

• 3 situations possibles – Pathologie organique– Agitation contrôlable avec entretien possible– Agitation incontrôlable exigeant une sédation

Étiologies

• Neurologiques– Syndrome confusionnel• Agitation + troubles de la conscience• Troubles mnésiques, DTS, troubles de la vigilance,

onirisme délirant, angoisse, tremblements, fébricule• Causes multiples

– Fureur épileptique– Tout processus intracrânien

Etiologies

• Toxiques – Ivresse alcoolique

• Crise clastique, crise délirante• Prise d’alcool, alcoolémie élevée

– Toxicomanie • Syndrome de sevrage, intoxication aigue

• Métaboliques • Hypoglycémie, hypercalcémie, hyperthyroïdie…

• Infectieuses • Méningite, méningo-encéphalite

Étiologies psychiatriques

• Accès maniaque• Etats psychotiques• BDA• Agitation anxieuse• Crise clastique

Accès maniaque

• Agitation + exaltation de l’humeur + excitation psychomotrice

• Insomnie sans fatigue, logorrhée• Notion d’ATCD identiques ou épisodes

dépressifs• Possible délire associé : manie délirante• Au maximum : tableau de fureur maniaque

Etats psychotiques

• Agitation +/- signes de schizophrénie +/- délire aigu

• Décompensation d’une pathologie psychiatrique chronique préexistante

• Syndrome délirant, bizarrerie du comportement

• Risque de passage à l’acte, de violences (auto ou hétéro agressivité)

Bouffée délirante aigue

• Agitation + idées délirantes extériorisées • Apparition brutale d’un délire riche et

polymorphe• L’agitation et les troubles du comportement

découlent du délire

Agitation anxieuse

• Agitation + tableau mélancolique (dépression) ou névrotique (attaque de panique)

• Accessible à l’entretien, sensible à la réassurance

• Crise peu violente, bonne réponse aux BZD• Risque de raptus suicidaire ou de passage à

l’acte auto-agressif

Crise clastique

• Psychopathie : – agitation + intolérance à la frustration, menaces,

chantages – Éléments biographiques : ATCD d’actes

antisociaux, de toxicomanie, de vol…• Personnalité histrionique, borderline

Conduite à tenir

• Urgence médicale• Eliminer une organicité• Rechercher une complication somatique et la traiter• Mise en condition :

– Hospitalisation non systématique– Isoler le patient, le calmer, le rassurer– Endroit calme, éclairé : prévoir l’aménagement d’un espace

d’écoute– Recours à la force publique : si malade dangereux ou armé– Contention manuelle, allonger le patient avant l’injection

Conduite à tenir

• TTT symptomatique :– TTT sédatif– Contention physique si nécessaire avec protocole

de surveillance– Réhydratation, vitaminothérapie

• TTT étiologique• Surveillance

Analyse sémiologique d’un délire• Mode de début• Ancienneté– Aigu < 6 mois– Chronique > 6 mois

• Mécanismes • Thèmes • Systématisation • Adhésion• Participation affective• Symptômes associés

Mécanismes • Intuitif • Interprétatif• Hallucinatoire

– Psychosensoriels • Visuels• Auditifs• Comportements révélateurs du délire : attitude d’écoute, barrages, coton dans les oreilles• Olfactifs, gustatifs• Cénesthésiques

– Intrapsychiques • Voix intérieures, transmission de pensée, vol ou écho de la pensée

– Automatisme mental• Imaginatif • Illusion

Thèmes

• Persécution, préjudice • Revendication• Mégalomanie, grandeur• Influence• Fantastique, mystique• Référence• Jalousie, érotomanie• Ruine, hypocondriaque

Systématisation

• Systématisé– Discours ordonné, compréhensible, cohérent– Adhésion d’autrui possible– Souvent monothématique– Un délire aigu n’est jamais systématisé– Caractéristique des délires paranoïaques

• En secteur• En réseau

• Non systématisé– Thèmes multiples – Incohérence, délire flou, fluctuant

Adhésion

• Degré de conviction• Troubles du comportement témoignent de

l’adhésion• Marqueur de risque auto ou hétéro agressif ->

évaluation du risque suicidaire

Participation affective

• Intense– Ex : délires passionnels

• Pauvre – Ex : schizophrénie hébéphrénique

• Congruence • Fluctuation– Discordance : argument pour une schizophrénie

Signes associés

• Orientent le diagnostic– Éléments dissociatifs– Syndrome dépressif– Syndrome maniaque– Signes évocateurs d’une pathologie organique– Prise de toxiques– Trouble de la personnalité préexistant– Risque suicidaire

Cas clinique• Un patient de 32 ans, accompagné de son cousin, est

amené aux urgences par les pompiers suite à un état d’agitation clastique sur son lieu de travail. « Il s’est mis à tout casser d’un coup dans son bureau ». Il n’existe aucun ATCD médico-chirurgical. Sur le plan addictologique, le patient est dépendant au cannabis et à la nicotine et consomme occasionnellement de la cocaïne par voie intra nasale. Sur le plan psychiatrique, il existe un ATCD de dépression sévère, il y a 2 ans, ayant nécessité une hospitalisation sous contrainte et un traitement antidépresseur arrêté il y a 1 an par son psychiatre traitant.

Cas clinique• Le patient, à la tenue vestimentaire débraillée, est en

« grande forme » depuis une dizaine de jours. Le débit verbal est accéléré, les pensées et les idées fusent. « J’ai de nombreux projets, vous pourrez en faire partie si vous le voulez! ». Le patient ne tient pas en place. « Bon, mon Doc, je vais me casser d’ici , on m’attend ». Le patient a dépensé « 3000 euros en fringues sur des sites d’achat », dort peu et mange peu. Il y a 48 heures, il a quitté son domicile et fait le tour des boites de nuit. Son cousin, qui vit avec lui ne l’avait jamais vu comme ça. Lorsque vous lui annoncez qu’il devrait être hospitalisé pour des soins, il commence à s’énerver.