Pathologies pancréatiques

Pancréatites aigües

Pancréatites chroniques

Cancer du pancréas

PLAN

1. Rappels anatomophysiologiques

2. Moyens d ’exploration du pancréas

3. Pancréatites aiguës

4. Pancréatites chroniques

5. Cancer du pancréas

1. Rappels anatomophysiologiques

• Glande rétro péritonéale constituée de 3 parties: tête, corps et queue

• Rapports étroits avec le duodénum

• Constituée de glandes exocrines et endocrines

• Le pancréas exocrine se draîne dans l ’intestin grêle par le conduit pancréatique (canal de WIRSUNG) .

Rappels anatomophysiologiques

• Pancréas endocrine: – Synthèse de diverses hormones dont l ’insuline

et le glucagon

• Pancréas exocrine:– Sécrétion du suc pancréatique dans l ’intestin

grêle (liquide constitué de diverses enzymes : lipase, amylase, trypsine, chymotrypsine…) avec fonction de digestion des lipides, des glucides complexes et des protéines.

Rappels anatomophysiologiques

• L’activation des enzymes pancréatiques se fait dans la lumière duodénale grâce aux enzymes intestinales (entérokinases)

• L ’insuffisance sécrétoire des différents composants du suc pancréatiques conduit à une maldigestion portant principalement sur les lipides (absence de pénétration dans les micelles produites par les sels biliaires).

2. Moyens d ’exploration du pancréas exocrine

• Biologie:– Amylasémie (sécrétion également salivaire)– Amylasurie (sur 24H) rarement utilisé– Lipasémie (parfois plus sensible)– Stéatorrhée (recherche une maldigestion des

graisses par IPE) : repas avec régime calibré en graisses et mesure du taux d’excrétion fécale de graisses, pendant 72h

– Tests diabétologiques (insuline, glycémie)

Moyens d ’exploration du pancréas exocrine

• Morphologie:• ASP (surtout pour la pancréatite chronique)• TOGD (recherche de compression)• Echographie• TDM• Cholangiographie rétrograde endoscopique (permet

l ’opacification du WIRSUNG, la pose de prothèses pancréatiques…)

• Echo endoscopie• IRM pancréatique

ASP

TDM – pancréas normal

Scanner (TDM)

Cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)

WIRSUNG

VESICULE

CHOLEDOQUE

3. Pancréatites aiguës

• Activation enzymatique en chaîne intra pancréatique occasionnant : œdème, hémorragie, nécrose de la glande.

• Causes: – En France, essentiellement Alcool (40%) et lithiase (50%).– Virus, médicaments, traumatismes, causes métaboliques…

• En augmentation • Lithiase = femme de 50 ans• Alcool = homme de 40 ans• 2 formes :

– Oedémateuse (80%)– Nécrosante (20%) risque de complications +++Différenciation par le scanner (score de Balthazar)

• Manifestations cliniques :– Douleur +++ épigastrique, transfixiante,

intense, position en chien de fusil

– Vomissements (SNG)

– Parfois ictère (cause biliaire)

– Déshydratation.

– Etat de choc (forme grave) : marbrures, tachycardie, hypotension.

• Bilan biologique: – Score de RANSON: Glycémie, ASAT,Globules

Blancs, pO2 (GDS) , bicarbonates, urée, calcémie, Hématocrite.

NFS, Coagulation, CRP, Ionogramme, fonction rénale, bilan hépatique complet, Gaz du sang, LDH, CRP+++

– Amylase, lipase : ↑ 3N, amylasurie– Etiologique : Alcoolémie, bilan

phosphocalcique

• Bilan morphologique:– Essentiellement échographie et surtout TDM

abdominale avec injection de produit de contraste (fonction rénale!!!), faite à J3 (72h après début des douleurs)

– Dans quelques rares cas, CPRE– ASP : recherche d’iléus (occlusion)– Echographie : peu d’interet pour la pancréas mais

utile pour la vésicule (lithiases+++)

• Prise en charge:– Hospitalisation en service spécialisé– Réhydratation poussée intraveineuse (parfois 3 à 4 L/

24h)– 0xygénothérapie– Antalgiques, parfois morphine– Héparine de BP (Risque de phlébite et embolie+++)– Aspiration digestive seulement si vomissements

incoercibles– Surveillance régulière (, TA, T°, dextro /2h)– Sphinctérotomie si lithiase enclavée et forme grave– Ré-alimentation progressive et rapide selon l ’évolution

(formes oedémateuses)– Sinon Nutrition entérale ou parentérale pour les formes

graves.

• Evolution:– Favorable le plus souvent– Défavorable plus rarement (surtout si nécrose)

• Infection +++ (à redouter si T° ré)

• Nécrose

• Pseudo-kyste pancréatique

• Pancréatite chronique si PA à répétition (OH)

• Pathologies pulmonaires (SDRA)

• Phlébites, embolie pulmonaire (HBPM)

Pancréatites chroniques

• Manifestations:

– Douleurs chroniques

– Amaigrissement

– Anorexie

– Diarrhée (stéatorrhée)

– Diabète

Pancréatites chroniques

• Bilan biologique:– Glycémie – Stéatorrhée

• Bilan morphologique:– ASP (calcifications)– TDM (dilatation du wirsung)– Echographie– Bili – IRM ( Wirsungo-IRM )

• Affection inflammatoire chronique conduisant à des altérations morphologiques et fonctionnelles du pancréas

• Causes: – Alcool dans plus de 80% des cas– Pancréatites aigues à répétition– Malnutrition– Pancréatites chroniques héréditaires– Mucoviscidose

Pancréatites chroniques

• Prise en charge:– Traitement de la douleur (antalgiques)– Supplémentation par extraits pancréatiques– SEVRAGE– Prise en charge nutritionnelle– Traitement des complications

Pancréatites chroniques

• Complications: – Pseudo-kyste (drainage, voire chirurgie)– Compressions vasculaires et digestives– Insuffisance pancréatique exocrine– Insuffisance pancréatique endocrine (diabète)

Pseudokyste

Cancer du pancréas

• Cancer glandulaire le plus souvent

• Fréquent et grave (diagnostic tardif)

• Survie à 5 ans de 5 à 15%

• Facteur de risque principal: TABAC

• Homme > femme

• 60 – 80 ans

Cancer du pancréas

• Manifestations: – Amaigrissement très important– Douleurs– Compression des voies biliaires– Diabète rarement

Cancer du pancréas

• Bilan biologique:– Bilan hépatique et phosphocalcique– Marqueurs tumoraux ( CA 19.9)

• Bilan morphologique– TDM– Echographie– Echoendoscopie– Eventuellement scintigraphie osseuse

Cancer du pancréas

• Prise en charge– Chirurgie (DPC pour les cancers peu avancés,

chirurgie palliative)– Radio-chimiothérapie complémentaire– Radio-chimiothérapie exclusive– Traitements palliatifs (endo-prothèses)– Traitement antalgique et de confort– Psychothérapie de soutien

Duodéno-pancréatectomie céphalique