PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-SINUSITE...
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RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël
PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES
A LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITE DE MAHAJANGA
ETABLISSEMENT D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR
ET DE RECHERCHE EN SCIENCE DE LA SANTE
FACULTE DE MEDECINE
Année : 2010 N° :1130
PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES
A LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE
THESE
POUR L’OBTENTION DE DOCTORAT
EN MEDECINE DIPLOME D’ETAT
Présentée et soutenue publiquement
Le 08 Juillet 2010
Par :
Monsieur RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël
Né le 19 avril 1974 à Fénérive-Est
MEMBRES DU JURY :
Président : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa
Juges : Professeur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy
: Professeur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany
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Et rapporteur : Docteur FIDY ARSON LALA Juvence
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III-PROFESSEURS *ANATOMIE *GYNECO-OBSTETRIQUE *SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE *SEMEIOLOGIE MEDICALE *NEURO-ANATOMIE *NEURO-CHIRURGIE *NEUROLOGIE MEDICALE *HEMATOLOGIE *ONCOLOGIE *PHYSIOLOGIE *PNEUMO-PHTISIOLOGIE *PATHOLOGIE CHIRURGICALE *PEDIATRIE *STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE *MALADIES INFECTIEUSES *ORLO
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IV-MAITRES DE CONFERENCES ET ASSIMILES
*ANATOMIE Dr TIANDAZA Odilon
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Dr RAMANTSOA Joseph Dr ANDRIANAIVOARIVOLA Tsiory Zoé Dr RAZAFINJATOVO Williams Colgate Dr ANDRIANIAINA Hery Dels Dr FIDY ARSON LALA Juvence DR RAZAFIMAHEFA Maminirina Dr ANDRIANAIVO Fanjambolatiana Dr Joseph BARUTHIO (Strasbourg) Dr RASATA Ravelo Dr ZO ANDRIANIRINA Michel Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr NANY Louise Yvette Dr RAVAOMANARIVO A. M. Zoé Dr RANIVONTSOARIVONY Martine Dr IHANGY Pamphile Dr ANDRIAMIANDRISOA Aristide Dr MOREL Eugene Dr ZANASAOTRA Sandrine Dr RANAIVONDRAMBOLA Michel Dr RAKOTONDRAJAO Robert Dr RAVAOMANARIVO A. M. Zoé Dr RASOLOFOMANANA Armand Dr TSANGANDRAZANA Gilbert Dr RALISON Fidiarivony Dr RAMANANTSOA Joseph Dr FIDY ARSON LALA Juvence Dr ANDRIANAIVOARIVOLA Tsiory Zoé Dr RAZAFIMAHEFA Maminirina Dr TIANDAZA Odilon Dinaraly Dr RAFARALALAO Lucienne Dr RABESANDRATANA Norotiana Dr RAZAFINJATOVO Williams Colgate Dr TSANGANDRAZANA Gilbert Dr RABE ANDRIAMANARIVO Paoly Dr RAJAONARISON Jean François Dr RANDRIASAMIMANANA Jean René Dr ANDRIAMIHAJA Rabezanahary Dr ANDRIANABELA Sonia Dr JEREMIE Lehimena Dr RANIVONTSOARIVONY Martine Dr MOREL Eugene Dr RASAMIMANANA Giannie Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr RALISON Fidiarivony Dr RAZAFIARISOA Berthe Dr LAHADY René Dr RASAMIMANANA Giannie Dr RALISON Fidiarivony Dr RAJAONATAHINA Davidra
*SEMEIOLOGIE CHIRURGICALE *SEMEIOLOGIE MEDICALE *SEMEIOLOGIE RADIOLOGIE *VIROLOGIE
Dr RAZAFINJATOVO Williams Colgate Dr TIANDAZA Odilon Dinaraly Dr RANDRIANIRINA Jean Baptiste de la Salle Dr MOREL Eugène Dr ZAFITOTO RATANDRA Fazy Dr LAHADY René Dr RAKOTOZANDRINDRAINY Raphael
V-ASSISTANTS OU ASSIMILES *PSYCHOLOGIE *HIDAOA *ENCADREMENT DE STAGE *FRANÇAIS
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VI-IN MEMORIUM
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Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Maitre de conférences Maitre de conférences Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire Professeur Titulaire
DEDICACES
� A notre CréateurA notre CréateurA notre CréateurA notre Créateur,
Qui nous insuffle la Vie et trace pour nous un Chemin de Bonheur.
« Tous les jours, je te rends grâce »
� A mon GrandA mon GrandA mon GrandA mon Grand----père Dadazilpère Dadazilpère Dadazilpère Dadazilyyyy et à ma Grandet à ma Grandet à ma Grandet à ma Grand----mère,mère,mère,mère,
J’ai grandi près de vous, Vous avez toujours cru en moi
« Depuis l’Au-delà, je sais que vous me soutenez toujours ! »
� A mes parentsA mes parentsA mes parentsA mes parents, Proches ou loin, votre présence de confiance est d’une valeur inestimable. Cette thèse symbolise un rêve d’enfant, longtemps mûri. « Je vous la dédie, pour tout l’accompagnement que vous me donnez »
� A mes frères et sœur zandryA mes frères et sœur zandryA mes frères et sœur zandryA mes frères et sœur zandry : Lino, Petit, Hary, Romina,: Lino, Petit, Hary, Romina,: Lino, Petit, Hary, Romina,: Lino, Petit, Hary, Romina,
Il ya cinq degrés pour arriver à être sage « se taire, écouter, se rappeler, étudier, puis agir ». (Sir Bacon)
« Faites mieux que votre frère ! »
� A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto,A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto,A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto,A Juvence FIDY ARSON LALA et sa femme Harilanto, De Diégo à Tamatave, c’est par vous que mon intérêt pour l’ORL s’est confirmé et concrétisé. Sans compter, vous m’avez partagé vos expériences, vous m’avez sans cesse encouragé et appuyé durant toutes ces années de recherche. « Soyez en grandement remercié »
� A A A A la famille RAFERO d’Antsirananala famille RAFERO d’Antsirananala famille RAFERO d’Antsirananala famille RAFERO d’Antsiranana Les années partagées auprès de vous ont été marquées d’apprentissages profonds et d’étapes essentielles : votre amour m’a construit et donné la force d’avancer vers l’avenir. « Je vous en suis infiniment reconnaissant »
� A ma famille,A ma famille,A ma famille,A ma famille, Vers vous, je me confie. A vous j’aime partager mes idées pour aujourd’hui et pour demain. « A vous qui m’écoutez et m’aidez à réfléchir et grandir, je dédie cette thèse ! »
� A Claire,A Claire,A Claire,A Claire, En témoignage d’affection et de reconnaissance ; la récompense de ton aide et ton soutien moral et physique. Ta tendresse, ton courage et ton dévouement sont les plus précieux pour moi.
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE, Monsieur le Docteur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nan tenaina Soa
Professeur Titulaire d'Anatomie et Cytologie Pathologiques et de Cytologie- Histologie-Embryologie Chef de Département Laboratoire du CHU Joseph Ravoahangy Andrianavalona
Ce travail de thèse est une première étape dans l’apprentissage de l’ORL, et j’ai l’honneur de le soutenir sous votre présidence
« Votre présence et vos apports me seront précieux »
A NOS MAITRES ET HONORABLES JUGES DE THESE, Madame le Docteur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Chirurgie Générale à la Faculté de Médecine de Mahajanga Chef de Département de Chirurgie au CHU Androva de Mahajanga Doyen de la Faculté de Médecine de Mahajanga Monsieur le Docteur RAKOTO Fanomezantsoa Andriamparany Professeur d’Enseignement Supérieur et de Recherche en ORL et Chirurgie Cervico-faciale à la Faculté de Médecine d’Antananarivo Chef de service ORL et de Chirurgie Cervico-maxillo-faciale du Centre Hospitalier de Soavinandriana (CENHOSOA) Vous vous rendez disponibles pour participer activement à l’évaluation de ces recherches et j’en suis profondément heureux
« Vos parcours sont pour moi des exemples à suivre »
A NOTRE DIRECTEUR ET RAPPORTEUR DE THESE,
Monsieur le Docteur FIDY ARSON LALA Juvence
Diplômé de la Faculté de Médecine d'ANTANANARIVO Spécialiste en ORL et CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
DU d'Université PARIS VI Maladies Parasitaires et Tropicales
Faculté de Médecine Pitié Salpêtrière Chef de Service ORL-CCF Toamasina Enseignant à la Faculté de Médecine
MAHAJANGA et TOAMASINA
Le fruit de ces longues années de recherches sous votre Direction se concrétise aujourd’hui. Tout ce temps a été nécessaire à la compréhension, à la maturation, à l’ouverture à une suite d’études…
« Je vous suis intimement reconnaissant pour tous les conseils prodigués »
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA, Madame le Professeur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy
Acceptez nos sentiments respectueux pour la qualité de vos services au sein de notre Université.
Notre profond respect.
A TOUS NOS MAITRES ET ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA
Soyez remerciés pour la qualité de vos enseignements et de vos interventions.
A TOUS LES MEDECINS ENCADREURS DES STAGES HOSPITALIERS
Toute notre gratitude.
A TOUT LE PERSONNEL ADMINISTRATIF ET TECHNIQUE DE L A FACULTE DE MEDECINE DE MAHAJANGA ET ANTANANARIVO
Nos remerciements sincères.
A L’EQUIPE DU CHRR DIANA ET AUX MEDECINS DES CABIN ETS MEDICAUX PRIVES, Grâce à votre accueil et votre collaboration, j’ai beaucoup appris et j’ai pu faire mes premiers pas dans l’exercice de l’ORL. « Je vous remercie de votre confiance » AUX PATIENTS RENCONTRES ET A CEUX A VENIR, Chacun, chacune est une histoire de Vie, chacun, chacune m’enseigne l’humanité de mon métier… « Par cette thèse, je viens vous rendre hommage »
TABLE DES MATIERES
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE 2
I. RAPPELS ANATOMO-HISTOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA SPHERE ORL 2
I.A. ANATOMIE 2
1) Les cavités naso-sinusiennes 2
2) Anatomie structurelle des ostia 5
3) Pharynx et larynx 6
4) L’appareil auditif 8
I.B. HISTOLOGIE 9
1) Histologie des cavités naso-sinusiennes 9
2) Histologie pharyngée et laryngée 11
3) Histologie de l’oreille moyenne : structure tubo-tympanique 12
I.C. PHYSIOLOGIE 13
1) Physiologie des cavités naso-sinusiennes 13
2) Physiologie ostiale 17
3) Physiologie du pharynx et larynx 17
4) Physiologie de l’appareil auditif 19
II. RAPPELS SUR LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE 21
II.A. Rappels sur la physiopathologie generale des allergies respiratoires 21 Phase I: Induction de l’Allergie 21
Phase II: La réaction allergique 21
II.B. Définition et épidémiologie de la rhino-sinusite allergique 22
II.C. Classification selon le consensus aria 24
II.D. Les étiologies(causes) 25
II.E. Diagnostic positif 27
II.F. Traitement 29
II.G. La stratégie thérapeutique: dépend de la gravité de la rhinite 31
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE 33
I. METHODOLOGIE 33
I.A. Constitution de l’échantillon d’étude 33
I.B. Sélection des patients 34
I.C. Méthode de collecte des données 34
I.D. Matériels d’étude 35
I.E. Les paramètres d’étude 37
II. RESULTATS 39
II.A. RESULTATS DU RECRUTEMENT 39
II.B. LA POPULATION FINALEMENT RETENUE POUR L’ETUDE 39
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS 58
I. EVALUATION DU PROTOCOLE D’ETUDE, ET DES RESULTATS D U RECRUTEMENT 58
II. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RHINO-SINUSITE ALLERG IQUE 62
1. Qui est touché par ces maladies ? 62
2. Quand se déclare la maladie ? 63
3. Où se déclare la maladie ? 65
III. ANALYSES DES ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQU ES DES PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-SIN USITE ALLERGIQUE 69
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS 78
CONCLUSION 83
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Cavité naso-sinusienne et pharynx
Figure 2 : Anatomie des sinus de la face
Figure 3 : Développement des sinus frontaux et maxillaires durant la vie
Figure 4 : Anatomie structurelle des ostia
Figure 5 : le pharynx
Figure 6 : l’appareil auditif
Figure 7 : La membrane tympanique
Figure 8 : Muqueuse respiratoire
Figure 9 : Classification par le consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA 2000)
Figure 10 : Les résultats du recrutement
Figure 11 : Répartition selon l’âge
Figure 12 : Fréquence selon le sexe
Figure 13 : Fréquence selon l’âge et le sexe
Figure 14: Fréquence moyenne par mois
Figure 15: Evolution des consultations de 2003 à 2006
Figure 16 : Fréquence selon la Catégorie Socio-économique du patient
Figure 17: Fréquence selon le mode d’admission
Figure 18: Fréquence selon le délai entre les premiers symptômes et la consultation ORL
Figure 19: Fréquence selon le lieu de résidence
Figure 20: Répartition des pneumallergènes
Figure 21: Répartition du tabagisme
Figure 22: répartition des polluants de maison
Figure 23 : Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL selon l’âge
Figure 24 : Fréquence des formes évolutives
Figure 25 : Fréquence des formes cliniques des pathologies des sinus
Figure 26 : Fréquence des formes cliniques des pathologies du pharynx
Figure 27 : Fréquence des formes cliniques des pathologies de l’oreille moyenne
Figure 28 : Répartition des symptômes gênants motivant la consultation selon la pathologie
Figure 29 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies des sinus
Figure 30 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies du pharynx
Figure 31 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies de l’oreille
moyenne
Figure 32 : Fréquence des résultats radiologiques observés en incidence de BLONDEAU
Figure 33 : Fréquence des traitements antérieurement reçus
Figure 34 : Fréquence du traitement spécifique des pathologies inflammatoires ORL
Figure 35: évolution des pathologies des sinus liées à la rhino-sinusite allergique après traitement
Figure 36: évolution des pathologies du pharynx liées à la rhino-sinusite allergique après
traitement
Figure 37: évolution des pathologies de l’oreille moyenne liées à la rhino-sinusite allergique après
traitement
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1: Fréquence selon les facteurs favorisants
Tableau 2: Fréquence selon la catégorie socioprofessionnelle
Tableau 3: Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite
Tableau 4: Fréquence des autres associations pathologiques dans les pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite
LISTE DES ANNEXES
Annexe 1: Le varatraza
Annexe 2: Les amygdalites
Annexe 3: Les otites et mastoïdite
Annexe 4: Sinusites et signes radiologiques
Annexe 5 : Les traitements chirurgicaux
Annexe 6 : La communication pour le changement de comportement
LISTE DES ABREVIATIONS ET SIGLES
cm : centimètre
MAE : méat auditif externe
Mm : millimètre
OE : oreille externe
OM : Oreille Moyenne
OI : oreille interne
ORL : oto-rhino-laryngologie
% : pour cent
RGO : reflux gastro-œsophagien
SIO : Sphincter inférieur de l’œsophage
CCC : communication pour le changement de comportement
INTRODUCTION
1
INTRODUCTION
La rhino-sinusite allergique constitue un véritable problème de santé publique : elle touche 10 à 40 % de la population mondiale. Ce taux a d’ailleurs doublé au cours des vingt dernières années. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une maladie grave en soi, c’est une pathologie inflammatoire fréquemment associée à d’autres affections des voies aériennes, dont elle modifie le pronostic (1).
La rhino-sinusite allergique se définit par une inflammation localisée aiguë ou chronique de la muqueuse naso-sinusienne due à une réaction immunologique excessive de celle-ci. Cette réaction découle de la confrontation avec une substance étrangère : « l’allergène ». Elle se manifeste par les symptômes suivants :
- éternuements,
- obstruction nasale,
- rhinorrhée. (2). Certains auteurs parlent de rhinite allergique pour qualifier cette affection ; mais étant donné l’interdépendance de l’organe naso-sinusien, nous avons plutôt choisi d’utiliser le vocable « rhino-sinusite allergique » dans notre étude.
L’observation des récidives fréquentes des pathologies inflammatoires ORL
- des sinus,
- du pharynx,
- de l’oreille moyenne nous a fait penser à les mettre en relation avec la rhino-sinusite allergique.
Les conséquences socio-économiques de cette association nous incitent à nous pencher sur l’étude de l’impact de l’environnement sur ces pathologies.
L’objectif de notre recherche est d’élargir les connaissances relatives à la rhino-sinusite allergique et de bien connaître les pathologies inflammatoires de la sphère ORL associées à la rhino-sinusite allergique. Nous chercherons à mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques de la co-morbidité.
Le but est de proposer une prise en charge thérapeutique par étapes de la maladie : traiter spécifiquement la rhino-sinusite allergique et la pathologie inflammatoire ORL et à terme diminuer l’impact des allergènes par des conseils de prévention.
Notre étude se divise en quatre parties :
- le point sur les connaissances de ces maladies (I),
- notre travail de recherche sur les patients d’une région déterminée (II),
- l’exploitation des résultats : commentaires, discussions (III) et suggestions (IV)
PREMIERE PARTIE :
REVUE DE LA LITTERATURE
2
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
L’objectif de cette partie est de faire le bilan des connaissances : ceci suppose de bien
connaître l’anatomie, l’histologie et la physiologie couramment admise de la sphère O.R.L.
Cela suppose ensuite de bien spécifier les notions déjà acquises sur la rhino-sinusite
allergique.
I. RAPPELS ANATOMO-HISTOLOGIQUES ET PHYSIOLOGIQUES
DE LA SPHERE ORL
I.A. Anatomie
1) Les cavités naso-sinusiennes (3) (4), (5), (6)
Les cavités naso-sinusiennes sont creusées dans le massif facial osseux; ce qui en permet
l’allègement.
Les cavités nasales constituent la première structure anatomique de la voie respiratoire située
entre le milieu extérieur et le pharynx (rhinopharynx ou cavum). Les cavités nasales peuvent
être comparées à un parallélépipède ayant :
F Figure 1 : Cavité naso-sinusienne et pharynx (7)
3
• Une paroi interne, médiane : le septum nasal (cloison nasal) de structure cartilagineuse
en avant et osseuse en arrière, séparant les deux cavités nasales ;
• Une paroi externe, séparant les cavités nasales du sinus maxillaire et nommée cloison
inter-sinuso-nasale. Trois reliefs importants sont repérés : le cornet inférieur, le cornet
moyen et le cornet supérieur. Sous le cornet moyen se situe le méat moyen, voie de
drainage du sinus maxillaire, du labyrinthe ethmoïdal antérieur et du sinus frontal ;
• Une paroi supérieur (ou plafond) essentiellement ethmoïdale au niveau de la lame
criblée (zone olfactive) ;
• Une paroi inférieure ou plancher des cavités nasales répondant à la voûte palatine ;
• Une paroi postérieure : les choanes faisant communiquer les cavités nasales et le
rhino-pharynx ;
• Une paroi antérieure : l’orifice narinaire.
Ces structures anatomiques sont tapissées par une muqueuse de type respiratoire. La région
des cornets est particulièrement riche d’un réseau artério-veineux érectile : les plexus
caverneux dont la turgescence varie dans la journée suivant un cycle dit cycle nasal. Le flux
nasal est ainsi guidé de manière alternative dans une fosse nasale puis dans l’autre avec une
période de 3 heures.
Les sinus sont des cavités pneumatiques creusées dans les différents os de la charpente
osseuse de la face. Le sinus creusé dans le maxillaire est le sinus maxillaire, celui dans l’os
frontal est le sinus frontal, celui dans l’os sphénoïde est le sinus sphénoïdal, tandis que le
sinus ethmoïdal est formé par des éléments venant essentiellement de l’os ethmoïde mais
également du maxillaire, de l’os frontal et de l’os sphénoïde. Tous ces sinus sont tapissés de
muqueuse de type respiratoire.
Les cellules ethmoïdales antérieures sont les premières à apparaître à la dixième semaine de
vie intra-utérine. Le sinus frontal et le maxillaire se développent à partir de ces cellules
ethmoïdales antérieures. Cette origine embryologique explique l’importance clinique du méat
nasal moyen puisque ce méat est le lieu de drainage commun des sinus antérieurs de la face
(sinus maxillaire, frontal et ethmoïdal antérieur) par l’ostium. Les cellules ethmoïdales
postérieures et le sinus sphénoïdal apparaissent plus tardivement entre le troisième et le
sixième mois de vie intra-utérine. Tous les sinus croissent lentement jusqu’à l’âge adulte. A la
naissance, le seul véritable sinus est le sinus ethmoïdal, les autres étant encore en état
4
rudimentaire. Ce fait explique que les seules sinusites du jeune enfant sont les sinusites
ethmoïdales : les Ethmoïdites (Annexe 3 ; photo 6).
Figure 2 : Anatomie des sinus de la face (8)
Figure 3 : Développement des sinus frontaux et maxillaires durant la vie (9)
5
2) Anatomie structurelle des ostia (10) (11)
Figure 4 : Anatomie structurelle des ostia (12)
Certains ostia sont de simples orifices circulaires ou ovalaires (cellules ethmoïdales, sinus
sphénoïdal), d'autres sont de véritables canaux (canal fronto-nasal, canal naso-maxillaire). Ils
représentent une zone de transition entre les muqueuses nasales et sinusiennes: le chorion
s'amincit, les glandes séro-muqueuses deviennent moins nombreuses, les cellules caliciformes
se raréfient, les cellules ciliées sont très nombreuses.
Aucune structure artériolaire ou nerveuse importante ne franchit l'ostium. Il est donc faux de
considérer l'ostium comme le hile vasculo-nerveux des sinus. Aucune structure remarquable
n'a été décrite dans cette région qui puisse conférer à l'ostium des propriétés particulières dans
la régulation des échanges transostiaux.
6
3) Pharynx et larynx(13) (14)
Figure 5 : le pharynx (12)
a. Le pharynx
Le pharynx est un conduit musculo-membraneux étendu verticalement depuis la base du
crâne jusqu’à la hauteur de la VIème vertèbre cervicale en arrière et du bord inférieur du
cricoïde en avant, où il se poursuit par l’œsophage. On le divise arbitrairement en trois
étages :
• Etage supérieur ou naso-pharynx (rhino-pharynx) : qui communique avec les fosses
nasales par les choanes et avec l’oreille moyenne (cavum tympani) par les trompes
7
auditives ;
• Etage moyen ou oropharynx qui communique avec la cavité buccale par l’isthme du
gosier ;
• Etage inférieur ou laryngo-pharynx (hypo-pharynx) qui communique en avant avec
l’ouverture supérieure du larynx, appelée vestibule du larynx. Il se continue par
l’œsophage au niveau de la bouche œsophagienne.
b. Le larynx
Le larynx est situé en avant de l'hypo-pharynx. Il est constitué par des cartilages et des
muscles différenciés dans le but de produire des sons (constant chez tous les animaux à
respiration pulmonaire).
Ces cartilages sont :
• le cartilage thyroïde (qui forme le relief de la proéminence laryngée communément
appelé pomme d’Adam),
• le cartilage cricoïde,
• les cartilages aryténoïdes et l’épiglotte, qui joue le rôle d’un clapet obturant
l’orifice supérieur du larynx lors des mouvements de déglutition.
L’air chassé par les poumons fait vibrer les cordes vocales produisant ainsi des sons amplifiés par la caisse de résonnance que forme le pharynx. La glotte est un orifice situé dans le plan horizontal virtuel passant par les plis vocaux.
8
4) L’appareil auditif (15) (16)
a. Rappel anatomique général de l’appareil auditif
L’oreille comprend trois parties : l’oreille externe, l’oreille moyenne et l’oreille interne.
Figure 6 : l’appareil auditif
Figure 7 : La membrane tympanique
AVANT ARRIERE
9
b. L’oreille externe
Elle comprend deux parties : le pavillon et le méat auditif externe (MAE).
Le pavillon est une lame fibro-cartilagineuse, qui joue le rôle de cornet acoustique,
dirigeant les ondes vers le MAE.
c. L’oreille moyenne
Elle est constituée de la caisse du tympan avec un système de cavités pneumatiques
reliées au rhinopharynx en avant par la trompe auditive (ou TUBA AUDITIVA) et, en arrière,
à la mastoïde qui est la partie de l’os temporal située juste derrière le pavillon auriculaire.
d. L’oreille interne
L’oreille interne ou labyrinthe comprend deux organes sensoriels : la cochlée
(labyrinthe antérieur) et le vestibule (labyrinthe postérieur).
I.B. Histologie
1) Histologie des cavités naso-sinusiennes (4) (10) (11) (17) (18) (19) (20)
10
Les cavités naso-sinusiennes constituent la partie initiale des voies aériennes
supérieures. L'air y pénètre par les narines tapissées de peau comportant des poils courts et
épais appelés vibrisses (qui servent à retenir les plus grosses particules inhalées) et un
épithélium malpighien non kératinisé.
La muqueuse nasale comprend :
� une muqueuse olfactive (faite d’un épithélium pseudostratifié contenant des neurones
sensoriels responsables de la sensibilité olfactive).
� une muqueuse respiratoire qui comprend un épithélium de surface composé d’une
assise unistratifiée de cellules prismatiques ciliées de types respiratoires qui possèdent
environ 200 cils de 5 à 10 micromètres de long. En plus de ces cellules, on observe des
cellules caliciformes mucipares, des cellules de remplacement, profondes, donnant un
aspect pluristratifié.
Entre les cellules épithéliales émerge par endroit l’ostium des glandes tubulo-
acineuses qui se trouvent dans le chorion. On y trouve également des cellules
mélaniques, des cellules du système endocrinien diffus, des lymphocytes.
Le chorion est classiquement décrit avec trois réseaux :
Figure 8 :
Muqueuse respiratoire (21)
11
- le réseau superficiel comprend du fibrocollagène lâche, renfermant un riche
réseau vasculaire capillaire et nerveux ;
- le réseau moyen est surtout marqué au niveau du cornet inférieur ; il comprend
des artérioles perpendiculaires au plan muqueux qui s’anastomosent avec les
réseaux profonds et superficiels capillaires ;
- le réseau fibrocollagénique profond, dense, adhérant au périoste, comprend un
réseau artério-veineux anastomosé en nappe.
La muqueuse sinusienne est faite d’un épithélium pseudostratifié qui est caractérisé par une
abondance relative de cellules à mucus qui compense la rareté des glandes séro-muqueuses du
chorion. Celles-ci sont petites et dix fois moins nombreuses que dans les fosses nasales. Leur
répartition est plus abondante au voisinage de l'ostium. Le chorion est pauvre en éléments
figurés. Il existe un réseau de capillaires fenêtrés sous épithéliaux, reliés aux anastomoses
artério-veineuses du chorion profond, tandis que les vaisseaux de capacitance sont absents.
12
La muqueuse naso-sinusienne contient des cellules immunitaires appartenant au
mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) ou tissu lymphoïde associé aux muqueuses. Ce
système est constitué de tissu lymphoïde diffus étroitement lié à l’épithélium et à la sous-
muqueuse. On y trouve tous les éléments cellulaires : cellules présentatrices d’antigènes,
lymphocytes T et B… et des immunoglobulines.
2) Histologie pharyngée et laryngée (22) (23)
a. L’épithélium pharyngé
La nature de l’épithélium varie selon le niveau considéré, respiratoire pur ou aéro-
digestif.
Il est en effet de type cylindrique stratifié à cils vibratiles, dans le cavum au niveau de la
voûte, du pourtour des choanes, des parois latérales et des 2/3 antérieurs de la face dorsale du
voile. Partout ailleurs, il est de type malpighien pavimenteux stratifié, comme celui de la
cavité buccale et de l’œsophage.
Le chorion contient, à tous les niveaux, des éléments glandulaires, gustatifs et lymphoïdes.
Le tissu lymphoïde est particulièrement riche au niveau du pharynx. Il est représenté, d’une
part, par un infiltrat lymphocytaire sans capsule ni limite précise, que l’on retrouve tout au
long du tractus digestif, d’autre part, des follicules lymphoïdes.
Les follicules lymphoïdes comportent une capsule périphérique et un centre germinatif, et
sont constitués de lymphocytes et de cellules du système réticulo- endothélial. Ils peuvent être
isolés dans la muqueuse (certaines zones sont particulièrement riches : face dorsale du voile,
bourrelets tubaires et granulations muqueuses) ou agglomérés en nappe (amygdale linguale)
ou en masse (amygdales pharyngée et palatine). L’ensemble de ces éléments pharyngés,
vélaires, palatins et linguaux forment l’anneau lymphatique de WALDEYER.
b. L’épithélium laryngé
La muqueuse du larynx est constituée dans son ensemble par un épithélium cylindrique
cilié, sauf au niveau des cordes vocales, recouvertes par un épithélium stratifié à cellules
prismatiques du type pavimenteux, qui se retrouve également sur la face postérieure de
l’épiglotte, et sur la partie antérieure des cartilages aryténoïdes.
13
Des éléments lymphoïdes plus ou moins abondants, mais surtout développés au niveau des
ventricules sont annexés à cette muqueuse, ainsi que des glandes muqueuses en grappes,
disséminées un peu partout, mais principalement sur la face postérieure de l’épiglotte, sur la
corde et dans la sous-glotte.
La muqueuse recouvre un chorion abondant en éléments élastiques, dont les zones
d’adhérence et de laxité ont été bien étudiées par HAJEK et règlent la topographie des
œdèmes du larynx.
3) Histologie de l’oreille moyenne : structure tubo-tympanique (24)
La muqueuse tubo-tympanique est une muqueuse de type respiratoire recouvrant toutes les
cavités de l’oreille moyenne. Elle dérive du canal de Kölliker, première poche endodermique.
a. Epithélium
Il comporte 2 à 3 couches de cellules reposant sur une membrane basale :
• La couche superficielle présente 3 types de cellules : des cellules à mucus, des cellules
ciliées et des cellules non spécialisées cubiques avec présence de microvilli au pôle
supérieur.
• La couche basale comporte de jeunes cellules indifférenciées qui peuvent devenir,
soient des cellules ciliées, soient des cellules mucipares selon les informations reçues.
• La membrane basale peut être distinguée en 3 couches par la microscopie
électronique : lamina densa, lamina propria et glucocalix.
b. Variations topographiques
• Au niveau de la Mastoïde : la muqueuse est mince, de type simplement squameux,
dépourvue de cellule à mucus et de cellules ciliées. La couche profonde s’unit intimement
au périoste pour former un véritable mucopérioste.
• Au niveau du Cavum tympani : la muqueuse est de type cubique sauf au niveau de
l’orifice tubaire et de l’hypotympanum où elle prend un aspect cylindrique stratifié avec
présence de cellules ciliées et de cellules à mucus.
14
• Au niveau du Protympanum : l’épithélium cylindrique pseudostratifié comporte 80%
de cellules ciliées et 20% de cellules sécrétoires.
• Trompe fibro-cartilagineuse : à ce niveau, le chorion s’épaissit et s’enrichit de glandes
séro-muqueuses d’autant plus nombreuses qu’on s’approche de l’orifice pharyngé. Il y
apparaît aussi, du tissu lymphoïde, parfois très abondant, surtout chez l’enfant
(amygdale tubaire de Gerlach).
I.C. Physiologie
1) Physiologie des cavités naso-sinusiennes (10) (18) (20) (25) (26)
a. Fonction respiratoire naso-sinusienne
Les cavités nasales ne sont pas des conduits inertes. Elles ont pour fonction
d'aménager les caractéristiques aérodynamiques et physico-chimiques de l'air inspiré:
filtration, réchauffement, humidification, forme, direction, volume et vélocité du courant
aérien.
Régulation des débits aériens:
La dépression intra-thoracique inspiratoire entraîne un appel d'air qui s'engouffre dans
les cavités nasales. Leur morphologie interne imprime forme, direction et régime au courant
aérien. Les variations de remplissage des plexus caverneux conditionnent volume et vélocité.
Les plexus caverneux sont le siège de constantes variations vasomotrices spontanées:
� certaines, de faibles amplitudes, modifient peu la perméabilité nasale et se
reproduisent à des intervalles de 1 à 2 minutes;
� les autres, beaucoup plus importantes, alternent de façon cyclique d'une cavité
nasale à l'autre et correspondent au cycle nasal de Kayser.
Le trafic aérien des cavités nasales se caractérise par des allers-retours brusques de la masse
volumique, en accélération initiale importante sur une paroi tourmentée et visqueuse. Il s'agit
donc d'un régime turbulent, continuellement instable. La multiplicité des paramètres explique
la difficulté de l'exploration fonctionnelle respiratoire nasale.
15
Fonction de filtre et d'épuration:
L'architecture tourmentée des fosses nasales crée dans le courant aérien des mouvements
tourbillonnaires qui favorisent le contact du volume d'air inspiré avec la muqueuse. Un
maximum de particules en suspension vient alors percuter le mucus tapissant la surface
épithéliale où elles sont retenues. Le mouvement muco-ciliaire permet ensuite l'épuration du
mucus contaminé.
Humidification:
La couche de mucus est composée d'eau à 95 %. Convexion et diffusion sont les deux
mécanismes essentiels qui permettent de comprendre les transferts d'eau du mucus vers le
courant aérien.
Le mucus provient pour l'essentiel des glandes annexées à l'épithélium, mais il semble que le
réseau de capillaires fenêtrés sous épithéliaux joue un rôle fondamental dans la régulation et
la rapidité d'adaptation des échanges hydriques. Les cellules à microvillosités complèteraient
le système de régulation dont le fonctionnement pourrait s'apparenter à la filtration -
réabsorption rénale.
Réchauffement:
Les shunts artério - veineux directs du chorion profond sont traversés en permanence par
du sang à 37°C provenant des vaisseaux centraux. Ils réchauffent les cavités nasales à la
manière d'un chauffage central.
Les sinus apparaissent comme des cavités physiologiquement muettes dont
l'homéostasie est régie par les propriétés de la muqueuse et des ostia. L’air intra-sinusien est
un milieu relativement constant et ceci malgré des échanges gazeux transostiaux permanents.
16
b. Système de défense naso-sinusien
Trois lignes de défense s'articulent pour assurer cette fonction.
1) Première ligne de défense épithéliale:
• Barrière épithéliale
La cohésion des cellules épithéliales conditionne non seulement la continuité
morphologique et les propriétés mécaniques de l'épithélium, mais également la perméabilité,
c'est-à-dire la régularisation des échanges au travers des espaces intercellulaires.
La membrane cytoplasmique n'est pas une frontière fermée, c'est au contraire une zone
d'échanges contrôlées et d'information entre la cellule et le milieu extérieur.
La membrane basale assure la cohésion de l'assise épithéliale et l'attache au tissu conjonctif
sous jacent. Elle joue le rôle de filtre pour les molécules et de barrière pour la plupart des
cellules. Elle sert aussi de guide à la régénération tissulaire.
• Système muco-ciliaire
La surface de l'épithélium est recouverte d'un film liquidien de 10µ d'épaisseur, le
mucus, dans lequel battent de façon constante et synchrone les cils des cellules ciliées.
Deux grands rôles sont dévolus au mucus:
- rôle de réservoir d'eau qui assure une protection locale de la pituitaire contre la dessiccation,
mais aussi à distance en humidifiant l'air inspiré;
- rôle de défense, soit non spécifique grâce aux enzymes lytiques, soit spécifique grâce aux
IgAs.
Le mucus présente des qualités d'adhérence, d'élasticité et de cohésion qui dépendent
essentiellement de sa teneur en mucine et de son degré d'hydratation et grâce auxquels il peut
retenir les particules solides déposées à sa surface, et les déplacer dans le pharynx par les
battements ciliaires.
17
Les cils sont animés de battements périodiques dont la fréquence est chez l'homme de 8 à 12
par seconde. Le mouvement ciliaire représente trois grandes propriétés: automaticité (les
battements ciliaires persistent pendant plusieurs heures in vitro), polarisation (tous les cils
battent dans la même direction), coordination (les cils sont disposés en rangées
fonctionnelles, parallèles entre elles et perpendiculaires au sens du déplacement).
2) Deuxième ligne de défense spécifique: système immunitaire annexé à la muqueuse
nasale:
Dans sa fonction immunitaire, le nez est indissociable du rhinopharynx et bien sûr des
mécanismes de l'immunité systémique. Le réseau immunitaire annexé aux muqueuses est de
connaissance relativement récente.
• Les IgA sécrétoires (IgAs)
Elles constituent la classe dominante des immunoglobulines présentes dans les
sécrétions nasales. Elles sont produites localement par les plasmocytes du chorion. Les
cellules de l'épithélium fabriquent la pièce sécrétoire qui permet leur transport vers la
lumière. Le rôle des immunoglobulines des sécrétions est multiple: inhibition de l'adhérence
bactérienne à la surface de la muqueuse, neutralisation des virus et des toxines, prévention de
l'absorption des antigènes.
• Autres composants du système immunitaire
Leur importance locale est moins bien connue mais leur présence témoigne de leur
intervention dans les moyens de défense de la muqueuse nasale.
3) Troisième ligne de défense: l'inflammation non spécifique
L'inflammation est une réaction physiologique de défense et d'adaptation de
l'organisme à l'environnement. Certaines réactions inflammatoires sont cliniquement
bruyantes, d'autres de loin les plus fréquentes, restent asymptomatiques. Ainsi, les différents
acteurs de l'inflammation participent continuellement à la régulation des défenses et sont
continuellement sollicités, en raison de la situation de la muqueuse nasale.
18
2) Physiologie ostiale (10) (11) (17)
La ventilation transostiale permet le renouvellement constant de l’air intra-sinusien et
compense en permanence les échanges gazeux transmuqueux. Le mouvement muco-ciliaire
permet seul le drainage continu des sinus au travers de l’ostium, quel que soit sa position.
L’ostium est une structure « doublement ciliée ».Ciliée sur sa face interne pour drainer
vers lui les sécrétions de la cavité, ciliée sur sa face nasale de façon à éloigner de lui les
sécrétions, l’ostium s’oppose à toute pénétration de corps étranger dans le sinus.
3) Physiologie du pharynx et larynx (13) (27) (28) (29)
Le pharynx est le carrefour des voies aériennes et des voies digestives.
L’air inhalé par la cavité nasale pénètre dans le pharynx par les choanes et gagne la trachée
par le larynx. Les aliments venant de la cavité orale rejoignent l’œsophage. Le pharynx et le
larynx participent à la fonction phonatoire.
a. Fonction des épithéliums du tissu lymphoïde pharyngé
L’originalité de ce tissu s’explique par trois éléments : sa structure lympho-épithéliale
comme celle d’un organe lymphoïde primaire, sa situation à l’entrée du carrefour aérodigestif
qui en fait l’un des premiers sites d’interaction des antigènes inhalés ou ingérés avec le
système immunitaire, et la fréquence des atteintes virales et bactériennes dont il fait l’objet.
b. Le rôle de l’anneau de Waldeyer
Dans les premiers mois de la vie, seules les immunoglobulines G (IgG) maternelles
transmises à travers le placenta en fin de gestation assurent l’immunité humorale. Ce taux
décroît progressivement jusqu’au sixième mois, devenant presque nul après le second
trimestre. L’enfant secrète alors pour son propre compte, au gré des contacts antigéniques et
aux variations physiologiques individuelles près, ses propres immunoglobulines, d’abord
immunoglobuline M (IgM) puis immunoglobuline G (IgG). Le taux retrouve sa valeur
19
normale vers 18 mois mais la maturité immunologique adulte est acquise seulement vers 9
ans.
Le pilonnage par des antigènes nouveaux provoque une augmentation de volume des
organes lymphoïdes et s’accompagne de phénomènes inflammatoires et infectieux quasi
obligatoires au cours de l’acquisition de la maturité immunitaire, expliquant ainsi la grande
fréquence des infections rhinopharyngées durant cette période de vie. Ces modifications
doivent être respectées en dehors de deux cas :
• Lorsqu’elles entraînent une obstruction aérienne manifeste avec dyspnée
obstructive,
• Lorsque la réactivité tissulaire a dépassé son but du fait de l’existence d’un
foyer infectieux chronique qu’il faut alors supprimer.
c. Les conséquences physiopathologiques de l’hypertrophie
amygdalienne
Les amygdales peuvent entraîner divers troubles, en rapport avec leur volume propre, par
obstruction purement mécanique. Certains signes ne sont pas exceptionnels : gêne à la
phonation, gêne à la déglutition, hypotrophie globale de l’enfant dont la courbe de poids
remonte en flèche et l’état général « fleurit » dès l’ablation des amygdales et des végétations.
Une gêne respiratoire nocturne par bascule postérieure lors du décubitus peut être un premier
stade avant l’apparition d’une insuffisance cardiaque droite.
d. Problème immunitaire posé par l’amygdalectomie et
l’adénoïdectomie
Il n’existe pas d’arguments immunologiques incitant à restreindre le nombre de ces
interventions, dont l’incitation dépend surtout de la fréquence et de la gravité des infections
locales. Il n’existe, en effet, aucun paramètre immunologique modifié par l’amygdalectomie
et l’adénoïdectomie.
Les répercussions néfastes des infections amygdaliennes récidivantes sur le système
immunitaire sont évidentes. Certaines infections bactériennes chroniques de l’amygdale à
Haemophilus Influenzae diminuent le taux sérique d’immunoglobuline A (IgA), ce taux
redevenant normal après amygdalectomie. De nombreux virus peuvent infecter l’amygdale et
20
un grand nombre d’entre eux peuvent se répliquer dans les lymphocytes et les macrophages.
Ces virus peuvent déprimer l’immunité à médiation cellulaire après réplication dans les
cellules du tissu lymphoïde, favorisant la survenue de nouvelles infections bactériennes et/ ou
virales, conduisant à une aggravation de l’immunosuppression et à un processus d’auto
entretien de l’infection ou « processus en spirale ».
La présence d’antigènes bactériens de certains streptocoques bêta-hémolytique du groupe A,
au fond des cryptes amygdaliennes, peut induire la formation d’anticorps capables de réagir
avec les valvules cardiaques ou les synoviales articulaires, par exemple. Les cryptes
amygdaliennes peuvent constituer un foyer d’antigènes résiduels capables d’induire des
réponses immunitaires à distance, néfastes pour l’organisme.
Si on discute du bénéfice de l’amygdalectomie dans certains indications (par exemple :
glomérulonéphrite à immunoglobuline A), on l’admet unanimement dans certaines infections
comme la pustulose plasmoplantaire avec dépôt d’immunoglobuline G et de complément C3
dans la couche cornée de l’épiderme, où les malades ont une sensibilisation vis-à-vis
d’antigène de kératine : l’amygdalectomie améliore l’affection dans la grande majorité des
cas.
4) Physiologie de l’appareil auditif (15)
a. Physiologie de l’oreille externe
L’oreille externe constitue avec l’oreille moyenne l’appareil de transmission. Le pavillon
localise et amplifie le son.
b. Physiologie de l’oreille moyenne
Son rôle est essentiel dans l’audition : transmission des sons à l’oreille interne, protection
de l’oreille interne contre les agressions sonores.
• Transmission des sons à l’oreille interne :
Les vibrations sonores sont transmises jusqu’à la fenêtre ovale et donc à l’oreille interne,
grâce au système tympano-ossiculaire.
Le rôle de l’oreille moyenne est également de permettre à cette transmission de se faire sans
perte d’énergie grâce à un système d’amplification. Cette amplification est due au levier
21
constitué par les osselets et surtout à la grande différence existant entre la surface du tympan
et celle de la fenêtre ovale (20/1). Pour mémoire, l’amplification de l’oreille moyenne est de
l’ordre de 30-35 dB pour les fréquences proches de 1000Hz.
• Protection cochléaire :
Lors d’une stimulation acoustique de forte intensité, le système d’amplification de
l’oreille moyenne va être partiellement neutralisé, grâce à la mise en jeu du réflexe stapédien.
Le réflexe stapédien est dû à la contraction du muscle de l’étrier, qui va rigidifier le
système tympano-ossiculaire. Il s’agit d’un réflexe polysynaptique dont la voie afférente est la
VIIIème paire crânienne et la voie efférente est la VIIème paire crânienne. Ce réflexe est
bilatéral, c’est-à-dire que la stimulation d’une oreille déclenche le réflexe stapédien des deux
côtés.
Le réflexe stapédien survient à partir d’une intensité de stimulation de 80 dB au-dessus
du seuil auditif du patient. L’intensité la plus faible permettant de déclencher le réflexe
stapédien est appelée seuil de réflexe stapédien.
La latence d’apparition du réflexe stapédien est d’au moins 20 à 40 ms. Ainsi, un son
fort ayant une attaque rapide peut entraîner un traumatisme sonore.
c. Physiologie de l’oreille interne
L’oreille interne représente l’appareil de perception avec le nerf auditif (VIII) et les voies
auditives centrales.
22
II. RAPPELS SUR LA RHINO-SINUSITE ALLERGIQUE (1) (2) (15) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49)
II.A. Rappels sur la physiopathologie générale des allergies respiratoires
PHASE I: INDUCTION DE L’ALLERGIE Dès l'instant de sa naissance, l'enfant :
respire l'air de son environnement, avec ses aérocontaminants
mange et boit les produits qui lui sont proposés
est au contact cutané de son environnement, avec ses aérocontaminants
Lors du premier contact entre l’organisme et l’allergène (pollens, acariens, poils de chat,…),
les macrophages stimulent des lymphocytes B et T. Ces différentes cellules communiquent
entre elles au moyen de leurs protéines membranaires mais aussi grâce à des médiateurs
qu’elles produisent comme les Interleukines (IL). Les plasmocytes issus de cette cascade de
réactions produisent alors des IgE spécifiques de l’allergène d’origine. Cette première phase
appelée «Induction de l’allergie» se termine avec la fixation des IgE sur les basophiles et
mastocytes.
PHASE II: LA REACTION ALLERGIQUE La réaction allergique proprement dite peut alors débuter. L’organisme est prêt à
recevoir pour la seconde fois l’allergène. Ce dernier vient fixer directement sur les IgE
spécifiques portées à la surface du mastocyte, cellule «starter». Par dégranulation, ces cellules
libèrent des médiateurs chimiques pré- et néoformés, tels que l’histamine, l’un des plus
connus, la tryptase, la prostaglandineD2 et des cytokines. Dans les heures qui suivent, on note
un afflux de cellules inflammatoires dans la muqueuse bronchique (éosinophiles, lymphocytes
Th2..) facilité par les molécules d'adhésion exprimées sur l'endothélium activé. Ces cellules
inflammatoires infiltratives libèrent également des cytokines responsables de l'œdème et de
l'inflammation muqueuse (nasale, bronchique), jouant un rôle dans la réaction tardive IgE-
dépendante.
Il existe un dysfonctionnement du système nerveux autonome responsable de
"l'inflammation neurogène" avec augmentation de la réponse cholinergique à l'histamine et à
23
la métacholine (définissant l'hyperréactivité bronchique non spécifique) ainsi que l'implication
du système NANC (non adrénergique non cholinergique) avec libération locale de
tachykinines. Ces éléments cellulaires et neurogènes sont responsables de la
bronchoconstriction initiale et de l'inflammation de la muqueuse bronchique avec œdème et
hypersécrétion de mucus, présents de façon quasi constante dans la phase retardée IgE-
dépendante.
II.B. Définition et épidémiologie de la rhino-sinusite allergique
La rhinite allergique est définie comme une maladie symptomatique du nez,
déclenchée après exposition allergénique, par une inflammation IgE-médiée de la muqueuse
nasale. Elle se caractérise par des éternuements, des démangeaisons au niveau du nez qui
coule et/ou qui est bouché. A cela s’ajoutent souvent des maux de tête. Ce syndrome
s’exprime cliniquement dans des circonstances identiques et dans le même type de lieu. Cette
«unité de temps et de lieu» est une des clefs du diagnostic.
Puisque la même muqueuse respiratoire tapisse le nez et les sinus, leur atteinte est en général
simultanée, on parle donc de rhino-sinusite.
Il s’agit d’une maladie très fréquente puisqu’elle touche 10 à 40 % de la population
générale. C'est l'une des principales causes de consultation auprès des généralistes. Les études
épidémiologiques ont montré que son incidence avait été multipliée par 3 ou 4 en quelques
décennies ; et des études médico-économiques, réalisées aux USA, ont révélé que malgré son
apparente bénignité, cette pathologie était responsable d’une morbidité non négligeable, d’un
retentissement important sur la qualité de vie, et d’un coût élevé pour la société.
Cette pathologie est rare avant l’âge de 5 ans, débute le plus souvent à la puberté pour
les rhinites allergiques polliniques et plus tard, entre 15 et 30 ans, pour les rhinites
perannuelles. La rhinite allergique est fréquemment associée à une inflammation des autres
voies aériennes supérieures et inférieures, et notamment à l’asthme, la sinusite, la polypose
naso-sinusienne et l’otite moyenne. Cette association semble plus fréquente lorsque la rhinite
est per-annuelle (aux acariens…). Une rhinite allergique non traitée entretient un état
d’inflammation chronique qui peut notablement favoriser l’apparition d’importantes
pathologies des voies aériennes supérieures et inférieures. Dans l’allergie saisonnière, en
24
relation avec les pollens, la rhinite est souvent associée à une conjonctivite : c’est le classique
« rhume des foins ».
La nature allergique de certaines sinusites est vraisemblable, mais sa reconnaissance
comme telle varie selon les pays… : largement accepté aux USA, elle est moins volontiers
reconnue en Europe.
La rhinite allergique est associée à une physiopathologie dépendante des IgE. Elle fait
intervenir un premier contact avec l’antigène (sensibilisant). Les contacts ultérieurs
(déclenchant) sont responsables de manifestations cliniques biphasiques: manifestation
immédiate et tardive. La phase immédiate, se caractérise par un prurit nasal, une rhinorrhée
aqueuse et une obstruction nasale, puis à distance de 6 à 24 heures avec ce contact antigénique
une symptomatologie plus chronique à type d’obstruction nasale s’installe.
25
II.C. Classification selon le consensus ARIA
La rhinite allergique était précédemment classée, en rhinite saisonnière, per-annuelle
et professionnelle. Cette classification n’est pas totalement satisfaisante. La nouvelle
classification de la rhinite allergique :
• utilise à la fois des symptômes et des paramètres de qualité de vie,
• est basée sur la durée, permettant la distinction en maladie « intermittente » ou
« persistante »,
• est basée sur la sévérité, permettant la distinction en maladie « légère » ou
« modérée-sévère »
II.D. LES ETIOLOGIES (CAUSES)
Figure 9 : Classification par le consensus Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA 2000) (48)
26
II.D. Les étiologies (causes)
1. Un terrain génétiquement prédisposé
Toute manifestation allergique est le point de rencontre entre un terrain génétiquement
prédisposé et son environnement.
Pour être allergique, il faut :
• d’abord avoir la possibilité de fabriquer des anticorps de type IgE, ce qui est inscrit
dans le code génétique,
• ensuite, il faut l’intervention d’un allergène, qui provoquera une réaction de la part
de l’organisme.
Ce qui se passe, c’est :
• d’abord une période de sensibilisation, durant laquelle un sujet donné fabrique des
anticorps de type allergique ; A ce stade, aucun signe clinique n’apparaît.
• Ensuite, lorsque le taux d’anticorps est suffisamment élevé et quand un nouveau
contact avec l’allergène se produit, les premiers symptômes de rhinite allergique
apparaissent.
Selon les études, 50 à 90% des sujets atteints de rhinite allergique saisonnière ont des
antécédents allergiques familiaux.
Le risque d’être allergique est de 20 à 40% si l’un des parents est allergique, et de 40 à
50% si les deux parents le sont.
2. L’environnement :
2.a Les allergènes :
• Les pneumallergènes ou aéroallergènes sont fréquemment impliqués dans la rhinite
allergique.
- L’augmentation des allergènes domestiques est en partie responsable de
l’augmentation de la prévalence de la rhinite, de l’asthme et des allergies.
27
Les allergènes domestiques sont constitués principalement des acariens, des animaux, des
insectes, ou sont issus de plantes.
- Les principaux allergènes de l’environnement extérieur sont les pollens et les
moisissures.
• Les rhinites professionnelles sont moins documentées que les asthmes professionnels ;
cependant, les symptômes nasaux et bronchiques coexistent fréquemment chez les même
patients.
• L’allergie au latex est de plus en plus une préoccupation des patients et des
professionnels de la santé. Les professionnels de santé doivent en être conscients et
développer des stratégies de traitement et de prévention.
2.b Les polluants :
Des données épidémiologiques suggèrent que les polluants exacerbent la rhinite.
Les mécanismes par lesquels les polluants causent ou exacerbent la rhinite sont maintenant
plus connus.
• Les polluants de l’intérieur des maisons sont importants, puisque les habitants des
pays industrialisés passent plus de 80% de leur temps à l’intérieur. La pollution
intérieure comprend les allergènes domestiques, les gaz et aérosols polluants, dont la
fumée de tabac est la principale source.
• Dans de nombreux pays, la pollution urbaine est principalement liée aux automobiles
et les principaux polluants atmosphériques sont l’ozone, les oxydes d’azote et le
dioxyde de soufre. Ceux-ci peuvent être impliqués dans l’aggravation des symptômes
nasaux chez les patients souffrant de rhinite allergique ou de rhinite non allergique.
Les particules de diesel pourraient favoriser la synthèse des IgE et l’inflammation allergique.
28
II.E. Diagnostic positif
1) Interrogatoire
• La triade :
o obstruction nasale,
o rhinorrhée,
o et éternuement
est très parlante. L’obstruction nasale quand elle existe est souvent bilatérale.
La rhinorrhée est souvent aqueuse et les éternuements interviennent en salve et précèdent la
rhinorrhée.
• Cette scène clinique caractéristique peut s’associer à un prurit nasal ou oculaire
avec larmoiements.
• Des céphalées, notamment frontales peuvent être associées et traduisent une
participation sinusienne.
• Parfois un jetage postérieur avec sensation de picotements pharyngés est noté, associé
à des troubles olfactifs.
• Enfin, des signes généraux, et des troubles du sommeil peuvent être rapportés.
Des analyses récentes scientifiquement conduites ont montré qu’ils étaient plus fréquents
qu’on ne le pensait antérieurement.
L’interrogatoire recherche la périodicité, l’intensité, le caractère transitoire ou permanent des
symptômes et l’importance de la gêne ressentie, pour déterminer la gravité de la pathologie.
On recherchera obligatoirement aussi les associations pathologiques, notamment, l’asthme ou
équivalent d’asthme, reflux gastro-oesophagien (brûlure rétro-sternale, pyrosis),...
2) Examen clinique
� Inspection de la pyramide nasale :
Ceci permet de retrouver parfois un pli nasal caractéristique chez l’enfant. D’orientation
horizontale, il est lié aux frottements répétés du nez. Un second pli palpébral inférieur est lui
29
aussi caractéristique, et observé plus fréquemment chez l’enfant allergique, en particulier
lorsqu’une dermatite atopique est associée.
On fera aussi un examen bucco-pharyngé avec un abaisse-langue pour objectiver une
éventuelle rhinorrhée postérieure représentée par des traînées muco-purulentes glissant sur le
pharynx. Cette rhinorrhée postérieure est souvent associée à des maladies broncho-
pulmonaires qui sont à rechercher systématiquement.
� Rhinoscopie antérieure:
Il permet d’examiner les cornets et l’état de la muqueuse. Classiquement, on trouve une
hypertrophie de la muqueuse des cornets inférieurs avec une hypersécrétion nasale. Cet aspect
macroscopique se normalise lors des périodes d’accalmies cliniques. L’intérêt de cette
exploration rhinoscopique, est surtout d’éliminer une déviation septale, une sinusite
chronique, une polypose naso-sinusienne.
� Naso-fibroscopie :
Pour compléter l’examen rhinoscopique, une naso-fibroscopie souple peut être réalisée
pour une exploration plus complète des cavités nasales et du méat moyen.
30
3) Exploration allergique spécifique
Le diagnostic d’allergie respiratoire passe par un véritable « interrogatoire policier »
pour préciser leurs aspects séméiologiques et la nature de la (des) composante(s)
allergiques(s), éventuellement en cause. Outre l’anamnèse indispensable, le bilan
allergologique comporte des tests cutanés (prick test), des tests biologiques (dosage des
éosinophilies sanguines et des IgE spécifiques sériques) et parfois des tests de provocation
allergénique (spécifiques d’une localisation allergique et réalisés uniquement à l’hôpital car ce
sont des tests dangereux).
4) Imagerie
Cet examen n’est pas systématique. La radiographie des sinus est en général inutile.
La participation sinusienne est effectivement fréquente, associée aux rhinites chroniques. Les
radiographies standards ne permettent pas l’exploration des sinus ethmoïdaux. Elles
permettent toutefois d’éliminer une rhino-sinusite aiguë évolutive, infectieuse, bactérienne ou
fongique. La tomodensitométrie permet de visualiser l’ensemble des cavités sinusiennes. Elle
n’est pas toujours nécessaire à l’inventaire d’une rhinite chronique allergique pure. Elle doit
précéder un examen endoscopique.
II.F. Traitement
Le récent rapport de l’OMS a insisté sur la nécessité de prendre en charge correctement la
rhinite allergique.
1) Eviction allergénique
C’est la première étape du traitement antiallergique, et elle sous-entend que les allergènes en
cause ont été clairement identifiés. Elle est relativement facile à appliquer pour les allergènes
domestiques (acariens, phanères animaux et blattes). Elle peut permettre, lorsqu’elle est bien
faite d’éliminer la symptomatologie et les prises médicamenteuses. Elle est rarement
suffisante pour faire disparaître l’ensemble de la symptomatologie et elle est impossible lors
des rhinites allergiques polliniques. Elle prend toute son importance dans les rhinites
allergiques d’origine professionnelle.
31
2) Traitements médicamenteux
a. Les traitements locaux
� Les corticoïdes locaux agissent sur tous les symptômes de la rhinite allergique. Ils sont
présentés sous forme de solution aqueuse et doivent être pris le plus souvent de manière
mono-quotidienne.
� Les anti-cholinergiques: Son intérêt apparaît limité en pratique clinique.
� Les anti-dégranulants des mastocytes. Ils sont principalement représentés par les
formulations locales des cromones (cromoglycate de sodium, nédocromyl). Ils semblent jouer
un rôle préventif vis-à-vis des réactions allergiques. Ils sont particulièrement efficaces chez
l’enfant, et bien tolérés.
b. Les traitements généraux
� Les antihistaminiques sont indiqués en traitement symptomatique des rhinites
allergiques. Les antihistaminiques des nouvelles générations n’ont pas ou peu d’effet sédatif
(nouvelles molécules) et sont efficaces essentiellement sur les éternuements et l’écoulement
nasal. L’obstruction nasale est souvent mal contrôlée par ces médicaments, bien que les
derniers composés proposés semblent un peu plus efficaces sur ce symptôme. De nombreuses
molécules sont actuellement disponibles (Clarityne®, Zyrtec®, Telfast®, Mizollen®,
Aérius®…), qui sont à utiliser en fonction de leur efficacité et de leur tolérance individuelle.
� Les corticoïdes par voie générale, en cure courte, peuvent rendre service lors de rhinite
allergique particulièrement sévère, où l’intensité et la symptomatologie doivent être
contrôlées rapidement. Elle peut faciliter l’action secondaire des traitements locaux prescris
en relais. Il faut éviter les corticoïdes injectables retard, qui ne sont justifiés que lorsqu’une
rhinite saisonnière isolée est parfaitement contrôlée avec une seule injection annuelle.
c. Les traitements chirurgicaux
Ces traitements sont utilisés en cas d’échec du traitement médical pour soulager
l’obstruction nasale par hypertrophie des cornets inférieurs. Ils sont peu ou pas efficaces sur
les autres symptômes de la rhinite et ne dispensent pas des thérapeutiques habituelles
prescrites.
32
Il s’agit d’indication portant sur:
-le septum: la septoplastie
-le cornet inférieur, où des réductions de la muqueuse, et de l’os turbinal peuvent être
réalisées. On distingue la turbinoplastie qui intéresse la muqueuse du cornet inférieur par
cautérisation ou vaporisation au laser et la turbinectomie au cours de laquelle une partie de
l’architecture osseuse et la muqueuse du cornet inférieur est réséquée.
La sinuscopie permettra éventuellement de voir la cavité des sinus, d’en extraire des éventuels
polypes ou kystes, de les drainer pour évacuer leurs sécrétions et les aérer.
d. L’immunothérapie spécifique ou ITS:
C’est le traitement antiallergique par excellence. Il s’agit d’un traitement plus long dont le
bénéfice doit être mis en balance avec les autres options thérapeutiques. Classiquement et
encore actuellement, il est proposé au patient ayant des symptômes intenses chez qui les
traitements chroniques médicamenteux sont indispensables, ou lorsque l’éviction est
impossible. Cependant il est possible qu’à la fois la mise à disposition de méthodes sûres et
efficaces d’immunothérapie par voie orale et une nouvelle conception de la prise en charge
des rhinites allergiques dans le contexte général de la maladie allergique atopique soient à
l’origine d’un renouvellement des indications de l’immunothérapie, qui pourraient devenir à
la fois plus fréquentes et plus précoces.
Chez l’enfant, l’ITS est efficace. Cependant, il n’est pas recommandé de la débuter avant
l’âge de 5ans.
II.G. La stratégie thérapeutique : dépend de la gravité de la rhinite
Pour les adolescents et adultes:
� Les rhinites intermittentes légères sont traitées par antihistaminique AH1 local intra-
nasal) ou oral et/ou décongestionnant.
� Les rhinites intermittentes modérées à sévères et persistantes légères sont traitées par
antihistaminique oral ou local et/ou décongestionnant ou corticoïdes locaux. La
33
symptomatologie est réévaluée 2-4 semaines plus tard. Si amélioration, le traitement est
poursuivi pendant 1 mois, sinon les posologies sont augmentées.
� Les rhinites persistantes modérées à sévères sont traitées par corticoïdes locaux, puis
réévaluées 2-4 semaines plus tard. En cas d’amélioration, diminuer la dose et continuer
pendant un mois, sinon après avoir éliminé une erreur diagnostique, une observance
thérapeutique insuffisante, la posologie des corticoïdes locaux est augmentée. En présence
d’une rhinorrhée prédominante, un anti-cholinergique (Ipratropium) est associé, un
antihistaminique s’il s’agit d’éternuements prédominants, une corticothérapie systémique
courte et des décongestionnants locaux en cas d’obstruction prédominante. L’échec peut
nécessiter un avis chirurgical de désobstruction.
Il faut considérer toujours l’immunothérapie spécifique.
Particularité pédiatrique:
-Chez l’enfant, les symptômes de rhino-sinusite allergique peuvent altérer les fonctions
cognitives et les performances scolaires, qui peuvent être davantage aggravées par l’utilisation
d’antihistaminiques oraux sédatifs.
-Les glucocorticoïdes oraux et intramusculaires doivent être évités chez le jeune enfant.
-Les glucocorticoïdes intra-nasaux sont un traitement efficace. Cependant, leurs possibles
effets sur la croissance, chez quelques uns sont à considérer. Il a été démontré que la dose
recommandée de Mométasone et de Fluticasone n’affecte pas la croissance chez l’enfant
atteint de rhino-sinusite allergique.
-Le cromoglycate de sodium est utilisé de façon courante pour traiter la rhino-sinusite
allergique du fait de sa sécurité.
34
DEUXIEME PARTIE:
NOTRE ETUDE
33
DEUXIEME PARTIE: NOTRE ETUDE
Notre travail consiste à étudier les pathologies inflammatoires de la sphère ORL afin
de rechercher si elles touchent le même type de population, si elles ont des relations entre
elles, si elles ont les mêmes facteurs déclencheurs, si elles sont associées à d’autres
pathologies. Le suivi de l’évolution de ces pathologies en fonction des traitements préconisés
a été établi.
I. METHODOLOGIE
Ce travail est une étude prospective portant sur les pathologies inflammatoires ORL
liées à la rhino-sinusite allergique.
Elle a été menée sur une période de 4 ans, allant du début du mois de mai 2003 jusqu’à
la fin du mois d’avril 2007.
C’est une étude multicentrique effectuée au Centre Hospitalier de Référence Régional
(CHRR) DIANA et dans des cabinets médicaux de la ville d’Antsiranana.
I.A. Constitution de l’échantillon d’étude
Nous avons constitué notre échantillon à partir des patients qui sont venus en
consultation externe et/ou qui ont été hospitalisés dans le service de chirurgie générale du
CHRR DIANA pour des affections de la sphère ORL.
Tous ces patients ont été enregistrés et nous avons établi un dossier médical pour
chaque cas. Chaque dossier médical contient une fiche d’observation et une fiche de suivi. On
peut remarquer que ces patients sont des consultants directs et/ ou référés.
Les patients référés viennent de toutes les institutions sanitaires de l’ex-province
d’Antsiranana, aujourd’hui appelée Région DIANA- SAVA. D’autres patients sont référés par
leur entourage.
L’origine des patients est de deux types. Il s’agit:
• Soit de patients résidents dans la région de DIANA- SAVA,
• Soit de patients originaires d’une autre région (SOFIA) et venant à Antsiranana pour se
faire soigner, faute d’ORL plus proche de chez eux.
34
I.B. Sélection des patients
1) Critères d’inclusion
Sont inclus dans cette étude tous les malades :
• Quel que soit l’âge, le sexe, et quelle que soit l’ethnie et/ou la nationalité,
• Qui présentent des pathologies ORL inflammatoires associées à la rhino-sinusite
allergique,
• Qui ont été étroitement suivis pendant notre période d’étude.
2) Critères d’exclusion
Sont exclus de cette étude tous les malades :
• Qui présentent des pathologies ORL inflammatoires non associées à la rhino-sinusite
allergique ou associées à celle-ci mais n’ayant aucune relation physiopathologique avec
elle (corps étranger de la sphère ORL, goitre, tumeur parotidienne..),
• Qui présentent des pathologies ORL inflammatoires associées à la rhino-sinusite
allergique mais qui nécessitent une référence à un niveau supérieur (concha bullosa…),
• Qui présentent des pathologies ORL inflammatoires associées à la rhino-sinusite
allergique mais qui veulent être référés et soignés à Antananarivo.
• Les malades qui n’ont pas bien suivi le traitement du début jusqu’ à la fin de l’étude.
• Les malades non assidus au rendez-vous pour faire le contrôle périodique.
I.C. Méthode de collecte des données
Durant cette période de 4 ans, les trois premières années ont été consacrées à
l’enregistrement des patients. La dernière année a été une année de suivi des patients.
Tous les patients venus en consultation ont subi :
• Un interrogatoire minutieux,
• Un examen ORL de base, à savoir :
� Une inspection,
35
� Les rhinoscopies antérieures et postérieures,
� Un examen oro-pharyngé,
� Une palpation
• Un examen de la cavité buccale et des dents,
• Une laryngoscopie indirecte réalisée au miroir laryngé et miroir de CLAR
En général, un examen clinique bien conduit permet déjà de mettre en évidence le
diagnostic, mais pour complément, une radiographie du crâne en incidence de BLONDEAU
est systématiquement demandée dans la plupart des cas.
D’autres examens complémentaires sont réalisés selon les procédures thérapeutiques qu’il
convient d’adopter (adénoïdectomie, amygdalectomie…)
I.D. Matériels d’étude
1) Fiche d’observation
Le numéro de chaque cas et la date de consultation sont marqués sur la fiche
d’observation.
� Données de l’interrogatoire :
• Nom et prénom,
• Age,
• Sexe,
• Résidence (urbaine ou rurale), avec adresse complète,
• Activité (quotidienne, professionnelle),
• Niveau de vie socioéconomique (patient issu de famille défavorisée, moyenne,
aisée),
• Mode d’admission (direct, référé par un médecin ou/et par l’entourage),
• Motifs de consultation (les symptômes qui préoccupent le plus les patients),
• Durée entre l’apparition des premiers symptômes et la consultation ORL,
• Antécédents et traitements reçus,
• Facteurs favorisants l’allergie (pneumallergènes, facteurs météorologiques,
hormonaux, physiques comme le stress)
36
� Données de l’examen physique :
Ce sont les signes objectifs :
• Rhinologiques,
• Otologiques,
• Pharyngo-laryngologiques,
• Cervico-faciaux
� Données de l’examen complémentaire :
• Radiologique :
o BLONDEAU,
o Face haute,
o Schüller,
o Profil strict
• Biologique :
o Bilan préopératoire pour amygdalectomie,
o Bilan préopératoire pour adénoïdectomie,
o Taux de fer sérique (si les patients ont les moyens)
� Conduites à tenir :
• La communication pour le changement de comportement(CCC)
• Orientation du patient
• Prise en charge thérapeutique médicale et/ou chirurgicale
2) Fiche de suivi
Elle permet de suivre l’évolution de la prise en charge thérapeutique au bout de :
• 10 jours,
• 3 mois,
• 6 mois,
• 12 mois
Les récidives éventuelles et conduites à tenir y sont précisément notées.
37
3) Matériels ORL
Une boite de consultation contient :
• Un jeu de spéculum nasal,
• Des abaisse-langues,
• Des miroirs laryngés de diamètres différents,
• Un miroir de CLAR pour un bon éclairage,
• Une boite à ponction et drainage des sinus,
• Une boite spécifique pour l’amygdalectomie et l’adénoïdectomie
4) Outils informatiques
• Le traitement de texte : WORD 2007
• La réalisation des schémas : Adobe Photoshop et XnView TCUP (total
commander ultima prime)
• L’analyse statistique des données :
� Méthode de calcul et classification : Excel 2007
SPSS 13
� Visualisation graphique : Excel 2007
I.E. Les paramètres d’étude
1) Etude épidémiologique générale sur les patients sélectionnés
• Age,
• Sexe,
• Fréquence annuelle et mensuelle de consultation,
• Fréquence selon la catégorie socio-économique,
• Fréquence selon le mode d’admission,
• Fréquence selon le délai entre l’apparition des premiers symptômes et la
consultation ORL,
• Fréquence selon le lieu de résidence,
• Fréquence selon les facteurs favorisants,
• Fréquence selon la catégorie socioprofessionnelle,
38
2) Etude clinique des pathologies inflammatoires ORL liées à la rhino-sinusite
allergique
•••• La fréquence selon les pathologies ORL associées,
•••• La fréquence selon l’âge,
•••• La fréquence selon les formes cliniques et évolutives,
•••• La fréquence selon les symptômes gênants motivant la consultation,
•••• La fréquence selon les autres associations pathologiques,
•••• La fréquence selon les résultats radiologiques
3) Etude thérapeutique
• Les traitements antérieurement reçus,
• La conduite thérapeutique,
• L’évolution
39
II.RESULTATS
II.A. RESULTATS DU RECRUTEMENT
Figure 10 : Les résultats du recrutement
II.B. LA POPULATION FINALEMENT RETENUE POUR L ’ETUDE
1) Etude épidémiologique générale des patients sélectionnés
a) Répartition selon l’âge :
Figure 11 : Répartition selon l’âge
40
b) Répartition selon le sexe :
c) Répartition selon l’âge et le sexe:
Figure 13 : Fréquence selon l’âge et le sexe
Prédominance du sexe féminin, qui représente les 52% de la population (sexe ratio de 0,9).
Figure 12 : Fréquence selon le sexe
41
d) Répartition des fréquences de consultation durant cette période de 4 ans:
� En moyenne, par mois :
Figure 14: Fréquence moyenne par mois
42
� Par
an :
Figure 15: Evolution des consultations de 2003 à 2006
e) La fréquence selon la catégorie socio-économique :
Figure 16 : Fréquence selon la Catégorie Socio-économique du patient
*Catégorie 1 : classe défavorisée
*Catégorie 2 : classe moyenne
*Catégorie 3 : classe aisée
43
f) La fréquence selon le mode d’admission :
Figure 17: Fréquence selon le mode d’admission
g) La fréquence selon le délai entre les premiers symptômes et la consultation
ORL :
Figure 18: Fréquence selon le délai entre les premiers symptômes et la consultation ORL
44
h) La fréquence selon le lieu de résidence :
Figure 19: Fréquence selon le lieu de résidence
i) La fréquence selon les facteurs favorisants :
Facteurs favorisants Fréquence Pourcentage
PNEUMALLERGENES 1167 64%
TABAGISME 358 20%
POLLUANTS DE MAISON 195 11%
STRESS 89 5%
TOTAL 1809 100%
Tableau 1: Fréquence selon les facteurs favorisants
45
� Les pneumallergènes
Figure 20: Répartition des pneumallergènes
� Le tabagisme
Figure 21: Répartition du tabagisme
46
� Les polluants de maison
Figure 22: répartition des polluants de maison
� Le stress
Voir tableau général ci-dessus
47
j) La fréquence selon les Catégories Socioprofessionnelles :
Catégorie socioprofessionnelle Fréquence Pourcentage
GROUPE ACTIFS
Agriculteurs 35 5%
Artisans- Commerçants- Chefs d’entreprise 55 9%
Cadre- Profession Intellectuelle Supérieure 89 14%
Ouvriers 12 2%
Autres 22 3%
GROUPE INACTIFS
Elèves/ Etudiants 220 34%
Femmes au foyer 125 19%
Personnes en recherche d’emploi 23 4%
Enfants non scolarisés 65 10%
TOTAL 646 100%
Tableau 2: Fréquence selon la catégorie socioprofessionnelle
48
2) Etude clinique comparative des pathologies ORL inflammatoires liées à la rhino-
sinusite allergique
a) Fréquence des pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique
Type de pathologie Fréquence Pourcentage
pathologies des sinus 273 42%
pathologies du pharynx 202 31%
pathologies de l'oreille 171 27%
TOTAL 646 100%
Tableau 3: Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-
sinusite
b) Fréquence selon l’âge
Figure 23: Répartition des types de pathologies inflammatoires ORL selon l’âge
49
c) Répartition selon les formes évolutives et les formes cliniques
� Formes évolutives
Figure 24 : Fréquence des formes évolutives
� Formes cliniques
� Pathologies des sinus
Figure 25 : Fréquence des formes cliniques des pathologies des sinus
50
� Pathologies du pharynx
Figure 26 : Fréquence des formes cliniques des pathologies du pharynx
� Pathologies de l’oreille moyenne
Figure 27 : Fréquence des formes cliniques des pathologies de l’oreille moyenne
51
d) Répartition selon les symptômes gênants motivant la consultation
d)1 Symptômes communs
Figure 28 : Répartition des symptômes gênants motivant la consultation selon la pathologie
d)2 Symptômes spécifiques selon le siège
� Pathologies des sinus
Figure 29 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies des sinus
52
� Pathologies du pharynx
Figure 30 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies du pharynx
� Pathologie de l’oreille moyenne
Figure 31 : Répartition des symptômes gênants spécifiques pour les pathologies de l’oreille
moyenne
53
e) Fréquence des autres associations pathologiques
PATHOLOGIES Sinus Pharynx Oreille Moyenne
Associations
pathologiques Fréquence % Fréquence % Fréquence %
RGO 85 32% 50 39% 35 33%
Carie dentaire 180 68% 77 61% 70 67%
TOTAL 265 100% 127 100% 105 100%
Tableau 4: Fréquence des autres associations pathologiques dans les pathologies
inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite
54
f) Fréquence selon les résultats radiologiques observés
Figure 32 : Fréquence des résultats radiologiques observés en incidence de BLONDEAU
55
3) Etude thérapeutique
a) Traitements antérieurement reçus
Figure 33 : Fréquence des traitements antérieurement reçus
b) Conduite thérapeutique
b)1. La CCC : conseil sur l’éviction allergénique
b)2. Traitement de la rhino-sinusite allergique :
� Anti-H1 ;
� Corticothérapie locale, si possible
b)3. Traitement du reflux gastro-œsophagien
� Anti-acide,
� Inhibiteur pompe à proton
b)4. Odontologie : soins des caries au besoin
b)5. Traitement spécifique de l’affection ORL
56
Figure 34 : Fréquence du traitement spécifique des pathologies inflammatoires ORL
c) Evolution
� Evolution des pathologies des
sinus
Figure 35: évolution des pathologies des sinus liées à la rhino-sinusite allergique après
traitement
57
� Evolution des pathologies du pharynx
Figure 36: évolution des pathologies du pharynx liées à la rhino-sinusite allergique après
traitement
� Evolution des pathologies de l’oreille moyenne
Figure 37: évolution des pathologies de l’oreille moyenne liées à la rhino-sinusite
allergique après traitement.
Soit 60% des patients
TROISIEME PARTIE:
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
58
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
Dans ce chapitre, nous allons interpréter les résultats vus précédemment. La discussion
portera sur les points suivants :
• Une évaluation du protocole d’étude et des résultats du recrutement,
• L’analyse épidémiologique de la rhino-sinusite allergique : dans le but de mettre à jour les
connaissances sur la rhino-sinusite allergique,
• L’analyse de l’aspect clinique et thérapeutique des pathologies inflammatoires ORL liées
à la rhino-sinusite allergique afin d’en comprendre le déclenchement et les mécanismes
physiopathologiques.
Ceci est dans le but de proposer un traitement adéquat pour le bien-être du patient.
I. Evaluation du protocole d’étude, et des résultats du recrutement
1. Le cadre d’étude
Notre étude est une étude multicentrique effectuée dans la région de SAVA DIANA
pendant une durée de 4 ans : du mois de mai 2003 au mois d’avril 2007.
Antsiranana, le cadre d’étude, a été choisi pour son climat particulier. Il est formé d’une
saison des pluies, qui s’étend généralement du mois de novembre au mois de mars. Cette
saison est suivie d’une saison sèche, dominée par le passage quotidien de l’alizé ou
« varatraza » (Annexe 1). Ceci recouvre la ville d’une couche de poussière et entraîne un
environnement spécifique, surtout en termes d’allergie.
Nous avons expressément parlé de « rhino-sinusite », et non pas de rhinite tout court,
puisque selon certains auteurs, il n’y a actuellement aucun critère permettant de définir une
rhinite ou une sinusite. De plus, le nez et les sinus constituent l’organe naso-sinusien : cet
organe est complexe par son anatomie et démontrent l’interdépendance physiologique du nez
et des sinus (11) (50).
59
2. Notre étude : approche pratique et littérature
Nous insistons à nouveau ici sur le fait que notre étude consiste en une approche
épidémio-clinique et thérapeutique. Cela dit, après des recherches complémentaires, elle
pourrait constituer aussi une étape clef vers une véritable étude épidémio-clinique et
thérapeutique protocolaire digne de ce nom.
En effet, notre étude n’a pas pu porter sur la totalité de la population malgache,
puisqu’elle a été réalisée dans la région DIANA- SAVA, entre autres, par le biais du Centre
Hospitalier de Référence Régional d’Antsiranana. Ainsi, notre échantillon ne représente que
les ethnies Antakarana, Sakalava, Betsimisaraka et certains Tsimihety ayant migré dans la
région SAVA. L’étude du domicile a d’ailleurs permis de montrer que les patients originaires
d’autres provinces sont rares (1% des cas en dehors de DIANA-SAVA).
De plus, l’originalité de cette étude réside dans le fait que les patients reçus en
consultation venaient pour des cas de pathologies ORL inflammatoires. Ce n’est que dans une
deuxième étape, après interrogatoire, que nous avons décelé le point commun de toutes ces
affections : elles sont toutes liées à une rhino-sinusite allergique. Ceci nous a motivé à
analyser le lien existant entre pathologies inflammatoires ORL et rhino-sinusite.
Concrètement, cela signifie que nos commentaires discussions suivront une logique qui vise à
repartir d’une analyse épidémiologique documentée sur la rhino-sinusite allergique pour aller
vers l’analyse de l’aspect clinique et thérapeutique des pathologies inflammatoires
rencontrées.
La grande majorité de nos références bibliographiques sont des données émises par des
pays développés. Ceci vient du fait qu’il n’y a encore que très peu d’études réalisées dans les
pays en développement, comme à Madagascar et en Afrique. Cependant, on dit que la rhino-
sinusite allergique est une maladie mondialement répandue (2), bien que sa répartition soit
inégalitaire entre les pays industrialisés et les pays en développement. En effet, la rhino-
sinusite est plus fréquente dans les pays industrialisés. De plus, sa prévalence est considérée
comme faible dans les pays d’Afrique et d’Asie, moyenne en Europe, et élevée dans les pays
anglo-saxons (51) (52).
60
3. La rhino-sinusite allergique, un problème mondial de santé publique
Selon les experts, la rhinite allergique est un problème de santé mondial. C’est une
maladie extrêmement répandue dans tous les pays du monde. Sa prévalence est en constante
augmentation. (53)
Pour illustrer notre propos, on peut citer quelques exemples chiffrés de prévalence de la
rhinite dans quelques villes de France et d’autres pays. En effet, selon LAAIDI M. :
Montpellier 34%, région parisienne 31%, Grenoble 28% , USA 20%, Angleterre 9 à 15%,
Suisse 10 à 14% et Suède 8%. (51)
Selon DEMOLY et BOUSQUET (1), les changements de mode de vie lors de ces
dernières décennies auraient entraîné une augmentation de la prévalence de la rhinite
allergique. Celle-ci s’expliquerait notamment par une variation dans l’exposition à certains
facteurs exogènes et/ou par une rétraction des résistances de l’hôte.
L’impact des modifications de l’environnement sur l’augmentation de la prévalence de la
rhinite allergique est illustré par les changements observés dans l’ancienne Allemagne de
l’Est après la réunification entre les deux Allemagnes. La prévalence de la rhinite allergique
saisonnière est en effet passée de 2,4% en 1991 (date des premières études réalisées) à 2,7%
en 1994, et 13,4% en 1996 (Erfurt, ex-Allemagne de l’Est) : ceci se rapproche de la valeur
observée à Munich en 1991 (8,6%).
L’exemple de la Suisse, dont les premières études épidémiologiques sur la pollinose
remontent à 1926, a permis de démontrer que la prévalence dans ce pays, qui a doublé en 10
ans, aurait même été multipliée par plus de 10 durant ces 50 dernières années. En effet, la
prévalence qui était de 0,8% en 1926, est passée à 4,8% en 1958, puis à 9,6% en 1985, 10%
en 1986 pour atteindre 14,2% en 1991. D’après les résultats de l’étude européenne ECRHS
(European Community Respiratory Health Survey), elle était de 24% en 1996. La fréquence
de la rhinite allergique est aussi en constante progression.
61
4. Evaluation de nos critères de sélection
Dans notre étude, les pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite
allergique représentent 646 cas, soit 44% du nombre total des consultations. On observe donc
dans notre cas une prévalence de la rhino-sinusite allergique encore plus élevée par rapport à
la fréquence déjà élevée observée à Montpellier par LAAIDI M.
Selon les critères de sélection, 269 cas, soit 19% sont exclus après avoir été retenus, car ils
ont été perdus de vue (arrêt de traitement, non assiduité aux rendez-vous…). Ces situations
peuvent être expliquées par le manque des moyens pécuniaires, vu que la population étudiée
est en grande majorité issue des classes moyennes (79%) et démunies (16%). De plus, le
manque d’infrastructures routières peut expliquer de telles situations de non suivi des patients,
surtout pendant la saison des pluies : en effet, à cette période, l’axe Ambilobe- Vohemar n’est
pas praticable. Vu le niveau de vie de la population étudiée, on comprend que les patients ne
peuvent pas subvenir au coût d’un billet d’avion pour être ponctuels aux rendez-vous
périodiques de suivi.
Concernant les coûts de prise en charge de la rhinite allergique, selon une étude
américaine menée sur la population générale par W. STORMS et al. en 1993, il a été évalué
que le montant des coûts directs est de 3,4Milliards de dollars (2,3 milliards pour les
médicaments et 1,1 milliard pour les honoraires médicaux). Les coûts indirects sont ceux qui
sont liés aux pertes de productivité lors de l’arrêt du travail (1). Le montant des coûts est ainsi
très élevé par rapport aux moyens des personnes.
II. ANALYSE EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RHINO -SINUSITE ALLERGIQUE
1. QUI EST TOUCHE PAR CES MALADIES ?
a. Selon l’âge et le sexe
Dans le cadre de l’étude ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in
Childhood), la fréquence de la pathologie allergique augmente avec l’âge, mais au-delà de
l’âge de 40 ans, cette fréquence diminue et la différence entre les sexes tend à disparaître. En
62
effet, chez l’enfant âgé de 6 à 7 ans, la fréquence est de l’ordre de 6%, sans grande différence
selon le sexe. Chez les adolescents ayant participé à cette enquête, la fréquence est bien plus
élevée ; de l’ordre de 16% en moyenne. Chez l’adulte jeune, la fréquence peut atteindre 20,
voire 25%, avec une prédominance masculine avérée. (54)
Ceci correspond aux résultats de notre étude selon laquelle cette fréquence des pathologies
inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite allergique réalise une courbe de GAUSS,
avec une apogée en la tranche de 20 à 30 ans, qui représente 20% des cas (figure 13).
A des fins de comparaisons équitables, nous avons rapporté nos tranches d’âge à celles de
l’étude ISAAC citées ci-dessus: on trouve le même résultat, avec en moyenne 10 ; 13 ; 16 et
10% représentant respectivement la fréquence de la rhino-sinusite allergique des enfants,
adolescents, adultes jeunes et celle des adultes de plus de 40 ans.
Cependant, concernant la répartition selon le sexe, nos résultats ne concordent pas
puisqu’avant la puberté, le sexe masculin prédomine, alors que chez les adultes jeunes, la
tendance est à une domination par le sexe féminin. Ce n’est qu’après 40 ans que le sexe
masculin revient au premier rang. Pour la totalité des patients, on a une prédominance du sexe
féminin, qui représente les 52% de la population étudiée : cela constitue ainsi un sexe ratio de
0,9. Ainsi, on peut dire que la variable « sexe » n’est pas une variable très pertinente dans
notre étude.
b. Répartition selon le niveau socio-économique
D’après la figure n°16, on peut déduire que notre population d’étude est composée de
personnes ayant un niveau de vie moyen (79%) à faible (16%). L’impossibilité d’améliorer
rapidement les conditions de vie et le lieu d’habitation favorise un environnement propice aux
allergènes ; ce qui peut expliquer la prévalence de la maladie allergique dans les couches
sociales inférieures.
Des études menées auprès de 3 000 patients au Canada montrent une relation entre la
prévalence élevée de l’asthme allergique et le niveau de vie le plus bas (44). La classe sociale
aisée a les moyens de se faire soigner, généralement à Antananarivo ou même à l’étranger (La
Réunion). Ceci explique aussi le faible taux de consultations provenant de cette catégorie
(5%).
63
2. QUAND SE DECLARE LA MALADIE ?
a. Fréquence mensuelle moyenne et fréquence annuelle
a. 1. Fréquence mensuelle moyenne :
En se référant à la figure 14 concernant la répartition moyenne mensuelle des
pathologies ORL associées, on a enregistré un taux croissant de consultations à partir du mois
d’avril pour être à son apogée au mois de juillet : 34 cas, soit 16% du nombre moyen de
consultations mensuelles. Ces périodes coïncident avec la saison de l’alizée ou « varatraza »
qui devient quasiment permanent les mois de juin, juillet et août. Les poussières apportées par
ce fameux vent peuvent faire apparaître certains symptômes gênants, handicapants et
motivent la consultation ORL.
a. 2. Fréquence annuelle :
Plus le niveau de vie d’un pays monte, plus la prévalence de la rhino-sinusite allergique
augmente selon VUITTON et PIN (49) (52). GODARD avance même que les allergies
respiratoires seraient en quelque sorte la conséquence des modes de vie moderne (53).
L’augmentation de la fréquence des maladies allergiques est rapide et ne peut être expliquée
par une simple modification de patrimoine génétique. De nombreux travaux cherchent à
établir les raisons de cette hausse. La pollution, le mode de vie, les habitudes de vie sont
autant de facteurs actuellement reconnus. D’autres sont aussi évoqués : le stress, l’hygiène,
l’environnement, l’allaitement… Dans notre étude, on note une prévalence remarquable des
consultations annuelles qui passent de 28% en 2004, à 34% en 2005, pour atteindre 38% en
2006 (figure 15).
b. Répartition selon la durée entre l’apparition des premiers symptômes et la
consultation ORL
Nous avons divisé le délai s’écoulant entre l’apparition des premiers symptômes et la date
de la consultation ORL en trois parties (figure 18) :
64
• Inférieur à 6 mois : ceci correspond à 145 cas, soit 22% de l’ensemble,
• Entre 6 mois et 1 an : ceci correspond à 54 cas, soit 8% de l’ensemble,
• Plus d’un an : 447 cas, soit 70% de l’ensemble.
Dans notre étude, nous avons constaté que les patients viennent en consultation ORL
de façon majoritaire plus d’un an après l’apparition des premiers symptômes. Selon l’étude
française de A. DIDIER et al., 50% des patients souffrant de rhinite allergique ont consulté
dans l’année suivant les premières gênes. Ces données sont confirmées par W. STORMS et
al., qui montrent que 63% des patients ont vu un médecin pour leur rhinite au cours des 12
mois suivant les premiers symptômes(1).
Devant la contradiction apparente de ces données de la littérature par rapport à notre
propre étude, nous avons analysé plus finement le cas des patients majoritaires, venant plus
d’un an après l’apparition des premiers symptômes. D’après la figure 16, on note que dans ce
cas, 53% des patients sont référés par un médecin : cela signifie donc qu’ils ont tout de même
déjà consulté dans la première année de leurs symptômes. On peut donc en déduire qu’ils ont
consulté auparavant un généraliste, ou un autre médecin, non spécialiste en ORL, mais un
complément plus spécifique de soins est nécessaire. Ceci confirme les analyses des auteurs
citées ci-dessus selon lesquels, le médecin le plus consulté en premier lieu est le généraliste.
Ceci montre aussi le coût direct élevé de la pathologie allergique. De plus, pourrait-on en
déduire que le manque de spécialistes en ORL peut encore alourdir davantage les
conséquences socioéconomiques de ce type de pathologie ?
65
3. OU SE DECLARE LA MALADIE ?
a. Fréquence des pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique selon le lieu de
résidence
Dans notre étude, l’enquête sur le domicile des patients a montré que la population
urbaine est plus touchée que la population rurale par cette pathologie : en effet, 87% des
urbains sont touchés contre 13% des ruraux (figure 19). Ceci confirme bien la théorie de
VUITTON et DALPHIN, selon laquelle les manifestations seraient plus fréquentes :
- dans les pays industriellement développés que dans les pays pauvres,
- dans les villes que dans les campagnes,
- dans les villes relativement protégées de la pollution industrielle mais touchées par la
pollution automobile,
-chez les enfants qui ont eu moins de maladies infectieuses en raison de leur mode de vie
et/ou d'une vaccination et/ou de la prise fréquente d'antibiotiques
La pollution par les gaz d’échappement des véhicules à moteur, et tout
particulièrement par les particules provenant de la combustion du gasoil, a été mise en cause.
Le mode de vie «urbain», avec l’augmentation de la concentration de certains allergènes
(acariens de la poussière de maison…) liée au chauffage central et à la politique d’isolement
des habitations dans le cadre des économies d’énergie, pourrait être aussi en cause.
Paradoxalement, c’est plutôt le rôle protecteur du mode de vie «rural» qui a pu être démontré :
il combinerait un certain style de vie (vie à la ferme, nombreux enfants dans les fratries,
niveau d’hygiène inférieur, multiplication des infections de la petite enfance) et certaines
caractéristiques environnementales (des facteurs présents dans l’environnement des animaux
de la ferme: les endotoxines bactériennes sont les premiers candidats, mais d'autres substances
d'origine bactérienne et mycobactérienne, des substances d'origine fongique et peut-être
également parasitaire) et nutritionnelles (consommation de lait cru…). La présence d’autres
animaux domestiques, comme les chats, pourrait également jouer un rôle protecteur.
66
Cette fonction protectrice de l’exposition allergénique semble dépendante du moment de
l’exposition et de la «maturation» du système immunitaire. En effet, si l’exposition débute dès
les premières semaines de vie et même dès la période de gestation, elle semble protectrice car
elle est susceptible de réguler l'équilibre cytokinique et/ou les mécanismes effecteurs de
l'immunité qui sont à l'origine des maladies allergiques. Tandis qu’une exposition qui débute
plus tardivement pendant l’enfance semble jouer un rôle plutôt néfaste (48) (54).
b. Fréquence selon les Catégories Socioprofessionnelles
Nous avons emprunté aux sciences sociales la méthodologie de classification en
catégories socioprofessionnelles : ceci permet une distinction plus claire entre les types de
professions et environnements y afférant.
On peut remarquer que la majorité des patients exposés à la rhino-sinusite allergiques sont
les élèves et étudiants (34%), les femmes au foyer (19%), et les cadres et professions
intellectuelles supérieures (14%), sans oublier les enfants non scolarisés (10%) : ceci
correspond à des contextes d’activités situées à l’intérieur des maisons (tableau 2).
Selon une étude de RANDRIANTAHIRY Mijoro (55) réalisée en 2004, ce type de
catégorie représente 65% de son effectif. Il s’agit de patients vivant et travaillant dans des
environnements qui sont exposés aux différents allergènes domestiques, tels que les acariens
dans la poussière de maison, les moisissures, les différents combustibles (charbon de bois, feu
de bois), la cire.
Dans notre travail, la catégorie similaire à l’analyse ci-dessus est représentée à hauteur de
78% de l’échantillon de population étudié.
67
c. Fréquence des pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique selon les facteurs
favorisants (tableau 1 et figures 20 à 22)
Concernant les allergènes impliqués, notre étude ne s’est pas basée sur des tests
allergéniques comme « prick-tests » (faute de moyens matériels et financiers).
L’interrogatoire sur l’environnement des patients nous a permis de distinguer 4 familles de
facteurs favorisants la rhino-sinusite allergique:
• Les pneumallergènes (64%),
• Le tabagisme (20%),
• Les polluants de maison (11%),
• Le stress (5%).
a) Les facteurs allergéniques :
Dans notre enquête, les pneumallergènes sont constitués de moitié par les oreillers
KAPOK (49%). Duvet léger, le KAPOK contenu dans les coussins pourrait receler des
acariens responsables des symptômes d’allergie. Cependant, il existe peu de preuves
scientifiques de son implication comme allergène.
Les poussières de maison, qui arrivent en deuxième position (27% des pneumallergènes),
sont vus comme une « mosaïque d’allergènes » : acariens, phanérophages, phanères
d’animaux, plumes, moisissures, blattes, grains de pollens, puces, punaises, larves de
Desmestidés, micro-algue vertes de type Chlorella, et même des protéines humaines(56).
Mais par décision de l’Agence du Médicament, l’allergène « poussière de maison » ne doit
plus être utilisé à des fins diagnostiques et surtout thérapeutiques.
Dans notre étude cependant, nous avons effectué un travail de terrain de proximité et nous
retenons que les poussières de maison constituent un risque : ils sont plus d’un quart de la
totalité des pneumallergènes. Dans cette optique, nous rejoignons J. SCLAFER qui déplore la
décision de l’Agence du Médicament, tout en soulignant qu’il reste un travail à faire sur la
connaissance plus profonde de la nature de tous les allergènes de la poussière de maison. De
plus, selon lui, ceci est variable selon les régions, la faune locale et la température.
68
Sachant que 70% de l’allergénicité de la poussière de maison est due aux acariens, notre
analyse de données nous permet de mesurer la prévalence de la sensibilisation aux acariens
parmi les patients. Pour en revenir à notre échantillon, on voit donc que 3/4 des
pneumallergènes sont dus aux acariens (oreiller KAPOK et poussières de maison).
b) Les facteurs non allergéniques :
� Le tabagisme
Le tabagisme vient en deuxième position : facteur non allergénique, il ne joue pas un rôle
déterminant dans la genèse des maladies allergiques respiratoires mais il intervient comme
« co-facteur » qui favorise la rhino-sinusite allergique.
Le tabagisme passif représente 74% des facteurs favorisants liés au tabagisme, contre 26%
seulement pour le tabagisme actif.
Selon Daniel VERVLOET (57), le rôle de tels facteurs est tout à fait d’actualité :
l’augmentation rapide de la prévalence des maladies allergiques respiratoires au cours des
dernières décennies ne paraît pas pouvoir être expliquée par une augmentation de l’exposition
allergénique. L’intervention d’autres facteurs non allergéniques, même si elle reste encore à
préciser, parait plus plausible. Ces facteurs sont notamment représentés pour les infections
virales, le tabagisme (actif et passif), et les polluants atmosphériques.
� Les polluants de maison
Le rôle des polluants dans l’augmentation régulière de la fréquence des maladies
allergiques a été évoqué. Les effets délétères des pics de pollution sur les symptômes
bronchiques ou nasaux des sujets sensibilisés sont bien démontrés. En revanche, les enquêtes
épidémiologiques cherchant à établir un lien entre la fréquence des maladies allergiques et le
niveau de pollution ont donné, pour l’instant, des résultats discordants. En effet, la pollution
atmosphérique est un phénomène complexe, variable dans le temps (la pollution actuelle est
très différente de celle du début du siècle) et différente en fonction des pays puisqu’elle
dépend étroitement du degré d’industrialisation et d’urbanisation (58).
A l’échelle de notre étude, ce sont les polluants des maisons qui correspondent à cette
définition. Ces polluants sont répertoriés comme suit : mosquito (48%), lampe à pétrole
69
(29%), charbon de bois (14%), feu de bois (9%). Ce sont des consommables de la vie
quotidienne qui comportent un fort risque d’inhalation.
III. ANALYSES DES ASPECTS CLINIQUES ET THERAPEUTIQUES DES PATHOLOGIES
INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO -SINUSITE ALLERGIQUE
a. L’importance des pathologies inflammatoires ORL
Plusieurs pathologies inflammatoires ORL liées à la rhino-sinusite ont été rencontrées
dans notre étude. Les pathologies des sinus sont les plus représentatives avec 42% des cas.
Les pathologies des pharynx représentent 31% des cas et les pathologies de l’oreille moyenne
27% (tableau 3).
Selon une étude prospective réalisée à Brazzaville entre 1999 et 2001 par ONDZOTTO G.,
63% des cas de rhino-sinusites allergiques ont des associations pathologiques dont : 44,4% de
sinusites aigües et chroniques, 17,5% de pharyngites, 14,3% d’otites moyennes aigües, 11,1%
de bronchopathies et de syndrome d’apnée du sommeil ; 7,9% de laryngites ; 4,8% d’otites
séro-muqueuses (59).
Si on regroupe ces pathologies, on observe :
• les pathologies des sinus à 44,4%,
• les pathologies du pharynx à 36,5%
• et les pathologies de l’oreille moyenne à 19,1%.
Dans notre étude, l’ordre de fréquence est comparable à ces résultats observés : de même, les
résultats concernant les pathologies des sinus sont assez proches. Ceci nous conforte dans
l’idée que la prévalence de telles pathologies est la plus forte. En effet, selon notre revue de la
littérature, cela découle du fait que le nez et les sinus sont très étroits et communiquent
directement (« interdépendance naso-sinusienne »): sous l’effet d’une agression allergique
nasale, les sinus sont donc touchés en premier lieu (54).
b. L’âge des personnes touchées
Selon l’âge (figure 23), on remarque que les pathologies inflammatoires des sinus touchent
les adultes de 30 à 40 ans en majorité (26% des cas). Ceci diffère dans le cas des pathologies
du pharynx et de l’oreille moyenne où l’on trouve que ce sont les enfants qui sont les plus
70
concernés (classe d’âge de 5 à 10 ans pour les pathologies du pharynx et 0 à 5 ans pour celles
de l’oreille moyenne).
La prévalence des pathologies du pharynx et de l’oreille moyenne chez les enfants de
moins de 10 ans s’explique par le fait que ceux-ci sont encore en phase de « maladie
d’adaptation », c’est-à-dire que pendant cette période, leur organisme élabore son propre
système de défense immunitaire en faisant intervenir l’anneau de WALDEYER (végétations
adénoïdes ou amygdale pharyngée, amygdale palatine et amygdale linguale). Les végétations
adénoïdes sont chronologiquement les premières à manifester une intense activité
immunitaire : ce phénomène normal se nourrit notamment des infections rhinopharyngées.
Ainsi, l’hypertrophie des végétations adénoïdes n’est pas un phénomène anormal mais doit
être considéré comme une réaction de l’organisme en voie de maturation immunitaire.
Cependant, la rhino-sinusite allergique, entraînant une inflammation chronique de la
muqueuse respiratoire, transforme la maladie d’adaptation en une inflammation
rhinopharyngée chronique : ceci est une manifestation pathologique qui trouble alors la
maladie d’adaptation. En conséquence, l’hypertrophie des végétations adénoïdes devient
anormale. Ces végétations peuvent devenir des foyers d’infections, d’où la fréquence des
amygdalites, ou bien elles peuvent aussi boucher l’orifice rhinopharyngé de la trompe
auditive. Ce phénomène obstructif explique ainsi la fréquence des pathologies de l’oreille
moyenne par un dysfonctionnement de la trompe auditive ou trompe d’EUSTACHE. En effet,
selon L. GILLIN et C.GUICHARD (60), une otite séreuse peut être établie dans 80% des cas
de rhinite aigüe chez les moins de 5 ans : ceci rejoint notre revue de la littérature sur la
configuration anatomique de la trompe auditive (trompe d’EUSTACHE) et le phénomène
d’activité des végétations adénoïdiennes à cet âge expliqué ci-dessus. Dans leur réflexion,
ONDZOTTO et Al confirment que les mécanismes des otites moyennes relèvent d’un
dysfonctionnement tubaire lié à l’inflammation naso-pharyngée (59).
Concernant les pathologies des sinus, elles sont plus fréquentes dans la tranche d’âge de
30 à 40 ans. Selon des médecins généralistes français ayant effectué une étude en 1999 sur
755 patients souffrant de sinusite (61), l’âge moyen est de 40 ans. Cela va dans le sens de nos
résultats. D’après la revue de la littérature, le risque d’atteinte pathologique des sinus dépend
de leur croissance en fonction des âges de la vie (figure 3) : sur le plan anatomique, c’est à
l’âge adulte qu’on atteint un certain volume de développement.
71
Sur le plan immunitaire, l’adulte a atteint la maturité ; donc le mécanisme
physiopathologique de la sinusite s’explique par un trouble de la perméabilité ostio-méatal, et
par conséquence un mauvais drainage des sinus. ONDZOTTO et Al (59) considèrent
d’ailleurs ce mécanisme comme celui le plus probable.
c. Les différentes formes de ces maladies
c.1. Les formes évolutives et les formes cliniques (figures 24 à 27)
Les pathologies ORL liées à la rhino-sinusite allergique sont généralement d’allure
chronique. En effet, c’est une maladie insuffisamment grave au début de ses manifestations
pour que les patients en fassent un motif de consultation.
Les pathologies des sinus sont à 88% d’allure chronique. Elles sont dominées par les
sinusites chroniques, à savoir : les sinusites maxillaires chroniques représentées à 30% des
cas, les pansinusites chroniques à 30% et les sinusites maxillaires chroniques purulentes à
20%.
Les pathologies du pharynx sont à 76% d’allure chronique et sont représentées par
l’amygdalite chronique à 33%, la pharyngite chronique à 21% et le syndrome d’apnée du
sommeil à 18% (Annexe 2). Le syndrome d’apnée du sommeil est souvent lié à un trouble du
flux aérien au niveau du pharynx comme l’hypertrophie des amygdales.
Les pathologies de l’oreille moyenne sont à 75% d’allure chronique et sont représentées
par l’otite muqueuse à tympan ouvert à 45% et l’otite séro-muqueuse à 30% (Annexe 3).
L’otite muqueuse à tympan ouvert est souvent le résultat d’une otite séro-muqueuse.
c.2. Les symptômes gênants motivant la consultation
Ce sont les signes subjectifs qui motivent le patient à la consultation. On peut en
distinguer deux sortes complémentaires : les symptômes communs à la rhino-sinusite
allergique et les symptômes spécifiques (liés à la structure anatomique). Dans la totalité de
nos cas, les symptômes communs sont dominants ; ce qui nous confortent dans notre analyse
du mécanisme physiopathologique qui relient les pathologies inflammatoires ORL liées à la
72
rhino-sinusite allergique. Cependant, au vu du poids significatif des symptômes dits
« spécifiques », il nous a paru intéressant de les expliquer également.
� Les symptômes communs à la rhino-sinusite allergique (figure 28)
On peut distinguer plusieurs symptômes communs :
- L’obstruction nasale, qui est le plus répandu : 21% des cas dans les pathologies des
sinus, 18% pour les pathologies de l’oreille moyenne et 15% des affections du
pharynx ;
- La rhinorrhée ou écoulement nasal : 6% des cas dans les pathologies des sinus, 27%
pour les pathologies de l’oreille moyenne et 10% des affections du pharynx
Le syndrome allergique est constitué par les éternuements, le prurit nasal et l’obstruction
nasale. Dans notre étude, on observe seulement les obstructions nasales et les rhinorrhées (ou
écoulement nasal). Comme dans notre étude, la forme chronique est majoritaire (figure 24),
ce sont ces symptômes qui attirent le plus l’attention des patients car ils sont répétitifs et ont
des impacts négatifs dans leur vie quotidienne. (Troubles du sommeil, troubles de l’odorat,
difficultés de parler, obligation de toujours se munir d’un mouchoir…)
Ceci rejoint les analyses de DIDIER et al (58), pour qui 90 % des patients se disent
affectés dans leur vie quotidienne. Soixante-dix neuf pour cent des patients sont gênés par la
rhinorrhée avant l’obstruction nasale et le trouble de l’odorat. Les conséquences au quotidien
de ces symptômes sont: la nécessité d’avoir toujours des mouchoirs sur soi (70 % des
patients), des difficultés à parler du fait du nez bouché (40 %), des difficultés à se concentrer
(40 %).
Les douleurs sinusiennes (18% des cas dans les pathologies des sinus, 3% pour les
pathologies de l’oreille moyenne et 4% des affections du pharynx) ne sont pas considérées
comme un signe pathognomonique de la rhino-sinusite allergique, mais l’atteinte participative
de la muqueuse sinusienne avec le phénomène inflammatoire allergique de la muqueuse
nasale entraîne un œdème autour de l’ostium (œdème de la muqueuse), d’où un trouble de la
perméabilité ostiale : cette mauvaise aération des sinus entraîne des douleurs sinusiennes de
type céphalées.
� Les symptômes spécifiques selon le siège (figures 29 ; 30 ; 31)
73
Dans le cas des pathologies des sinus, ce sont toujours les symptômes communs à la
rhino-sinusite allergique qui dominent (obstruction nasale à 21% et douleurs sinusiennes à
18%). Cependant, ce n’est plus la rhinite allergique qui est en cause, mais c’est
l’inflammation d’origine infectieuse : l’inflammation atteint simultanément les sinus par
blocage ostial et le nez par extension de l’inflammation. Le mécanisme physiopathologique
est le même, mais l’agent causal diffère. Ceci nous ramène toujours à la revue de la
littérature qui dit qu’actuellement, selon certains auteurs, « il n’y a aucun critère à l’heure
actuelle permettant de définir une rhinite ou une sinusite ». (54)
Pour le pharynx, l’angine à répétition est au premier rang des symptômes spécifiques
déterminant la consultation (12% des symptômes) : ceci correspond aux cas d’une maladie
d’adaptation échouée qui évolue en une infection récidivante de l’anneau de WALDEYER.
Concernant les pathologies de l’oreille moyenne, c’est l’otorrhée qui domine les
symptômes spécifiques avec 20% des symptômes gênants : ceci est la conséquence du
dysfonctionnement tubaire déjà évoqué plus haut. Celui-ci fait de l’oreille moyenne une cavité
close favorisant les pullulations microbiennes, entraînant une perforation tympanique et donc
un écoulement d’oreille. Les otorrhées peuvent être purulentes ou séro-muqueuses et évoluent
de façon chronique.
c.3. Les autres affections associées : reflux gastro-œsophagien et carie
� Le reflux gastro-œsophagien
Dans notre étude, on a remarqué que toutes les pathologies ORL ont la même proportion
d’association avec le reflux gastro-œsophagien (tableau 4). Selon P. MOLKHOU (62), la
physiopathologie du reflux gastro-œsophagien est multifactorielle :
� incompétence de la barrière anti reflux au niveau de la jonction œsogastrique (SIO),
� altération de la vidange gastrique qui exerce une augmentation du gradient de pression
gastro-œsophagienne, donc une relaxation transitoire du SIO
� agressivité du liquide gastrique (acide et pepsine).
Selon l’historique décrit par MOLKHOU (63), ce n’est qu’à partir de 1985 que le
RGO apparaît sous un nouvel aspect. En effet, FORGET et ARENDS découvrent, à côté des
74
signes cliniques et radiologiques chez des nourrissons vomisseurs porteurs de RGO,
l’existence, dans un cas sur cinq, d’une allergie aux protéines du lait de vache (APLV), avec
présence de plasmocytes à immunoglobulines E (IgE) à la biopsie duodénale, et obtiennent la
guérison dans les 24 heures qui suivent l’arrêt de toute alimentation lactée.
On peut donc en déduire que le reflux gastro-œsophagien n’est pas un facteur favorisant
de l’allergie respiratoire. Il est plutôt lié à une infection descendante vers l’œsophage, qui
entraîne donc un dysfonctionnement du SIO, à la suite d’une inflammation chronique des
organes respiratoires supérieurs. Cette inflammation peut être vue comme favorisée par
l’allergie : « l’allergie fait le lit de l’infection » (64). Une autre hypothèse peut être
notamment avancée dans la survenue du reflux gastro-œsophagien comme l’hyper sécrétion
acide liée à un trouble de l’humeur. Celui-ci est engendré par les symptômes gênants et
traînants des pathologies ORL associées à la rhino-sinusite allergique.
De plus, dans notre étude, on a vu que la fréquence du tabagisme (passif et actif) peut
entrainer une défaillance du SIO et donc un passage de matériel de reflux vers les voies
aériennes inférieures ou supérieures. Selon DUCHE et al (65), chez l’homme, la nicotine est
responsable d’une baisse d’une résistance du SIO. Cette théorie explique bien l’hypothèse
avancée sur le tabagisme.
� La carie dentaire
De même que pour le reflux gastro-oesophagien précédemment évoqué, on a remarqué la
tendance à une part moyenne similaire de caries dentaires associées à chacune des pathologies
inflammatoires ORL, mais cette tendance est plus élevée que pour le reflux gastro-
oesophagien (tableau 4). Les caries sont favorisées par la prolifération microbienne
(streptocoque) sur les plaques dentaires. Comme « l’allergie fait le lit de l’infection » (64),
les caries dentaires entrainent une surinfection microbienne de la rhino-sinusite allergique.
c.4. Les signes radiologiques
Dans notre étude, on observe que l’opacité en cadre est le résultat qui occupe la première
place avec 60% de tous les clichés BLONDEAU demandés pour les pathologies de l’oreille
moyenne. L’opacité totale des sinus ou opacité poly-sinusienne arrive en seconde place avec
75
47% pour les pathologies du pharynx, et 46% dans le cas des pathologies des sinus (figure
32).
L’opacité en cadre est le signe radiologique concordant avec la rhino-sinusite allergique ;
ce qui explique la fréquence élevée au cours des pathologies de l’oreille moyenne. La
fréquence de l’opacité poly-sinusienne au cours des pathologies des sinus et du pharynx
traduit la fréquence d’une surinfection à répétition (Annexe 4).
d. L’étude thérapeutique
Basée sur un échantillon assez restreint (646 patients), notre étude n’est pas exhaustive,
mais elle se présente comme une proposition de conduite thérapeutique en fonction des
mécanismes physiopathologiques observés, de l’étiologie et du traitement antérieurement
reçu.
Selon DEMOLY et BOUSQUET, l’objectif thérapeutique doit être déterminé en fonction
de l’étiologie, de la physiopathologie, de l’affection et de symptômes cliniques les plus
gênants (1).
� Les traitements antérieurement reçus
Selon la figure 33, c’est l’antibiothérapie probabiliste qui est le plus prescrit. Selon la
revue de la littérature sur les allergies respiratoires, le mécanisme physiopathologique de
l’allergie fait intervenir les mastocytes comme cellules « starter ». Par dégranulation, ces
cellules vont libérer l’histamine qui par la suite entraine le processus inflammatoire de la
muqueuse nasale et des muqueuses environnantes.
Le traitement des pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-sinusite
allergique doit donc comporter en premier lieu un traitement antiallergique à base
d’antihistaminiques.
� Conduite thérapeutique
76
Selon ONDZOTTO et al, la présence des pathologies ORL associées conduit à instituer
un traitement spécifique de celle-ci et parfois à modifier la prise en charge de la rhino-sinusite
allergique (59).
Notre conduite thérapeutique se définit donc selon l’affection ORL associée, son allure
évolutive, le mécanisme physiopathologique de la co-morbidité et la présence d’autres
pathologies associées (tels le reflux gastro-oesophagien et la carie dentaire).
Nous avons donc établi le schéma thérapeutique suivant, selon les étapes à suivre :
a. CCC : éviction de l’allergène si possible
b. Traitement de la rhino-sinusite allergique :
� Anti-H1,
� Corticothérapie locale, si possible,
c. Traitement du reflux gastro-œsophagien (selon la proportion, en fonction des
pathologies rencontrées : voir figure 34)
� Anti-acide,
� Inhibiteur pompe H+
d. Odontologie : soins des caries
Selon la proportion, en fonction des pathologies rencontrées : voir figure 34
e. Traitement spécifique de l’affection ORL (figure 34):
Vu la fréquence de la forme chronique quelle que soit la pathologie ORL, le traitement le
plus adopté est le traitement chirurgical.
Pour les pathologies des sinus, 88% sont d’allure chronique, et ce résultat peut s’appuyer
sur les anomalies radiologiques observées (opacité poly-sinusienne : 46%) : on réalise une
ponction diméatique et un lavage des sinus dans 93% des cas (Annexe 5 : photos 1; 2 ; 3).
Pour le cas des pathologies du pharynx et de l’oreille moyenne :
77
- Pharynx : 76% des cas sont d’allure chronique et 78% ont subi une intervention
chirurgicale partagée entre la ponction et le lavage des sinus d’une part, et l’adénoïdecto-
amygdalectomie d’autre part (Annexe 5 : photos 4 ; 5 ; 6 ; 7 ; 8).
- Oreille moyenne : 75% des cas sont d’allure chronique et 63% ont subi un traitement
chirurgical, également partagé entre la ponction et le lavage des sinus d’une part, et
l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie d’autre part.
La ponction diméatique et le lavage des sinus permettent la restauration de la
physiologie naso-sinusienne et l’adénoïdectomie et/ou l’amygdalectomie permettent de lever
le phénomène obstructif pharyngé (rhino-pharynx et oro-pharynx). Ces interventions
chirurgicales sont réalisées sous anesthésie locale. Dans les pays développés, la ponction
diméatique a un double objectif diagnostic et thérapeutique. L’amygdalectomie et
l’adénoïdectomie y sont réalisées sous anesthésie générale. Pour notre étude,
l’amygdalectomie a été réalisée selon la technique de SLUDER.
Selon RANAIVO Hanitriniaina Nadia (66), dans « Indications de l’amygdalectomie
et/ou l’adénoïdectomie chez les enfants de moins de 15 ans », cette technique peut être
traumatisantes pour les tissus péritonsillaires dans le cas où il y a des adhérences cicatricielles
post-inflammatoires et favorise un taux de diffusion septique hématogène. Cependant, dans
notre étude, nous avons retenu cette technique car elle constitue une méthode efficace, sans
risque et moins coûteuse étant donné les dépenses déjà engagées par les patients dans le cadre
de leur traitement.
� Aspects évolutifs
Selon les résultats illustrés par les figures 35 à 37, on observe une bonne suite
thérapeutique dans la plupart des cas.
78
58
QUATRIEME PARTIE:
SUGGESTIONS
78
QUATRIEME PARTIE : SUGGESTIONS
I. APPROFONDIR L ’ETUDE
Il s’agit de :
� Améliorer l’aspect épidémiologique de l’étude en ayant une population plus
représentative de la région SAVA- DIANA et même de Madagascar ;
� Mettre en valeur l’aspect clinique et les retombées de la rhino-sinusite allergique en
incluant dans les paramètres d’étude une recherche spécifique sur l’impact de la
maladie sur la qualité de vie ;
� Assurer un suivi systématique des malades diagnostiqués étant donné l’évolution
possible vers des conséquences néfastes tardives et/ou à distance des pathologies
inflammatoires ORL récidivantes (glomérulo-néphrite aigüe, RAA, endocardite,
surdité, impétigo, otite choléstéatomateuse dangereuse et mortelle) ;
� Actualiser les références concernant les allergènes rencontrés à Madagascar : identifier
d’éventuels nouveaux allergènes et classifier les allergènes selon les régions (climat et
biodiversité) de Madagascar
II. REVALORISER LA MEDECINE GENERALE
Dans des études françaises, le médecin le plus souvent consulté en premier lieu est le
généraliste. Quand ils consultent, les patients le font préférentiellement en premier lieu en
crise, en deuxième lieu pour renouveler une ordonnance et troisièmement en prévention d’une
crise (67).
En effet, «le généraliste bien formé constitue la clef de voûte de tout système médical
efficace». Le médecin généraliste assure ce que l’on appelle dans le langage de l’Organisation
Mondiale de la Santé (OMS), la médecine de base, ou les soins primaires, par opposition aux
soins secondaires, qui représentent l’intervention passagère d’une structure plus technique
pour une activité diagnostique ou thérapeutique nécessitant un équipement plus élaboré.
79
Il s’agit de garantir le niveau de compétence du généraliste par une formation initiale
et continue véritablement adaptée. En effet, une mise à jour des connaissances (par des
communications permettant une formation médicale continue par le biais des sociétés
médicales comme la Société Malgache d’ORL, par la vulgarisation du guide ARIA de
l’OMS). Ceci contribuera à assurer une prise en charge normalisée de ces pathologies tant en
stratégie préventive que curative ainsi que de favoriser un meilleur discernement à la décision
de référer à temps le patient aux médecins spécialistes. Tout ceci aboutira finalement à une
amélioration de la qualité de la vie de ces patients.
Cette revalorisation de la médecine générale a aussi pour objectif de diminuer les
automédications. L’engagement de la politique nationale pourrait être un grand atout. Comme
en France, la récente loi sur l'air de décembre 1996 laisse envisager des mesures de
surveillance plus étendues et des mesures d'informations plus précises en matière de pollution.
Ceci permettra aux médecins une capacité d'information plus pertinente pour la prise en
charge de leurs patients allergiques (50).
Les médecins doivent bien maîtriser les méthodologies de diagnostic d’allergie
respiratoire pour en poser un bon. En effet, un tel diagnostic passe par un interrogatoire
approfondi pour préciser leurs aspects séméiologiques et la nature de la (des) composante(s)
allergiques(s), éventuellement en cause. Il faut savoir évoquer les principaux diagnostics
différentiels de l’asthme et de la rhinite. Il est capital de déterminer la gravité de chaque
maladie pour déployer une stratégie thérapeutique appropriée, et une surveillance clinique
adaptée.
III. ORGANISER UNE COLLABORATION INTER-SERVICES EFFECTIV E
Les patients ayant des problèmes pneumologiques qui peuvent être liés à la rhino-sinusite
allergique doivent être vus et examinés dans un service d’ORL. Tous les patients atteints de
pathologies allergiques ORL et ayant des antécédents bucco-dentaires doivent être pris en
charge par un service d’odontologie avant tout traitement spécifique ORL. Pour le bien du
patient, un avis ORL est préconisé en parallèle à la consultation pré-anesthésique générale.
80
IV. INFORMER LES PHARMACIENS (51)
Un grand nombre de patients atteints de rhinite allergique ne consultent pas de
médecin. En France, on estime que plus de 20% des personnes souffrant de rhinite demandent
conseil à leur pharmacien. Ainsi, un groupe de travail ARIA-pharmaciens, présidé par le
Professeur Jean Bousquet, a été mis en place dans l'objectif d'optimiser la prise en charge de
la rhinite allergique par les pharmaciens. Un document guide est proposé au pharmacien pour
l'aider dans son rôle de conseiller auprès du patient.
Il nous faut donc vulgariser ce guide pour être à la portée de nos pharmaciens et ainsi
facilitant la prise en charge des patients.
V. LA COMMUNICATION POUR LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT (CCC)
Etant donné les formes évolutives plutôt chroniques des pathologies étudiées et la
fréquence de consultation antérieure (52% des patients sont référés par un médecin- voir
figure 16), la pathologie allergique est très coûteuse. Or, la population étudiée est
majoritairement issue d’une classe sociale à moyen et faible revenus (79%) (Voir schéma 15).
Ceci nous conduit donc à promouvoir surtout l’Information Education et Communication
envers ces patients, dans un but plus préventif que curatif. En effet, en maîtrisant bien les
mécanismes physiopathologiques de ces pathologies, on peut plus facilement trouver un
langage simplifié pour donner des conseils du quotidien aux personnes concernées (Annexe 6.
Photo 1):
Hygiène de vie:
- Respirer par le nez: Il est nécessaire de prendre l’habitude de respirer par le nez, et
surtout au cours de tout exercice physique où l’air extérieur est plus froid et la respiration plus
rapide ; ceci pour éviter que l’air inspiré ne provoque une inflammation de la sphère ORL en
ne respectant pas la physiologie naso-sinusienne.
81
-Désinfection rhinopharyngée ou lavage nasal (Annexe 6. Photo 2):
Que ce soit pour l’hygiène seulement ou surtout dans le cas d’une pathologie
rhinologique, cette désinfection rhinopharyngée à l’aide d’un sérum physiologique ou salé
isotonique 9°/oo ou encore cocktail maison (un litre d’eau, deux cuillérées à café de sel, deux
cuillérées à café de bicarbonate) est toujours bénéfique tant en prévention qu’en traitement.
-Vaccination (48):
Protection: par réduction de l'exposition de l'organisme aux infections invasives dont on pense
qu'elles renforcent la réponse TH1 et la mémoire immunitaire favorisant ainsi la maturation
normale du système immunitaire.
Le BCG peut conférer une protection aux individus issus de régions non-tempérées (long
passé d'environnement infectieux) : forte protection observée chez les enfants immigrants
vaccinés pendant la première semaine de vie.
L'effet peut varier en fonction du groupe ethnique : l'allèle associé à l'augmentation des
maladies inflammatoires TH2 a été trouvé plus fréquemment dans les populations originaires
des régions tropicales.
-Eviction: elle n’est pas facile à réaliser mais constitue pourtant un acte clef de toute
allergie (53).
� La rhino-sinusite allergique peut être due aux courants d’air qui véhiculent des
poussières : les pouvoirs publics doivent donc s’engager à organiser un plan d’urbanisme
adéquat, surtout en ce qui concerne la gestion des ordures.
� Comme beaucoup d’allergènes se trouvent aussi dans les poussières de maison, la clé de
l’éviction est de :
� Faire un ménage régulier et aérer les chambres quotidiennement,
� Exposer fréquemment la literie à l’air libre et au soleil et la changer toutes les
semaines et mettre des housses anti-acariens au niveau du matelas, des oreillers et de
82
la couette, ainsi que des sommiers à latte avec des pieds d’une hauteur suffisante (le
matelas ne doit pas être posé directement sur le sol),
� Traiter les moquettes par un acaricide et ne pas mettre des tissus muraux, des doubles
rideaux, les descentes de lit en peaux d’animal,
� Préférer les bibliothèques fermées au lieu des simples étalages où s’entassent les
livres,
� Eviter les peluches en grand nombre dans les chambres d’enfant,
� Interdire aux animaux domestiques (chiens, chats…) l’accès à la chambre, même en
cas d’absence et si possible s’en séparer.
� Et…. A ne pas oublier : le polluant le plus nocif pour le nez reste le tabac. Au vu de ses
effets sur la muqueuse respiratoire, il est à bannir.
CONCLUSION
83
CONCLUSION
Par cette étude prospective située dans la région de DIANA SAVA, on a pu présenter un
grand nombre de conséquences réelles de la rhino-sinusite allergique sur la sphère ORL toute
entière : l’allergie naso-sinusienne se termine souvent par une allergie de l’oreille moyenne.
Pourrait-on décrire alors l’oreille moyenne comme le « poumon en miniature » de
l’organisme ? En effet, la description de la sphère ORL à partir des fosses nasales jusqu’aux
cellules mastoïdiennes correspond à l’appareil respiratoire qui va des fosses nasales jusqu’aux
alvéoles.
Par ce travail, on comprend donc mieux combien les organes de la sphère ORL sont
interdépendants et cela est très important pour une meilleure prise en charge d’une
quelconque pathologie ORL.
Nous avons aussi mis en évidence la fréquence des associations avec les caries dentaires
qui jouent un rôle déterminant dans les surinfections microbiennes. De même, la forte
fréquence du RGO entretient le cercle vicieux de la maladie.
Nous avons pu également réaliser à quel point les pathologies inflammatoires ORL liées à
la rhino-sinusite allergique sont fréquentes et évoluent de façon chronique : en majorité, le
choix thérapeutique est donc chirurgical . Ceci se justifie pour éviter les conséquences
néfastes d’une pathologie qui risque de récidiver encore, notamment à cause d’un
environnement très allergénique (avec en particulier le rôle de l’alizée ou « varatraza »).
Notre étude manque certes de profondeur dans l’analyse du rôle joué par un tel facteur,
mais elle a cherché à combler cette lacune en insistant sur le rôle essentiel du médecin dans le
domaine de la transmission d’informations : il est le premier à pouvoir transmettre aux
patients des conseils quotidiens pour minimiser les conséquences d’un environnement
allergénique sur leur qualité de vie. Ainsi, le rôle du médecin est de soulager souvent, guérir
quelquefois, consoler toujours et surtout « accompagner et conseiller ».
ANNEXE 1
Le varatraza
(Photographie prise au cours de l’étude)
Vue du varatraza, Antsiranana, juillet 2006
ANNEXE 2
Les amygdalites
((Photographies prises au cours de l’étude, 2004)
Photo 1 Photo 2
Angines erythémato-pultacées phlegmon peri-amygdalien
Photo 3 Photo 4
Amygdalites chroniques hypertrophiées Amygdalites chroniques enchatonnées
ANNEXE 3
Les otites et mastoïdite
[Iconographie 1-2-3-4 issue de WAYOFF M., BREMOND G., « Otites moyennes chroniques », EMC, ORL (Paris, France), 20-095, A10, et A20 1-20, 1975]
[Iconographie 5-6 issue de S.ALBERT, H.BOZEC, « ORL et Chirurgie cervico-faciale », Ellipses Edition (France), page annexe, 2002]
Photo 1 :otite muqueuse ouverte Photo 2 :otite muqueuse ouverte
(perforation tympanique) avec volumineux polype
Photo 3 :tympanosclérose droite Photo 4 :otite moyenne aigüe collectée
Présence de plaques de calcaire infiltrant
la membrane tympanique
Photo 5 : Mastoïdite aigüe chez l’enfant Photo 6 : Ethmoïdites aigüe de l’enfant
Œdème inflammatoire retro-auriculaire Œdème de l’angle interne de l’œil gauche
ANNEXE 4
Sinusites et signes radiologiques
Photographies prises au cours de l’étude (2003)
Photo 1 Photo 2
Opacité niveau hydro-aérique Opacité en soleil levant Opacité de tonalité osseuse Sinusite chronique d’origine dentaire
Sinusite maxillaire purulente
Photo 3 Photo 4 Opacité polysinusienne Opacité en cadre des sinus maxillaires Pansinusite chronique Rhino-sinusite chronique
ANNEXE 5
Les traitements chirurgicaux (1)
Photographies prises au cours de l’étude (2003)
Photo 2
lavage des sinus
Photo 3
Sécrétions purulentes après lavage des sinus.
Photo 1
Ponction diméatique par le trocart de KRAUSS .
Ponction et
lavage
des sinus
Les traitements chirurgicaux (2)
Photographies prises au cours de l’étude (2006)
Photo 4 : amygdalites obstructives Photo 5 : pose de l’ouvre bouche
Photo 6 : introduction de l’amygdalectome Photo 7 : Prise de l’amygdale
Amygdalectomie
Photo 8 : Pièces opératoires d’amygdalectomie
ANNEXE 6
La Communication pour le Changement de Comportement
Photographies prises au cours de l’étude (2007)
Photo 1 : complications possibles de la rhino-sinusite allergique et le traitement préventif
Photo 2 : Technique de lavage nasal chez l’enfant qui ne sait pas se moucher
Enfant en décubitus latéral, pulvérisation dans la narine supérieure pour que le liquide de lavage sorte dans la narine inférieure. Le cri de l’enfant protège les voies aériennes inférieures.
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VELIRANO
Eto anatrehan’i ZANAHARY, eto anoloan’ireo mpampianatra ahy sy ireo
mpiara-mianatra tamiko, eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anoloan’ny
sarin’i HIPPOCRATE,
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava ny fitsipika hitandrovana
ny voninahitra sy ny fahamarinana eo am-panatontosàna ny raharaham-pitsaboana.
Hotsaboiko maimaim-poana ireo ory ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana, na amin’iza na amin’iza aho
mba hahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho, dia tsy hahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samirery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako tsy
havelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna famitan-
keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny anton-
javatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalako ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy horabirabian’ireo mpitsabo namako kosa anie aho
raha mivadika amin’izany.
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le président de thèse
Signé : Professeur RANDRIANJAFISAMINDRAKOTROKA Nantenaina Soa
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le doyen de la Faculté de Médecine de Mahajanga
Signé : Professeur RAVOLAMANANA RALISATA Lisy
Name and first name: RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël
Title of thesis: THE INFLAMMATORY OTO-RHINO-LARYNGOLOGICAL
PATHOLOGIES RELATED TO THE ALLERGIC RHINO-SINUSITIS
Heading: Ear, Nose and Throat
Number of pages: 83 Bibliographic references: 67
Number of figures: 37 Pages appended: 6
Number of tables: 4
SUMMARY
The allergic rhino-sinusitis constitutes a true problem of public health: it affects 10 to
40% of the world population. Besides, this rate doubled during the 20 last years. Although it
is not a serious illness by itself, it is an inflammatory pathology frequently associated with
other affections.
Our study is a 4 years prospective study, started in May, 2003 until the end of April, 2007. It
was carried out in Antsiranana, a characteristic zone for strong wind blowing (varatraza) and
involved 646 cases of oto-rhino-laryngological (ORL) pathologies related to the allergic
rhino-sinusitis (sinus [42%], pharynx [31%] and middle ear diseases [27%]).
The main objective is to update the knowledge on the allergic rhino-sinusitis as well as
knowing well inflammatory ORL pathologies associated with the allergic rhino-sinusitis. This
aims at proposing a “by stages” therapeutic coverage of the disease, in which we first treat the
allergic rhino-sinusitis and then propose a specific treatment of the inflammatory ORL
pathology.
Key words: allergic rhino-sinusitis, sinus, pharynx, middle ear
Thesis director and reporter: Docteur FIDY ARSON LALA Juvence
Author’s address: Logement 08 cité des 67 Ha sud 101 Antananarivo- MADAGASCAR
Nom et Prénom: RAZAFINDRAKOTO Fananinjanahary Judickaël
Titre de la Thèse: PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES ORL LIEES A LA RHINO-
SINUSITE LES ALLERGIQUE
Rubrique: Otho-Rhino-Laryngologie
Nombre de pages: 83 Nombre de références bibliographiques: 67
Nombre de figures: 37 Nombre d’annexe: 6
Nombre de tableaux : 4
RESUME
La rhino-sinusite allergique constitue un véritable problème de santé publique : elle
touche 10 à 40% de la population mondiale. Ce taux a d’ailleurs doublé au cours des 20
dernières années. Bien qu’il ne s’agisse pas d’une maladie grave en soi, c’est une pathologie
inflammatoire fréquemment associée à d’autres affections des voies aériennes, dont elle
modifie le pronostic.
Notre étude est une étude prospective d’une durée de 4 ans, du début du mois de mai 2003
à la fin du mois d’avril 2007. Elle a été effectuée à Antsiranana, zone caractérisée par la forte
présence du « varatraza », et a concerné 646 cas de pathologies ORL liées à la rhino-sinusite
allergique (maladies des sinus [42%], du pharynx [31%] et de l’oreille moyenne [27%]).
L’objectif principal est de mettre à jour les connaissances sur la rhino-sinusite
allergique ainsi que bien connaître les pathologies inflammatoires ORL associées à la rhino-
sinusite allergique. Ceci vise à proposer une prise en charge thérapeutique par étapes de la
maladie : traiter la rhino-sinusite allergique et proposer un traitement spécifique de la
pathologie inflammatoire ORL.
Mots clés: rhino-sinusite allergique, sinus, pharynx, oreille moyenne
Directeur et rapporteur de Thèse: Docteur FIDY ARSON LALA Juvence
Adresse de l’auteur: Logement 08 cité des 67 Ha sud 101 Antananarivo- MADAGASCAR