Pathologie Thyroïdienne et Pathologie Thyroïdienne et GrossesseGrossesse

Nathalie Chabbert-BuffetNathalie Chabbert-Buffet

EndocrinologieEndocrinologie

Hôpital TenonHôpital Tenon

THYROIDETHYROIDE

HPTMHPTM

HYPHYP

IodeIode

TRHTRH

TSHTSH

Tg T4Tg T4

T3T3

TPOTPO TBGTBG

T4 T4

T3T3

TSHRTSHR

hCGhCG EstrogènesEstrogènesCarence iodéeCarence iodée

(DFG(DFGplacenta)placenta)

TBGTBG

T3l,T4lT3l,T4l

TSHTSH

STIMULATION STIMULATION THYROIDIENNETHYROIDIENNE

GoîtreGoître DysthyroïdieDysthyroïdie

10 20 30 4010 20 30 40

1,51,5

1,01,0

0,50,5

5050

4040

3030

2020

1010

TSH TSH mUI/LmUI/L

hCG hCG UI:lx1000UI:lx1000

semsem

Thyroïde foetaleThyroïde foetale

• 7-10 sem : fusion des ébauches7-10 sem : fusion des ébauches

• 11 sem : thyroxine détectable11 sem : thyroxine détectable

• 11 sem : TSH détectable11 sem : TSH détectable

MEREMERE FOETUSFOETUS

T4T4

T3T3

TSHTSH

iodeiode

ATSATS

bloquantsbloquants

Ac anti TPOAc anti TPO

Ac anti TSHRAc anti TSHR

++++

++++++

++++++

Anticorps anti-thyroïdiensAnticorps anti-thyroïdiens

• Anti TPO, Anti TPO,

• Anti TG,Anti TG,

• Anti récepteur de la TSH: Anti récepteur de la TSH: – TRAK/ TBII: Inhibition de liaison de la TRAK/ TBII: Inhibition de liaison de la

TSH marquéeTSH marquée– TSI (TSAb) : production d ’AMPcTSI (TSAb) : production d ’AMPc– TBAb: inhibition de l ’action de la TSHTBAb: inhibition de l ’action de la TSH

Carence iodéeCarence iodée

• Midi Pyrénnées 1994, 348 femmes, 28 ansMidi Pyrénnées 1994, 348 femmes, 28 ans• 75% des femmes (iodurie< 100 µg/l)75% des femmes (iodurie< 100 µg/l)• T4 basse 17% (inférieure à la Nale)T4 basse 17% (inférieure à la Nale)• Augmentation de volume du corps thyroïde 29%Augmentation de volume du corps thyroïde 29%• Goître 11%Goître 11%• 27% de nouveaux nés carencés27% de nouveaux nés carencés

Caron, Thyroid 1997Caron, Thyroid 1997

Carence iodéeCarence iodée

• SUVIMAXSUVIMAX

• 7150 femmes adultes 7150 femmes adultes

• iodurie médiane 82 µg/liodurie médiane 82 µg/l

(nale 100à 200 µg/l)(nale 100à 200 µg/l)

Valeix et al Lancet 1999;353:1766Valeix et al Lancet 1999;353:1766

Carence iodéeCarence iodée

• Hypothyroïdie fœtale : prévalence 8 fois Hypothyroïdie fœtale : prévalence 8 fois plus grande en EUR qu’aux USAplus grande en EUR qu’aux USA

• Disparaît dans les pays où l’on Disparaît dans les pays où l’on supplémente en iodesupplémente en iode

Supplémentation en iode

• 150 µg/j hors grossesse et 250 enceinte

• Ne pas épasser 500µgx2/j (faible niveau)

• Monitorage sur iodurie d’une population normale 150-250µg/l

Supplémentation iodéeSupplémentation iodée

• Ginéservice® Ginéservice®

• 200 µg/j200 µg/j

• + fer + folates+ fer + folates

HYPOHYPO

• 0,3 à 2,5 % de TSH augmentée0,3 à 2,5 % de TSH augmentée

• 0,3 à 0,7 % avec T4l diminuée0,3 à 0,7 % avec T4l diminuée

• 2,2 à 2,5% sans T4l diminuée2,2 à 2,5% sans T4l diminuée

Développement et hormones Développement et hormones thyroïdiennesthyroïdiennes

Etapes HormonesThyroï-diennes

Tempsd’apparition

Tube neuralProencéphale

Prolifération nMigration n.

Organisation n.MyélinisationIntelligence

??

+++++++++++++++

3-4 sem2-3 mois3-4 mois3-5 mois

5 mois-annéesN- Années PNToute la vie

HYPOHYPO

• TSH moyenne 13.2 mU/lTSH moyenne 13.2 mU/l

• QI à huit ans en moyenne diminué de 4 QI à huit ans en moyenne diminué de 4 pointspoints

• 15% ont QI<85( vs 5% )15% ont QI<85( vs 5% )

Haddow NEJM 1999Haddow NEJM 1999

Hypothyroïdie et grossesseHypothyroïdie et grossesse

0

50

100

150

200

avant pendant après

dose de LThyroxineen µg/j

LévothyroxLévothyrox

• Augmentation des doses pendant la Augmentation des doses pendant la grossessegrossesse

• Retour à la dose antérieure dès Retour à la dose antérieure dès l’accouchementl’accouchement

• Bilan à 6 sem PP environBilan à 6 sem PP environ

HYPOHYPO

• Dépistage systématique préconceptionnel Dépistage systématique préconceptionnel chez les femmes ayant des antécédents chez les femmes ayant des antécédents personnels ou familiauxpersonnels ou familiaux

• AnticorpsAnticorps

• Éducation des patientes hypo/ grossesseÉducation des patientes hypo/ grossesse

• Traitement martial : 2 heures Traitement martial : 2 heures d’intervalle avec le Lévothyroxd’intervalle avec le Lévothyrox

HYPOTYROIDIE ET GROSSESSE

RECOMMANDATIONS 20007•Hypothyroidie découverte en cours de grossesse : ramener TSH<2.5 mUI/L (3 aux 2ème et 3 ème trimestre)•Hypothyroidie préalable à la grossesse : idem.•Augmentation du traitement dans les 4 à 8 premières semaines.•(30 à 50 % en moyenne )•Sivi •TSH normel et T4 basse : traiter par lévothyrox.•Dépistage ciblé en prénatal•Diminution des doses de lévothyrox en post partum

HYPOHYPO

• Basedow guéri après I* ou chirurgie : Basedow guéri après I* ou chirurgie : doser les Ac antirécepteur TSHdoser les Ac antirécepteur TSH

HYPERHYPER

• 1 à 3% des grossesses1 à 3% des grossesses

• 0,2% d’hyper cliniquement parlantes0,2% d’hyper cliniquement parlantes

HYPERHYPER

• Thyrotoxicose gestationnelleThyrotoxicose gestationnelle• BasedowBasedow• ThyroThyro• ÎditeÎdite• Adénome toxiqueAdénome toxique• Thyrotoxicose facticeThyrotoxicose factice• Grossesse molaireGrossesse molaire• Mutation de TSH RMutation de TSH R

10 20 30 4010 20 30 40

1,51,5

1,01,0

0,50,5

5050

4040

3030

2020

1010

TSH TSH mUI/LmUI/L

hCG hCG UI:lx1000UI:lx1000

semsem

Thyrotoxicose gestationnelleThyrotoxicose gestationnelle

• 2,4 % des grossesses2,4 % des grossesses

• 50% symptomatiques50% symptomatiques

• VomissementsVomissements

• Normalisation du bilan vers 20 semainesNormalisation du bilan vers 20 semaines bloquantsbloquants

hyperémésis

• Bilan thyroïdien systématique si perte de poids 5% ou plus, déshydratation et cétose

• Traitement par antithyroïdiens si TSH<0.1 T4l > limite supérieure et symptômes

BasedowBasedow

• 0.5 à 2%0.5 à 2%• Pas de scintigraphiePas de scintigraphie• Ac anti TSHRAc anti TSHR• Amélioration en cours de grossesseAmélioration en cours de grossesse• Rebond post partumRebond post partum• Prééclampsie, crise aigue thyrotoxique, ins Prééclampsie, crise aigue thyrotoxique, ins

cardiaquecardiaque• Traitement médical / chirurgie au 2ème Traitement médical / chirurgie au 2ème

trimestretrimestre

BasedowBasedow

• RCIU RCIU

• PrématuritéPrématurité

• MFIUMFIU

• Basedow fœtal: Basedow fœtal: – TRAK > 50 U/lTRAK > 50 U/l– 2 à 10% des fœtus de mère Basedowienne 2 à 10% des fœtus de mère Basedowienne

ACTUELLE OU PASSEE (1/5000 N)ACTUELLE OU PASSEE (1/5000 N)

Antithyroïdiens de synthèseAntithyroïdiens de synthèse

CCaarrbbiimmaazzoollee ((NNééoo--MMeerrccaazzoollee ))

55 mmgg 2200 mmgg

33--55 hh

AAggéénnééssiiee dduu ssccaallpp OORRLL ??

EErruuppttiioonn AArrtthhrraallggiieess aaggrraannuullooccyyttoossee

ooffffiicciinnee

PPrrooppyyll tthhiioo uurraacciillee

5500 mmgg

11hh

nnééaanntt

iiddeemm

PPCCHH

ATS pour Basedow maternelATS pour Basedow maternel

• Surveillance biologique : T4l / 2 à 4 Surveillance biologique : T4l / 2 à 4 semainessemaines

• Maintien d’une » hyperthyroïdie limite « Maintien d’une » hyperthyroïdie limite «

• Décroissance rapide des doses Arrêt à 5 mg Décroissance rapide des doses Arrêt à 5 mg de NMZde NMZ

• Pas de LévothyroxPas de Lévothyrox

• NFSNFS

Allaitement et ATSAllaitement et ATS

• Passage placentaire >> passage dans le Passage placentaire >> passage dans le laitlait

• Néomercazole 5 à 15 mg/ PTU 200 à300 Néomercazole 5 à 15 mg/ PTU 200 à300 mg/jmg/j

• Surveillance biologique de l’enfant toutes Surveillance biologique de l’enfant toutes les 2 à 4 semainesles 2 à 4 semaines

• Basedow non contrôléBasedow non contrôlé• Hyperthyroïdie néonataleHyperthyroïdie néonatale

Hyperthyroïdie et grossesseLa mère

• Diagnostique positif de basedow à faire+++• Ac anti TSHR, goitre, • PTU pour maintenir les taux de T4l à la limite

sup.• Chirurgie en as d’échec/intolérance du tmt.• Le bénéfice du traitement de l’hyperthyroïdie

infracliniqe n’est pas démontré et les EI fœtaux encore insuffisamment évalués

Hyperthyroidie et grossesse le foetus

• ATCD de Basedow Ac anti TSH R avant la grossesse et en fin de second trimestre

• I* contre indiqué. Si accidentelle : information et pas d’indication à une ITG

• Monitoring thyroide fœtale à l’echo en cas de positivité des Ac

• Ponction de cordon uniquement si doute sur l’hyperthyroïdie

• Évaluation néonatale systématique TSH T3 et T4

Nodules thyroïdiensNodules thyroïdiens

Nodule(s) thyroïdien(s)Nodule(s) thyroïdien(s)

• TSH, EchoTSH, Echo

• Cytologie, ThyrocalcitonineCytologie, Thyrocalcitonine

• Chirurgie au deuxième trimestre si Chirurgie au deuxième trimestre si impérative.impérative.

Thyroïdite autoimmune post Thyroïdite autoimmune post partumpartum

• 1 femme/201 femme/20

• 3.7 à 5.9% selon les pays3.7 à 5.9% selon les pays– Carence iodéeCarence iodée– Terrain autoimmunTerrain autoimmun– Diabète type 1 : risque x 4 à 5Diabète type 1 : risque x 4 à 5

2 4 62 4 6

HYPERHYPER

HYPOHYPO

Thyroïdite du post partum

• Pas de screening systématique• Femmes porteuses d’ac • Femmes Db1• ATCD de thyroidite PP (suivi annuel)• TSH> nale mais <10 mIU/l et pas de projet de

grossesse attendre le prochain contrôle• Symptômes ou désir de grossesse traiter dès

que TSH> normale quelle que soit la valeur

Screening des dysthyroïdies pendant (avant)la grossesse

• TSH • Si ATCD personnel thyroïdien• ATCD familial thyroïdien• Goitre• Ac anti thyroïdien connus• SC évocateurs• Db type 1 ou autre pathologie AI• Infertilité (bilan avant le tmt)• ATCD d’irradiation cervicale