Y Alimi, O HartungMarseille - France

INTRODUCTION• Guidelines établis par

European Society of Cardiology,• Task force: 36 spécialistes de 10 pays européens

(5 français),• Sans conflit d’intérêt,• Revue complète de la littérature,

- Recommandations pour professionnels de santé

- Doivent être adaptées à chaque individu

Analyse Littérature

Niveau d’évidence Sources de Recommandation

-----------------------------------------------------------------------A Multiples RCT ou méta-analyses

B 1 RCT ou études non-randomisées

C Opinions d’experts

Classes de Définitions Suggestions pour Recommandations utilisation clinique

--------------------------------------------------------------------------------------Classe 1 Tt avec bénéfice, Forte

utile et efficace recommandation

Classe 2 Tt discutéClasse 2 A Plutôt efficace doit être proposéClasse 2 B efficacité discuté peut être proposé

Classe 3 Tt non efficace Non recommandé

Niveaux de Recommandations

Physio- Pathologie

Mortalité liée aux path. Aortiques:• 1990: 2,5 / 100 000• 2010: 2,8 / 100 000

Centres > 50 actes / an => Mortalité réduite de 58 %

L’aorte conduit 200 millions L de sg / pdt une vie

Augmentation nle diam. Ao: - 0,9 mm/ 10 ans H- 0,7 mm/ 10 ans F

ExplorationsAngio-TDM 3D

- ┴ à centerline, « gating » en diastole,-Incluant la paroi aortique

Echo-Doppler• minore diam. Ao de 1 à 3 mm, comparé à

angio-TDM,• Variations inter-praticiens: 2 à 10 mm,

Angio-TDM Aortique

Imagerie de l’Aorte

Diamètre Ao mesuré en regard de repères anat. pré-spécifiés, ┴ à axe longitudinal Si prévision d’examens répétés de l’Ao, - utiliser le moins à risque iatrogène,

- utiliser le même examen, avec même méthodes de mesure- Mesure diamètre Ao doit être indexé à la surface corporel

Lésions AthéroscléreusesCrosse Aorte

• AVC emboliques

• Prévalence embols à partir de crosse Ao > 20 %,• Identique à FA ou athérome carotidien.

• Plaques Ao et thrombus mobile ou ulcères > 4 mm à l’ETO => X 4 risque AVC, (surtout si KT)

• Tt par AVK ou AAP (selon co-morbidités)

Anévrisme Aorte Thoracique (AAT)

Progression moyenne AAT:

- Ao Ascendante: 1 mm/ an,

- Ao Descendante: 3 mm/ an

Recommandations:• Endoprothèse si TAA > 55 mm,

• Si Endoprothèse non faisable, Chirurgie pour TAA > 60 mm,

• 45 < Anv Ao thoracique < 55 mm=> Ct scan / 6 mois

Path. Aorte:Quelle surveillance ?

• Anv Ao thoracique < 45 mm=> Ct scan / an

• Syndrome de MarfanSartan réduit complications vasculaires

(p signif.)

Dissection Aorte type B

• Classification:- Aigüe < 14 jrs,- Sub-aigüe: 15 à 90 jrs,- chronique > 90 jrs

• Pts avec Dissection chronique Ao: Tt par β-bloquants améliore survie

Dissection Aorte type B• Chir. Conv. / TEVAR recommandée si:- Diamètre Ao > 60 mm,- Croissance diam. Ao > 10 mm/an,- Malperfusion viscérale,- Douleurs récidivantes

• Pts avec Dissection chronique Ao: - maintenir TA < 13 / 8

- éviter port charges lourdes, et sports violents.

AAA• Définition: Diamètre > 30 mm,• Progression: - 1 à 6 mm/ an,

- augmente avec diam. Ao.,Intérêt du dépistage (Classe 1A):- 4 études (125 000 pts) dont 3 uniquement sur H

- Écho. Abd.: H > 65 ans, fumeurs & famille d’AAA

- Réduit risque: - DC/AAA de 45 %, - total de DC de 2 % (p= 0,05)

Surveillance des AAA

Diamètre AAA Examen / délai Reco. / preuve

25 - 29 mm Echo. abd 4 ans

> 45 mm Imagerie /1 an

30 - 39 mm Imagerie /3 ans

40 - 44 mm Imagerie /2 ans

Petits AAA: réduire complications avec Statines & IEC

AAA: Indications Opératoires

- Intervention si diam. > 55 mm,

- diam. augmente > 10 mm/ an

Surveillance est sure si:AAA < 55 mm & croissance < 10 mm/an

- Intervention envisagée chez Femme avec AAA > 50 mm

Traitement des AAA

Etat Anatomie Modalités Reco. / général AAA opératoires preuve .Bon OK EVAR ou Chir Conv

Bon Mauvais Chir Conv

Mauvais Bon EVAR

Anatomie AAA OK pour EVAR: 49 %(jusqu’à 60 % avec nouvelles endoprothèses)

Complications Post-op.• Mortalité post-op. (< 30 jrs)

EVAR: 1,4 % Chir. conv.: 5,5 %

• Croissance diam. AAA > 5 mm après EVAR: 41 % à 5 ans

- perte du bénéfice EVAR comparé à Chir. Conv. (rupture secondaire AAA)

• Après 2 ans de suivi:

- Ré-interventions ++ fréquentes pour groupe EVAR

Quelle surveillance après EVAR ?

Surveillance à 1, 6 & 12 mois puis 1/an(+ rapprochée si anomalie)

ATDM recommandé en 1er instance

Si après 1 an, pas d’EF ni croissance sac:ECD couleur +/- pdts de contraste /an

Chez pt jeune, IRM préférée à TDMsi stentgraft compatible (réduit rayons x)

Quelle surveillance après EVAR ?

Endofuite Type 2:Méta-analyse => ECD + pdts contraste > ECD seul

Endofuite Type 1 et 3:ECD + pdts contraste pas supérieur à ECD seul

• Chir. Ouverte Ao. Abdominale:Surveillance à long-terme par ECD ou TDM tous les 5 ans

Conclusion

• Task Force: fréquentes recommandations « C » comparé aux autres domaines cardio-vasc. (liste),

• Importance de ce travail, fondé sur lecture exhaustive de littérature (sans équivalent français)

• Peut être opposable en cas de conflit.