PATELLA BIPARTITA : MALADIE ET PRISE EN CHARGE CHEZ …

UNIVERSITE MOHAMMED V-RABAT

FACULTE DE MEDCINE ET DE PHARMACIE –RABAT-

ANNEE : 2017 THESE N°340

PATELLA BIPARTITA : MALADIE ET

PRISE EN CHARGE CHEZ

L’ADOLESCENT

(A PROPOS DE 13 CAS ET REVUE DE LA LITTERATURE)

THESE

Présentée et soutenue publiquement le : ……………………………………………

PAR Mr. Soufiane ROKHO Né le 12 Juin 1990 à Nador

Pour l’Obtention du doctorat en médecine

MOTS CLES :Bipartition-Patella-Adolescent -Infiltration locale-Technique

chirurgicale

JURY Mr. T.EL MADHI PRESIDENT&

Professeur de Traumato-Orthopédie Pédiatrique RAPPORTEUR

Mr. S.Z. EL ALAMI EL FELLOUS Professeur de Traumato-Orthopédie Pédiatrique

Mr. H.ZERHOUNI Professeur de Chirurgie Pédiatrique

Mr. M.KISRA Professeur de Chirurgie Pédiatrique

Mr. M.ER-RAJI Professeur de Chirurgie Pédiatrique

JUGES

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UNIVERSITE MOHAMMED V DE RABAT

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT

DOYENS HONORAIRES : 1962 – 1969 : ProfesseurAbdelmalek FARAJ

1969 – 1974 : Professeur Abdellatif BERBICH

1974 – 1981 : Professeur Bachir LAZRAK

1981 – 1989 : Professeur Taieb CHKILI

1989 – 1997 : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI

1997 – 2003 : Professeur Abdelmajid BELMAHI

2003 – 2013 : Professeur Najia HAJJAJ - HASSOUNI

ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Mohamed ADNAOUI

Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et estudiantines Professeur Mohammed AHALLAT

Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Taoufiq DAKKA

Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Jamal TAOUFIK

Secrétaire Général : Mr. Mohamed KARRA

1- ENSEIGNANTS-CHERCHEURS MEDECINS ET

PHARMACIENS

PROFESSEURS :

Décembre 1984 Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne – Clinique Royale

Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation

Pr. SETTAF Abdellatif pathologie Chirurgicale

Novembre et Décembre 1985 Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale

Janvier, Février et Décembre 1987 Pr. CHAHED OUAZZANI Houria Gastro-Entérologie Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie

Décembre 1988 Pr. BENHAMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique Pr. DAFIRI Rachida Radiologie

Décembre 1989 Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne –Doyen de la FMPR

Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie Janvier et Novembre 1990 Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation Février Avril Juillet et Décembre 1991 Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation –Doyen de la FMPO Pr. BAYAHIA Rabéa Néphrologie Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale Pr. BENCHEKROUN Belabbes Abdellatif Chirurgie Générale Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie Pr. SOULAYMANI Rachida Pharmacologie – Dir. du Centre National PV Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique V.D à la

pharmacie+Dir du CEDOC Décembre 1992 Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale V.D Aff. Acad. et Estud Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstétrique Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie

Mars 1994 Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie Pr. BEN RAIS Nozha Biophysique Pr. CAOUI Malika Biophysique Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies

Métaboliques Doyen de la FMPA Pr. EL AMRANI Sabah Gynécologie Obstétrique

Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato-Orthopédie Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale- Directeur CHIS Pr. ESSAKALI Malika Immunologie Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne Pr. HASSAM Badreddine Dermatologie Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie – Orthopédie Pr. RHRAB Brahim Gynécologie –Obstétrique Pr. SENOUCI Karima Dermatologie

Mars 1994 Pr. ABBAR Mohamed* Urologie Pr. ABDELHAK M’barek Chirurgie – Pédiatrique Pr. BELAIDI Halima Neurologie Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie – Obstétrique Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie – Orthopédie Pr. CHAMI Ilham Radiologie Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie

Mars 1995

Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne Pr. DIMOU M’barek* Anesthésie Réanimation Pr. DRISSI KAMILI Med Nordine* Anesthésie Réanimation Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie - Directeur HMI Med V Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie Pr. OUAZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale

Décembre 1996 Pr. AMIL Touriya* Radiologie Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie Pr. MAHFOUDI M’barek* Radiologie Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie-Orthopédie Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie

Novembre 1997 Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie-Obstétrique Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie Pr. BIROUK Nazha Neurologie Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie Pr. FELLAT Nadia Cardiologie Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique

Novembre 1998 Pr. AFIFI RAJAA Gastro-Entérologie Pr. BENOMAR ALI Neurologie – Doyen de la FMP Abulcassis Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie Pr. KHATOURI ALI* Cardiologie

Janvier 2000 Pr. ABID Ahmed* Pneumophtisiologie Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie Pr. BENJELLOUN Dakhama Badr.Sououd Pédiatrie Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie- Dir. Hop. Av. Marr. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation Inspecteur du SSM Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne

Novembre 2000

Pr. AIDI Saadia Neurologie Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie Directeur Hop. Chekikh Zaied Pr. EL KHADER Khalid Urologie Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques

Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie Pr. ROUIMI Abdelhadi* Neurologie Décembre 2000 Pr. ZOHAIR ABDELAH* ORL

Décembre 2001 Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie Pr. BENNANI Rajae Cardiologie Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie Pr. CHAT Latifa Radiologie Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale Pr. ETTAIR Said Pédiatrie Directeur. Hop.d’Enfants Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale Pr. NOUINI Yassine Urologie Directeur Hôpital Ibn Sina Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie Décembre 2002

Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique Pr. AMEUR Ahmed * Urologie Pr. AMRI Rachida Cardiologie Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie

Pr. BENZZOUBEIR Nadia Gastro-Entérologie Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique Pr. BICHRA Mohamed Zakariya* Psychiatrie Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie Pr. IKEN Ali Urologie Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie Pr. KRIOUILE Yamina Pédiatrie Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumophtisiologie Pr. RHOU Hakima Néphrologie Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation Pr. THIMOU Amal Pédiatrie Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale Janvier 2004 Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie Pr. CHAGAR Belkacem* Traumatologie Orthopédie Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie Pr. EL HANCHI ZAKI Gynécologie Obstétrique Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire Pr. OUBAAZ Abdelbarre* Ophtalmologie Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

Janvier 2005 Pr. ABBASSI Abdellah Chirurgie Réparatrice et Plastique Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale Pr. ALLALI Fadoua Rhumatologie

Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie Pr. BARKAT Amina Pédiatrie Pr. BENYASS Aatif Cardiologie Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique Pr. EL HAMZAOUI Sakina* Microbiologie Pr. HAJJI Leila Cardiologie (mise en disponibilité) Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. LYAGOUBI Mohammed Parasitologie Pr. NIAMANE Radouane* Rhumatologie Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique Pr. SBIHI Souad Histo-Embryologie Cytogénétique Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique

Décembre 2005 Pr. CHANI Mohamed Anesthésie Réanimation

Avril 2006 Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie Pr. AKJOUJ Said* Radiologie Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hématologie Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie - Pédiatrique Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio – Vasculaire Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne Pr. HANAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. IDRISS LAHLOU Amine* Microbiologie Pr. JROUNDI Laila Radiologie Pr. KARMOUNI Tariq Urologie Pr. KILI Amina Pédiatrie Pr. KISRA Hassan Psychiatrie Pr. KISRA Mounir Chirurgie – Pédiatrique Pr. LAATIRIS Abdelkader* Pharmacie Galénique Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie Pr. OUANASS Abderrazzak Psychiatrie Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie Pr. SOUALHI Mouna Pneumo – Phtisiologie Pr. TELLAL Saida* Biochimie Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo – Phtisiologie

Octobre 2007 Pr. ABIDI Khalid Réanimation médicale Pr. ACHACHI Leila Pneumo phtisiologie Pr. ACHOUR Abdessamad* Chirurgie générale Pr. AIT HOUSSA Mahdi* Chirurgie cardio vasculaire Pr. AMHAJJI Larbi* Traumatologie orthopédie

Pr. AOUFI Sarra Parasitologie

Pr. BAITE Abdelouahed* Anesthésie réanimation Directeur ERSM Pr. BALOUCH Lhousaine* Biochimie-chimie

Pr. BENZIANE Hamid* Pharmacie clinique

Pr. BOUTIMZINE Nourdine Ophtalmologie

Pr. CHARKAOUI Naoual* Pharmacie galénique

Pr. EHIRCHIOU Abdelkader* Chirurgie générale

Pr. ELABSI Mohamed Chirurgie générale

Pr. EL MOUSSAOUI Rachid Anesthésie réanimation

Pr. EL OMARI Fatima Psychiatrie

Pr. GHARIB Noureddine Chirurgie plastique et réparatrice

Pr. HADADI Khalid* Radiothérapie

Pr. ICHOU Mohamed* Oncologie médicale

Pr. ISMAILI Nadia Dermatologie

Pr. KEBDANI Tayeb Radiothérapie

Pr. LALAOUI SALIM Jaafar* Anesthésie réanimation

Pr. LOUZI Lhoussain* Microbiologie

Pr. MADANI Naoufel Réanimation médicale

Pr. MAHI Mohamed* Radiologie

Pr. MARC Karima Pneumo phtisiologie

Pr. MASRAR Azlarab Hématologique

Pr. MRABET Mustapha* Médecine préventive santé publique et hygiène

Pr. MRANI Saad* Virologie

Pr. OUZZIF Ez zohra* Biochimie-chimie

Pr. RABHI Monsef* Médecine interne

Pr. RADOUANE Bouchaib* Radiologie

Pr. SEFFAR Myriame Microbiologie

Pr. SEKHSOKH Yessine* Microbiologie

Pr. SIFAT Hassan* Radiothérapie

Pr. TABERKANET Mustafa* Chirurgie vasculaire périphérique

Pr. TACHFOUTI Samira Ophtalmologie

Pr. TAJDINE Mohammed Tariq* Chirurgie générale

Pr. TANANE Mansour* Traumatologie orthopédie

Pr. TLIGUI Houssain Parasitologie

Pr. TOUATI Zakia Cardiologie

Décembre 2007

Pr. DOUHAL ABDERRAHMAN Ophtalmologie

Décembre 2008

Pr ZOUBIR Mohamed* Anesthésie Réanimation

Pr TAHIRI My El Hassan* Chirurgie Générale

Mars 2009 Pr. ABOUZAHIR Ali* Médecine interne Pr. AGDR Aomar* Pédiatre Pr. AIT ALI Abdelmounaim* Chirurgie Générale Pr. AIT BENHADDOU El hachmia Neurologie Pr. AKHADDAR Ali* Neuro-chirurgie Pr. ALLALI Nazik Radiologie Pr. AMINE Bouchra Rhumatologie Pr. ARKHA Yassir Neuro-chirurgie Pr. BELYAMANI Lahcen* Anesthésie Réanimation Pr. BJIJOU Younes Anatomie Pr. BOUHSAIN Sanae* Biochimie-chimie Pr. BOUI Mohammed* Dermatologie Pr. BOUNAIM Ahmed* Chirurgie Générale Pr. BOUSSOUGA Mostapha* Traumatologie orthopédique Pr. CHAKOUR Mohammed * Hématologie biologique Pr. CHTATA Hassan Toufik* Chirurgie vasculaire périphérique Pr. DOGHMI Kamal* Hématologie clinique Pr. EL MALKI Hadj Omar Chirurgie Générale Pr. EL OUENNASS Mostapha* Microbiologie Pr. ENNIBI Khalid* Médecine interne Pr. FATHI Khalid Gynécologie obstétrique Pr. HASSIKOU Hasna * Rhumatologie Pr. KABBAJ Nawal Gastro-entérologie Pr. KABIRI Meryem Pédiatrie Pr. KARBOUBI Lamya Pédiatrie Pr. L’KASSIMI Hachemi* Microbiologie Directeur Hôpital My Ismail Pr. LAMSAOURI Jamal* Chimie Thérapeutique Pr. MARMADE Lahcen Chirurgie Cardio-vasculaire Pr. MESKINI Toufik Pédiatrie Pr. MESSAOUDI Nezha * Hématologie biologique Pr. MSSROURI Rahal Chirurgie Générale Pr. NASSAR Ittimade Radiologie Pr. OUKERRAJ Latifa Cardiologie Pr. RHORFI Ismail Abderrahmani * Pneumo-phtisiologie

PROFESSEURS AGREGES : Octobre 2010

Pr. ALILOU Mustapha Anesthésie réanimation

Pr. AMEZIANE Taoufiq* Médecine interne

Pr. BELAGUID Abdelaziz Physiologie

Pr. BOUAITY Brahim* ORL

Pr. CHADLI Mariama* Microbiologie

Pr. CHEMSI Mohamed* Médecine aéronautique Pr. DAMI Abdellah* Biochimie chimie Pr. DARBI Abdellatif* Radiologie

Pr. DENDANE Mohammed Anouar Chirurgie pédiatrique Pr. EL HAFIDI Naima Pédiatrie Pr. EL KHARRAS Abdennasser* Radiologie Pr. EL MAZOUZ Samir Chirurgie plastique et réparatrice Pr. EL SAYEGH Hachem Urologie Pr. ERRABIH Ikram Gastro entérologie Pr. LAMALMI Najat Anatomie pathologique Pr. MOSADIK Ahlam Anesthésie Réanimation Pr. MOUJAHID Mountassir* Chirurgie générale Pr. NAZIH Mouna* Hématologie Pr. ZOUAIDIA Fouad Anatomie pathologique Mai 2012

Pr. AMRANI Abdelouahed Chirurgie Pédiatrique Pr. ABOUELALAA Khalil* Anesthésie Réanimation Pr. BELAIZI Mohamed* Psychiatrie Pr. BENCHEBBA Driss* Traumatologie Orthopédique Pr. DRISSI Mohamed* Anesthésie Réanimation Pr. EL ALAOUI MHAMDI Mouna Chirurgie Générale Pr. EL KHATTABI Abdessadek* Médecine Interne Pr. EL OUAZZANI Hanane* Pneumophtisiologie Pr. ER-RAJI Mounir Chirurgie Pédiatrique Pr. JAHID Ahmed Anatomie pathologique Pr. MEHSSANI Jamal* Psychiatrie Pr. RAISSOUNI Maha* Cardiologie Février 2013

Pr. AHID Samir Pharmacologie – Chimie Pr. AIT EL CADI Mina Toxicologie Pr. AMRANI HANCHI Laila Gastro-Entérologie Pr. AMOUR Mourad Anesthésie Réanimation Pr. AWAB Almahdi Anesthésie Réanimation Pr. BELAYACHI Jihane Réanimation Médicale Pr. BELKHADIR Zakaria Houssain Anesthésie Réanimation Pr. BENCHEKROUN Laila Biochimie-Chimie Pr. BENKIRANE Souad Hématologie Pr. BENNANA Ahmed* Informatique Pharmaceutique 0. Pr. BENSGHIR Mustapha* Anesthésie Réanimation Pr. BENYAHIA Mohammed* Néphrologie Pr. BOUATIA Mustapha Chimie Analytique Pr. BOUABID Ahmed Salim* Traumatologie Orthopédie Pr. BOUTARBOUCH Mahjouba Anatomie Pr. CHAIB Ali* Cardiologie Pr. DENDANE Tarek Réanimation Médicale Pr. DINI Nouzha* Pédiatrie Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Mohamed Ali Anesthésie Réanimation Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Najwa Radiologie

Pr. ELFATEMI Nizare Neuro-Chirurgie

Pr. EL GUERROUJ Hasnae Médecine Nucléaire

Pr. EL HARTI Jaouad Chimie Thérapeutique

Pr. EL JOUDI Rachid* Toxicologie

Pr. EL KABABRI Maria Pédiatrie

Pr. EL KHANNOUSSI Basma Anatomie Pathologie

Pr. EL KHLOUFI Samir Anatomie

Pr. EL KORAICHI Alae Anesthésie Réanimation

Pr. EN-NOUALI Hassane* Radiologie

Pr. ERRGUIG Laila Physiologie

Pr. FIKRI Meryim Radiologie

Pr. GHFIR Imade Médecine Nucléaire

Pr. IMANE Zineb Pédiatrie

Pr. IRAQI Hind Endocrinologie et maladies

métaboliques

Pr. KABBAJ Hakima Microbiologie

Pr. KADIRI Mohamed* Psychiatrie

Pr. LATIB Rachida Radiologie

Pr. MAAMAR Mouna Fatima Zahra Médecine Interne

Pr. MEDDAH Bouchra Pharmacologie

Pr. MELHAOUI Adyl Neuro-chirurgie

Pr. MRABTI Hind Oncologie Médicale

Pr. NEJJARI Rachid Pharmacognosie

Pr. OUBEJJA Houda Chirurgie Pédiatrique

Pr. OUKABLI Mohamed* Anatomie Pathologique

Pr. RAHALI Younes Pharmacie Galénique

Pr. RATBI Ilham Génétique

Pr. RAHMANI Mounia Neurologie

Pr. REDA Karim* Ophtalmologie

Pr. REGRAGUI Wafa Neurologie

Pr. RKAIN Hanan Physiologie

Pr. ROSTOM Samira Rhumatologie

Pr. ROUAS Lamiaa Anatomie Pathologique

Pr. ROUIBAA Fedoua* Gastro-Entérologie

Pr. SALIHOUN Mouna Gastro-Entérologie

Pr. SAYAH Rochde Chirurgie Cardio-Vasculaire

Pr. SEDDIK Hassan* Gastro-Entérologie

Pr. ZERHOUNI Hicham Chirurgie Pédiatrique

Pr. ZINE Ali* Traumatologie Orthopédie

Avril 2013 Pr. EL KHATIB Mohamed Karim* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Pr. GHOUNDALE Omar* Urologie Pr. ZYANI Mohammad* Médecine Interne

*Enseignants Militaires

MARS 2014 ACHIR ABDELLAH Chirurgie Thoracique

BENCHAKROUN MOHAMMED Traumatologie- Orthopédie

BOUCHIKH MOHAMMED Chirurgie Thoracique

EL KABBAJ DRISS Néphrologie

EL MACHTANI IDRISSI SAMIRA Biochimie-Chimie

HARDIZI HOUYAM Histologie- Embryologie-

Cytogénétique

HASSANI AMALE Pédiatrie

HERRAK LAILA Pneumologie

JANANE ABDELLA TIF Urologie

JEAIDI ANASS Hématologie Biologique

KOUACH JAOUAD Génécologie-Obstétrique

LEMNOUER ABDELHAY Microbiologie

MAKRAM SANAA Pharmacologie

OULAHYANE RACHID Chirurgie Pédiatrique

RHISSASSI MOHAMED JMFAR CCV

SABRY MOHAMED Cardiologie

SEKKACH YOUSSEF Médecine Interne

TAZL MOUKBA. :LA.KLA. Génécologie-Obstétrique

*Enseignants Militaires DECEMBRE 2014 ABILKACEM RACHID' Pédiatrie

AIT BOUGHIMA FADILA Médecine Légale

BEKKALI HICHAM Anesthésie-Réanimation

BENAZZOU SALMA Chirurgie Maxillo-Faciale

BOUABDELLAH MOUNYA Biochimie-Chimie

BOUCHRIK MOURAD Parasitologie

DERRAJI SOUFIANE Pharmacie Clinique

DOBLALI TAOUFIK Microbiologie

EL AYOUBI EL IDRISSI ALI Anatomie

EL GHADBANE ABDEDAIM HATIM Anesthésie-Réanimation

EL MARJANY MOHAMMED Radiothérapie

FE]JAL NAWFAL ChirurgieRéparatrice et Plastique

JAHIDI MOHAMED O.R.L

LAKHAL ZOUHAIR Cardiologie

OUDGHIRI NEZHA Anesthésie-Réanimation

Rami Mohamed Chirurgie Pédiatrique

SABIR MARIA Psychiatrie

SBAI IDRISSI KARIM Médecine préventive, santé publique et Hyg. AOUT 2015 Meziane meryem Dermatologie

Tahri latifa Rhumatologie

JANVIER 2016 BENKABBOU AMINE Chirurgie Générale

EL ASRI FOUAD Ophtalmologie

ERRAMI NOUREDDINE O.R.L

NITASSI SOPHIA O.R.L

2- ENSEIGNANTS – CHERCHEURS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS / PRs. HABILITES

Pr. ABOUDRAR Saadia Physiologie

Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie – chimie

Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie

Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie-Embryologie

Pr. ANSAR M’hammed Chimie Organique et Pharmacie

Chimique

Pr. BOUHOUCHE Ahmed Génétique Humaine

Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques

Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie

Pr. CHAHED OUAZZANI Lalla Chadia Biochimie – chimie

Pr. DAKKA Taoufiq Physiologie

Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique

Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie

Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie

Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie

Pr. HAMZAOUI Laila Biophysique

Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique

Pr. IBRAHIMI Azeddine Biologie moléculaire

Pr. KHANFRI Jamal Eddine Biologie

Pr. OULAD BOUYAHYA IDRISSI Med Chimie Organique

Pr. REDHA Ahlam Chimie

Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie

Pr. ZAHIDI Ahmed Pharmacologie

Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique

Mise à jour le 14/12/2016 par le

Service des Ressources Humaines

Dédicaces

Toutes les lettres ne sauraient trouver les mots qu'il faut…

Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude, l'amour,

le respect, la re

Aussi, c'est tout simplement que



le respect, la reconnaissance…

Aussi, c'est tout simplement que

Je dédie cette thèse…



A ma très chère mère

Khadija Amarouchi

Autant de phrases aussi expressives soient-elles

ne sauraient montrer le degré d’amour et d’affection

que j’éprouve pour toi.

Tu m’as comblé avec ta tendresse et affection

tout au long de mon parcours.

Tu n’as cessé de me soutenir et de m’encourager durant

toutes les années de mes études, tu as toujours été présente

à mes côtés pour me consoler quand il fallait.

Je ne trouve pas les mots pour traduire tout ce

que je ressens envers une mère exceptionnelle

dont j’ai la fierté d’être le fils.

Puisse le tout puissant te donner santé, bonheur

et longue vie afin que je puisse te combler à mon tour.

A mon tres cher pére

Mohamed Rokho

Mon très cher pére, merci pour votre amour, pour tout

l’eneignement que vous m’avez transmis, pour avoir toujours cru

en moi et m’avoir toujours soutenu, pour vos sacrifices, vos

priéres et pour l’encouragement sans limites que vous ne cessez de

m’offrir…

A mon très chér frére

Yassine Rokho

Je vous remercie, pour

Votre soutien, encouragements, et affection.

J’implore DIEU qu’il vous apporte bonheur,

amour et que vos rêves se réalisent.

J’espère que vous trouvez dans la dédicace

de ce travail, le temoignage de mes sentiments sincères

A ma chere sœur

SalouaRokho

Je vous remercie, pour votre support et vos encouragements,

et je vous dédie ce travail, pour tous les moments

de joie et de taquinerie qu’on a pu partager ensemble.

Puisse DIEU, le tout puissant, vous préserver

du mal, vous combler de santé et de bonheur.

A ma tante et Leurs Familles

Amarouchi Rabiaa, elhatimé abdelhamed,omar

elhatimé,hajar elhatimé,marouane elhatimé

Je tiens à vous remercier profondément pour votre soutien

permanent et vos encouragements sympathiques,

votre assistance m’a fait tant de joie et d’ambition

pour pouvoir continuer mes études doctorales.

Vous étiez là pour nous aider depuis notre jeune âge,

Je n’oublierais jamais vos efforts, vos sacrifices,

Veuillez percevoir à travers ce travail, l’expression

de ma profonde affection et énorme respect.

Avec tout l’amour que je vous porte, je vous souhaite

beaucoup de bonheur dans votre vie.

A ma chere fiancée

Hajar bakkioui

Je tiens à vous remercier profondément pour votre soutien

vos encouragements,et affection .

je vous dédie ce travail, pour tous les moments

de joie et de taquinerie qu’on a pu partager ensemble.

Puisse DIEU, le tout puissant, vous préserver

du mal, vous combler de santé et de bonheur.

A mon oncle Ahmed Amarouchi

Veuillez accepter l’expression de ma profonde gratitude pour

Votre soutien, encouragements, et affection.

J’espère que vous trouvez dans la dédicace

de ce travail, le temoignage de mes sentiments sincères

et de mes vœux de santé et de bonheur.

A tous mes oncles et leurs famille

En témoignage de mon attachement et de ma grande considération.

J’espère que vous trouverez à travers ce travail l’expression

de mes sentiments les plus chaleureux.

Que ce travail vous apporte l’estime, et le respect

que je porte à votre égard, et soit la preuve du désir

que j’avais depuis toujours pour vous honorer.

Tous mes vœux de bonheur et de santé. …

Une dedicace speciale

A mes chers amis et collegues

M . hmoyi,KAcharif, O.hmoyi ,K,hmoyi, ,S.yahimdi,Y.Zouerech,O.

Sahhab,Y.Safi,I.Rahioui ,C.bouarfa,L.bouyehyaoui,A .

hachoumi,A.salihi,M. belaassiri ,A .Bakkali ,S.elharrak, H.

achaoui,I amarouchi,….ect

En souvenir des moments merveilleux que nous avons

passés et aux liens solides qui nous unissent.

Un grand merci pour votre soutien, vos encouragements, votre aide.

J’ai trouvé en vous le refuge de mes chagrins et mes secrets.

Avec toute mon affection et estime, je vous souhaite beaucoup de

réussite et de bonheur, autant dans votre vie professionnelle que

privée.

Je prie Dieu pour que notre amitié et fraternité soient éternelles…

A tous ceux ou celles qui me sont chers et que j’ai omis involontairement de citer

A tous mes enseignants tout au long de mes études

depuis le préscolaire.

A tous ceux qui ont participé de près ou

de loin à la réalisation de ce travail.

A tous ceux qui ont cette pénible tâche

de soulager les gens et diminuer leurs souffrances.

Je tiens à travers cette modeste dédicace

à vous exprimer toute mon affection et respect.

Remerciements

A NOTRE MAITRE PRÉSIDENT ET RAPPORTEUR DE

THÈSE

MONSIEUR LE PROFESSEUR Tarik El MADHI

Professeur de Chirurgie pédiatrique

Au CHU de rabat Hopital D’Enfants

Vous m’avez honoré par votre confiance

en me confiant cet excellent sujet de travail.

Nous avons eu le privilège de travailler sous votre direction et avons

trouvé auprès de vous le guide et le conseiller qui nous a reçu en

toutes circonstances avec sympathie, sourire et bienveillance.

Les conseils fructueux que vous nous avez prodigué

ont été très précieux, nous vous en remercions.

Votre bonté, votre modestie, votre compréhension,

ainsi que vos qualités professionnelles ne peuvent que susciter notre

grand estime et profond respect.

Veuillez trouver ici, l'assurance de notre reconnaissance et notre

profonde admiration.

A NOTRE MAITRE ET JUGE DE THESE

MONSIEUR LE PROFESSEUR

Kisra Mounir

CHU Ibn Sina – Rabat

Nous vous remercions pour l’honneur que vous

nous faites en acceptant de juger ce travail.

C’est avec sincérité que nous vous exprimons notre

admiration pour le professeur, mais aussi pour l’Homme que vous

êtes.

Nous avons pu, au cours du stage d’externe, apprécier vos qualités

humaines, votre savoir-faire et vos compétences scientifiques.

Veuillez trouver dans ce travail, Cher Maître,

l’expression de notre estime et de notre considération.



Hicham Zerhouni

Professeur De chirurgie pédiatrique


Nous vous remercions de la spontanéité et de la simplicité avec

lesquelles vous avez accepté de juger ce travail.

Nous sommes particulièrement touchés par la gentillesse

avec laquelle vous avez bien voulu accepter de juger ce travail.

Nous avons toujours admiré vos qualités humaines

etprofessionnelles ainsi que votre modestie qui restent exemplaires.

Permettez-nous, Cher Maître de vous exprimer

notre profond respect et notre sincère gratitude.



El Alami Felouss Sidi Zouhair



Nous vous sommes très reconnaissants de l’honneur que vous nous

faites en acceptant ce travail.

Vos qualités humaines et professionnelles jointes à votre

compétence seront un exemple à suivre.

Veuillez accepter l’assurance de notre plus grande estime et de nos

respects les plus sincéres.



Er-Raji Mounir


CHU Ibn Sina - Rabat

Vous m’avez fait le grand honneur d’accepter de juger ce travail.

Votre modestie,et votre amabilité sont dignes de considération .

Veuillez trouver dans ce travail le temoignage de notre respect,

notre gratitude et nos vifs remerciements

LLLIIISSSTTTEEE DDDEEESSS

IIILLLLLLUUUSSSTTTRRRAAATTTIIIOOONNNSSS

LISTE DES ABREVIATIONS

SF : Signe fonctionnel

SP : Signe physique

RX : Radiographie

Echo : Echographie

IRM : imagerie par résonnance magnétique

TDM : Tomodensitométrie

LM : Limitation des mouvements

AMQ : Amyotrophie du muscle quadriceps

Ains : Anti inflammatoire non stéroïdien

IL : Infiltration locale

TF : Traumatisme fort

TS : Traumatisme du sport

NF : Non faite

CFP : Conflit fémoro-patellaire

RAS : rien à signaler

DTE : droite

GCHE : gauche

CC : chirurgie conservatrice

P.B : patella bipartita

LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Modèle de tableau synoptique.

Tableau 2 : L’âge des malades.

Tableau 3 : Répartition des malades selon l’aspect radiologique.

Tableau 4 : Répartition des malades selon le type d’intervention chirurgical.

Tableau 5 : Répartition des résultats selon le nombre des patients.

Tableau 6 : Variation anatomopathologique du patella bipartita selon les

séries.

Tableau 7 : Aspect radiologique selon les séries.

LISTE DE FIGURES

Figure1 : Répartition de la patella biparitita selon l’Age

Figure 2 : Répartition des malades selon le sexe

Figure 3 : Répartition des patients selon le type de la patella bipartita

Figure 4 : Répartition des malades selon l’efficacité du traitement médicale

(infiltration locale)

Figure 5 : radiographie des deux genoux montrant une patella bipartite

bilatérale

Figure 6: Radiographie antéropostérieure montrant une patella bipartita type II

Figure7: IRM d’une rotule bipartite Type III.

Figure8 : radiographie antéropostérieur d’une Patella biaprtitatypeI :

Figure 9 : radiographie antéropostérieur d’une Patella bipartita type II :

Figure 10 : radiographie antéropostérieur d’une Patella bipartita type III

Figure 11 : Patella multi-partita :

Figure 12 : schéma anatomique de la rotule, vue postérieur.

Figure 13 : schéma anatomique de la rotule, vue antérieure.

Figure 14 : Vascularisation schématique de la patella

Figure 15 : Biomécanique de l’articulationfémoro-patellaire.

Figure 16 : représentation Schématique des déplacements de la rotule selon

l’attitude de genou.

Figure 17 : ossification de la rotule.

Figure (18-19) : classification de patella bipartita selon SAUPE.

Figure 20 : Administration des stéroïdes et de l'anesthésique local au niveau de

la patella bipartita sous contrôle des rayons X.

Figure 21 : Libération du tendon de vaste externe sous arthroscopie à l'aide du

laser holmium: YAG

Figure22: Exérèse du fragment bipartite sous arthroscopie

SSSOOOMMMMMMAAAIIIRRREEE

INTRODUCTION ................................................................................. 1

Matériel Et Méthode : ........................................................................... 4

I- Matériel d’étude : .......................................................................... 5

II-Méthodes d’étude : ....................................................................... 5

Résultats ................................................................................................ 7

A-Analyse :......................................................................................... 8

I-Epidémiologie : ............................................................................. 8

1-L’âge : ........................................................................................ 8

2- le sexe : ...................................................................................... 9

3- facteurs déclenchant : ................................................................ 9

II- Etude clinique : ......................................................................... 10

1-Motif de consultation : ............................................................. 10

2- Examen clinique : ................................................................... 10

2.1 -Signe fonctionnel : ............................................................ 10

2.2- Signe physique : ................................................................ 10

III- Etude radiologique : ................................................................. 10

1-Radiographie standard face/profil : ........................................ 10

2-Echographie : ........................................................................... 11

3-ARTHROSCANNER : ............................................................ 12

4- IRM : ....................................................................................... 12

IV- traitement : ............................................................................... 13

1-traitement médical : .................................................................. 13

2- traitement chirurgical : ............................................................ 14

V-Evaluation des résultats : ........................................................... 15

1-Critères d’évaluation : .............................................................. 15

2-Résultats : ................................................................................. 15

ICHONOGRAPHIE ........................................................................... 16

Discussion ........................................................................................... 23

I-Rappel anatomique : .................................................................... 24

A-LA ROTULE ............................................................................. 24

1-Les faces : ................................................................................. 24

2-La base : ................................................................................... 26

3-Sommet : .................................................................................. 26

4-Bords latéraux : ........................................................................ 26

B-Rapports de la rotule : ................................................................ 28

C-Vascularisation de la rotule : (figure14) .................................... 29

D- Innervation de la rotule : ........................................................... 29

II.BIOMECANIQUE :(figure15) .................................................. 31

A-Facteurs de stabilité de la rotule: ............................................... 31

1-Facteurs statiques osseux passifs : ........................................... 31

2-Facteurs de stabilisation passive ligamentaire : ....................... 32

3-Facteurs de stabilisation active : .............................................. 32

B-Cinématique et forces appliquées à la rotule dans les trois plans

de l’espace : .................................................................................... 32

1-Dans le plan frontal : ................................................................ 32

2-Dans le plan sagittal : ............................................................... 33

3-Dans le plan horizontal : .......................................................... 34

4- déplacement de la rotule : (figure16) ...................................... 36

III. Rappel Embryologique : .......................................................... 38

V-Histopathologie de la patella bipartita : ................................... 40

IV- Données épidémiologiques : .................................................... 42

A-L’ âge: ........................................................................................ 42

B-Sexe : .......................................................................................... 42

C-Facteur déclenchant : ................................................................. 42

D-Variation anatomo-pathologique : ............................................. 42

E-Clinique : .................................................................................... 46

1-Patella bipartita asymptomatique : ........................................... 46

2-Patella bipartita douloureuse : .................................................. 46

a-Signe fonctionnel : ................................................................. 46

b-Examen physique : ................................................................ 47

F-Radiologie : ................................................................................. 49

1-Radiologie standard : ............................................................... 49

2- ARTHROSCANNER : ........................................................... 50

3-Echographie : ........................................................................... 51

4- IRM : ....................................................................................... 51

G : Diagnostic différentiel : ........................................................... 52

H-Traitement : ................................................................................ 53

1-But: ........................................................................................... 53

2-Moyen : .................................................................................... 54

2-1- Les moyens médicaux : .................................................... 54

a - Education du patient : ...................................................... 54

b- Repos strict et hygiène de vie : .......................................... 54

c- antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdiens : ............ 54

d-Mésothérapie et infiltration locales : .................................. 55

2 .2- Moyen orthopédique : ...................................................... 57

a- Rééducation : ..................................................................... 57

b-Rééducation musculaire : ................................................... 58

c-Mobilisation de la rotule : ................................................... 59

2-3-moyens chirurgicaux : ........................................................ 61

a- L’arthroscopie exploratrice : ............................................ 61

b- Le traitement chirurgical : ................................................ 62

CONCLUSION ................................................................................... 63

RESUMES........................................................................................... 63

RÉFÉRENCES ................................................................................... 63

1

IIINNNTTTRRROOODDDUUUCCCTTTIIIOOONNN

2

La rotule est le plus grand os sésamoïde du corps humain, positionné

longitudinalement dans le fascia du muscle quadriceps, entre les quadriceps et

les tendons rotuliens. Il joue un rôle important dans la biomécanique du genou

et fournit une couverture antérieure de l'articulation du genou.

Elle se développe habituellement à partir d'un seul centre d'ossification, à

l’âge de 3 ans. Les centres secondaires d'ossification se développent ensuite

vers l'âge de 12 ans, qui se fusionnent généralement à l'adolescence. Lorsque

cette fusion ne se produit pas, il en résulte une patella bipartite. [1]

Patella bipartita est considérée comme une variation normale de

développement de l'ossification ; qui se produit dans environ 2-5% de la

population. [2]

Elle est habituellement asymptomatique de découverte radiologique fortuite.

Seulement 2% des patella bipartites peuvent devenir symptomatique

principalement chez les adolescents ou les jeunes athlètes et

exceptionnellement chez les adultes qui ne pratiquent pas des activités

sportives intenses. [2]

Selon la littérature quand le traitement conservateur a échoué (lorsque la

douleur ne disparaît pas pendant plusieurs mois) de la rotule bipartite, une

intervention chirurgicale doit être envisagée [1].

4

MMMAAATTTEEERRRIIIEEELLL EEETTT

MMMEEETTTHHHOOODDDEEE :::

5

I- MATERIEL D’ETUDE :

Cette étude rétrospective a porté sur 13 observations de la patella bipartita

chez l’adolescent .ces patients ont été colligés sur une période de 4ans étalée

entre 2010 et 2014 au service de chirurgie orthopédique du CHU Avicenne

de Rabat.

II-METHODES D’ETUDE :

Le but de notre série est identifier les différents approches diagnostiques et

thérapeutiques de la patella bipartita chez l’adolescent.

13 dossiers, ont été exploités en fonction des données suivantes :

-Les données épidémiologiques.

-Les données cliniques.

-Les données radiologiques.

-Les données thérapeutiques.

-Les données évolutives.

Pour être plus explicite, nous résumons les différentes observations sous

forme de tableaux et les comparer à celle de la littérature.

Ces différents renseignements ont été enregistrés sur la fiche d’exploitation

comme suit :

Tableau synoptique 1

6

Tableau synoptique 1

7

RRREEESSSUUULLLTTTAAATTTSSS

A-ANALYSE :

I-Epidémiologie :

1-L’âge :

L’âge moyen des patients dans notre

variant entre 13ans et 15ans.

La répartition selon l’âge

suivant :

Tableau

Figure 1 : répartition

Age

13 ans

14 ans

15 ans

8

:

moyen des patients dans notre série était de 14ans avec des

variant entre 13ans et 15ans.

l’âge est représentée dans le tableau et l’histogramme

Tableau 2 : l’âge des malades

répartition du patella bipartita selon l’âge

Nombre

6 46.16 %

4 30.77 %

3 23.07 %

ans avec des extrêmes

leau et l’histogramme

l’âge

%

46.16 %

30.77 %

23.07 %

2- le sexe :

Les 13 malades se répartissent

On note une prédominance

Le graphique suivant montre la

Figure 2 : répartition

3- facteurs

Dans notre série : 70% de nos patients ont subis un traumatisme au

la patella bipartita.

Les traumatismes forts (31%) suivie par

dernier les chutes (7%).

Idiopathique dans 30%.

9

répartissent en 8garcons et 5 filles.

prédominance masculine avec un sexe ratio de 1,6.

montre la répartition des malades selon le sexe

répartition des malades selon le sexe

facteurs déclenchant :

70% de nos patients ont subis un traumatisme au

31%) suivie par les traumatismes du sport (30

répartition des malades selon le sexe

des malades selon le sexe

70% de nos patients ont subis un traumatisme au niveau de

du sport (30%) et en

10

II- Etude clinique :

1-Motif de consultation :

Le motif le plus fréquent été le syndrome douloureux fémoro-patellaire.

2- Examen clinique :

2.1 -Signe fonctionnel :

-Dans notre série, tous nos patients présentaient des gonalgies.

-hydarthrose étaient observer chez deux patients.

-5 patients présentaient une limitation des mouvements.

2.2- Signe physique :

• Inspection :

On a recherché la notion de genou valgum, varum,gros genou douloureux

Dans notre série : 5 patients avaient un genou varum

• Palpation :

Permet de retrouver :

-9 patients présentaient un signe de Smilie positive.

-2 patients avec une Hydarthrose.

-5 patients présentaient une amyotrophie du quadriceps.

III- Etude radiologique :

1-Radiographie standard face/profil :

Tous les patients ont bénéficiés d’une radiographie standard du genou face

profil avec incidence femoro patellaire.

-Squatting test étaient positive chez 10 patients. Avec un taux de76%.

- Les radiographies standard ont confirmé

avec un taux de 61%.

- la rotule bipartite était classer en trois type selon la

SAUPE : dix patella biaprtita étaient de type III avec un taux de 76%, deux

étaient de type II avec un taux de 15%.

.Et un étaient tripartite avec un taux de 9%.

Figure 3: répartition des

2-Echographie

-Echographie a été réalisé

-la discontinuité de la patella

-échographie était normale dans 3

11

adiographies standard ont confirmé l’existence d’un conflit dans 8 cas

rtite était classer en trois type selon la classification de

: dix patella biaprtita étaient de type III avec un taux de 76%, deux

étaient de type II avec un taux de 15%.

.Et un étaient tripartite avec un taux de 9%.

Figure 3: répartition des patients selon le type de la patella bipartita

Echographie :

réalisé dans notre série chez 7 patients.

la discontinuité de la patella était observée dans 4 cas.

t normale dans 3 cas.

l’existence d’un conflit dans 8 cas

classification de

: dix patella biaprtita étaient de type III avec un taux de 76%, deux

le type de la patella bipartita

12

3-Arthroscanner :

Dans notre série 8 patients avaient bénéficiés d’un arthroscanner du genou :

- la fissure était observée au niveau du patella dans 4 cas.

- 4 patients avaient un conflit fémoro-patellaire.

4- IRM :

L'IRM a récemment été décrite comme une méthode d'évaluation de la rotule

bipartite.

-Dans notre série on a réalisé IRM chez 10 patients.

-9 cas avaient un œdème osseux, avec un taux de 90%.

radiologie Nombre Positivité Aspect %

Rx standard 13 08 conflit 61%

Echographie 07 04 discontinuité 31%

IRM 10 09 Œdème

osseuse

90%

Scanner 08 07 CFP

Fissure

23%

30%

Tableau 3 : monteront la répartition des malades selon l’aspect radiologique.

IV- traitement :

1-traitement médical

-Dans notre série tous nos patients ont été traités au début par les AINS

infiltrations locales à base

pendant 3 semaines.

-Chez tous nos patients le traitement

traitement orthopédique (orthèse genouillère

-4 patients avaient une amélioration totale de

taux de 31%.

- partielle chez 7 patients, avec un taux de 54%.

-nulle dans deux cas, avec un taux de 15%

Figure4: Répartition des malades selon l’efficacité du traitement médical

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

NULE PARTIEL

13

traitement médical :

Dans notre série tous nos patients ont été traités au début par les AINS

base de diprosténe+xlyocaine une fois par semaine

Chez tous nos patients le traitement médical étaient toujours associé au

orthopédique (orthèse genouillère) suivie de la rééducation

4 patients avaient une amélioration totale de la symptomatologie avec un

partielle chez 7 patients, avec un taux de 54%.

nulle dans deux cas, avec un taux de 15% .

Répartition des malades selon l’efficacité du traitement médical

PARTIEL TOTAL

traitement medical

Dans notre série tous nos patients ont été traités au début par les AINS +des

diprosténe+xlyocaine une fois par semaine

étaient toujours associé au

la rééducation.

la symptomatologie avec un

Répartition des malades selon l’efficacité du traitement médical

traitement medical

14

2- traitement chirurgical :

-Dans notre série le traitement chirurgical (conservateur ou bien exérèse) n’a

pas d’indication qu’après échec du traitement médical et orthopédique.

-le traitement chirurgical a étaient réaliser chez 9 patients avec un taux de

69%.

- on distingue deux groupes :

5 cas avaient un traitement conservateur (fixation section de l’aileron) avec

un taux de 46% dont :

• 4 cas avaient une amélioration totale.

• 1 cas avec une amélioration partielle.

2 cas avaient un traitement radical (exérèses) avec un taux de 15% :

- Amélioration étaient total dans les 2 cas

1 cas avait un traitement conservateur (vissage) sans amélioration notable

suivie d’un traitement radical dont l’amélioration était partielle avec un taux

de 8%

Traitement chirurgical Nombre %

Conservatrice 6 46

Radical 2 15

Mixte 1 8

Tableau 4: Répartition des malades selon le type d’intervention chirurgical.

15

V-Evaluation des résultats :

1-Critères d’évaluation :

Nos résultats ont été évalués avec un recul moyen de 2,5 ans, avec des

extrêmes allant de 2 à 4 ans.

On s’est basé pour évaluer ces résultats sur les critères suivant :

• Essentiellement, l’absence de la douleur.

• La reprise de l’activité sportive.

• Les signes radiologiques.

2-Résultats :

Nous avons constaté les différents résultats selon le tableau suivant :

Résultat Nombre %

Bon 9 69

Moyen 4 31

Mauvais 0

Tableau 5 : répartition des résultats selon le nombre des patients.

16

IIICCCHHHOOONNNOOOGGGRRRAAAPPPHHHIIIEEE

Figure 5 : - (a) Vue antéroune patella bipartite bilatérale avquadrants supero-externe.- (b) Radiographie de profil du genou montrant une patella bipartita.

Figure 6: Radiographie antéropostérieure monteront une patella

17

(a) Vue antéro-postérieure (AP) des deux genoux montrant une patella bipartite bilatérale avec les fragments accessoires dans les

externe. (b) Radiographie de profil du genou montrant une patella bipartita.

: Radiographie antéropostérieure monteront une patella bipartita type II

postérieure (AP) des deux genoux montrant

ec les fragments accessoires dans les

(b) Radiographie de profil du genou montrant une patella bipartita.

: Radiographie antéropostérieure monteront une patella

Figure7: - (a) Séquence T2 cor

rotule bipartite avec un fragment accessoire Type III.

: -(b) Séquence sagittale T1 chez le même patient montrant le fragment

accessoire par rapport à l'aspect supérieur de la rotule

18

(a) Séquence T2 coronal avec saturation des graisses, montrant une

rotule bipartite avec un fragment accessoire Type III.

(b) Séquence sagittale T1 chez le même patient montrant le fragment

accessoire par rapport à l'aspect supérieur de la rotule

onal avec saturation des graisses, montrant une

(b) Séquence sagittale T1 chez le même patient montrant le fragment

19

Figure8 : Patella biaprtita type I :

(A) Radiographie de profil démontre un fragment osseux au niveau pôle

inférieur de la rotule.

(B) Image sagittale pondérée en T2 : démontre l'indépendance du fragment

du tendon rotulien et de la zone de synchondrose.

(C) Radiographie postopératoire : montre l'absence du fragment bipartite.

20

Figure 9 :Patellabipartita type II :

(A) et (B) radiographie antéropostérieure : d’une rotule bipartite latérale

déplacée avec une synchondrose sagittale orientée.

(c) et (d) radiographie antéropostérieure post opératoire : d’une fixation interne

du patella au fragment.

21

Figure 10 : Patella bipartita type III

(A)La radiographie antéropostérieure démontre une patella bipartita supero-

latéral

(B)L'imagerie par résonance magnétique coronale pondérée en T2 démontre

une ligne de signal élevée suggérant une séparation et une synchondrose.

(C) Radiographie postopératoire : d’une rotule avec un fragment

complètement excisé (C).

22

Figure 11 : Patella multi-partita :

a- Incidence de face : noyaux accessoires de topographie habituelle au

niveau du coin supéro-latéral, bien corticalisés.

b- De profil : noyaux accessoires et absence d’épanchement intra-

articulaire.

23

DDDIIISSSCCCUUUSSSSSSIIIOOONNN

24

I-RAPPEL ANATOMIQUE :

A-LA ROTULE

C'est le plus volumineux des os sésamoïdes. Elle est située dans un tendon, à

la face antérieure de l'articulation du genou, devant la trochlée fémorale. Elle

sert de poulie de réflexion aux tendons du muscle quadriceps. (En augmentant

le moment des forces). C'est un os triangulaire, aplati d'avant en arrière, à

sommet inférieur (l'apex) et 2 bords latéraux. L'apex pointe vers le bas et est

en dehors de l'articulation. Elle est recouverte par l'insertion d'un ligament qui

se terminera sur la tubérosité tibiale antérieure.

1-Les faces :

• A-Face antérieure (figure13)

Elle est convexe de haut en bas et transversalement. Elle présente trois

parties:

♦ Une partie supérieure rugueuse donnant insertion au tendon du muscle

quadriceps. [3]

♦ Une partie moyenne rugueuse verticalement, recouverte par les Fibres

superficielles du tendon du muscle droit de la cuisse (muscle Droit antérieur).

[4]

♦ Une partie inférieure, où s’insère le ligament patellaire (ligament Rotulien).

• B-Face postérieure : (figure12)

Cette face postérieure ou articulaire comprend deux parties, l’une supérieure

articulaire, et l’autre inférieure. Une ligne transversale, correspondant à peu

près à la réunion des trois quarts supérieurs avec le quart inférieur, divise cette

face en deux parties :

25

La partie supérieure :

Articulaire occupe les trois quarts supérieures de la face postérieure de la

rotule. Elle répond à la trochlée fémorale. On lui reconnaît une crête mousse à

peu près verticale, en rapport avec la gorge de la trochlée, et deux facettes

latérales concaves.

- La facette latérale externe plus large et excavée que l’interne, s’adapte au

versant condylien externe de la trochlée.

- La facette latérale interne, légèrement concave, est en rapport avec le versant

condylien interne. Elle présente, le long de son bord libre, une empreinte

séparée du reste de la facette interne par une ligne saillante oblique de bas et

en dedans. Cette empreinte est due à ce que, dans l’extrême flexion de la

jambe, elle est la seule partie de la facette latérale interne à s’appuyer et à

glisser sur le condyle interne, tandis que le reste de cette facette se place en

regard de l’échancrure inter condylienne du fémur.

La partie inférieure :

- La partie inférieure de la face postérieure de la rotule, rugueuse, criblée de

trous, répond au ligament adipeux du genou. Une ligne légèrement saillante,

courbe et concave en haut, la sépare de la surface articulaire. [5]

Wiberge a classé l'ostéologie rotulienne en trois grands groupes en fonction

de la taille des facettes médiale et latérale :

- Type I: les facettes médiale et latérale sont à la fois concaves et d'une taille

approximativement égale.

- Type II: La facette médiane et concave est plus petite que la facette latérale.

26

- Type III: La facette convexe médiane est plus petite que la facette latérale

.Baunigartil (7) a décrit un quatrième type où la surface articulaire interne est

très étroite voire inexistante.

2-La base :

La base présente un aspect triangulaire à sommet postérieur dont le versant

antérieur donne insertion au tendon quadricipital et le versant postérieur à la

Capsule de l’articulation. [6]

3-Sommet :

Arrondi, c’est le point de convergence des segments inférieurs des deux bords

(Médial et latéral). Il donne insertion au ligament rotulien. [6]

4-Bords latéraux :

L’un interne l’autre externe. Ils sont convexes et ont une double direction:

-Direction verticale : en face de la zone articulaire où ils donnent Insertion

aux ailerons rotuliens et expansions des muscles vastes.

-Direction oblique : en regard de la partie non articulaire où ils donnent

Insertion à la capsule articulaire. [6]

Figure 12

Figure

27

Figure 12 : vue postérieur de la rotule.

Figure 13 : face antérieure de la rotule.

28

B-Rapports de la rotule :

La patella est amarrée au genou par les ailerons chirurgicaux qui assurent sa

stabilité.

• a-En dedans :

on distingue l'aileron interne (ou ligament patello-fémoral médial) qui unit les

deux tiers supérieurs du bord interne de la patella au condyle interne, et le

ligament méniscorotulien qui s'insère sur le tiers inférieur du bord interne

pour se terminer à la partie antérieure du ménisque interne. [8]

• b- En dehors :

On distingue l'aileron externe qui est mieux individualisé et s'étend de la

moitié supérieure du bord externe de la patella jusqu'au tubercule condylien

externe, et le ligament méniscorotulien externe qui amarre le tiers inférieur de

la patella à la partie antérieure du ménisque externe.

Au bord supérieur, le tendon quadricipital s'insère en trois plans sur la patella.

Un plan superficiel constitué par la lame tendineuse du droit antérieur un plan

moyen formé par les tendons du vaste interne et du vaste externe et un plan

profond formé par la lame fibreuse du fractures de la rotule opérées selon le

procédé du hauban pré-rotulien simple antérieur carré crural. Au bord

inférieur s'insère le tendon patellaire, Il se fixe en bas sur la tubérosité tibiale

antérieure.

Ces éléments forment en avant de la patella un solide « surtout fibreux pré

patellaire » qui peut rester intact en cas de fracture de la patella et permettre

l'extension active de la jambe (autorisant un traitement orthopédique). [9]

[10]

29

C-Vascularisation de la rotule : (figure14)

La patella est nourrie par un vaste plexus dorsal des vaisseaux sanguins qui

peut être séparé en deux systèmes vasculaires extra et intra patellaire.

• a-Vascularisation extra-patellaire :

Assurée par des branches collatérales de l’artère poplitée, tibiale, péronière et

fémorale.

Toutes ces branches constituent un cercle péri-patellaire à partir des artères

géniculées dont la plus constante et la plus importante est l’artère supéro-

externe. [11]

• b-Vascularisation intra-patellaire :

Dans la partie supérieure, les pré-patellaires supérieures donnent naissance à

des artérioles qui assurent la vascularisation des 3 /4 supérieures de la patella.

Dans sa partie inférieure, les artérioles naissent de l’artère transverse

inférieure. Ces systèmes, inférieur et supérieur, s’anastomosent au sein même

de l’os dans le tiers distal de la patella. [12]

D- Innervation de la rotule :

Les nerfs de la région antérieure du genou sont tous destinés aux téguments.

Ce sont les ramifications terminales :

- Du nerf fémoro-cutané pour la partie externe de cette région.

- Des rameaux perforants du nerf musculo-cutané externe pour la partie

moyenne.

- Du nerf obturateur pour la partie supérieure et interne.

La partie inférieure et interne de la région est innervé par le rameau rotulien

du nerf saphène interne. (6)

Figure 14 : Vascularis

30

: Vascularisation schématique de la patella

1. Artère fémorale ;

2. Artère grande anastomotique ;

3. Artère géniculée supéro

4. Cercle périartériel du genou ;

5. Artère géniculée supéro

6. Artère géniculée inféro interne;

7. Artère géniculé inféro

ation schématique de la patella

ère fémorale ;

2. Artère grande anastomotique ;

3. Artère géniculée supéro-interne ;

4. Cercle périartériel du genou ;

5. Artère géniculée supéro-externe ;

6. Artère géniculée inféro interne;

7. Artère géniculé inféro-externe.

31

II.BIOMECANIQUE :(FIGURE15)

La patella remplit quatre fonctions biomécaniques essentielles :

- Principal site d’insertion du muscle quadriceps, elle transmet au tendon

patellaire les forces de traction générées par ce puissant groupe musculaire.

- Elle augmente le bras de levier du système extenseur et donc diminue la

force nécessaire à l’extension. C’est ainsi que les patellectomies augmentent

le travail du quadriceps de 15% à 50% selon le type de réparation tendineuse

- Elle assure la transmission et la répartition des contraintes au contact de la

trochlée.

- Elle participe au centrage de l’appareil extenseur en s’opposant, par les

formations capsulo-ligamentaires, aux forces de subluxation latérale. [13]

[14] [15] [16]

Ainsi, la patella se trouve soumise à de contraintes biomécaniques

complexes, en extension elle transmet surtout les forces de traction exercées

par le quadriceps, alors qu’en flexion sa surface articulaire postérieure subit

en plus des contraintes en pression. Les forces de compression augmentent de

6% par degré de flexion, elles atteignent environ quatre fois le poids du corps

à 60° et 7,6 fois en flexion complète. Il est donc important de préserver la

rotule, et toute préparation chirurgicale doit être capable de résister à des

forces élevées. [17]

A-Facteurs de stabilité de la rotule:

1-Facteurs statiques osseux passifs :

La rotule est interposée entre deux structures très résistantes qui ont pour but

de transmettre les forces verticales destinées à mobiliser le genou et assurer le

verrouillage. La morphologie de la rotule avec sa crête médiane qui va se

placer dans la gorge de la surface rotulienne participe au recentrage mais ne

32

peut à elle seule supporter toutes les contraintes à prédominance latérale, d’où

l’intervention d’autres facteurs.

De 0 ° à 30 ° de flexion, les éléments ligamentaires et tendino-musculaires ne

sont plus en action pour stabiliser la rotule (stabilité minimale). De 30° à 90°,

la rotule voit sa stabilité augmenter de façon très significative.

2-Facteurs de stabilisation passive ligamentaire :

La fronde patellaire latérale est constituée de la profondeur à la superficie : pli

alaire latéral ligament ménisco patellaire latéral (LPML) Vaste médial, fibres

du sartorius .

3-Facteurs de stabilisation active :

Il s'agit principalement du muscle quadriceps:

Muscle droit antérieur: il permet à la patella son déplacement Vaste médial :

ses fibres à 45° assurent la stabilité verticale, horizontale et rotatoire.

Précisons qu'il n'existe pas de travail isolé du vaste médial. Vaste externe +

bandelette du muscle tenseur du fascia lata assurent également la stabilité

verticale, horizontale et rotatoire. [5,6]

B-Cinématique et forces appliquées à la rotule dans les trois plans de

l’espace :

1-Dans le plan frontal :

L’ensemble quadriceps-rotule-tendon rotulien fait un angle ouvert en dehors

de 165° à 170°. Cet angle s’ouvre progressivement pour atteindre 180°

lorsque le genou est à 90°de flexion. Lors de la flexion la gorge trochléenne

imprime à la rotule un glissement qui lui confère le rôle de vecteur de l’action

quadricipitale.

33

Dans le plan frontal, il existe une force de subluxation latérale équilibrée par

l’action des forces capsulo-ligamentaires internes et par le muscle vaste

interne lors de l’extension.

Ainsi la présence d’une hypertension tibiale latérale a pour conséquence une

hypertension rotulienne médiale. [18][13]

2-Dans le plan sagittal :

Dans le plan sagittal, les deux tiers antérieurs de la rotule sont soumis à des

contraintes de traction, alors que le tiers postérieur subit des contraintes de

compression.

Les contraintes de traction représentées par la force de contraction

quadricipitale Fq et par la force de contre traction Fr du ligament rotulien,

déterminent une force résultante de compression fémoro-patellaire R1.

L’intensité de cette force résultante R1 augmente avec le degré de flexion du

genou. Peu importante en extension, elle augmente de 6% par degré de

flexion ; ainsi, lors de la contraction isométrique du quadriceps, les forces

subies par l’articulation fémoro-patellaire sont de : 65kg à 5° de flexion, de

176kg à30°, de 208kg à 45°, de 210kg à 60°, de 208kg à 90°.

La rotule confère au quadriceps une réserve de puissance principalement

pendant les premiers degrés de flexion.

Ces contraintes majeures en flexions peuvent expliquer certaines fractures de

fatigue. Elles expliquent également pourquoi après ostéosynthèse le genou

doit être protégé par des attelles en extension. [18] [13]

34

3-Dans le plan horizontal :

La rotule ne peut se déplacer latéralement en raison de l’obliquité

importante de la surface rotulienne. Les forces de cisaillement seraient

importantes si l’action du vaste médial et des ailerons médiaux ne

réussissaient pas à maintenir la rotule axée. [13] [18]

A. En extension. B. En flexion.

Figure 15 : Biomécanique de la fémoropatellaire. Résultante des contraintes fémoropatellai

35

A. En extension. B. En flexion.

: Biomécanique de la fémoropatellaire. Résultante des contraintes fémoropatellaires (R1).

: Biomécanique de la fémoropatellaire. Résultante des

36

4- déplacement de la rotule : (figure16)

Selon les mouvements de l'articulation les déplacements s'effectuent de la

manière suivante:

• a-Par rapport au fémur :

La rotule qui, dans la rectitude, absolue prend contact par l'extrémité

inferieure de son bord postérieur avec la naissance du contour condylien,

glisse ensuite sur ce contour sur un arc de cercle de 60° environ, augmentant

progressivement son contact, d'abord par ses portions inferieures puis par

toute sa surface, venant finalement, lors de la flexion complète se placer dans

l'axe du fémur .

• b- par rapport au tibia :

La pointe rotulienne reste sensiblement a la même distance de l'apophyse

antérieur; de la rectitude à la flexion complète ; la rotule se déplace presque

parallèlement, vers la profondeur, d'une quantité égale à son épaisseur,

opérant seulement un très léger mouvement de bascule de sa base vers

l'arrière.Ces déplacements ne sont pas, d'autre part, en progression régulière

au cours des mouvements de l'articulation: de la rectitude à la flexion

modérée ils sont assez peu amples; dans la seconde partie de la flexion au

contraire ils s'accentuent franchement; la rotule s'enfonce de presque toute son

épaisseur, se déplace sur le condyle de presque toute sa longueur [6].

Figure 16 : Schéma des déplacements de la ro

37

: Schéma des déplacements de la rotule selon l’attitude de genou.

tule selon l’attitude de

38

III. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE :

La cavité fémoro-patellaire s’individualise entre la huitième et la neuvième

Semaine de vie intra-utérine, séparant totalement la rotule du fémur. Les

ailerons rotuliens se développent à partir de la neuvième semaine de vie et la

colonisation vasculaire s’effectue à la douzième semaine.

La rotule se développe genou fléchi à 90° en relation avec les condyles

Fémoraux.

Les facettes rotuliennes sont identiques puis vers la 23ème semaine la face

externe devient plus large que la face interne.

La rotule comporte habituellement un seul point d’ossification principal qui

n’apparaît que vers l’âge de 3 ans chez la fille et 4 à 5 ans chez le garçon pour

disparaître vers l’âge de 18 ans.

De façon uni ou bilatérale, un deuxième point d’ossification peut être présent

dans 2 à 3% des cas, en général à l’angle supéro-externe.

Dans 2 à 3% des cas, un deuxième centre d’ossification est présent à l’angle

supéro-externe. Sa fusion incomplète avec le point d’ossification central

réalise la classique patella bipartita voire tri ou multipartita. (Figure17)[2],

[13]

Figure

39

Figure 17: ossification de la rotule.

40

V-HISTOPATHOLOGIE DE LA PATELLA BIPARTITA :

Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer le développement de la

rotule bipartite.

L'une est que la patella bipartite est une anomalie congénitale ou anomalie de

développement, C'est-à-dire l'échec d'un centre accessoire d’ossification pour

s'unir avec la partie principale de la rotule.

D'autres auteurs suggèrent des étiologies impliquant un traumatisme direct

(fracture de l'os ou le cartilage), Traumatisme indirect (fractures de stress), Ou

un traumatisme à l'interface entre les centres d'ossification principaux et

accessoires tels que la traction d’épiphyse, similaire à la maladie d'Osgood-

Schlatter. [19]

• Van Holsbeeck et al [20] suggèrent une étiologie combinée impliquant à la

fois la traction et l'insuffisance vasculaire.

•Dans la littérature une étude histopathologique faite par Yoshikazu Oohashi

en 2006 dont le but est de clarifier l'étiologie de la rotule bipartite chez les

adolescents par l'examen histologique de fragment de patella bipartite ou

tripartite chez six patients (six genoux)(19).

Cette étude a montré que le cartilage articulaire du fragment séparé est intact

dans 66.6%, Le tissu interposé entre le fragment et le corps de la rotule était

un tissu fibreux avec une quantité considérable du fibrocartilage dégénératif et

nécrotique diffus.

Chez tous les patients examinés, la région centrale du tissu interposé

présentait presque un manque complet de vaisseaux sanguins.

La nécrose de l'os trabéculaire peut résulter d'une nécrose avasculaire de l'os

qui s’ossifiait adjacente à un tissu interposé dépourvu de vaisseaux sanguins

41

Les études histologiques de la moelle osseuse adjacentes au tissu interposé

étaient marquées par une prolifération de tissu fibreux vascularisé et une

résorption ostéoclastique marquée de l'os trabéculaire adjacente et du

fibrocartilage.

Chez tous les patients La résorption ostéoclastique marquée de l'os

trabéculaire peut entraîner un amincissement et une destruction de l'os. Ces

anomalies peuvent finalement conduire à l'échec d'un centre d'ossification

accessoire pour s'unir avec la partie principale de la rotule. (19)

Par contre Dans notre série aucune étude histologique n’a était fait.

42

IV- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES :

A-L’ âge:

La patella bipartita est plus fréquente chez les adolescents et les jeunes adultes

sportive âgés de moins de 20 ans, rarement observée chez les adultes. [21]

Série Notre

Série

Ishikawa,Adachi

2016(25)

oohaschi,Koshino

2010(3)

George T.

Matic,

David

C.2015(56)

Age

median

14 15,7 15,6 16.8

B-Sexe :

La prédominance masculine était trouvée aussi dans la littérature que dans

notre série avec un sexe ratio de 1,6 par rapport à 3,4 dans la littérature.

C-Facteur déclenchant :

La patella bipartita survient dans la majorité des cas chez les sujets jeunes de

moins de vingt ans soit victime d’un traumatisme direct ou indirect soit sans

aucune notion de traumatisme, ceux qui ressemble aux données de la

littérature.[21][22]

D-Variation anatomo-pathologique :

Dans la littérature Plusieurs auteurs ont essayé d’étudier l’anomaliede

développement d’ossification de la patella bipartita ou tripartite.

Uneétude fait par Saupe(23) en 1921qui est basé sur la localisation du

fragment bipartite en analysant certains cas rapportés dans la littérature

permet de classer la patella bipartita en trois groupes :

43

Type I :

Dans le premier groupe, la patella est divisée par une ligne de séparation

transversale en un fragment osseux supérieur et un fragment inférieur plus

petit. , Avec une prévalence de 1%.

Type II:

La rotule est divisée par une ligne de séparation longitudinale en un fragment

d'os externe (un quart) et un segment osseux intérieur (trois quarts) ; Avec

une prévalence de 20-25%.

Type III:

Dans le troisième groupe, la rotule est divisée en une partie inféro interne

relativement grande et une partie supero externe plus petite. Avec une

prévalence de 75%.

Halpern a décrit en 1978 un quatrième type qui est exceptionnel avec une

localisation du fragment accessoire au niveau médial.

Jusqu'à maintenant, La classification Saupe de la rotule bipartite a été la plus

utilisée. (figure18, 19)

44

Etudes Nbre P.B

type1

P.B

type 2

P.B

type 3

P.B

tripartite

Oohachi,koschino

2010

111 4% 12% 83% 2%

George, David

2015

125 2,3% 16% 77% 0,77%

Notre série 13 0% 15% 76% 9%

Tableau 6 : variation anatomopathologique du patella bipartita selon les séries

- Selon plusieurs études faites dans la littérature, la patella bipartita type III

est la plus fréquente. Ceci ressemble au résultat de notre série.

Figure (18-19) : classification de patella bipartita selon SAUPE.

45

) : classification de patella bipartita selon SAUPE.

.

) : classification de patella bipartita selon SAUPE.

46

E-Clinique :

La plupart des rotules bipartites sont asymptomatiques de découverte

radiologique fortuite.

Toutefois, la patella bipartita douloureuse est parfois observée chez les

adolescents et les jeunes adultes, en particulier ceux qui participent

régulièrement à des activités sportives intenses ou ont subi des blessures. [24,

25].

En plus La patella bipartita se distingue des autres pathologies de la rotule

par sa topographie évocatrice, le caractère mousse des contours de

l'interruption, et l’absence d'hémarthrose.

1-Patella bipartita asymptomatique :

La patella bipartita est asymptomatique, et donc reste de découverte

radiologique fortuite [2].

2-Patella bipartita douloureuse :

Le plus souvent, le diagnostic est réalisé à la suite d'un traumatisme.

a-Signe fonctionnel :

• Douleur :

Dans la majorité des cas, cette anomalie ne crée pas des douleurs au début.

Suite à un traumatisme, il peut cependant arriver que le « pont fibreux » qui

maintenait le fragment en contact avec le reste de la rotule se rompe et que le

fragment se mette à bouger, occasionnant des douleurs : qui est le maitre

symptôme, c’est une douleur d’effort, mais peut être ressentie aussi au repos.

47

Sa localisation est souvent en supero -externe ; parfois la douleur s’étend à

tout le bord externe voire la rotule si le traitement est retardé La douleur

augmente au fur et à mesure que la flexion du genou augmente.

La pression sur la rotule est mal supportée.la douleur aux accroupissements,

surtout prolongés, la position à genou ou assise (au cinéma, voiture) le relever

du fauteuil en s’aidant des accoudoirs, sont les symptômes rapportés, ainsi les

escaliers sont pénibles à la montée mais très mal supportés à la descente

donnant une impression d’instabilité.

La douleur peut être ressentie comme une brulure ; des piqures voire même

une sensation d’étau [5,26].

• L’hydarthrose :

Assez rare, et minime, quand l’épanchement est important.

Il doit faire rechercher une autre étiologie, parfois c’est seulement une

sensation de gonflement sans épanchement.

• Le blocage :

C’est le pseudo-blocage rotulien fréquent en extension, il est surtout fréquent

lors de la descente des escaliers, ou après une position assise prolongée, il

cède sans claquement libérateur.

b-Examen physique :

Devant un syndrome rotulien, un examen du genou complet et comparative

doit être fait afin d’éliminer toute autre cause qui peut être source de la

symptomatologie décrite par le patient.

• L’inspection :

En effet l’inspection permettra de mettre en évidence l’axe clinique du

patient. Est-il varus, valgus ou neutre et ceci en position debout ou couchée ?

48

Marche-t-il avec une extension complète ou avec un flessum de genou, et se

fait toujours en comparant les deux jambes [26].

• Palpation :

•Révèle une douleur à la pression du fragment accessoire qui est le maitre

symptôme.

• Cette douleur peut s’étendre à tout le bord externe voir à l’ensemble de la

rotule.

•Signe de SMILIE peut être positif.

•La recherche d’une hydarthrose est souvent négative.

•L’amyotrophie quadricipitale est fréquente et son intensité dépend de

l’ancienneté et des degrés du gène.

•Examen du ménisque externe doit être fait car sa lésion peut stimuler une

douleur rotulienne externe.

En termine par un examen complet des ligaments du genou [6,26].

Dans notre série : Le signe clinique le plus fréquent c’est le syndrome

rotulien classique qui se distingue par l’existence d’une douleur exquise à la

pression du fragment accessoire ceux qui est retrouvée par la majorité des

auteurs.(2, 22,27)

49

F-Radiologie :

Il est nécessaire de pratiquer une radiographie du genou de face mais surtout

de profil pour bien visualiser la bipartition et la qualité de l'interligne fémoro-

patellaire.

Une vue axiale de la patella pourra visualiser une bipartition type II et III.

Lorsqu’une patella bipartita est suspectée sur une radiographie du genou, une

radiographie du genou controlatéral est habituellement effectuée, car il s'agit

d'une affection bilatérale dans environ 50% des cas [28].

1-Radiologie standard :

-face /profil/ incidence femoro-patellaire:

La patella bipartita se présente comme une solution de continuité, en deux

fragments séparé d’environ 1 à 1,5 mm ; Ossifiés indépendamment, donnant

une image de «fausse fracture» peut être confondue avec une fracture de

stress non déplacée .Les fragments sont bien individualisés avec une corticale

complète sur chaque morceau.

Elles renseignent sur le type de patella bipartita selon la classification de

Saupe(23), sur l’existence d’un conflit femoro-patellaire.

Les incidences F/P sont les meilleurs pour le diagnostic du type I. par contre

les types II et III sont souvent méconnues, car non visibles sur l’incidence de

profil, mal individualisées sur l’incidence de face, elles ne sont évidentes que

sur l’incidence axiale de rotule. [29,30]

L'incidence axiale fémoro-patellaire bilatérale à 30, 60 et 90 degrés, de

flexion du genou (le degré de flexion du genou est mesuré à partir de

l'extension, qui représente la flexion à 0 degrés), permet l’étude des surfaces

50

articulaires de la rotule, de la trochlée ainsi que l’étude de l'interligne fémoro-

patellaire.

Il permet aussi de visualiser la bipartition type 2 et 3, l’étude de l’os sous

chondral de l’aileron et du centrage globale de la rotule.

Il doit être couplé aux incidence de face et profil pour faire la différence entre

les types 2 et 3. Par contre, le type 1 échappe à ces incidences.

En 1994, Ischikawa et Coll. Ont réalisé les incidences fémoro-patellaire sur

un genou en charge à 60° et 90°(squatting position) chez 9 patients.

Ce test a été positif neuf fois sur neuf dans leur série. Dans notre squatting

test était positif chez 10 patients.

Cette technique nous semble utile, mais ne devrait avoir de valeur que si elle

est positive.

Série nombre Conflit Squating

Notre série 13 8cas 10cas

Pr.Bousselman,elkharras

2004

14 3cas 1cas

Ishikawa et coll 1994 9 - 9cas

Tableau 7 : aspect radiologique selon les séries.

2- ARTHROSCANNER:

Rarement utiliser dans le diagnostic de la patella bipartita , il peut montrer

également le fragment bipartite, ainsi que l’étude de la qualité du fragment

détaché ; mais elle ne permet pas d’objectiver une anomalie de la moelle

osseuse ou un œdème des tissus mous. (31)

51

Dans notre série, le arthroscanner était pratiqué chez 7 patients : dont 3cas

avaient une fissure, 3cas avaient un conflit fémoro patellaire et 1 cas étaient

normal.

Dans la littérature Okuno H, Kawamata T(54) en 2004 avaient réalisé

arthroscanner chez trois patients : la fissure était trouvée dans 2 cas.

3-Echographie :

L'échographie peut également être utilisée pour le diagnostic, qui repose

sur l'identification de l'irrégularité du contour de l'os et de la discontinuité de

la patella avec une zone de faible échogénicité à l'interface [32].

L’échographie rarement utilisée comme un diagnostic de certain, mais elle

peut être utile dans un but thérapeutique tel que faciliter des injections

guidées par image.

Dans notre série échographie était faite chez 7 patients : 4 cas avaient une

discontinuité du patella , et dont les 3cas restant étaient normal.

4- IRM :

L'IRM a récemment été décrite comme une méthode d'évaluation de la rotule

bipartite.

Elle permet une bonne étude de la trame osseuse et un excellent bilan du

revêtement cartilagineux de la synchondrose et de l’aileron.

La rotule bipartite asymptomatique est caractérisée par un cartilage intact

mais aminci le long de la frontière entre la patella et le fragment, un fluide

entre la fente et un manque d'œdème de la moelle osseuse ou de signal élevé

dans la rotule ou son fragment.

52

Alors que la patella bipartita douloureuse est caractérisée par la présence

d'œdème osseux des deux côtés de la jonction fibrocartilagineuse entre la

rotule et le fragment bipartite, mieux vus sur la pondération T2 supprimée de

graisse [31].

Dans notre série: IRM était réalisée chez 10 patients avec un œdème osseuse

dont 90% ceux qui rejoindre les résultats trouvaient dans littérature d’après

une étude faite par Kavanagh et al(31) en 2007 chez 53 patients avec un

œdème osseuse dans 70%.

G : Diagnostic différentiel :

• Cliniquement :

Plusieurs facteurs peuvent causer une douleur antérieure du genou.

Dans la plupart cas : la douleur antérieure du genou est due à des anomalies

de l'articulation fémoro-patellaire, incluant les lésions des structures intra-

articulaires (ligaments croisés antérieurs et postérieurs, lésions méniscales...),

L'arthrose, l'ostéochondrite disséquante , la plie synoviale, le syndrome de

bandelette ilio tibiale, la bursite collatérale médiane et la bursite pré patellaire,

les maladies rhumatismales inflammatoires (arthrite rhumatoïde juvénile …).

Les néoplasmes et les infections peuvent également causer des douleurs

antérieures du genou [33].

• Radiologique :

Si les signes sont récents avec notion de traumatisme, le diagnostic

différentiel se fait avec une fracture de la rotule :

• Si les radiographies standard, mais surtout la TDM, montrent une solution

de continuité en dents de scie, cela doit faire retenir le diagnostic de fracture

53

• S’il y a notion de chronicité, le diagnostic se pose alors avec une

pseudarthrose, d’où l’intérêt de chercher la notion de traumatisme ayant passé

inaperçu [5].

H-Traitement :

Dans la plupart des cas la patella bipartita est asymptomatique, donc aucun

traitement n’est nécessaire. Toutefois, si une blessure survient et / ou des

symptômes douloureux se développent, alors le traitement peut être

nécessaire.

Il est principalement conservateur et comprend: le repos, la réduction des

activités sportives, les anti-inflammatoires et les exercices d'étirement du

quadriceps. La plupart des patients répondent à ces traitements et sont

capables de revenir à des activités sportives normales. Cependant, certains

patients ne répondent pas au traitement conservateur prolongé et les

traitements chirurgicaux sont considérés [34].

1-But:

Le traitement de la patella bipartita a pour but de :

- Soulager la douleur.

- D’améliorer la fonction du genou.

- Préserver le maximum de la surface articulaire rotulienne dans le but

d’améliorer la qualité de vie du patient.

54

2-Moyen :

2-1- Les moyens médicaux :

a - Education du patient :

Une explication la plus claire possible de la problématique en cause et de son

évolution spontanée au fil du temps.

La dédramatisation de la douleur et la compréhension par le patient du

traitement envisagé font partie des interventions précoces les plus

importantes.

La capacité du patient à se prendre en charge lui-même tout au long de

l’évolution de sa maladie est essentielle, qu’il s’agisse de la gestion de sa

douleur et donc de ses activités ou de la réalisation de ses exercices

thérapeutiques à domicile et au cours de sa vie quotidienne [35].

b- Repos strict et hygiène de vie :

Le repos doit être relatif, et constitue la première étape pour réduire la

douleur. Pour les sportifs de haut niveau, un repos complet doit être indiqué

[36].

L’hygiène articulaire est un pilier thérapeutique important en conseillant au

patient de perdre du poids, d’étendre les genoux en position assise. Par contre

les mouvements de grimper, s’accroupir, s’agenouiller et/ ou sauter doivent

être évités autant que possible.

c- antalgique et anti-inflammatoire non stéroïdiens :

Antalgiques : en respectant les paliers de l’OMS

55

Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) per os (tels que l’ibuprofène) et

topique sont souvent prescrits en routine .on doit savoir changer au moins

deux fois la famille avant de conclure à leur inefficacité. [37]

d-Mésothérapie et infiltration locales :

Certains produits ont montré leur efficacité dans le traitement de la patella

bipartita symptomatique.

Des infiltrations de visco-supplémentation effectuées par le médecin

(SynVisc, HyalganGF 20) une fois par semaine pendant trois semaines afin

de réduire la friction et l'utilisation de médicaments AINS pour soulager la

douleur [38,39].

•Une administration stéroïde (Ex : méthyl prednisolone) guidée par

fluoroscopie et une administration d'anesthésique local (bupivacaine) dans la

jonction fibreuse (Fig.20) ont des avantages diagnostiques et thérapeutiques.

Cette administration peut être faite a raison de trois infiltrations à deux

semaines d’intervalle [38].

En 2013 : Perdikakis et Pthitakis ont pu traiter médicalement deux patients

par des infiltrations locale de ropivacaïne et un stéroïde ciblé sur le fragment

bipartite. Ils ont eu un très bon résultat puisque la symptomatologie a disparu

complètement. (39)

Dans notre série : tous nos patients étaient traités par des infiltrations locales,

mais seulement 4 patients avaient une amélioration totale de la

symptomatologie avec un taux de 31%

Figure 20 : Administration des stéroïdes et de l'anesthésique local au niveau

de la patella bipartita sous contrôle des rayons X.

56

tration des stéroïdes et de l'anesthésique local au niveau

de la patella bipartita sous contrôle des rayons X.

tration des stéroïdes et de l'anesthésique local au niveau

57

2 .2- Moyen orthopédique :

Immobilisation :

S'il y a eu une séparation du fragment de la rotule cela peut être traité par une

immobilisation pendant quatre à six semaines. Le genou est placé en pleine

extension en utilisant un plâtre, dispositif d’immobilisation du genou, ou une

accolade rotulienne dynamique.

Le dispositif d'immobilisation est une attelle amovible. Il est généralement

enlevé pour laver la jambe et reste en place le reste du temps.

L'attelle dynamique immobilise le genou dans une position étendue avec une

flexion limitée (jusqu'à 30 degrés). Aussi il réduit la douleur en diminuant la

traction sur la rotule du muscle quadriceps. (42)

a- Rééducation :

Il est maintenant bien prouvé, dans la littérature, que la rééducation constitue

le point essentiel du traitement. Il doit se faire avec le minium de douleur.

Les genouillères et les bandages peuvent aider la réadaptation à l’effort.

Le traitement doit être contrôlé régulièrement et modifié en fonction de son

efficacité. Quel que soit la thérapeutique envisagé, la rééducation est au centre

du traitement qui doit toujours se terminer par une phase de réadaptation à

l’effort , dans le but de soulager la douleur, relâcher et étirer les muscles

contractés ou raccourcis, de renforcer les muscles affaiblis ou inhibés , et de

reprendre une activité qui seule pourra garantir l’efficacité durable du

traitement. La règle de «non douleur » doit être au maximum respectée.

• Le massage : Il est très important, il permet une bonne

préparation au travail musculaire, les points douloureux

58

sont repérés parfois attenues par le massage. Le massage

est notamment utile pour préparer les étirements.

• Physiothérapie/ CRYOTHERAPIE/ les ultrasons :

La thermothérapie (La glace ou la chaleur sur le genou) qui a un effet

antalgique et décontracturant et que vous pouvez ensuite appliquer à domicile.

La cryothérapie qui a un effet antalgique et anti œdémateux.

Les ultrasons qui ont un effet antalgique qui permet de soulager la douleur

ou diminuer l'enflure qui peut exister. Ainsi que d’autres techniques comme

l’ionisation, et l’éctrothérapie.

Ces moyens sont utiles ; mais la rééducation ne doit en aucun cas se résumer à

la physiothérapie.

b-Rééducation musculaire :

Le renforcement des muscles du tendon de la jambe et du quadriceps est

l’intervention la plus souvent prescrite et qui donne des meilleurs résultats,

surtout au niveau du vaste médial oblique, lorsque celui-ci est faible. Leurs

renforcement se fait par un travail genou en extension, afin épargner

l’articulation souffrante.

Il faut signaler l’intérêt de ne pas seulement se focaliser sur le genou Ainsi,

le renforcement des abducteurs et rotateurs externes de hanche donne de bons

résultats .Le stretching des chaînes antérieures et postérieures des membres

inférieurs est également utile, lorsque ces groupes musculaires sont

raccourcis.

On peut faire au début des exercices de renforcement dans une piscine

d'hydrothérapie, plutôt que sur la terre. Les propriétés hydrostatiques de l'eau

ainsi que la chaleur de l'eau rend souvent plus facile d'exercer et de le faire

59

avec moins de douleur. Dès que possible, les exercices doivent être progressés

à des exercices sur la terre car ils simulent plus étroitement les activités

quotidiennes.

Les étirements du quadriceps et des ischio- jambiers sont presque toujours

nécessaire.

Le mollet joue un rôle important en s’opposant à la pression rotulienne

provoquée par la contraction du quadriceps descente des escaliers. Il doit donc

être renforcé et assoupli.

c-Mobilisation de la rotule :

Un mouvement limité de la rotule sur le fémur nécessite souvent une

mobilisation soit par :

•la mobilisation douce dans la direction de la résistance;

•le gapping rotulien.

Le but était de retrouver gamme complète de mouvement avec un suivi de la

rotule appropriée [40] [41] [43] [1].

Okuno H, Kawamata T, a démontré en 2004 que l’immobilisation plâtrée a

prouvé son efficacité chez les patients atteinte de la patella bipartita.

Dans leur série, immobilisation plâtrée étaient réalisée chez trois patients :

deux patients avaient retrouvé son activité après 3mois sans douleur et l’union

osseuse a été obtenue 4mois après la blessure (42) et un cas avaient échoué à

immobilisation plâtrée.

60

Dans notre série : immobilisation plâtrée étaient associée à l’infiltration

locale chez tous nos patients avec une disparition complète de la

symptomatologie chez 4 patients.

La thérapie Extracorporelle par ondes de choc (ESWT) :

ESWT consiste à appliquer des ondes de choc directement sur la source de

la douleur dans la région du patella bipartita, ainsi qu’elle est censée d’agir

physiquement sur le tissu en induisant une réaction inflammatoire aiguë, et

d’augmenté la circulation sanguine et l’apport en oxygène.

Cette technique permet de réduire l’œdème osseux et la douleur causés par

celle - ci.

L'intervalle entre les traitements d'onde de choc était de cinq jours pendant

une durée de 3 semaines.

Il peut être également utilisé comme un supplément pour la thérapie

physique. [44] [45].

En 2016 Zabierek et Kwapisz(1) ont essayé la thérapie extracorporelle par

onde de choc(ESWT) chez un patient, par conséquent ils ont obtenu une

amélioration spectaculaire de la douleur en réduisant l’œdème osseux

(L'intervalle entre les traitements d'onde de choc était de cinq jours pendant

une durée de 3 semaines).

Dans notre série aucun patient n’a était bénéficier de la thérapie

extracorporelle par onde de choc.

La plupart des patients atteints de la rotule bipartite répondent bien à

une période d'immobilisation et / ou la réhabilitation. Si, cependant, il n'y

a pas d'amélioration après trois mois des traitements conservateurs, alors

la chirurgie est considérée [41] [43] [1].

61

2-3-moyens chirurgicaux :

Après l’échec du traitement médical et physique bien conduit de la patella

bipartita (lorsque la douleur ne disparaît pas pendant plusieurs mois), une

intervention chirurgicale doit être envisagée.

Plusieurs méthodes chirurgicales sont indiquées dans le traitement de la

patella bipartita.

Les plus couramment utilisées sont: la libération du tendon du vaste externe,

technique de libération l’aileron latérale, excision du fragment accessoire

douloureux, et la fixation interne. Toutes ces méthodes peuvent être faites soit

par procédure ouverte ou en utilisant une technique arthroscopique. [47] [46]

[48].

Dans toutes les études récentes, l’arthroscopie première semble s’imposer par

son double intérêt. D’abord elle élimine d’autres causes de la douleur telle

qu’une lésion méniscale ou une plica synoviale et ensuite elle permet

d’étudier soigneusement la surface articulaire du fragment pour juger de sa

observabilité et, d’informer sur le choix du traitement chirurgicale.(46,47 ,48)

a- L’arthroscopie exploratrice :

Les voies d’abord sont la voie infero-externe classique, et la voie supero-

externe. Celle-ci doit être utilisée systématique dans l’exploration de

l’articulation fémoro-patellaire car la voie inféro externe ne permet pas

toujours de visualiser l’extrémité distale de la surface articulaire rotulienne.

Elle permet d’explorer successivement : Le cul de sac synovial, la face

articulaire de la rotule, la trochlée, les ailerons, et la dynamique rotulienne par

voie infero-externe puis supero- externe.

62

Elle permet aussi d’éliminer d’autres causes de la douleur telle qu’une lésion

méniscale ou une plica synoviale. (33)

RajuVaishya, Surender Chopra(2) avaient exploré arthroscopiquement 5

patella bipartita : chez deux patients les osselets supérieurs avaient un

maltracking latéral minimal de la rotule et aucune autre pathologie intra-

articulaire n'a été identifiée par arthroscopie. (2)

Mori et coll. (47) avaient exploré arthroscopiquement 15 patients atteint de

la patella bipartita : des lésions de type chondromalacie étaient présentes 12

fois.

Iossifidis et coll. (53) avaient réalisé cet examen chez neuf cas de patella

bipartita douloureuses. Ils étaient toujours objectivé au moins un sillon de

démarcation de la zone fonctionnelle signant la souffrance à ce niveau.

Apres cette étape arthroscopique, la solution chirurgicale a été proposée selon

le mécanisme physiopathologique retenu.

b- Le traitement chirurgical :

Technique chirurgicales conservant le fragment accessoire :

1. La fixation interne :

Elle est Indiquée en cas de fragment plus grand et contient également une

partie de la surface articulaire.

Cette technique permet une ostéosynthèse du fragment accessoire à la patella

principale associée à une réduction ouverte.

Le chirurgien va essayer de forcer les deux fragments à fusionner ou à guérir

ensemble, en utilisant une broche métallique pour visser les deux fragments

osseux qui sont stabilisés ou maintenus ensemble après avoir enlevé le tissu

conjonctif entre ces deux fragments.

63

Une immobilisation du genou de trois à quatre semaines est recommandée, la

marche sans attelles est permise au-delà de six semaines.

L’inconvénient de cette chirurgie est la rigidité du genou après

l'immobilisation. Par conséquent il doit être complété par la thérapie physique

après consolidation de l’os afin de retrouver la force et le mouvement [49, 2,

30,42].

Dans la littérature George. Matic et all(49) avaient réalisé une étude chez

125 patients (130 genou) avec patella bipartita dans le but de clarifier

efficacité chaque traitement chirurgicale .La réduction ouvert avec fixation

interne étaient réalisée chez 4 patients, le résultat était excellent dans 2 cas,

bon dans 2cas avec des douleurs occasionnelle.

Dans notre série, la fixation interne était souvent associée à la résection de

l’aileron. Seulement deux patients qui ont bénéficiées d’une fixation interne

isolée. Le résultat était excellent chez un patient, moyen chez un patient.

64

2-La libération du tendon du vaste externe(ou vastus lateralis release) :

•Par technique arthroscopie : plus utilisée que la patellectomie partielle, car

elle est moins invasive et permet une diminution du séjour hospitalier, du

temps de récupération avec une rééducation post-opératoire précoce et moins

de complications à long terme telles que l'atrophie du quadricep. (50)

Une inspection arthoscopique doit être effectuée par des voies infra-

patellaires latéraux et médiane en utilisant une arthroscopie oblique à 30 °,

afin d’examiner l'instabilité rotulienne et La présence des lésions du cartilage

articulaire dans le fragment bipartite.

Ensuite, le genou doit être percé avec des aiguilles de calibre 23 au niveau

proximal et Distal du fragment bipartite sous arthroscopie et intensificateur

d'image dans le but de marquer l'étendue de la libération du vaste externe et

d’essayer de libérer seulement la fixation du tendon du vaste externe au

fragment bipartite (Figure 21), à l’aide du laser holmium YAG administré par

la voie infrapatellaire latéral.

S’il y a un saignement des bords libres, le point de saignement est coagulé

par le laser sous arthroscopie

• Par voie ouverte :

Cette technique a été décrite par Ogata (52) en 1994.Par voie directe du bord

supéro-externe de la rotule une incision cutanée de 2 cm est réalisée sur le

fragment après libération de l'attachement du tendon du vaste externe au

fragment à l'aide d’un ciseau ou d'une lame alors que la continuité de ses

expansions au corps principale de la patella est conservée.

Sans se soucier si le fragment a été enlever ou non, la conduite est la même .le

patient est immédiatement autorisé à marcher sans appui, sous couvert d’une

attelle en extension.

65

Le VLR (la libération du tendon du vaste externe) présente des avantages : tel

que la diminution du potentielle de la force du quadriceps, en réduisant

potentiellement le suivi anormal de l’alignement femoro-patellaire, et la

préservation du cartilage articulaire en préservant le fragment bipartite.

De plus, le VLR arthroscopique permet une approche directe et moins

invasive de la composante transversale profonde du vaste latéral par rapport à

d'autres procédures telles que l'excision ou la libération de l’aileron latérale

s'approchant de la couche superficielle.

Les exercices et les mouvements peuvent être débutés en 4 a 5 jours,

l’attelle est enlevée une a deux semaines après la chirurgie.

La pratique du sport est permise au bout de deux à quatre mois si le patient

est asymptomatique [51].

Mori et Coll(47) avaient traité 15 patients avec le VLR dont le résultat était

excellent 12 fois et bon 4 fois (15 patients (16 genoux)). 100% des patients

qui ont subi le LRR est retourné au sport, 31% continuent d'avoir des douleurs

occasionnelles ou l'absence d'amélioration complète de la force musculaire

.Bien que l’union osseuse complète a été obtenue chez 94% des patients à 8

mois après la chirurgie.

En 2002, Adachi et coll (24) avaient comparé 2 interventions impliquant la

libération du tendon du vaste externe : arthrotomie et arthroscopie en utilisant

l’holmium YAG LASER. Leur série comportait 15 patient avec 17 patella

bipartita, tous de sexe masculin, et l’âge moyen était 14,3(10 à 18 ans) 6

patient avec 7patella bipartita ont été opérés (open group), et 9 patients avec

10patella bipartita ont bénéficié de la technique arthroscopique utilisant le

holmium YAG laser (arthroscopy group). Le résultat clinique était excellent

13fois, bon 4fois, il n’y avait pas de mauvais ou moyen résultat. Pour la

66

(arthroscopie group) : le résultat était excellent dans 8cas et bon dans

2cas.pour le (open group) :5excellent et 2 bons. : Chez tous les patients, la

douleur sur le fragment a disparu dans les 4 semaines suivant l'opération et

L'union osseuse complète a été atteinte chez 64,7%des patients au 6 mois

postopératoire, sans différence statistique entre les procédures ouvertes et

l'arthroscopie.

Dans notre série, Le VLR n’as pas était réalisée.

Donc les auteurs ont démontré qu’on peut avoir le même résultat que soit

à ciel ouvert ou par arthroscopique qui reste moins invasive, car il est

moins invasive et permet une diminution du séjour hospitalier, du temps

de récupération avec une rééducation post-opératoire précoce et moins

de complications à long terme telles que l'atrophie des quadriceps. (50,

51)

67

3-La résection de l’aileron latéral(ou retinacular release):

C’est l’intervention de Ficat modifiée, décrite par Mori (47) en 1995,

consiste à faire une incision longitudinale du bord latéral de la rotule .on

resèque une bandelette de 0,5a 1cm de largeur, et 6a 8cm de longueur prenant

sur l’aileron latéral et sur l’insertion du tendon du vaste latéral au niveau du

fragment accessoire.

Les exercices actifs du quadriceps sont débutés immédiatement après la

chirurgie, pour prévenir une réduction de la force musculaire. Le genou est

fléchi complètement au moins deux fois par jour pour éviter les adhérences

postopératoire des berges de l’aileron.

L’appui est autorisé le jour qui suit la chirurgie.

Les activités sportives sont reprises3 à 4 semaines après si le patient est

asymptomatique [47].

Mori et All(47) avaient effectué le LRR chez 15patients avec patella bipartita

symptomatique. Une union osseuse complète a été atteinte chez 94% des

patients à 8 mois après la chirurgie. Les deux groupes avaient un retour à

100% des sports préopératoires, bien que 5 patients atteints de LRR

continuent d'avoir des douleurs occasionnelles.

Dans notre série, 4patients ont bénéficiées de la résection de l’aileron qui a été

toujours associées à une fixation interne. Le résultat était bon chez 3 cas,

moyen dans un cas.

Ces techniques conservatrices méritent, au vu de ces résultats d’être appliquée

dans la pratique pédiatrique. Néanmoins, partant de la considération que le

syndrome douloureux résultait d’un conflit centré sur le fragment accessoire,

la technique la plus répandue est l’exérèse de celui-ci. (46,

48,49).classiquement, cette exérèse est réalisée par un abord de GERNEZ

68

latéral avec arthrotomie exploratrice première ce qui aboutit le plus souvent à

des suites opératoire relativement longue. (54)

Figure 21 : Libération du tendon de vaste externe sous

du laser holmium: YAG. (A) Deux aiguilles de calibre 23 sont insérées aux

bords proximal et distal du fragment

administré par la voie infra patellaire

vaste externe.

69

: Libération du tendon de vaste externe sous arthroscopie


bords proximal et distal du fragment bipartite. (B) Le laser holmium: YAG est

infra patellaire latéral et (C) Après la libération du

arthroscopie à l'aide


B) Le laser holmium: YAG est

latéral et (C) Après la libération du

70

L’exérèse du fragment accessoire :

Classiquement, on utilise l’abord de Gernez avec une longue incision (8cm).le

plus souvent dans un premier temps, on fait une arthrotomie exploratrice ce

qui a pour conséquence des suites relativement longue.

Actuellement L'excision ouverte du fragment peut être plus facile avec

l'arthroscopie qui faciliter la visualisation du tissu fibreux entre les 2

fragments (figure 22). Une aiguille est alors insérée à partir de l'antérieur pour

identifier le plan de clivage et cela peut aider à la dissection.

Le fragment est généralement plus grand que prévu et l'excision laissera un

écart important. Le mécanisme extenseur est réapproximé à l'aide de lourdes

sutures non résorbables, et le tissu fibreux comble le défaut.

L'élévation est importante en postopératoire afin d'éviter un gonflement

excessif et une genouillère est utilisée pendant 4 semaines afin de maintenir le

genou en extension tout en appuyant complètement.

Ainsi que les mouvements de flexion libre en position assise peuvent être

commencé.

Le retour au sport peut prendre jusqu'à 6 mois et le patient doit être avisé en

préopératoire.

L'excision arthroscopie présente des avantages, en particulier chez la

population athlétique, telle que : un faible épanchement du genou en

postopératoire aboutir à des temps de récupération plus rapide, et permettent

aussi une réhabilitation plus agressive avec une réduction de la faiblesse du

quadriceps. [39, 55,46, 48,49)

En 2015 George et Matic(49), avaient étudié l’efficacité d’exérèse

chirurgicale du fragment bipartite chez le jeune athlète tout en comparant

avec le traitement conservateur. 115 patients et 117 genoux, Les hommes

71

représentaient (87,5%) des patients. L'âge moyen des patients était d'environ

21 ans et le type de rotule bipartite le plus commun a été classé comme type

III (77,7%) selon la classification de Saupe.

L'excision du fragment douloureux a produit les meilleurs résultats chez les

sportifs de retour au sport, avec 91% de retour sans symptômes et neuf pour

cent revenants mais avec des symptômes résiduels. Tandis que seulement

53,8% des jeunes qui ont recevant un traitement conservateur a fait un retour

complet, mais avec des symptômes résiduels. Les auteurs ont constaté que

l'excision chirurgicale du fragment patellaire accessoire a donné lieu à des

excellents résultats par rapport au traitement conservateur.

En 2008 Maria Weckström, Mickael Parviainen(48). Avaient évalué les

résultats à long terme de l'excision chirurgicale d'un fragment symptomatique

de patella bipartite ou multipartite chez 25 des 32 patients effectuant leur

service militaire obligatoire pour une durée minimal de 15. L'âge médian des

patients à la chirurgie était de 20 ans. Selon cette étude et après 15ans de suivi

les changements arthroscopiques observés étaient peu nombreux ce qui

suggère que l'excision chirurgicale d'un fragment bipartite symptomatique

n'entraîne pas un risque élevé d’ostéoarthrose. Donc les auteurs ont démontré

que l'excision chirurgicale du fragment patellaire accessoire a donné lieu à des

excellents résultats fonctionnels à long terme chez tous les patients. Le

recouvrement postopératoire a été rapide, aucune complication majeure n'a

été observée et aucun ré opération liée à la patella bipartite n'a eu lieu pendant

le suivi. Ainsi que cette exérèse empêcherait plutôt que d'améliorer la

prédisposition à long terme à l'arthrose.

72

Dans notre série exérèse chirurgical du fragment accessoire étaient réalisée

chez 3 patients .le résultats était bon chez 2patients, moyen chez un patient

qui a été déjà échoué au traitement conservateur.

Figure22: (A) Identification du fragment bipartite à l’aide de l’arthroscopie.(B) Excision du fragment.

73

: (A) Identification du fragment bipartite à l’aide de l’arthroscopie.(B) Excision du fragment.

: (A) Identification du fragment bipartite à l’aide de

74

CCCOOONNNCCCLLLUUUSSSIIIOOONNN

75

La patella bipartita a été décrite en 1883 par Wenzel Gruber comme une

variation normale de développement de l’ossification, qui se produit dans

environ 2-5% de la population. [2] C’est une entité rare mais non

exceptionnel.

Elle est habituellement asymptomatique de découverte radiologique fortuite.

Peuvent devenir douloureuse après un traumatisme direct ou des

microtraumatismes répètes.

Les manifestations cliniques sont dominées par la douleur antérieure du genou

surtout à la pression du fragment accessoire.

Les radiographies standard sont toujours utiles pour le diagnostic positif de la

bipartition.

Le traitement d’une patella bipartita est d’abord médical. En cas d’échec, un

traitement chirurgical doit être envisagé.

Apre analyse de nos résultats et synthèse des données de la littérature nous

avons conclus que l’excision du fragment libre représente le technique de

choix dans le traitement de la patella biparita douloureuse.

76

RRREEESSSUUUMMMEEESSS

77

RESUME Titre : patella bipartita chez l’adolescent maladie et prise en charge (A propos

de 13 cas et revue de la littérature)

Auteur : Rokho Soufiane

Mots clé : bipartition-patella-adolescent-infiltration locale-technique

chirurgicale-

Objectif : la patella bipartita est considérée comme une variation normale de

développement de l'ossification, qui survient surtout chez les adolescents

sportifs dont le principal symptôme révélateur est la douleur à la pression du

fragment accessoire

Notre objective est de décrire les différents moyens de diagnostic et de prise

en charge de la patella bipartita chez l’adolescent .En se basant sur une

synthèse des travaux de littérature concernant cette maladie, ainsi qu’une

étude rétrospective.

Matériel et méthodes : Notre étude concerne une série de 13 cas traités au

début médicalement (Ains +infiltrations locale) associes au traitement

orthopédique suivie de la rééducation, l’intervention chirurgical n’a été

envisagé qu’après l’échec de ce dernier. Ces patients sont colligés au sein du

service de traumato-orthopédie pédiatrique de l’hôpital d’enfant du centre

hospitalier universitaire ibn sina de rabat.

Résultat : l’âge moyen de nos patients était de 14ans avec une prédominance

masculine. Les facteurs déclenchant restent dominés par les accidents de

sports. Le type 3 de la patella bipartita est le plus fréquent selon SAUPE

.Nous préconisons de commencer tout d’abord par un traitement médicale et

la chirurgie doit être réservée après l’échec de ce dernier.

L’Exérèse du fragment bipartite doit être laissée en dernier lieu après l’échec

de la chirurgie conservatrice et devant un fragment de petite taille.

La rééducation reste toujours fondamentale, elle devra être attentivement

suivie pour éviter la raideur du genou.

Nos conclusions en insistant sur l’importance de ne pas méconnaitre le

diagnostic et de laisser l’exérèse agressive du fragment bipartite en dernière

étape.

78

ABSTRACT

Title: patella bipartita in the adolescent disease and management (About 13

cases and review of the literature)

Author: Rokho Soufiane

Keywords: bipartition-patella-adolescent-infiltration local-surgical technique.

Purpose: Patella bipartita is considered to be a normal variation in the

development of ossification, which occurs mostly in adolescent athletes

whose main symptom is pain at pressure of the accessory fragment.

Our objective is to describe the different means of diagnosis and management

of bipartite patella in adolescents .In based on a synthesis of works of

literature about the disease, and a retrospective study.

MATERIAL AND METHODS: Our study concerns a series of 13 cases

treated initially medically (Ains + local infiltrations) associated with

orthopedic treatment followed by rehabilitation.

Surgical intervention was envisaged that after the failure of the latter. These

patients are brought together in the pediatric traumato- orthopedic department

of the children's hospital of the ibnsina university hospital of rabat.

Result: The average age of our patients was 14 years with a male

predominance. The triggering factors remain dominated by sports accidents.

The type 3 of the patella bipartita is the most common according to SAUPE.

We recommend starting by first medical treatment and the surgery should be

reserved after the failure of the latter.

The excision of the bipartite fragment should be left last after the failure of

conservative surgery and before a small fragment.

Rehabilitation remains fundamental; it must be followed carefully to avoid

knee stiffness.

Our findings emphasize the importance of not ignoring the diagnosis and let

the aggressive resection of the bipartite fragment last step.

79

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80

RRRÉÉÉFFFÉÉÉRRREEENNNCCCEEE

81

(1)-Zabierek S1, Zabierek J2, Kwapisz A1, Domzalski: BIPARTITE PATELLA IN 35-YEAR-OLD FITNESS INSTRUCTOR: A

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Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je

m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

• Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

sont dus.

• Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

mes malades sera mon premier but.

• Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

• Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

• Les médecins seront mes frères.

• Aucune considération de religion, de nationalité, de race, auc

considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et

mon patient.

• Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.

Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales

d'une façon contraire aux lois de

• Je m'y engage librement et sur mon honneur.


engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

mes malades sera mon premier but.

trahirai pas les secrets qui me seront confiés.

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les

nobles traditions de la profession médicale.

Les médecins seront mes frères.

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, auc


Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.


d'une façon contraire aux lois de l'humanité.

Je m'y engage librement et sur mon honneur.


engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité.

Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur

Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de

Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les

Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune


Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception.


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مشرف عند الأطفالوالمفاصل جراحة العظامأستاذ في فلوسالزهير العلمي سيدي :السيد

العظام والمفاصل عند الأطفالأستاذ في جراحة هشام الزرهوني: لسيدا

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الأطفالأستاذ في جراحة منير الراجي: لسيدا

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PATELLA BIPARTITA : MALADIE ET PRISE EN CHARGE CHEZ …

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