Pr Khaldoun Ben Hamda Service Cardiologie B CHU MONASTIR

L’angine de poitrine stableIntroduction L'angine de poitrine est la manifestation clinique sous forme de syndrome douloureux thoracique d'un

déséquilibre entre apports et besoins myocardiques en oxygène responsable d'ischémie myocardique. Ce déséquilibre est le plus souvent dû à une atteinte athéromateuse oblitérante des artères coronaires. Sa fréquence est grande, son pronostic est sévère. L'intérêt d'étudier l'angine de poitrine a été renouvelé par les acquisitions thérapeutiques médicales,

chirurgicales et instrumentales récentes qui tendent à en modifier le pronostic. Plaque stable= angor d’effort stable

EpidemiologyThe prevalence increases sharply with age in both sexes:Women: 45–54 yrs :0.1–1%

65–74 yrs : 10–15% Men: 45–54 yrs : 2–5%

65–74 yrs: 10–20%. In European countries: 20 000–40 000 individuals of the population per million suffer from angina.

PhysiopathologieL'angine de poitrine est dûe à un déséquilibre entre apports et besoins en oxygène du myocarde. 1 - Les besoins en oxygène du myocarde sont proportionnels à

la fréquence cardiaque, l'état contractile du ventricule gauche, la tension pariétale (produit pression X rayon de la cavité ventriculaire gauche).

2 - Les apports en oxygène au myocarde sont strictement proportionnels au débit coronaire qui est réglé par : 2.1. la différence de pression régnant entre l'aorte et le sinus coronaire, 2.2. les résistances coronaires.Les résistances coronaires sont fortement influencées par la vasomotricité régulant le calibre des vaisseaux épicardiques. certains facteurs ont un effet constrictif : Compression myocardique des petits vaisseaux en systole (le débit est maximum en diastole) Stimulation des récepteurs alpha et probablement blocage des récepteurs béta. Froid, dérivé de l'ergot de seigle, cocaïne...

d'autres facteurs ont un effet vasodilatateur métabolites de l'ischémie myocardique (adénosine, lactate..) blocage des alpha-récepteurs. stimulation des récepteurs béta adrénergiques. stimulation para-sympathique . les prostaglandines (prostacycline) NO (nitré endogène) de nombreux médicaments ont un effet vaso-dilatateur, dérivés nitrés, antagonistes calciques

Les Missions ? Faire le « dépistage » et le diagnostic de l’angor stable Exploration et évaluation du pronostic Stratégie thérapeutique Suivi et correction des facteurs de risques

I. Le diagnostic d’angor stable

Le diagnostic repose essentiellement sur l’interrogatoire , l’examen physique L’apport de l’ECG

La douleur angineuse est Rétro sternale profonde, médiane ou latérale gauche, parfois épigastrique ou mamlonnaire mal localisée, Irradiant vers le cou, la mâchoire ou les épaules, Souvent causée par l’effort ou par un stress émotionnel Et calmée par la TNT sublinguale ( En cas d’IDM la douleur ne cède pas à la TNT)

Le diagnostic différentiel entre syndrome douloureux thoracique dans le cadre d’un angor stable et douleur thoracique non cardiaque est le premier challenge diagnostic

Diagnostic différentielUn certain nombre de caractères sont souvent évocateurs d’une maladie non coronaire: douleur de type pleural, modifiée par la toux et la respiration, douleur hypogastrique, douleur localisée par un doigt, douleur reproduite par la palpation de la cage thoracique ou par les mouvements Douleur constante depuis plusieurs jours Douleurs très brèves durant quelques secondes Douleur irradiant vers les membres inférieurs

Une douleur atypique n’élimine pas nécessairement un syndrome douloureux thoracique. Une étude récente retrouve qu’une douleur de l’épaule ou en coup de poignard peut être observée dans 22% des cas de SCA.

La douleur peut être associée à Nausées, vomissements DyspnéeCertains patients peuvent se présenter sans douleur thoracique (dans une revue de la littérature la dyspnée est le seul symptôme dans 4 -14% des patients avec un IDM).La douleur peut être remplacée par une « indigestion » , une dyspnée ou un malaise

Examen physiqueLe plus souvent normal. IL vise à éliminer les autres causes des douleurs thoraciques (péricardite, valvulopathie) les causes extracardiaques (pneumothorax). Il faut rechercher les signes d’instabilité hémodynamiques et les signes de dysfonctionnement VGClassification of angina severity according to the Canadian Cardiovascular Society

Class Level of symptoms

Class I ‘Ordinary activity does not cause angina’Angina with strenuous or rapid or prolonged exertion only

Class II ‘Slight limitation of ordinary activity’Angina on walking or climbing stairs rapidly, walking uphill or exertion after meals, in cold weather, when under emotional stress, or only during the first few hours after awakening

Class III ‘Marked limitation of ordinary physical activity’Angina on walking one or two blocksa on the level or one flight of stairs at a normal pace under normal conditions

Class VI ‘Inability to carry out any physical activitywithout discomfort’ or ‘angina at rest’

II. Exploration et évaluation du pronostic

Pronostic de l’angor stableUn certain nombre d'éléments cliniques influencent défavorablement le pronostic :o l'âge d'entrée dans la maladie inférieur à 50 ans,o le sexe masculin,o l'hypertension artérielle,o le diabète,o l’insuffisance rénale,o la persistance de l'intoxication tabagique,o les anomalies électrocardiographiques persistantes en dehors des crises,o un antécédent d'infarctus du myocarde.o épreuve d'effort fortement et précocement positive,o scintigraphie au thallium montrant plus que 1 défaut de perfusion (inversement, lorsque la scintigraphie au

thallium est normale ou presque normale, le pronostic est très favorable).

En fait, deux facteurs influencent préférentiellement le pronostic de la maladie coronarienne : le nombre de vaisseaux sténosés, et la valeur contractile du ventricule gauche.

Mortality Mortality rate and CHD mortality rates for men 2.6-17.6 per 1000 patient-years between the 1970s and 1990s. Framingham Heart Study:The 2-year incidence rates of nonfatal MI and CHD death were 14.3 and 5.5% in men and 6.2 and 3.8% in women. More contemporary data estimates for annual mortality rates range from 0.9–1.4% per annum, with an annual incidence of non-fatal MI between 0.5% (INVEST) and 2.6% (TIBET). LV function is the strongest predictor of survival The next most important factor is the distribution and severity of coronary stenosis.

Left main (LM) disease, three-vessel disease, and the proximal involvement of the LAD are common characteristics predicting a poor outcome and increase the risk of ischaemic events

Les Explorations

Algorithm for the initial evaluation of patients with clinical symptoms of angina.

III. Stratégie Thérapeutique

Aims of treatmentTo improve prognosis by preventing MI and death.

Reduce Plaque Progession. Stabilize Plaque. Preventing thrombosis if endothelial dysfunction or plaque rupture occur. To minimize or abolish symptoms.

A) Les dérivés nitrésla pharmacocinétique de la trinitrine et des dérivés nitrés conditionne son efficacité et sa voie d'administration.

La trinitrine et les dérivés nitrés quels qu'ils soient lorsqu'ils sont administrés per os sont inactivés après absorption digestive lors du premier passage hépatique.

L'efficacité du produit exige donc qu'il soit administré par voie extra-digestive (sub-linguale ou cutanée), ou qu'ilsoit administré par voie digestive à une forte posologie susceptible de saturer le catabolisme hépatique

Mode d'action et effets secondaires

la trinitrine est un relaxant direct de la fibre musculaire lisse, elle entraine une vaso-dilatation puissante artérielle et veineuse, prolongée à condition que la posologie soit correctement répartie dans la journée.

Elle a donc un effet anti-spastique sur les coronaires.

Par l'effet de vasodilatation artérielle et veineuse, elle diminue les conditions de charge du ventricule gauche et diminue donc de façon indirecte la consommation d'oxygène du myocarde.

Elle ne comporte pas d'effets secondaires en dehors de céphalées chez certains sujets.

L'activité des dérivés nitrés est toutefois sérieusement remise en question depuis qu'on sait que des phénomènes de tolérance

B) Molsidomine

Ce produit a une action voisine de celle des dérivés nitrés mais plus puissante et sans phénomène de tolérance. Il n'y a donc pas d'échappement. La Molsidomine comme les dérivés nitrés entraine une relaxation de la fibre musculaire lisse vasculaire par augmentation de la GMP cyclique.

L'absorption intestinale est rapide et complète. La bio-disponibilité est bonne.Les effets indésirables sont les mêmes que ceux des dérivés nitrés, essentiellement vertige et céphalées.

Le produit se présente sous forme de comprimé à 2 et 4 mg avec une posologie moyenne de 6 à 12 mg/jour.

C) Les bloquants

Ces médicaments inhibent au niveau des organes cibles l'action des catécholamines en bloquant les récepteurs spécifiques.

Ces béta-récepteurs sont ubiquitaires dans l'organisme.

On en distingue essentiellement deux sortes, les bêta 1 récepteurs prédominant au niveau du myocarde et les bêta 2 récepteurs qui prédominent en particulier au niveau de l'arbre bronchique.

Le blocage indistinct des bêta 1 et bêta 2 récepteurs conditionne à la fois l'effet thérapeutique recherché et l'effet secondaire indésirable.

Le blocage des bêta 1 récepteurs myocardiques entraîne une diminution de l'inotropisme et un ralentissement de

la fréquence cardiaque ayant pour effet une diminution de consommation d'oxygène du myocarde. Il freine en outre la conduction mais à un degré moindre.

Au niveau des organes extra-cardiaques, en particulier au niveau des bronches, le blocage des bêta-récepteurs entraînera une broncho-constriction. Cela conditionne la contre-indication formelle des bêta-bloqueurs : l'asthme bronchique vrai.

La plupart des produits disponibles bloquent indifféremment les bêta 1 et les bêta 2 récepteurs.

Certains produits sont dits cardio-sélectifs c'est à dire qu'ils exercent leur activité bêta-bloquante de façon préférentielle sinon élective sur les bêta 1 récepteurs cardiaques.

Ces produits peuvent théoriquement être prescrits dans l'asthme vrai.

Contre-indications absolues, formelles et définitives des bêta-bloqueurs : asthme vrai, rétrécissement aortique, bloc auriculo-ventriculaire non appareillé, maladie de Raynaud, diabète mal équilibré. • Contre-indication abusive : ulcère. • Contre-indications relatives : troubles de conduction intra-ventriculaire

D) Les inhibiteurs calciques

Mécanisme d'action : ces produits s'opposent au transfert transmembranaire du calcium et à sa mobilisation du réticulum sarcoplasmique.

Le calcium est indispensable à la contraction des fibres musculaires lisses ou striées.

Ces effets sont surtout ressentis au niveau de la fibre musculaire lisse, particulièrement celle des vaisseaux artériels et veineux.

Activité anti-angineuse : anti-spastique.

Vaso-dilatation périphérique, ils diminuent la consommation d'oxygène du myocarde par diminution de la post-charge ventriculaire gauche (contrainte pariétale).

Enfin ils ont tous un effet inotrope négatif puissant compensé par l'effet de vasoplégie périphérique qui diminue la postcharge de telle sorte qu'il est rare qu'en clinique l'effet inotrope négatif soit manifesté cliniquement

Il s'agit du seul représentant de la classe thérapeutique des anti-ischémiques métaboliques.

Ce médicament n'agit pas par réduction de la fréquence cardiaque ni diminution de la consommation d'oxygène comme cela peut être démontré avec les autres produits.

Il n'agit pas par vasodilatation.

Son mécanisme d'action a été longtemps méconnu.

Il intervient au niveau du métabolisme de la cellule myocardique. De la sorte, son efficacité réélle est difficile à démontrer en clinique. Des essais médicamenteux sont en cours.

F) Facilitateurs des Canaux Potassiques: Nicorandil (Adancor, Ikorel)

Ces médicaments ont une activité anti-ischémique puissante qui peut s’exercer en complément de celle des béta-bloqueurs.

Elle est liée principalement à un effet vaso-dilatateur périphérique.

Dans un essai au moins, une réduction de la mortalité a été obtenue chez les patients traités en plus de l’amélioration de la situation fonctionnelle (IONA).

G) Anti-agrégants plaquettaires

L'utilisation des anti-agrégants plaquettaires dans l'insuffisance coronarienne répond à la pathogénie actuellement admise du développement de l'athérome qui en fait un conflit plaquettes-paroi artérielle.

L’aspirine est la plus utilisée.

Une méta-analyse a montré que l’aspirine était capable de réduire de plus de 50% le risque d’événements majeurs (décès, infarctus, accident vasculaire cérébral) chez les coronariens connus soumis à ce traitement.

La dose efficace s’étend de 75 à 325mg.

Toutefois, les doses de 75 à 160 mg s’avèrent aussi efficaces que les doses les plus élevées. On privilégiera donc une dose de 75 à 160mg puisque le risque hémorragique est réduit pour ces doses.

En cas d’allergie à l’aspirine, ou chez les sujets ayant plusieurs territoires vasculaires atteints, le clopidogrel a une dose de 75mg par jour doit être administré.

Chez les sujets avec plusieurs territoires vasculaires atteints (?3), ce médicament a été montré supérieur à l’aspirine seule avec un bénéfice de 8,7% sur la fréquence des événements vasculaires majeurs, comme définis précédemment.

Chez les sujets avec antécédents d’infarctus, la réduction du risque par rapport à l’aspirine atteint 19%.

La Revascularisation coronaire dans l’angor stable

L’angioplastie est complétée aujourd’hui dans 90% des cas par la mise en place d’une prothèse endovasculaire, qui permet d’optimiser le résultat de l’angioplastie par ballon, d’obtenir une lumière artérielle plus large que celle obtenue par une dilatation au ballon simple. La mise en place de prothèse endovasculaire permet en plus de corriger les complications de l’angioplastie au ballon, en particulier, dissection étendue et occlusion du vaisseau.

Son principal inconvénient est représenté par la resténose, phénomène qu'on doit considérer comme un processus cicatriciel en réponse au traumatisme vasculaire. On sait que la lésion de resténose est faite d'une prolifération des cellules musculaires lisses à partir de la média qui colonisent l'intima. Elle intervient dans un délai de 3 à 6 mois. Sa fréquence est de l'ordre de 35 à 40 % des cas.Elle impose un contrôle cardiologique strict après angioplastie à la recherche de signes d'ischémie myocardique récidivante.En cas de récidive de signes d'ischémie myocardique ou d'angor, elle impose un contrôle angiographique et éventuellement un nouvelle angioplastie.

Le stent a t’il tout résolu ?

Etude COURAGE

Revascularisation par angioplastie et traitement médical optimal versus traitement médical optimal seul chez les patients coronariens stables

2 287 patients coronariens stables inclus Critère principal: mortalité totale et IDM non fatals Suivi moyen : 4,6 ans

Survie sans infarctus du myocarde

Conclusion

Compared with an initial management strategy of OMT alone, addition of PCI did not decrease the incidence of major cardiovascular outcomes including cardiac death or the composite of cardiac death/MI/ACS/stroke in patients with stable coronary artery disease.

IV. Suivi et correction des facteurs de risques Suivi Peu d’études se sont intéressées à déterminer le rythme nécessaire des visites et des examens non invasifs dans

l’angor stable. Aucun travail prospectif n’a permis de déterminer le rythme idéal des consultations. Les objectifs du suivi d’un coronarien stable sont multiples:

Affirmer la stabilité de l’insuffisance coronaire Assurer la prise en charge des facteurs de risque Eduquer le patient.

Rythme des consultations Varie entre 4 et 12 mois. Doivent être fréquentes au début afin d’assurer une bonne connaissance du patient. Tous les 3 mois chez le généraliste si les FR sont bien contrôlés. Une à 2 consultations annuelle chez le cardiologue, la seconde pouvant être l’occasion d’effectuer un ECG

d’effort.Stabilité de l’insuffisance coronaire Sera contrôlée à chaque consultation par l’interrogatoire et l’examen clinique. Toute modification de la symptomatologie , de l’ECG doit faire suspecter une déstabilisation de la maladie coronaire. Une aggravation modérée de la symptomatologie sans modifications électriques nécessite une réévaluation du pronostic par des tests non invasifs.Un angor ayant les caractéristiques suivantes sera considéré comme instable:

Un angor de repos ayant duré plus de 20 mn.

Un angor d’emblé sévère, d’apparition récente. Un angor aggravé,les douleurs devenant plus fréquentes voire plus prolongées ou survenant pour des efforts

moindres ou au repos.

Un patient sur cinq présentera un syndrome coronarien aigu : c’est la tâche de la première ligne de déceler ces patients le plus efficacement possible.

Le généraliste y parvient la plupart du temps: la valeur prédictive du jugement du généraliste quant à l’exclusion

d’une pathologie cardiaque sévère chez des patients présentant une “douleur précordiale” est de 96%, ce qui est particulièrement élevé.

Cependant, la chance qu’une maladie sévère tel un infarctus du myocarde ou un angor instable soit décelé, lorsque le généraliste réfère le patient avec cette hypothèse diagnostique, est de 50%.

Le médecin de première ligne ne dispose que d’arguments anamnestiques (antécédents, présentation clinique et caractéristiques de la douleur) et cliniques (pression artérielle basse, troubles du rythme, auscultation cardiaque) pour atteindre le seuil pour référer.

Principal risque évolutif : la rupture de la plaqueLa Mise à nu de l'endothélium transforme une plaque stable en une plaque instable. Les phénomènes d'agrégation plaquettaires qui en résultent exposent à la thrombose coronarienne, avec ses trois conséquences possibles pour le patient :o mort subiteo infarctus du myocardeo ou dans les cas plus heureux où la thrombose coronaire reste incomplète angor instable

Ischémie sous-endocardique + début de sus décalage de STEn Conclusion L'angine de poitrine est la manifestation clinique sous forme de syndrome douloureux thoracique d'un

déséquilibre entre apports et besoins myocardiques en oxygène responsable d'ischémie myocardique. Sa fréquence est grande voire en nette progression, son pronostic est sévère. Sa prise en charge doit se faire dans le cadre d’une collaboration efficace entre médecins généralistes,

urgentistes et cardiologues

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SCA sans sus-décalage

persistant du segment ST

INTRODUCTION:L’expression clinique de la cardiopathie ischémique est représentée par :

Ischémie asymptomatique Angor stable Angor instable IDM Insuffisance cardiaque La mort subite

Les insuffisances coronaires aiguës sont représentées par l’angor instable et l’infarctus du myocarde qui ont un substratum anatomique commun mais des tableaux cliniques différents

Physiopathologie : Complication d’une plaque d’athérome Activation de l’agrégation plaquettaire Formation d’un thrombus plus ou moins occlusif

Athérothrombose : un processus progressif

Physiopathologie des SCA

Diagnostic Positif Interrogatoire

Douleur thoracique : Maître symptômeMême caractéristique que l’angine de poitrine mais:

• Douleur de repos• Prolongée < 20 min• De Novo• Aggravée

Examen clinique Habituellement pauvre

• Tachycardie• Parfois élévation tensionnelle

Cherche les diagnostics différentielsExtension de la maladie athéromateuseComplications:

• Souffle d’IM• IVG

Apport de l’ECGL’ECG de repos constitue un examen indispensable devant toute douleur thoraciqueL’idéal est d’avoir un ECG au moment de la douleur a comparer après la résolution de la douleur.Comparer si possible à un ECG ancienPermet d’éliminer d’autres diagnostics (péricardite, embolie pulmonaire)

Critères diagnostiques à l ’ECG de l’angor instable et de l’IDM Q-ECG :

absence de modification électrique sous décalage ST 1 mm sur plus de 2 dérivations (lésion sous endocardique) inversion de l’onde T Si sus décalage ST : probabilité d’IDM (lésion sous épicardique) ; signature : onde Q de nécrose

LésionLésion sous-endocardique : sous-dénivellation horizontale ou avec pente oblique descendante du segment ST Lésion sous-épicardique : sus-dénivellation du segment ST;

Angor de PrinzmetalAngor de reposSpasme coronaire +++Femme jeune

ATCD migraine, syndrome de RaynaudHabituellement nocturne, même heureRisque:

ESV en salve, TV, FVBAVIDM

L’aspect du sous-décalage de ST est important à considérerLorsque le segment ST est descendant, sa valeur prédictive est plus forte que lorsqu’il est horizontal ou ascendant.Si le segment ST décalé n'est pas horizontal, on peut mesurer l'amplitude du décalage du point J ou le décalage d'un point situé 0,08 seconde après le début du segment.

1 ECG normal n’élimine pas un SCA++++

Critères diagnostiques biologiques de l’angor instable et de l ’ IDM Q-

Elevation enzymatique en cas d ’infarctus du myocarde : CPKCPK-MB : marqueur de la nécrose myocardique (IDM)Troponine I ou T : marqueur de l’ischémie, de la nécrose et du pronostic

Marqueurs biologiques des lésions myocardiques au cours des SCAssdST Les troponines désignent, en proportion de leur concentration, un sous-groupe de patients à haut risque de mortalité et/ou de destruction myocardique étendueUne méta analyse récente indique un quadruplement du risque de décès ou d’IDM lorsque les troponines sont détectable. Ce risque est considérablement réduit par l’administration d’enoxaparine, d’anti-GP-IIbIIIa et/ou par une stratégie interventionnelle

Stratification du risqueTIMI risk scoreÂge >65 ans 1 ptAccumulation de trois FDRCV 1 ptATCD de revascularisation (PAC ou ATL) 1 ptPrise d’aspirine>7 jours 1 ptAngor de repos 1 ptSous décalage de ST 1 ptTroponine + 1 ptTRS 0-2 risque faible 3-4 moyen >4 élevé

LésionLésion sous-endocardique : sous-dénivellation horizontale ou avec pente oblique descendante du segment ST Lésion sous-épicardique : sus-dénivellation du segment ST;

Angor de PrinzmetalAngor de repos

Spasme coronaire +++Femme jeuneATCD migraine, syndrome de RaynaudHabituellement nocturne, même heureRisque:

ESV en salve, TV, FVBAVIDM

Radiographie de thoraxNormaleDiagnostic différentielComplications

Coronarographie

Prise en charge de l’angor instableNécessité d’évaluation du risquePrend en compte:

Critères cliniquesCritères ECGBiologiques: enzymes cardiaques

Évaluation du risqueClassification de BraunwaldScore TIMI:

Age > 65 ans 1Diabète ou > 3 FRC 1Lésion coronaire connue > 50% ou ATCD de revascularisation 1Douleur de repos < 48 h 1Sous décalage de ST 1Élévation des Troponines cardiaques 1Sous ASP > 7j 1

Patient à haut risque: TIMI risque score > 4SCA et risque :

BUT du traitementCalmer rapidement la douleur+ Prévenir le risque d’IDM +Prévenir le risque de mort subiteMesures généralesRepos au lit + Voie veineuse + Monitorage ECG + Hospitalisation en milieu cardiologique +AX dans certains cas

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

1. LES ANTI-ISCHEMIQUESIls agissent en diminuant la consommation myocardique en O2 ou en induisant une vasodilatation

Les bloquants Effet sur les récepteurs 1VO

2 de myocarde

2 essais randomisées en double aveugle ont comparés -bloquants et placebo dans les AI: Telford 1981 (Atenolol) et Lubsen 1987 (Metoprolol) Une méta-analyse (Yusuf JAMA 1988) a montré que le ttt par les -bloquants était associé à une réduction relative de 13% de risque d’évolution vers l’IDM, sans baisse significative de la mortalité. Les nitrates

- un effet vasodilatateur pré-charge et VTD VG VO2

- Vasodilatation coronaire flux coronarien- Inhibition de l’agrégation plaquettaire- Études : ‘petites’ et observationnelles: Kaplan 1983 et Roubin 1982 ,pas d’études randomisées

-Pas de entre administration veineuse et orale

Les nitrates Chez les patients avec SCA nécessitant une hospitalisation, les nitrates i.v peuvent être données en absence de c.i (évidence:C) après disparition des symptômes relais p.o

Les inhibiteurs calciques Il y avait tendance à une de risque d’ IDM ou de récidive d’angor avec la nifedipine (vs placebo) à l’inverse du metoprolol.Dans une autre étude comparant -bloquant vs Diltiazem (Smith JACC1998), ce dernier était associé à une non significative de mortalité, de réhospitalisation ou de décès . Dans 2 autres (Gibson 1987-2000), il semble être légèrement bénéfique

2. LES ANTI-THROMBOTIQUESLes inhibiteurs de la thrombine:

- directement : Hirudine- Indirectement : HBPM

Les antiagrégants plaquettaires : Aspirine-Ticlopidine – Clopidogrel - anti GPIIb/IIIa HéparineAdoptée comme ttt antithrombinique dans les anciennes recommandations pour le ttt de l’AI et l’IDM sans sus-dec STL’heparine a une efficacité limitée contre les thrombi riches en plaquettesL’association héparine-aspirine n’est pas sup à l’aspirine seule (Theroux NEJM1988 )Le bénéfice initial de l’héparine se perd après arrêt de ce dernier (effet robond) pas d’évidence quant à l’effet protecteur prolongé de l’héparine

HBPMLes HBPM possèdent une activité anti-Xa, prédictible de plus d’effet anti-coagulant et moins de survenue de thrombocytopénie

Ces agents peuvent être administrés en s/c et ne demandent pas de monitorage biologiqueLe bénéfice des HBPM vs placebo associé à l’aspirine a était démontré dans l’étude FRISC (Lancet 1996) comparant daltéparine vs placebo . HBPM est supérieur au placebo pour le traitement des patients sous aspirine (évidence A). 4 essais randomisés ont comparés HBPM et HNF:HBPM

Deux études (Cohen,NEJM1997 et Antman: TIMI 11B et ESSENCE ,Circ1999 ) ont montré la supériorité des HBPM (enoxaparine) sur l’HNF :

les complications C-Vx (décès, IDM, ReVx ) :

- à 8j : 14.5% (HNF) et 12.4% (Enoxap) (p=0.04) - à 43j: 19.7% contre 17.3% (p=0.04). les acc hémorrag majeurs: 1.5% vs 2.9% (p=0.02) Ces résultats ont été confirmés sur un suivi d’un an (Antman EHJ 2002)

Les antiagrégants plaquettaires L’ASPIRINE

- l’acide salicylique inhibe la cyclo-oxygénase 1 et bloque la formation de thromboxane A2

, donc l’agrégation plaquettaire

- Trois essais ont montré que l ‘aspirine diminue la mortalité et L’IDM chez les patients avec AI (Theroux, NEJM 1988,Circ 1993 et Cairns Can J Card1989)

Le ttt à la phase aigue par de l’aspirine est recommandé chez tout patient avec suspicion de SCA en l’absence de CI (évidence A)

THIENOPYRIDINES Antagonistes des Récepteurs à l’ADPTiclopidine et Clopidogrel

- A cause des désordres gastro-intestinaux, des réactions allergiques et de la neutropénie voire la thrombocytopénie, la ticlopidine (Balsano Circ1990) a été substituée par le clopidogrel (Plavix)

CLOPIDOGREL L’étude CURE (Yusuf, NEJM 2001) à large échelle: 12562 patients SCA s/s asp (75-375mg) pdt 9M

les évènements C-Vx (décès,IDM,AVC) étaient réduits de 11.4% à 9.3% (p<0.001)

la la + importante était dans le taux d’IDM (RR=0.77)La Fréquence de l’ischémie réfractaire a diminué significativement pendant l’hospitalisation de 2.0% à 1.4% (RR=0.68, p=0.007), mais pas de différence après la sortie Le risque de décès et de récidives ischémiques est de 11.4% sous aspirine seule et de 9.3% sous clopidogrel + aspirine (p<0.001)

Anti GPIIb/IIIa Le ttt par anti GPIIb/IIIa est recommandé chez tous les patients avec SCA qui vont subir une ACT (évidence A)

la perfusion doit être mainténue 12h (abci) ou 24h (epti, tiro) après la procédure.Chez les patients admis avec SCA, l’utilisation systématique d’anti GPIIb/IIIa + aspirine et HNF a été étudiée dans 7 essais randomisés: CAPTURE, PRISM, PRISM-PLUS, PURSUIT, PARAGON-A, PARAGON-B, GUSTO-IV ACS.

Tirofiban -RESTORE: 2319 pts qui vont subir une interven- tion coronaire après <72h d’ un SCA, hep+Asp+ tiro vs placebo réduction risque à 2 j : 38% (p=0.005) à 7 j : 27% (p=0.022) à 30 j , le risque = 8% vs 10.5% (p=0.052) -PRISM: 3232 pts avec angor de repos < 24h, asp +hep vs asp+tiro risque à48h = 3.8% vs 5.6% (p=0.01) à 30j pas de différence entre les 2 groupes

Eptifibatide - IMPACT II: 4010 pts ACT+epti vs placebo pas de réduction sig de risque C-Vx: 9.2% vs 11.4% (p=0.063)

- PURSUIT: 10948 pts AI asp+hep ± ept 14.2% vs 15.7% (p=0.04) - ESPRIT: 2409 pts CMI à faible risque pour ACT+ stent , asp+hep ± ept réduction du risque C-Vx mais risque hemorragique

Une méta-analyse menée par Boersma (Lancet 2002):31402pts GPIIb/IIIa vs placebo DC/MI à 5j: 5.7% vs 6.9% (p=0.0003) et à 30j : 10.8% vs 11.8% (p=0.015) une réduction du risque surtout chez les patients qui vont subir une ACT.Dans 3 essais (CAPTURE, PRISM,PARAGON-B), les bénéfices d’un ttt par anti GPIIb/IIIa était particulièrement clair parmi les patients admis avec un taux de troponine (T ou I) élevé. A l’inverse, pas de bénéfice noté à GUSTO- IV avec trop(+)

Le ttt par anti-GPIIb/IIIa en association avec aspirine et HBPM doit être conduit chez tous les patients avec SCA et un taux élevé de trop T ou I qui sont candidats à une revascularisation précoce (évidence A)Pas d’intérêt chez patients trop(-)Les diabétiques ayant un SCA tirent un intérêt particulier des anti-GPIIb/IIIaDés que le SCA est confirmé,deux attitudes thérapeutiques vont s’opposer

Revascularisation coronaireLes indications dépendent de l’étendue et du caractère des lésions à l’angiocoronarographie.Les données de TIMI IIIB (Circulation 1994) et FRISC II (Lancet 1999) montrent que 30-38% des patients avec SCA sont monotronculaires et 44-59% sont multitronculaires, le taux de lésion coronaire non significative varie entre 14 et 19%. La présence d’un thrombus est un marqueur de risque important. L’excentricité, l’irrégularité des bords l’ulcération, du thrombus sont des marqueurs de haut risqueLes interventions coronaires percutanées La sécurité et le succès de la PCI dans les SCA ont été notamment améliorés par l’utilisation du stent et des anti GPIIb/IIIa. La pose de stent aide à la stabilisation mécanique de la plaque rompue au site de la lésion, l’intérêt est évident dans les lésions à haut risque. Dans une sub-analyse de l’essai BENESTENT II (Serryus,Lancet 1998) chez des patients avec AI, la pose de stent un risque de resténose à 6 mois plus faible qu’avec la dilatation au ballon. Les interventions coronaires percutanées Les stents actifs (couverts) restent très prometteurs l’étude RAVEL (220 pts AI) pas de resténose dans le groupe stent habillé de rapamycine Une s/s analyse des essais EPIC, EPILOG et CAPTURE l’abciximab i.v réduit significativement, les complications majeures durant l’ACT au ballon et que ce bénéfice était maintenu à 6 mois et au delà, même effet mais moins important avec eptifibatide et tirofiban et non maintenu au dela de 30j (RESTORE Circ 1997 et IMPACT II Lancet 1997)

Dans une sous-analyse de CAPTURE et PURSUIT, il apparaît que l’effet bénéfique des anti GPIIb/IIIa était évident 6 à12h avant et durant PCI,il est donc recommandé de commencer le ttt par anti-GPIIb/IIIa avant PCI et de le maintenir pendant 12h (abci) 24h (les autres) après la procédure.PCI-CURE (Mehta, Lancet2001) a étudié l’intérêt d’un pré-ttt par clopidogrel: à 30 j, une réduction significative de décès et IDM de 4.4% à 2.9% (p=0.04)

entre 30j et la fin du suivi, réduction du taux de survenue des évènements C-Vx

: 25.3% vs 28.9%

Dans tous les essais des SCA avec PCI, le taux de mortalité était très faible. Après pose de stent , les patients sont habituellement mis sortants rapidement sous clopidogrel et aspirine pour 1 mois (CLASSICS: Bertrand, Circ2000)

Le Pontage Aorto-Coronarien FRISC II et TACTICS: 35% et 20% des patients du bras invasif ont eu un PAC. Le taux de mortalité à 1 mois était de 2% et 1.7% notons que dans la majorité des cas, il s’agissait d’une IVA, une atteinte multitronculaire ou fait précocement après IDM (<7j). Quant au risque de saignement avec un ttt aap agressif, dans l’essai PURSUIT (Dyke, Ann Thorac Surg 2000), 78 pts ont subi immédiatement un PAC aprés 2h de l’arrêt de ttt, la survenue de saignement n’était pas différente entre les 2 groupes (64% sous placebo et 63% sous eptifibatide), de même pour Bizzarri avec tirofiban (J Thoac Cardiovasc Surg 2001)

Stratégie invasive vs conservativeFRISC II: 2457 AI avec dl<48h, anomalie ST ou trop>Nle A 1 an PCI:44%(invasif)vs 21%(conservatif); les 2/3 ont eu un stent, 10% abci PAC:38%(invasif)vs 23%(conservatif)Après 1 an de suivi:significative mortalité et IDM en faveur de la stratégie invasiveTACTICS :2220 pts, même constatations Pts avec trop T >0.01 ng/ml tiraient un bénéfice marqué de la stratégie invasiveStratégie invasive vs conservativeDe ces 2 études , on peut ressortir qu’ une stratégie invasive moderne avec anti-ischémiques et anti-thrombotiques chez des pts à haut risque réduit la mortalité, IDM, symptômes et réhospitalisation comparée à la stratégie conservatrice (évidence:A)

Pr Khaldoun Ben Hamda Service Cardiologie B CHU MONASTIR

Prise en charge des SCA avec élévation du segment ST

IntroductionDéfinition de l’IDM : Nécrose myocardique due à une hypoxie sévère et prolongéeMécanismes:

Occlusion thrombotique (85 %) Spasme artériel prolongé

Le plus souvent: occlusion thrombotique au contact d’une rupture de plaque d’athérosclérose + spasme surajouté à un athéromeRarement :

Anomalie de naissance des artères coronaires Artérite inflammatoire Embolies coronaires: calcaires, septiques, cruoriques Dissection coronaire.

Caractéristiques de la douleur   : Douleur angineuse ,Intense, Irradiation large, Durée prolongée > 20 – 30 minRésistante à la trinitrine + Signes d’accompagnement: nausée, vomissement, sueurs, agitation

Examen clinique : Habituellement pauvre ,cherche les diagnostics différentielsExtension de la maladie athéromateuseComplications:

Bruit de galop Souffle d’IM, CIVIVG (Kellip I, II, III, IV)

ECGSystématique, 18 dérivations

• Chronologie des signes électriques de l’IDM Première heure: ischémie sous endocardique H1-H3: lésion sous-épicardique onde de Pardee H3-H6: apparition de l’onde Q H6-H24: ST, onde Q profonde. J3: ST normal, Q profonde, rabottage de R et T<0. 3 et 6 mois: Q sequellaire, onde T plate ou normal.

Signes en miroir :Il s’agit toujours du sous décalage de ST accompagnant le sus décalage de ST +++

Intérêt: Confirme le diagnostic d’un IDM à la phase aiguë récent et sa présence élimine les autres diagnostic du sus décalage de ST.

Ischémie sous endocardique lésion ss épicardiqueStade très précoce Onde de PardeePremière heure de l’IDM

Ischémie-Lésion- NécroseSus ST T s’inverseApparition d’onde Q à H3 à H6 voir plus tôt.Observé H24

Bilan biologique fait en urgence GS Hémostase Créatinine NFS +Pq Enzymes cardiaque:

• Ne doit pas retarder la mise en route du traitement• Non nécessaire pour le diagnostic• But pronostic ou dater l’IDM

Enzymes cardiaques

LES MOYENS THERAPEUTIQUES Mesures Générales• Monitorage de l’ECG, la PA• Repos au lit• Voie d’abord• S’abstenir d’une injection IM, gaz du sang, sondage vésical• Antalgique: Morphine en SC

LA DÉTHROMBOSE+++Deux stratégies de reperfusion actuellement : pharmaco (thrombolyse IV) ou mécanique(angio percutanée)

1. LA REPERFUSION PHARMACOLOGIQUE (THROMBOLYSE IV)L’efficacité des thrombolytiques est dépendante de la précocité de la reperfusion. Transport médicalisé le plus rapide.

LA STREPTOKINASE

Mode d’action La SK n’a pas d’affinité pour la fibrine et attaquera donc à la fois le plasminogène circulant et le plasminogène lié à la fibrine.

Présentation et Posologie Kabikinase 1.5 million U.Streptase 750000 U ( 2 flacons).1.5 millions U en 45 mn à la SE, précédées de 100 mg HSHC et suivies de l’héparine. Contre-indications : Absolues - Manifestations hémorragiques en cours ou récente. -ATCD d’AVC. - ATCD de traumatisme crânien, d’intervention neurochirurgicale récente et de tumeur intracrânienne. -Anomalies de l’hémostase acquise ou constitutionnelles

- Suspicion péricardite ou dissection de l’aorte.- Grossesse.- Réanimation cardio-pulmonaire prolongée.- Traitement antérieur par SK(<6mois) - Rétinopathie diabétique proliférative authentifié par FO.

Contre-indications : Relatives -Chirurgie ou traumatisme récent (15 jours). - Ponction artérielle ou biopsie récente - Insuffisance hépatique ou rénale sévère

rt-PA devient le thrombolytique de référence en 1993. (6 fois plus cher que la SK) -Pas de bénéfice dans l’association des thombolytiques par contre potentialisation des complications hémorragiques. Théorie de l’artère ouverte confirmée- La qualité de reperfusion est un élément de pronostic majeur. La mortalité est de 4,4 % si flux TIMI 3. De même meilleure fonction VG et ce résultat se maintien à 2 ans. .Peut on améliorer les résultats de la thrombolyse?

La thrombolyse pré-hospitalièreAvantages: Rapidité d’administration Augmenter le taux d’ouverture de l’artèreLimites:Erreurs diagnostics et donc exposer certains patients à un risque hémorragique (8%)Nécessite une bonne connaissance dans la gestion des troubles du rythme de reperfusionMortalité hospitalièreDélai thrombolyse hospitalière et pré-hospitalièreLes limites dans l’efficacité de la thrombolyse?Incapacité de reperfuser une proportion importante de patientsRôle déterminant des plaquettes dans la thrombose +++Rôle « pro-coagulant des thrombolytiques » activation de la thrombine +++

Nécessité d’une nouvelle approche pharmacologique

L’association thrombolytique + anti-glycoprotéïne IIbIIIa +/- HBPM +/- clopidogrel => plusieurs étudesConclusion de ces étudesle clopidogrel, lorsqu'il est administré en complément d'un traitement conventionnel, permet d'obtenir un bénéfice clinique significatif chez des patients présentant un infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST). Reperfusion mécanique:

2. ANGIOPLASTIE PRIMAIRE Avantages:

Ouverture complète de l’artère dans 90-95% des cas indépendamment de la nature du thrombusRéduction du risque hémorragiqueBilan pronostic: fonction VG, lésions sévères.Élimine les faux diagnostics et évitent une thrombolyse « aveugle ».

Limites:Nécessite une équipe expérimentéePlateau technique qui « tourne » 24h/24HAngioplastie primaire vs fibrinolyseméta-analyse JAMA 1997;278:2093-8.

Indication de reperfusionStratégie actuelle recommandée

IDM<H3 ou Patient à plus de 1 heure d’une salle de KT Thrombolyse pré-hospitalière+++

IDM>H3 et proximité d’un centre expérimenté CI à la thrombolyse => Angioplastie primaire+++

LES AUTRES MEDICAMENTS

L’ASPIRINEL’étude ISIS 2 (Lancet 1988 ;2 :349-60)

Inhibe de façon définitive la COX plaquettaire (synthèse de thromboxane A2).L’aspirine fait aussi bien que la streptokinase seule. C’est l’association des deux qui s’est avérée la plus efficace avec une diminution de 38% de mortalité (8% vs 13.2%) . De plus l’aspirine réduit de près de 50% des récidives d’IDM et des AVC non mortels. Effet prolongé à 1 anLa posologie : 250-500 mg en IV puis 100-250mg per os à vie.

BETA-BLOQUANTS

Ils s’opposent à l’activité du systéme sympathique qui est accrue à la phase aiguë de l’IDM. La baisse de la FC, de l’inotropisme et de la tension artérielle est à l’origine de la baisse de la MVO2.Ils ont aussi une action anti-arythmique Avant l’ère de la thrombolyse : Toute les études démontrent clairement une réduction de la mortalité par l’utilisation précoce par voie IV de l’aténolol (baisse de 14% à 7 j). Cet effet serait lié à la réduction des ruptures cardiaques et des FV.

A l’ère de la thrombolyse : TIMI IIb (Circulation. 1991;83).La forme IV précoce ou per os retardée n’a pas eu d’influence sur la mortalité .GUSTO75% des patients ont reçu des béta-bloquants dont 40% par voie IV précoce.La mortalité de ces patients était globalement plus basse mais dans le groupe IV il y’a eu une majoration de l’incidence des insuffisances cardiaques, des états de choc et des récidives ischémiques. En dehors de CI : Aténolol 100 mg(hypoten, tenormine)½ cp x 2/j puis augmenté pour obtenir une FC< 60c/mn.Propanolol 40mg (avlocardyl)½ cp x 3/j.Contre-indication : Asthme et broncho-pneumopathie sévère .Insuffisance cardiaque non contrôlée . Etat de choc cardiogénique.

BAV 2 et 3ème

degré.Bradycardie importante

De façons pratique commencer les β bloquants dès le début des IDM inférieurs non compliqués et le lendemain des IDM antérieurs si pas de complications.

L’héparine doit-elle être associée à la thrombolyse ?Il semble que l’héparine influence peu la mortalité hospitalière (6.8% vs 7.3%) et pas du tous la mortalité à long terme.Cependant diminue le taux de réocclusions précoces (plus nette avec le rt-PA), l’incidence de la thrombose intra-ventriculaire gauche et les complications de l’allitement.Voie IV ou sous cutanée ? En ce qui concerne la SK, il n’y’a aucune différence. Qu’elle est la place des HBPM ? Etude FRAMI (J.Am.Coll.Cardiol 1997 ;30 :962-9) Etude ASSENT 3, AMI-SK rôle bénéfique du Lovenox à la phase aiguë en substitution des HNF Posologie et mode d’administrationSi patient thrombolysé : héparine par voie IVSE 100 mg/24h puis après 12h 3-5mg/kg/24h (250mg/24h) puis adapter en fonction du TCK. Pas de bolus. Lovenox 30 mg en IVD puis 1mg/kg X 2Si patient non thrombolysé : Bolus de 50mg(5000UI) puis 3-5mg/kg/24h (250mg/24h) puis adapter en fonction du TCK ouLovenox 30 mg en IVD puis 1mg/kg X 2

Durée minimale de 7 jours.

Dérivés nitrèsCommencer systématiquement par 1 à 2 bouffées de Natispray en dehors des CI pour éliminer un spasme +++Dans l’IDM: Il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve formelle en faveur de la prescription continue systématique des nitrés.Indication reconnue:IDM compliqué d’IVGIDM avec chiffres tensionnels élevésIDM antérieurContre indication : IDM avec extension au ventricule droitTAS<90mmhgBradycardie <50c/mnA éviter dans les IDM inférieurs+++

Le traitement de l’IDM se base donc sur la reperméabilisation de l’artère occluse(thrombolyse et/ou angioplastie) avec comme seul souci: La précocité et la qualité de la reperfusion, permettant de limiter l’étendue de la nécrose et donc d’améliorer le pronostic immédiat et à long terme. Ceci exige donc un diagnostic précoce+++