Partage de la décision médicale en médecine

ambulatoire

Symposium de Beausobre,

Morges, Suisse

Jeudi, le 17 janvier 2008France Légaré, MD, PhD, (F)CCMF

Bienvenue

Québec1608-2008

Questions/Objectifs

•Pourquoi s’intéresser au partage de la décision en médecine ambulatoire ?

•Que on veut-on dire par « partage de la décision » ?

•Quels sont les outils qui favorisent le partage de la décision ?

•Quelles sont les défis qui demeurent ?

3 messages clé

1. Les décisions en santé sont souvent prises en contexte d’incertitude.

2. En contexte d’incertitude, le partage de la décision devrait être favorisé.

3. Le partage de la décision est favorisé par les outils d’aide à la décision.

Pourquoi s’intéresser aupartage de la décision dans les soins ambulatoires?

Prévalence des soins 1000 individus

800 symptômes

217 médecin

21hôpital

8 H

1

Green, L. A., et al. (2001). The ecology of medical care revisited. N Engl J Med, 344(26), 2021-5.

Prévalence des décisions difficiles (n=635)Chirurgie

(30%) • HAT• Tumeur• Laminectomie• HBP• Prostate

Médication (27%)

• HS• FA• Chimio.• Lipides• Anti-DP

Contraception (24%)

• Méthode• Stérilisation• Avortement• Adoption

Grossesse (5%)• Accouchement• Être parent• Allaitement

Habitudes (5%)

• Nutrition• Perte de

poids• Stress• Tabagisme• Drogue ou

ROH

Diagnostique (1%)

• Amniocentèse • Radiographie• Écho.

Niveau de soins (0.5%)

Héberge-ment (6%)

O’Connor et al. Health Expectations, 2003

60%

Opinion du public

Magee, OMS 2003

5

6

6

3

10

4

26

29

36

33

38

36

69

63

57

64

51

60

0% 20% 40% 60% 80% 100%

États-Unis

Canada

Royaume-Uni

Allemagne

Afrique du sud

Japon

MD prend décision MD présente options MD présente options et PT décide Indécis

N= 14 études

26% à 95% des patients (médiane: 52%)

insatisfaits de l’information reçue

Case Number

1

2

3

4

5

6

13%

23%

8%

46%

6%

4%

N = 2500 traitements communs

BénéfiqueProbablement bénéfiqueÉquilibre entre bénéfices et risquesAbsence de données concluantesProbablement non bénéfiqueNon bénéfique

17%

Nouveau rôle

« Courtiers des connaissances »

à

« Courtiers des décisions »

Feinbloom, 1985

Que veut-on dire par «partage de la décision»?

Prise de décision partagée

•Données probantes associées aux risques et bénéfices de toutes les options disponibles (y compris ne rien faire)

•Au sein d’une relation de partenariat, les valeurs et préférences du patient sont recherchées

•Présentation explicite du caractère incertain entourant les issues

Towle et al., 1999; Charles et al., 1997; Elwyn, 2000

Quand la prise de décision se situe en contexte d’incertitude et qu’on ne peut garantir le résultat.

O’Connor, 1998 et 2003; Bekker, 1999; Wennberg, 2002

Pertinence

Quels sont les outils

qui favorisent le

partage de la décision?

Outils d’aide à la décision

Éléments essentiels

1. Informations / meilleur niveau de preuves

2. Présentation des probabilités

3. Preuves de l’efficacité

1- Informations

•Description du problème de santé

•Description de l’intervention

•Présentation de toutes les options (y compris ne rien faire)

•Risques et bénéfices

2- Probabilités

Utilisation du meilleur niveau de preuves disponibles et indicateurs en fonction de populations et de durées spécifiques

3- Efficacité démontrée• Identifier la décision à prendre

•Améliore les connaissances quant aux options disponibles (y compris ne rien faire)

•Reconnaît que les valeurs influencent la décision

• Identifier les issues qui sont les plus importantes pour soi et discuter de celles-ci avec son médecin

•Favoriser le niveau d’implication que le patient désire

Qualité de la décision

Congruence

Choix

Ce que le patient

informé valorise

IPDAS 2006

Impacts (n = 55 ECR)

MÉDECINS

Améliore l’ACCORD du confort décisionnel

entre Pt et MD

PATIENTS*ConnaissancesPerception du risqueCongruence choix-valeurs

Aucun impact sur l’anxiété

Avoir le sentiment de ne pas être informéAvoir le sentiment de ne pas savoir ce qui est important pour soi

Satisfaction

Bekker, 2003; Hamann, 2006; O’Connor, 2007

Exemple clinique

Inventaire des outils

Quels sont les

défis qui demeurent ?

Caractéristiques des études (n=28)

•Origine:•11 Royaume-Uni •8 États-Unis •4 Canada•2 Pays-Bas •1 France, Mexique, et Australie

•Participants (n=2784), médecins (89%)

Gravel, K., Legare, F., & Graham, I. D. (2006). Implement Sci, 1(1), 16.

Ne pas Ne pas connaîtreconnaître

Absence deAbsence demotivationmotivation

Ne pas se sentir Ne pas se sentir compétentcompétent

Ne pas croire Ne pas croire qu’il y aura qu’il y aura

un impact sur ptun impact sur pt

Ne pas être Ne pas être d’accord:d’accord:

CaractéristiquesCaractéristiquesdes patientsdes patients

(n=12/28)(n=12/28)

ApplicabilitéApplicabilitéà la à la

situation situation (n=12/28)(n=12/28)

BarrièresBarrièresExterne:Externe:

-Patient-Patient

-Modèle-Modèle

-Environnement:-Environnement:Manque de Manque de

tempstemps(n=18/28)(n=18/28)

ConnaissanceConnaissanceConnaissanceConnaissance AttitudeAttitudeAttitudeAttitude ComportementComportementComportementComportement

Ne pas Ne pas être familierêtre familier

Barrières

Basé sur: Cabana et al. (1999) JAMA

Initiatives visant à apporter des éléments de solution

• DÉCISION+, a Continuous Professional Development Program to Improve Optimal Drug Prescription : a Feasibility Study. FRSQ-Optimal use of prescription drugs Projects Grant. 2005-2008

• Health care and health policy challenges in genetic laboratory services. CIHR Grant. 2004-2007

• Translating SDM into clinical practices: proof of concept. CIHR Grant. 2007-2008

• Interprofessionnal approaches to SDM in primary care: advancing theories, frameworks, methods and measurement. CIHR Grant. 2007-2009

• Laboratory in Implementation of SDM in Primary Care. Partnership-Canada Research Chairs. Infrastructure.2007-2008Infrastructure

Concepts et mesures

Méthodes analytiques

Étude descriptive

Intervention

Revues systématiques

S. ûr(e) de moi…

1) Je suis certain/e du meilleur choix pour moi.

2) J’ai le sentiment d’avoir toute l'information nécessaire sur les bons et moins bons côtés de toutes les options disponibles.

3) J’ai le sentiment de savoir ce qui est le plus important pour moi à l'égard des risques/bénéfices qui sont associés à chacune des options disponibles.

4) J’ai tout le soutien dont j’ai besoin pour faire mon choix.

OUI NON Ne sais pas

O’Connor et Légaré 2006

Évaluer le confort décisionnel du patient (S.U.R.E.)

E. ncouragement et soutien des autres…

R. isques etbénéfices à balancer…

U. tilité de l’information…

En résumé…

1. Les décisions en santé sont souvent prises en contexte d’incertitude.

2. En contexte d’incertitude, le partage de la décision devrait être favorisé.

3. Le partage de la décision est favorisé par les outils d’aide à la décision.

france.legare@mfa.ulaval.ca