Paralysie Du IV

7/26/2019 Paralysie Du IV

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Paralysie du IVHeimo Steffen Heidelbergparsie de l'oblique suprieurDiagnostic clinique

Paralysie du IVHeimo Steffen Heidelberg

Introduction et dfinition

On peut dfinir la torsion oculaire comme une rotation de lilautour de son axe optique. Cette dfinition purement clinique estcertainement valable dans la majorit des cas, mais il y a descirconstances dans lesquels cette dfinition est insuffisante.

Les troubles oculomoteurs les plus importants, dans lesquels latorsion oculaire a une importance primordiale dans le diagnostic etle traitement sont des troubles avec une dysfonction des musclesobliques.

parsie de l'oblique suprieur

La parsie de l'oblique suprieur (synonyme: paralysie du IV) est untrouble des muscles obliques qui importants sont: On peutdistinguer:

- la parsie de l'oblique suprieur acquise (= parsie du nerftrochlaire, anglosaxons: acquired superior oblique palsy ) est due une dsintgration du nerf trochlaire rsultant une rduction dela fonction (force) de l'oblique suprieur. Il sagit dune parsie dunmuscle isol comparable par.ex. une parsie du nerf VI, ou noustrouvons un trouble isole du droit externe.

- la parsie de l'oblique suprieur congnitale (synonymes:strabisme sursoadducteur, anglosaxons 'congenital fourth nervepalsy) est une entit clinique qui -a premire vue- ressemble uneparsie acquise. Le deux conditions ont en commun par ex. uneinclinaison de la tte sur le ct non affect, un test positif deBielschowsky. manifeste aprs une priode plus ou moins longue decompensation

tiologie d'une parsie du l'oblique suprieur acquise(= parsie du

nerf trochlaire)

1. traumatisme crnien

trabomania - Paralysie du IV http://www.strabomania.com/articles/paralysie_du_I...

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2. problme vasculaire.

3. tumeurs

4. inflammations diverses

5. autres

tiologie d'une parsie du l'oblique suprieur congnitale(hypothses)

1. rsultat d'une parsie oculaire congnitale ou prcoce.

2. l' absence d'un ligament qui inhiberait la contraction de l'obliqueinfrieur. Ce manque d'inhibition rsulterait dans une hyperfonctionde l' oblique infrieur, se manifestant avec une lvation accentue

en adduction du globe. hyperfonction primaire de l'oblique infrieur'aprs Bielschowsky

3.4.5.

Diagnostic clinique

La cycloduction peut varier ( augmenter ou diminuer) dpendant de

la direction du regard. C'est pour cela qu'il est absolumentncessaire de la mesurer non seulement en position primaire maisdans les diffrentes directions du regard, au minimum en PP et dansles positions cardinales. Dans une parsie trochlaire on ne se rendcompte d'une atteinte bilatrale que si onmesure la cyclodviationdans les 9 directions du regard. Dans une parsie bilatrale, ladviation verticale peut se compenser puisque le dficitd'abaissement du globe va dans la mme direction. Par contre,l'excycloduction s'additionne des deux cts.

Mesurement de la cyclodviation

cylindres de Maddox petit

cylindres de Maddox grand

paroi-tangentielle de Harms:Cette mthode qui est base sur leprincipe de la confusion a comme seule condition unecorrespondance rtinienne normale, ce qui est le cas dans la majoritdes parsies acquises et congnitales. Un verre rouge fonce esttenu devant l'oeil fixant ce qui fait que le patient avec cet oeil ne voitque la lumire au centre de la paroi, le reste est invisible. Avec un


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pointeur vert qui est uniquement peru par l'oeil non-fixant il pointele lieu de la paroi o est peru le point rouge. La distance entre lalumire centrale et l'endroit sur lequel le pointeur vert est localisindique la grandeur de la dviation.

Comment mesurer la cyclotropie : lobjet de fixation nest plus une

lumire ponctuelle mais une ligne lumineuse blanche. Cette lignelumineuse peut tre oriente par une commande lectrique etparcourt les graduations dun rapporteur. Lil couvert du verrerouge sombre peroit exclusivement une ligne lumineuse rouge.Lautre il est ouvert et peroit lenvironnement. On demande aupatient de faire abstraction de la ligne blanche et de placer la lignerouge perue oblique lhorizontale, au moyen de la commandelectrique. La torsion se lit alors directement sur le rapporteur de laparoi.

Example d'un examen la paroi tangentielle de Harms chez unpatient avec une parsie de l'oblique suprieure acquise de l'oeildroit:

Pour chaque direction visuelle on obtien trois chiffres. Le chiffre gauche indique la dviation horizontale avec un 'D' pour divergent et'C' pour convergent. Le chiffre droite dans le quadrant spcifie ladviation verticale et le troisime chiffre en dessous des deux autres

caractrise la cyclotropie avec les lettres 'ex' pour excyclotropie et'in' pour incyclotropie.

Example d'un examen la paroi tangentielle de Harms chez unpatient avec une parsie de l'oblique suprieure congnitale del'oeil droit:

Si on compare les deux tableaux on ralise que la dviation verticaleest plus accentue chez les parsies congnitales que chez lesparsies acquises et qu'elle est relativement concomitante de haut enbas. Chez les parsies acquises -par contre- la dviation verticaleaugmente, plus le regard va vers le bas. Contrairement la dviationverticale, la cyclotropie est plus grande et plus incomitante dans lesparsies que dans les parsies congnitales. Ce comportementdiffrent de la dviation verticale et de la cyclotropie se manifestedans la configuration du champ visuel.

4diplopie diplopie

D 1

1


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4 Ex

8

3 vision binoculaire

2parsie congnitalede loblique suprieur

4 Ex

11

C 5

9

5

8 Ex

4 Ex

5 Ex

3 Ex

3 Ex

5 Ex

9 Ex

gauche

droite

30

30

C2

11

D 2

3

4 Ex

15


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5/10

9

5

4 Ex

14

C 2

9

5

4 Ex

4 Ex

5 Ex

3 Ex

4 Ex

3 Ex

5 Ex

gauche

30

0

droite

30


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Champ visuel binoculaire d' une parsie acquise ( gauche) etcongnitale ( droite) de l' oblique suprieure

Dans les parsie congnitales de loblique suprieur la zone danslaquelle les patients sont capables de vision binoculaire est sparede la zone dans laquelle il y a diplopie par une ligne plus ou moins

verticale. Dans les parsies acquisesde loblique suprieur ces deuxzones sont spares par une ligne horizontale.

Ces critres importants pour le diagnostique diffrentiel des deuxconditions peuvent tre complts par d'autres critres qui sont lessuivants:

Diagnostique diffrentiel de la parsie acquise et congnitalede l' oblique suprieur

parsie de loblique suprieure

condition acquise condition congnitale

diplopie:toujours prsente graduelle, peut tre absente

troubles:vertige,troubles dorientation asthnopies, saggravant lesoir

dbut des symptomes:brusque, soudainement graduel

strabisme:prsque pas visible visible, surtout au regard ct

inclinaison de la tte:prise consciemment prise automatiquement,

test de Bielschowsky:positive, surtout au regard en bas positive auregard en haut et en bas

dviation verticale:incomitante, en adduction.: 5-10

concomitante, en adduction:10-15 cyclotropie:en haut 1 -5, enbas 5 - 10 concomitante, 3 - 5


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diplopie

diplopie

vision binoculaire

parsie acquisede loblique suprieur

En examinant les versions oculaires dans les diffrentes directionsvisuelles, on ne voit souvent pas de dviation verticale chez unpatient avec une parsie acquise. Par contre, dans la majorit descas, la dviation verticale est facile a voir dans les conditionscongnitales.

L'inclinaison de la tte est prsente dans les deux conditions. Alorsque les patients avec parsie acquise sont trs conscients de leur

changement de position de la tte, les patients avec parsiecongnitale ne se rendent pas compte qu'ils ont la tte incline maissouvent cela peut-tre dtect sur des anciennes photos, parexemple sur le permis de conduire, qui est habituellement la plusancienne photo du patient.

Le test de Bielschowsky est positif dans les deux groupes. C'est dire que, si on incline la tte sur le ct atteint par la parsie, onmesure une augmentation de la dviation verticale. La diffrence

entre la parsie et le strabisme sursoadducteur est que dans lesparsies le test est surtout positif regard en bas, dans les strabismessursoadducteurs le test de Bielschowsky et positif regard en bas et


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en haut.

Pour terminer le diagnostic diffrentiel entre ces deux conditions, ilfaut se rappeler, que lamplitude de fusion verticale est beaucoupplus grande chez les strabismes sursoadducteurs. Vous savez que lafusion de dviations verticales jusqu' 20 et mme plus peut tre

observe alors que habituellement, elle reste normale dans lesparsies trochlaires acquises.

Traitement des troubles obliques.

Quel est le meilleur traitement pour troubles oculomoteurs desmuscles obliques ? Etant donn l'incomitance des dviations et lacyclotropie dans les parsies trochlaires, la chirurgie des musclesobliques promet dtre le meilleur choix. Un recul du droit infrieur

sur le ct non-atteint peut amliorer la situation surtout dans lesparsies congnitales mais l'incomitance est le torticolis sont moinsbien traits qu'avec la chirurgie des muscles obliques.

Un traitement avec prismes doit tre rserv pour des casparticuliers o la dviation verticale est la cyclotropie ne sont pastrop marques.

Dans la chirurgie des muscles obliques pour les patients en question,

on choisit soit le recul de l'oblique infrieur, soit un renforcement del'oblique suprieur ou, dans la majorit des cas, une chirurgieoblique combine.

Un traitement avec prismes doit tre rserv pour des casparticuliers o la dviation verticale est la cyclotropie ne sont pastrop marques.

le recul du petit oblique

Technique de Fink: aprs ouverture de la conjonctive par uneincision radiaire dans le quadrant temporo-latral, le droit externeest charg sur un crochet qui permet de tenir l'oeil en adduction.Avec un carteur troit on peut carter la capsule de Tenon jusqu'ce qu'on voit la bande rouge du petit oblique sous le feuillet tnonienprofond. Alors que l'assistant tient le crochet avec le droit externe etl'carteur, l'oprateur soulve le petit oblique avec une pincette etl'engage sur un petit crochet. Ensuite le petit oblique est tir vers

l'avant de son extrmit puis il est dgag de sa capsule de Tenon.Le prochain pas est la dsinsertion du muscle avec une paire deciseaux. Ensuite on place les sutures au niveau du premier tiers del'insertion en partant du bord antrieur de l'insertion. Strictement


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cette technique est une combinaison d'un recul et d'une tnotomiedes fibres postrieures. Le point de rinsertion est dtermin partirdu point indiqu par le marqueur de Fink. Cet instrument a une tigepour le tenir et l'autre extrmit deux branches formant un 'V',chacune de 6 mm de longueur. L'extrmit de l'une des branches estplace l'extrmit infrieure de l'insertion du droit externe enprolongation de cette insertion. L'autre branche est dirige versl'arrire. Son extrmit indique un point situ 8 mm de l'angleantrieur de l'insertion physiologique du petit oblique. Selon ledosage voulu, la rinsertion peut se faire au niveau de ce point oualors au-dessus ou au-dessous de lui. A Giessen, on dtermine lepoint de rinsertion au moyen dun compas et lon pratique unantro-dplacement de 1 mm pour chaque tranche de 3 mm de recul.Petite remarque: Il est possible de varier davantage leffet de ce

recul en changeant la distance de la rinsertion du limbesclrocornen. Si on raccourcit la distance on a moins d'effet sur lacyclotropie et vice versa.

technique pour un renforcement du grand oblique

La technique pour un renforcement du grand oblique estessentiellement celle dcrite par Cppers en 1963. Aprs uneincision radiaire de la conjonctive dans le quadrant temporo-suprieur, la capsule de Tenon est dissque avec des ciseaux fermspuis un crochet est gliss du cot temporal et derrire l'quateursous le droit suprieur. L'oeil est doucement tire vers le bas et versl'intrieur . Avec un carteur on carte le bord temporal du droitsuprieur ce qui fait apparatre le tendon du grand oblique. Crochetet carteur sont donns l'assistant puis avec un pincette on saisit letendon pour le charger sur un petit crochet et le librer des fibres deTenon. Ensuite le tendon est charg sur le plicateur de Cppers quipermet un dosage prcis de la longueur du pli. Le tendon lui-mme

aprs tre pli est sutur au bord antrieur et au bord postrieur. Laplicature du tendon est finalement superficiellement fixe sur lasclre du ct temporal de l'insertion.

l' occlusion diagnostique

Dans des cas atypiques avec des angles strabiques atypiques uneocclusion diagnostique est recommende pour faciliter le choix de lachirurgie envisag chez un patient avec une parsie de l'obliquesuprieur.

L'interruption de la vision binoculaire pendant quelques jours estaccompagne d'une augmentation de l'incomitance de la dviation


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verticale et de la cyclotropie. Dans ces cas-l, on peut choisur unechirurgie des muscles obliques. Si la comitance des anglesstrabiques persiste en dpit d'une occlusion diagnostique, le recul dudroit infrieur du cot non-atteint est probablement le meilleurchoix..

efficacit de chirurgie combine des muscles obliques

La chirurgie combine des muscles obliques peut etre recommandesi la dviation verticale, mesure en adduction est suprieure de 12.

En moyenne on obtient une rduction de la dviation verticale enadduction de 1,4 par mm de trajet opratoire et une rduction de lacyclotropie d'environ 1 par mm.

chirurgie monomusculaire

La chirurgie monomusculaire consiste d'un recul du petit oblique oud' un renforcement du grand oblique. En moyenne on obtient unerduction de la dviation verticale en adduction de 1,0 par mm detrajet opratoire et une rduction de la cyclotropie d'environ 0,7 parmm dans les recul du petit oblique. L'effet sur la cyclotropie d'unrenforcement du grand oblique est moins prdictible.

Dans la chirurgie des muscles obliques combines et dans lerenforcement isole du grand oblique avec le dosage recommand ona souvent une surcorrection postopratoire de la cyclotropie et/ou dela dviation verticale surtout au regard en haut e adduction, soidisant un effect ffect de Brown. Il y a un relchement de l'effectopratoire aprs quelques moiset une rduction du syndrome deBrown et de la surcorrection de la cyclotropie.

Une opration des muscles horizontaux y compris la myopexiertroquatoriale n'a pratiquement pas d'effect sur l'opration desmuscles obliques. L'effect d'une opration horizontale sur ladviation verticale en adduction est une quantit ngligable.

Autrement dit la chirurgie des muscles obliques -monomusculaire oucombine- garde son effectivit si elle est combine avec unechirurgie des muscles horizontaux. Les deux types de chirurgiepeuvent etre faits simultanment sans changement dffectivit par

rapport une chirurgie uniquement horizontale ou oblique.


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